Isabelle Marguerite Salah Rêgo (MR1)

Orientadora: Dra. Janaina Freitas

Fevereiro,2016

INFERTILIDADE CONJUGAL- ABORDAGEM INICIAL DO CASAL INFÉRTIL -

Residência MédicaGinecologia e Obstetrícia

“ Ausência de gravidez após um ano de atividade sexual regular, sem

proteção contraceptiva”Williams, 2014

>35 anos: após 6 meses

INFERTILIDADE – O QUE É?

Afeta 10-15% dos casais em idade reprodutiva

- Primária

- Secundária

INFERTILIDADE

ETIOLOGIA

Mas-culina35%

Tuboperitoneal35%

Ovulatória15%

Inex-plicável

10%Outras

5%

Fritz and Speroff, 2011

Ovulatório40%

Tuboperitoneal40%

Inexplicado10%

Outros10%

ETIOLOGIA – INFERTILIDADE FEMININA

Fritz and Speroff, 2011

Outros:- Fator uterino- Fator cervical

ANAMNESE FEMININA

História ginecológica e obstétrica História clínica História cirúrgica História medicamentosa Hábitos de vida

INVESTIGAÇÃO

• Aumenta 2x e 4x o TPC

Obesidade (IMC>35) e Subpeso (IMC <19)

• Aumenta 60% o RRTabagismo

• Aumenta 60% o RRAlcoolismo

• Aumenta 70% o RRDrogas ilícitas

• Redução de 45% na fecundidadeCafeína (>250 mg/dia)

OBESIDADE E HÁBITOS DE VIDA

Williams, 2014

ANAMNESE MASCULINA

Desenvolvimento puberal e função sexual História de infecções Eventos testiculares

(criptorquidia/trauma/varicocele) História clínica Hábitos de vida Atividade laboral (ex. herbicidas,

chumbo, fabricação plásticos e resinas)

INVESTIGAÇÃO

EXAME FÍSICO FEMININO

Estatura e peso Hirsutismo, alopecia ou acne Acantose nigricante Galactorréia Tireóide Útero volumoso/irregular/fixo Muco em vagina e colo

INVESTIGAÇÃO

INVESTIGAÇÃO - ETIOLOGIA FEMININA

Disfunção ovulatória

Hipotálamo

Adeno-hipófise Ovários

Avaliar ovulaç

ão

Padrão menstru

alTempera-tura

corporal

Kits preditore

s da ovulação

Progeste-rona sérica

Biópsia endomet

rial

USGs seriada

s

DISFUNÇÃO OVULATÓRIA

Williams, 2014

• Menstruação cíclica 25-35 dias• Duração de 3-7 dias

Padrão menstrual

• Fase folicular: T oral = 36-37°C• Aumenta em 0,01-0,02°C após

ovulação• Padrão bifásico

Temperatura basal do

corpo• Concentração urinária de LH• Iniciar 2-3 dias antes do pico

previsto de LH e repetir diariamente• Ovulação: no dia posterior ao pico

urinário

Kits preditores

de ovulação

AVALIAR OVULAÇÃO

• Dosar no 21° dia do ciclo• < 2 ng/mL Anovulação• > 3 ng/mL Ovulação e > 10 ng/ml

fase lútea eficaz

Progesterona sérica

• Propôs-se que refletiria a função do corpo lúteo e a resposta endometrial

• Não é mais recomendada na propedêutica básica

Biópsia endometria

l• Desenvolvimento de folículos

antrais maduros e seu colapso durante ovulação

USG seriada

AVALIAR OVULAÇÃO

Investigar quando houver alteração do ciclo menstrual ou antecedente familiar de menopausa precoce ou fatores ambientais (radioterapia, tabagista pesada)

RESERVA OVARIANA

Nascimento: 1-2 milhões de oócitos

Puberdade: 300.000 folículos

Menopausa: 1.000 folículos Williams, 2014

Avaliação da

reserva ovariana

Dosar

FSHDosar estradi

ol

Hormônio antimulleria

no

Teste do citrato

de clomife

no

Contagem de

folículos antrais

RESERVA OVARIANA - AVALIAÇÃO

Williams, 2014

• 2°- 4° dia do ciclo• >= 10 UI/ml perda

significativa de reserva ovariana

Dosagem de FSH

• 2°- 4° dia do ciclo• > 80 pg/ml falência

ovariana

Dosagem de

estradiol

RESERVA OVARIANA - AVALIAÇÃO

• Modulador do receptor estrogênico bloqueia feedback negativo do estrogênio sobre o FSH

• 100 mg do 5°ao 9° dia• Dosar FSH no 3°e 10° dias• Elevação de FSH a qualquer

momento redução da reserva ovariana

Teste com citrato de clomifeno

RESERVA OVARIANA - AVALIAÇÃO

• Folículos entre 2 e 10 mm

• 3° - 5° dia do ciclo• > 10 Reserva

ovariana satisfatória

USGContage

m de folículos antrais

RESERVA OVARIANA - AVALIAÇÃO

Hormônio antimulleriano

- Papel no recrutamento do

folículo dominante

- Pode ser dosado em qualquer fase do ciclo

- Marcador mais precoce da disfunção

ovariana

RESERVA OVARIANA - AVALIAÇÃO

Produzido pelas células da granulosa Níveis baixos (<1 ng/ml) pouca

resposta a estimulação ovariana e piores resultados na FIV

HORMÔNIO ANTIMULLERIANO

Estudo prospectivo HAM como um marcador para resposta ovariana na

FIV 130 pacientes (1ª FIV) 119 analisadas 3º dia do ciclo: número de folículos antrais + HAM +

FSH + estradiol + inibina B 23 pacientes: teste de estimulação com agonista de

GnRh no 3º dia e novas dosagens 24h depois e FIV

HORMÔNIO ANTIMULLERIANO

Correlation of age (A), number of oocytes after ovum retrieval (B), cycle day 3 number of antral follicles (C), cycle day 3 E2 (D), cycle day 3 inhibin B (E) and cycle day 3 FSH (F) with AMH in IVF

patients.

I.A.J. van Rooij et al. Hum. Reprod. 2002;17:3065-3071

© European Society of Human Reproduction and Embryology

Idade

Nº de oócitos

Nº de folículos antrais

CONCLUSAO DO ESTUDO:

Níveis séricos de HAM estão associados com resposta do

ovário na FIVNíveis séricos de HAM podem

servir como marcador de reserva ovariana

HAM – RESERVA OVARIANA

Antecedentes de DIP Implantes de endometriose

FATORES TUBÁRIOS E PÉLVICOS

25-50% das mulheres inférteis têm endometriose 30-50% das mulheres com endometriose são inférteis

ENDOMETRIOSE

HIPÓTESESAderências/distorções pélvicasAlteração do fluido peritoneal: de

proteases, prostaglandinas, citocinas inflamatórias (até mesmo sérico)

Anticorpos IgG, IgA; linfócitosAnormalidades ovulatórias e endócrinas

Disordem na função endometrial

DIAGNÓSTICO• Diagnóstico presuntivo• Endometrioma• Falha em pequenos

implantes peritoneais e aderências

USG

• Diagnóstico definitivo • Histopatologia

Cirúrgico (laparosco

pia)

TRATAMENTO CLÍNICO – Hormonal

Alívio da dor Não há evidência de melhora da fertilidade

Diversos ensaios clínicos randomizados: progesterona ou agonista do GnRh: não eficazes para infertilidade

CIRURGIA

Fase I/II: pequena, mas significativa melhora nas taxas de nascidos vivos

Estágio III/IV: - tratamento cirúrgico aumenta fertilidade

- estudo não-randomizado 216 pacientes seguidas por 2 anos, taxa de gravidez: 45% após laparoscopia e 63% após laparotomia

Remoção de endometrioma > 4cm: melhora fertilidade e confirma diagnóstico

OBSERVAÇÕES:

IDADE É UM FATOR IMPORTANTE NA ESCOLHA DA TERAPIA > = 35 anos Tratamento mais agressivo: SO/IIU ou FIV

Depois de uma cirurgia já realizada : cirurgia adicional raramente aumenta fecundidade FIV

Estímulo à ovulação e Inseminação intra-uterina (IUI)

ENDOMETRIOSE – DURANTE A GESTAÇÃO

Aumenta:

Parto prematuroRisco de pré-

eclâmpsiaSangramento pré parto e complicações placentárias

Cesárea

OUTROS FATORES – INFERTILIDADE FEMININA

• Septo uterino, útero bicorno, didelfo

• Pólipos endometriais• Leiomiomas• Síndrome de Asherman

ANORMALIDADES UTERINAS

• Anormalidades no muco ( por infecção, passado de conização/LEEP)

• Estenose/ mal formação

FATORES CERVICAIS

• SAF• Genética (Turner; Kleinefelter)OUTROS

Avaliar estrutur

as pélvicas

Histerossal-

pingografia

USG

Laparoscopia

Histeros-copia

MÉTODOS PARA AVALIAR ESTRUTURAS PÉLVICAS

Williams, 2014

Contraste iodado Avalia forma e tamanho da cavidade uterina

e define estado tubário Realizada entre 5°-10° dia do ciclo

HISTEROSSALPINGOGRAFIA

HISTEROSSALPINGOGRAFIA

Para avaliar anatomia uterina, melhor na fase lútea endométrio espessado contrasta com miométrio

Histerossonografia: infusão de solução salina na cavidade; fase folicular

ULTRASSONOGRAFIA

Padrão-ouro Pode-se realizar CROMOTUBAGEM: injeta

corante e observa passagem pelas tubas Corante índigo carmim ou azul de metileno Diagnóstico e tratamento Endometriose/aderências

LAPAROSCOPIA

Diagnóstico e tratamento Avaliação endoscópica da cavidade uterina Ambulatorial ou em centro cirúrgico

HISTEROSCOPIA

Volume >= 1,5 mlpH (acidez) > 7,2Motilidade >= 32% mot progressiva

ou >= 40% mot progressiva+ não progressiva

Morfologia >= 4% ovais normais, segundo Kruger

Vitalidade >= 58%Concentração > 15 milhões

INFERTILIDADE MASCULINA - ESPERMOGRAMA

Williams, 2014

• Níveis baixos de FSH e testosterona disfunção hipotalâmica Tratar usando gonadotrofina

• FSH aumentado e testosterona baixa insuficiência testicular

• Endocrinopatias: hiperprolactinemia e tireoideopatias

Avaliação hormonal

• Solicitar quando 3-10 milhões de espermatozoides/ml

• Klinefelter (47 XXY): responsável por 1-2% infertilidade masculina

Testes genéticos

• Oligospermia grave ou azoospermia• Aberta ou percutânea• Amostra pode ser criopreservada para

futuro ciclo de FIV• Diagnóstico, prognóstico e

terapêutico

Biópsia testicular

INFERTILIDADE MASCULINA

1. Schorge et al. Ginecologia de Williams . 2ª edição, 20142. American Society for reproductive Medicine. Diagnostic evaluation of the infertile male: a committee opinion. Birmingham, Alabama. 20123. Rooj AJ et al. Serum anti-Mü llerian hormone levels: a novel measure of ovarian reserve. Human Reproduction Vol.17, No.12 pp. 3065–3071, 20024. American Society for reproductive Medicine. Endometriosis and infertility: a committee opinion. Birmingham, Alabama. 2012

REFERÊNCIAS

OBRIGADA!