Historia de la endodoncia,tecnicas de preparacion quirurgica manuales

Universidad Nacional de Buenos Aires

Facultad de Odontología

Carrera de Especialización Principal en Endodoncia

Directora de la Carrera: Prof. Dra. Liliana Gloria

Sierra

1

Od. Adorno, María Paz

Od. Cioffi, Cecilia

Od. D’Arino, Mariano

Od. Palomeque, Magalí

Od. Tenaglia, María Constanza

2

3

4

EN EL PERIODO HELENISTICO (200 AÑOS a.c) se encontró la PRIMER ENDODODONCIA EN DIENTE HUMANO

Fue realizada en un incisivo lateral y la obturación radicular consistía en un alambre de bronce que bloqueaba únicamente la entrada del conducto.

La razón de esta técnica se atribuye al hecho de que por aquella época consideraban que la causa de la enfermedad dental era un gusano que entraba en el diente, de manera que si bloqueaban su entrada evitarían el dolor dental.

Esta teoría del gusano dental viene del S.XIII a.c. y se encontró en el llamado papiro de Anastasia.

5

En 1750, fue descartada la teoría del gusano por Pierre Fauchard, recomendando la extracción dental para pulpas enfermas.

Los inicios de la endodoncia fueron más empíricos que científicos.

6

7

8

El fin de la endodoncia era eliminar el dolor producido según sus creencias por un castigo divino. De ahí, surgió la creencia en los santos para aliviar y curar enfermedades (Santa Apolonia).

En el S. XVI, hubo trabajos de anatomistas como:

Vesalius (1514): Evidenció la presencia de una cavidad en el interior de un diente extraído.

Leewenhoek (1678): Señalo la presencia de microorganismos en los conductos radiculares.

9

En el S. XVII, se produce un notorio avance de la odontología y se ve como se va separando de la medicina:

Fauchard: Fundador de la Odontología moderna, recomienda curas de algodón con clavo y eugenol para cavidades de caries profundas con dolor. Y para los abscesos, la introducción de una sonda en el conducto para drenar el pus y eliminar el dolor.

Phillip Pfaff (1756): Mencionó por primera vez los procedimientos operatorios para un recubrimiento pulpar (trozos de oro y Plomo).

10

Bourdet (1757): Uso de oro en hojas para la obturación de conductos.

Hudson: Para una obturación hermética diseño atacadores especiales.

En el siglo XIX, Wells introduce la anestesia mediante el gas de oxido nitros

Spooner (1836): Uso de arsénico para desvitalizar la pulpa.

11

Maynard (1838): Fabricó el primer instrumento endodóntico con un resorte de reloj y otros para el ensanchamiento y conformación cónica del conducto.

En 1839 surge la primera Escuela de Odontología del Mundo en Baltimore (EE.UU).

Hill, A. (1847): Introducción de la gutapercha como material restaurador en odontología, mezclándolo con carbonato de calcio.

Barnum (1864): Empleó por primera vez el dique de goma.

12

Bowman (1867): Uso de los conos de gutapercha para la obturación de conductos.

Magitot (1867): Propuso la corriente eléctrica como prueba de la vitalidad pulpar.

Black (1870): Ox de Cinc como material de recubrimiento pulpar.

Miller (1890): Demuestra la presencia de bacterias en el conducto y su importancia en la etiología de las enfermedades pulpares y periapicales. Y con ello, el tratamiento de conductos deja de ser sinónimo de obturación. Se intentará buscar un medicamento capaz de destruir todos los microorganismos y resolver el problema de los dientes despulpados e infectados.

13

14

Hunter, medico británico (1910), fue el primero en difundir el peligro de los dientes sin pulpa como focos de bacteriemia.

Esto freno el desarrollo de la endodoncia y desdentó innecesariamente a muchas personas.

Se realizaron investigaciones en torno a la morfología interna dental, la bacteriología de los conductos radiculares y la histopatología pulpar y periapical.

Hermann en 1920, introdujo el hidróxido de calcio para obturar los conductos radiculares e inicio una concepción más biológica de la endodoncia

15

Clínicos e investigadores como Hess, Grove, Fish y muchos otros pusieron de relieve la necesidad de limpiar y conformar los conductos radiculares como etapa básica del tratamiento endodontico.

Rickert propuso, en 1925, utilizar un cemento, junto con puntas de gutapercha, para obturar los conductos.

Grossman, uno de los pilares de la endodoncia moderna, difundió, a finales de la década de los treinta, el hipoclorito sódico como solución irrigadora y la necesidad de estandarizar los instrumentos endodoncicos.

16

La teoría de la sepsis oral dió pie a numerosas investigaciones. Determinando una separación entre los que se dedicaban al estudio y la práctica endodóntica, surgiendo básicamente tres grupos:

1) LOS RADICALES: Por temor a la infección focal indicaban la extracción de todos los dientes endodonciados, incluso aquellos en los que el tratamiento estaba bien realizado.

2) LOS CONSERVADORES: Continuaban realizando la endodoncia, pero intentando mejorar la técnica y darle más base científica.

3) LOS INVESTIGADORES: Mostraron la necesidad de un mayor respeto a los tejidos periapicales iniciándose una moderación en el uso de métodos y medios antibacterianos enérgicos, basándose en principios más biológicos, con lo que surge la era biológica. Este grupo también intenta combatir las ideas de los radicales, iniciándose la tercera época de la historia endodóntica.

17

18

En la década de los 40, la endodoncia evoluciono aplicando bases cada vez mas científicas.

Se estudio con detalle la anatomía de los conductos radiculares.

Investigadores como Maisto y Langeland sentaron los fundamentos para la endodoncia biológica.

A fines de la década de los 50, Ingle y Levine dictaron las normas para la estandarización del instrumental endodontico.

19

A fines de los años 60, Schilder propuso la técnica de obturación de los conductos mediante gutapercha plastificada con calor.

Al mejorar la limpieza y desinfección de los conductos radiculares con las técnicas secuenciales de instrumentación, disminuyó la necesidad de utilizar medicaciones intraconducto, con lo que se obtuvo un mayor respeto hacia los tejidos periapicales

20

21

A partir de las últimas décadas de siglo XX, la endodoncia ha adquirido un desarrollo científico cada vez más acelerado

Resulta evidente la necesidad de evaluar las nuevas tecnologías y someterlas a investigación científica antes de un uso clínico indiscriminado.

La ciencia suministrado conocimiento necesarios para realizar diagnostico clínico en patología pulpar y periapical.

22

Las investigaciones sobre la microbiología endodoncica, las medicaciones intraconducto, los mediadores de la inflamación, como el uso de los materiales mas biocompatibles, han consolidado una endodoncia basada en principios bilógicos.

En el campo diagnostico, la obtención de imágenes radiográficas digitalizadas permiten una mejor elección terapéutica.

23

Martin divulgo el uso de la energía ultrasónica y Laurichesse el de la energía sónica en un intento de conseguir una mejor limpieza de los conductos.

En la década de los 80 se propusieron técnicas coronoapicales para preparar mejor la zona final del conducto radicular.

Roane, con su técnica de fuerzas equilibradas, introdujo de nuevo los movimiento de rotación en la instrumentación al modificar el extremo apical de las limas

24

Wildey y Senia propusieron la rotación horaria continua mediante limas modificadas en cuanto a su diseño.

Schilder, McSpadden y Buchanan, entre otros han permitido la instrumentación rotatoria continua de los conductos radiculares

Las investigaciones de la escuela japonesa (Sunada, Ushiyama, Saito) han permitido conseguir localizadores fiables de la constricción apical.

25

Para conseguir una buena obturación, de propone la técnicas de plastificar la gutapercha mediante el calor.

Yee y Marlin presentaron un dispositivo para inyectar en los conductos

McSpadden propuso los compactadores y distintas técnicas

Los cementos han mejorado, tanto en su capacidad de sellado como en su biocompatibilidad.

En USA a partir de 1964 se reconoce el titulo de ESPECIALISTA EN ENDODONCIA.

26

TECNICAS MANUALES DE INSTRUMENTACION

• Se preconiza ampliar los conductos lo suficiente para conseguir la eliminación de los restos pulpares, tejido necrótico y bacterias de su interior.

• Siempre manteniendo en lo posible la anatomía original.

28

Consideraciones Generales:

• Existen muchas técnicas para la instrumentación manual de los conductos radiculares.

• El concepto de instrumentación manual se centra en la zona apical del conducto.

• Existen 2 grupos: • 1. APICO-CORONALES: se inicia en la zona apical, tras determinar la

longitud de trabajo y luego se progresa hacia coronal • 2. CORONO-APICALES: se preparan la zona media y coronal,

posponiendo la determinación de la longitud de trabajo, para ir progresando la instrumentación hasta alcanzar la zona apical.

29

LIMAS DE PERMEABILIZACION APICAL

(LPA)

30

• La LPA es una lima de calibre pequeño, de 08 o 10, que se hace pasar ligeramente más allá de la contrición apical

• Su función es mantener abierta la luz de la constricción apical, sin ensancharla, solo permitiendo que sea permeable..

31

32

• Se impregna con gel quelante hidrosoluble

• El movimiento que realiza es similar al dar cuerda a un reloj: pequeños movimientos oscilatorios entre 30 y 60 grados suaves

• Se recomienda sobrepasar 0.5 mm. mas allá de la constricción

• Facilita la llegada precoz de la solución irrigadora a la zona final del conducto

33

Sensación táctil

• RESISTENCIA BLANDA: se piensa en un bloqueo por restos pulpares y se elimina con las LPA

• RESISTENCIA FLOJA: lo mas fácil es que la lima no ajuste en la zona final del conducto porque no alcanza la constricción, con lo que se pre curva una lima 15 o 10 y se intenta llegar a la constricción, con lo que se tiene una sensación táctil de ajuste

34

CURVADO DE LIMAS

35

• El extremo de la lima se presiona entre los rodillos del dispositivo FLEXOBEND y se gira ligeramente para curvarlo

• Lima k de acero inoxidable con su extremo apical curvado

36

37

• La curvatura del instrumento debe ser similar a la del conducto

38

• CURVANDO LAS LIMAS se consigue que:

• Las limas solo ejerzan presión en su punta y no en toda su extensión

• Mejora la sensación táctil

• Evita la enclavación del instrumento

• Se minimiza la aparición de deformaciones en las paredes de la zona final del conducto.

39

TRANSPORTE APICAL

40

• Se denomina transporte apical al conjunto de deformaciones en la zona apical del conducto ocasionadas por una instrumentación defectuosa y que se manifiesta como una falta de respeto a la anatomía original del conducto, el cual se desplaza en su trayectoria inicial y se amplia en exceso en su zona apical

41

• A) las limas flexibles y de calibres moderados mantienen la morfología inicial del conducto.

• B) deformación en cremallera al utilizar limas demasiado rígidas, de calibres elevados.

• C) formación de un nuevo conducto por querer mantener la longitud de trabajo con limas demasiado rígidas.

• D) transporte del orificio apical

42

• Una lima demasiado rígida puede crear un escalón en la pared convexa de la zona curva de un conducto

• En ocasiones , una lima curvada previamente permite sortear el escalón y alcanzar la zona apical del conducto

43

Clasificación de técnicas quirúrgicas manuales

Técnica convencional ,estándar o tradicional

Técnica no convencional, apico coronal (step back)

Técnica no convencional que utiliza recursos mecánicos y manuales y que aplican el principio corona ápice (crow-down)

44

Técnica tradicional , convencional o estandarizada

Introducida por Ingle y Levine en 1958

Todos los instrumentos llegan a la longitud de trabajo y como mínimo hay que terminar en un calibre 35 o 40

El conducto queda con la forma del ultimo instrumento

45

Técnica tradicional (clásica), de

conductos radiculares amplios y rectos, para biopulpectomias

Debe quedar reservada solamente para el uso de conductos rectos.

En esta técnica usamos Escariadores y Limas Hedstroem.

46

..

Los escariadores son instrumentos que tienen una excelente capacidad de corte cuando son girados en el interior del conducto.

Permiten conservar la forma circular del conducto, en especial en el tercio apical, lo que facilita y mejora la calidad de la obturación.

Para ser eficiente el uso del escariador debe actuar adosado a las paredes dentinarias, esta dinámica de uso hace que su empleo se limite solo a conductos rectos.

47

Las Limas Hedstroem se caracterizan por presentar laminas de corte en la base de los conos que forman su parte activa, por ello son solo eficaces en los movimientos de vaivén.

48

..

Secuencia

Localización de entrada de los conductos.

Cateterismo (exploración) con limas k 08, 10 o 15. (Movimientos oscilatorios, horario y anti horario, y se presiona en dirección al ápice)

Establecer la longitud de trabajo.

Remoción de pulpa radicular.

49

Con la cámara pulpar inundada de solución irrigadora introducimos el escariador número 25, lentamente con movimientos giratorios en sentido horario.

Giramos el escariador en sentido horario entre un cuarto y media vuelta, cuando alcanzamos la longitud de trabajo el instrumento se retira traccionándolo.

El escariador numero 25 se usara hasta que gire con facilidad dentro del conducto, lo que indica que el instrumento ya no ejerce su acción.

50

Irrigamos y aspiramos e introducimos una lima Hedstroem que se mantenga holgada dentro del conducto (sino es así, corremos riesgo de provocar una lesión).Por lo tanto usamos una con un numero inferior al escariador que la precede, en este caso una numero 20.

Introducida en el conducto, alcanzamos la longitud de trabajo y traccionamos la lima contra las paredes del conducto radicular con movimientos de vaivén.

Los movimientos de vaivén que se imprime a la lima Hedstroem deben ser lentos, firmes y cortos, para actuar de manera circunferencial en todas las paredes del conducto.

51

..

..

Irrigamos y aspiramos

Con la misma técnica usamos los Escariadores y las limas Hedstroem que siguen en calibre hasta llegar a un Escariador numero 45 y finalizamos con una lima Hedstroem numero 40.

Escariador 25 / Lima Hedstroem 20





52

Técnica tradicional (clásica), de conductos amplios y rectos, para necropulpectomias

Localización de entrada de los conductos

Neutralización del contenido séptico

Cateterismo (exploración) con limas K

08,10 o 15 sin ejercer presión

Establecer la longitud de trabajo

53

Secuencia

Con la cámara pulpar inundada de solución irrigadora, introducimos el escariador numero 15 con movimientos giratorios en sentido horario entre un cuarto y media vuelta, cuando alcanzamos la longitud de trabajo el instrumento se retira traccionándolo.

Luego introducimos un escariador numero 20, un número 25 y uno numero 30

54

Irrigamos y aspiramos e introducimos una lima Hedstroem que se mantenga holgada dentro del conducto (sino es así, corremos riesgo de provocar una lesión).Por lo tanto usamos una con un numero inferior al escariador que la precede, en este caso una numero 25 y hacemos movimientos de vaivén.

Irrigamos y aspiramos y con la misma técnica usamos los escariadores y las limas Hedstroem que siguen en calibre hasta llegar a un escariador numero 45 y finalizamos con una lima Hedstroem numero 40.

55

..

..

..

..

Por ultimo hacemos una limpieza del foramen apical, teniendo en cuenta que los detritos en el milímetro final del conducto pueden estar contaminados.

Para esto utilizamos una lima K numero 10 y la introducimos en el conducto en forma pasiva, al alcanzar la longitud de trabajo la giramos media vuelta en sentido horario y la retiramos, después irrigamos.

56

Escariador 15 - 20 - 25 - 30

Lima Hesdtroem 25




Lima K 10

57

Técnica tradicional (clásica) modificada, de conductos amplios y rectos (Mario Roberto Leonardo)

Localización de entrada de los conductos.

Cateterismo (exploración) con limas k 10 o 15. (Movimientos oscilatorios, horario y anti horario, y se presiona en dirección al ápice)

Establecer la longitud de trabajo.

58

Usamos Limas tipo K normales y Limas Hedstroem

Secuencia

La lima tipo K normal inicial es la número 25, después usamos una lima K 30 y a continuación una 35

El siguiente paso es introducir en el conducto una lima tipo Hedstroem con el numero anterior a la ultima lima K usada, en este caso será una 30, usándola con movimientos de vaivén de pequeña amplitud, con presión lateral hacia las paredes. Estos movimientos removerán los residuos, regularizaran las paredes del conducto y abrirán espacio para la próxima lima tipo k.

59

A cada secuencia de dos a tres instrumentos, el conducto radicular debe irrigarse abundantemente.

..

Las limas K normal , las usamos con la siguiente cinemática de movimiento:

A) Introducimos la lima hasta la longitud de trabajo

B) Rotación de un cuarto a media vuelta en sentido horario

C) Tracción con presión lateral hacia las paredes(vaivén de pequeña amplitud)

60

Continuamos con la instrumentación utilizando una nueva secuencia de tres limas K de acero inoxidable, seguida por irrigación

y aspiración, y nuevamente una lima tipo Hedstroem con el número inmediato

anterior al de la ultima lima K usada. Esto lo hacemos hasta finalizar con una lima tipo K

numero 60.

61

..

Estas tres técnicas se deben utilizar en los conductos radiculares de incisivos centrales superiores, caninos

superiores, segundos premolares superiores con un solo conducto, caninos inferiores, y premolares inferiores con un

solo conducto.

62

Lima K normal 25 – 30 – 35 Lima Hedstroem 30 Lima K normal 40 – 45 – 50 Lima Hedstroem 45 Lima K normal 55 – 60 Lima Hedstroem 55 Lima K normal60

Técnica tradicional (clásica) modificada de conductos radiculares atresicos, curvos o

relativamente curvos (Mario Roberto Leonardo)

Secuencia Localización de entrada de los conductos. Cateterismo (exploración) con limas k 08, 10 o

15. (Movimientos oscilatorios, horario y anti horario, y se presiona en dirección al ápice)

Establecer la longitud de trabajo

63

Normalmente son los conductos vestibulares de los molares superiores ,los conductos mesiales de los molares inferiores y los conductos de los primeros premolares superiores

Después de abrir espacio con limas tipo K normal , iniciamos la instrumentación con limas K Flexofile asociadas a las limas tipo Hedstroem

Comenzamos con una lima tipo K Flexofile 15 con

movimientos oscilatorios (horario y antihorario) y presión en dirección al ápice

Al alcanzar la longitud de trabajo se realizan

simultáneamente los movimientos de un cuarto a media vuelta en sentido horario y tracción con presión lateral hacia las paredes del conducto

64

..

Cinemática de movimiento de las limas K Flexofile

A) Introducimos la lima hasta la longitud de trabajo

B) Rotación de un cuarto a media vuelta en sentido horario

C) Tracción con presión lateral hacia las paredes del conducto

65

Luego usamos una lima K Flexofile 20 y hacemos los mismos movimientos

Ahora introducimos una lima tipo Hedstroem número 15 y hacemos movimientos de vaivén

Seguimos con lima K flexofile 25

Después con una lima Hedstroem 20

Terminamos con limas K Flexofile 25 / 30, porque si ampliamos mas, corremos el riesgo de producir desviaciones del trayecto original del conducto, escalones, zip, y otros tipos de accidentes operatorios

66

Si el conducto radicular es atresico y relativamente recto podemos continuar con la secuencia de instrumentación hasta las limas K

Flexofile 35/ 40.

Lima K Flexofile 15-20

Lima Hedstroem 15

Lima K Flexofile 25

Lima Hedstroem 20

Lima K Flexofile 25/ 30

67

A) Lima tipo Hedstroem

B) Escariador

C) Lima K normal (punta activa)

D) Lima K Flexofile (punta inactiva)

68

..

Para conductos radiculares atrésicos y con curvaturas acentuadas , en las que es difícil pasar de una lima K 10 a una 15 o de una 15 a una 20, en la secuencia de instrumentación se pueden incluir las limas K Flexofile Golden Médiums

69

Las usamos intercaladas con las limas K Flexofiles de numeración normal en sustitución de la limas Hedstroem .De esta forma es posible introducir los instrumentos en la curvatura de los conductos sin correr el riesgo de producir desviaciones del trayecto original del conducto o de formar escalones.

Secuencia Lima K normal 8-10-15 Lima K Flexofile Golden Medium 17 Lima K Flexofile 20 Lima K Flexofile Golden Medium 22 Lima K Flexofile 25 Lima K Flexofile Golden Medium 27 Lima K Flexofile 25/ 30

70

Existen conductos que no pueden clasificarse como amplios, tampoco se encuadran como atresicos y eventualmente se

presentan como ligeramente curvos, estos son:

Conductos radiculares de segundos premolares superiores (cuando son ligeramente atresicos y curvos)

Conducto radicular palatino de molares superiores Conducto radicular distal de molares inferiores Conductos radiculares de incisivos inferiores Para estos conductos cuando son accesibles se indica el

mismo tipo de instrumentación que para los atresicos pero continuamos con la secuencia de instrumentación hasta las limas K Flexofile 35/ 40.

71

Cuando los incisivos centrales y laterales inferiores tienen dos conductos , terminamos con una Lima tipo K Flexofile 25

72

Instrumentación manual de los conductos radiculares por medio de técnicas ápico-

coronales Se inicia la preparación del conducto, tras

determinar la longitud de trabajo.

Técnica de Clem (1969) Incisi Incisivos Laterales Superiores j jóvenes

óvenes

73

Técnicas ápico-coronales

Técnica de Waine (Flare preparation y Step preparation, 1972) Técnica de Fava y Caputo (Preparación biomecánica biescalonada, 1973) Técnica de Martin (Telescope preparation, 1974) Técnica de Schilder (Clearing and Shaping, 1974) Técnica de Brilliant and Cristie (Serialization, 1975) Técnica de Walton (Step back filing, 1976) Técnica de Mullaney (Step back enlargement, 1979) Técnica del Estado de Ohio (1980) Técnica escalonada con retroceso progresivo programado (1980) Técnica de De Deus (Técnica Telescópica modificada, 1982) Técnica escalonada con retroceso progresivo anatómico (Lopes y Costa, 1986) Técnica híbrida (Valdrighi et al, 1991)

74

Técnica escalonada con retroceso progresivo programado (1980)

Finalidad: LIMPIEZA Y CONFORMACION

• - preservar la posición y la forma del foramen apical • - preservar la conformación original del conducto en la porción del ápice radicular • -ensanchar el tope apical de los conductos curvos y atrésicos como máximo hasta el instrumento núm. 25 • -dilatar secuencialmente el conducto radicular con retrocesos escalonados progresivos de 1 mm, para

darle una forma cónica de apical a cervical

75

76

Técnica escalonada con retroceso progresivo programado (1980)

PASOS

Preparación apical Preparación escalonada propiamente

dicha

77

Preparación apical

Formación de una barrera que será el límite de la preparación, donde ajustará el cono de gutapercha principal

Limas K intercaladas con limas Hedstroem o Limas de níquel titanio

Lima Apical Inicial: primer instrumento que ajusta en la constricción apical

Lima Apical Maestra: última lima que instrumenta toda la longitud del conducto

Técnica escalonada con retroceso progresivo programado

78

Preparación escalonada propiamente dicha

Lima Apical Maestra - 3mm - 1mm

Lima Apical Maestra - 4mm

Lima Apical Maestra - 2mm

Lima Apical Maestra


Lima Apical Maestra

• Ventajas: Mantiene forma y posición del foramen Facilita maniobras de irrigación Facilita la aplicación tópica de medicación intraconducto Facilita la obturación Promueve el alisamiento de las paredes dentinarias Evita formación de accidentes


79

Técnica escalonada con retroceso progresivo anatómico (1986)

El retroceso de un instrumento hacia el siguiente no está predeterminado en 1mm, sino que lo dicta las condiciones anatómicas del conducto radicular

“La dimensión fija de 1mm no siempre puede aplicarse en caso de raíces con curvaturas acentuadas”

Lopes-Santo Costa 80

Los instrumentos siguientes a la Lima Apical Maestra

ingresarán en el conducto, independientemente de medidas, hasta donde encuentren resistencia

Puede aplicarse en todos los casos, se indica con preferencia en conductos de molares

curvos y atrésicos

Técnica escalonada con retroceso progresivo anatómico 81

Técnica escalonada con retroceso progresivo anatómico PASOS

• Preparación apical

• Preparación escalonada

Técnica escalonada con retroceso progresivo anatómico

82

Preparación apical

Limas K intercaladas con limas Hedstroem o Limas de níquel titanio

Formación de una barrera que será el límite de la preparación, donde ajustará el cono de gutapercha principal

Lima Apical Inicial

Lima Apical Maestra


83

Preparación escalonada propiamente dicha:

Objetivo: conformación cónica del conducto


84

Técnica de instrumentación con ensanchamiento de los dos tercios coronarios del conducto, por medio de fresas o limas, complementada con

escalonamiento

Principio fundamental: obtener un acceso directo al conducto radicular.

Preparación apical

Dilatación apical

Desgaste anticurvatura

Preparación escalonada

85

Ventajas:

Facilita la acción de los instrumentos en el tercio apical de los conductos

Facilita irrigación, aspiración

Facilita la colocación y adaptación del cono de gutapercha principal

Facilita la obturación por permitir mejor condensación lateral de los conos accesorios

En casos de necrosis, remueve mayor cantidad de tejido necrótico en los dos tercios coronarios

Desventajas:

Riesgo de fractura del instrumental rotatorio

Desgaste excesivo de la pared convexa de los conductos curvos y atrésicos

Técnica de instrumentación con ensanchamiento de los dos tercios coronarios del conducto

86

Técnicas Coronoapicales

Son aquellas en las que se prepara al principio las zonas media y coronal del conducto, posponiendo la determinación de la longitud de trabajo para ir

progresando la instrumentación hasta la constricción apical

87

Objetivo

• Disminuir la extrusión de bacterias y restos hísticos al periápice y permitir que las limas alcancen la zona apical del conducto sin interferencias;

• Poder irrigar de modo precoz la zona apical del conducto, se facilita la determinación de la longitud de trabajo y la posterior obturación de los conductos.

88

Técnicas coronoapicales

- Técnica de Crown down sin presión (Marshall

y Pappin)

- Técnica de Oregon (modificada)

- Técnica de Goerig-et al (modificada)

- Técnica de la doble conicidad (1983)

- Técnica de fuerzas balanceadas

- Técnica Canal Master U

89

Técnica crown-down sin presión

Presentada por Marshall y Pappin en 1983 y publicada, tras su evaluación por Morgan y Montgomery.

1. Se inicia la instrumentación con lima K nº35. 2. Luego, se utilizan fresas Gates Glidden nº2 y 3 sin presión apical,. 3. Se continúa con una lima nº30 girándola en sentido horario 2 veces. Se

repite el procedimiento con una lima de calibre inferior. 4. Se establece la LTP. 5. Se continúa progresando con limas cada vez más finas, 15 o 10. Se

determina la longitud de trabajo verdadera. 6. Si se ha llegado hasta un calibre 10 se repite la secuencia iniciándola

con una calibre 40, con lo que en la zona de la constricción puede alcanzarse probablemente un diámetro 15. Se vuelve a repetir la secuencia empezando con un calibre 45, con lo que se alcanzará un calibre apical de 20 o 25.

90

Técnica crown-down sin presión

Secuencia instrumental esquematizada de la Técnica Crown- Down sin presión hacia apical

91

Técnica de Oregon (modificada) Mario Roberto Leonardo

1- apertura cameral. 2- calcular la longitud de trabajo provisional (L.P.T.). 3- introducir pasivamente la lima K nº40 hasta ajustarla en el conducto,

girarla en sentido horario, sin ejercer ninguna presión en dirección apical, hasta percibir que comienza a trabarse, en ese momento se hace la tracción. Si fuera necesario se repite hasta completar una vuelta o dos.

4- Repetir estos procedimientos con las limas K nº 35, 30 y 25. En conductos amplios se puede iniciar esta secuencia con las limas K nº 80.

5- suspender esta secuencia cuando cualquiera de estas limas llegue entre 14 y 16 mm cuando se haya llegado a la L.T.P. si ella fuera menor a 16 mm.

92


6- una vez utilizada la lima K nº 25 usar las fresas Gates Glidden en las

siguientes secuencias : • - nº2 en conductos sin curvatura de dientes bi ó

trirradiculares o, en incisivos inferiores o equivalentes. • - nº2, 3 y4 en otros dientes que presenten conducto

único y amplio como los incisivos superiores, los premolares y caninos, distal de molares inferiores y palatino de molares superiores.

7- retornar a las limas K,, en secuencia progresiva de penetración y regresiva de numeración, ahora con limitadores de penetracíon a la L.T.P. hasta alcanzarla, en este momento debe realizarse la conductometría (L.R.T.)

8- el instrumento que alcance la L.R.T. y que en ella se trabe, corresponderá al Instrumento Apical Inicial, a partir del cual se confeccionará el tope apical, que se realiza por medio de la técnica clásica de instrumentación, siendo la escalonada progresiva la que prefieren.

93

Técnica de Oregon (modificada)

• En caso de raíces curvas es preciso controlar el trabado de los instrumentos durante su penetración, especialmente los de menor calibre y más flexibles, ya que tienden a adaptarse a las curvaturas y una rotación inadvertida puede deformarlos o fracturarlos

• En conductos radiculares de pequeño diámetro la lima K nº 40 o de menor calibre muchas veces no llega a su desembocadura. No obstante se prosigue con la secuencia.

94


Principio de acción: técnica corona/ápice sin ejercer presión (Crown Down Pressureless Technique)

Ventajas

• Mejor remoción del contenido séptico/tóxico de los dos tercios coronales

• Menor extrusión de material séptico/tóxico hacia el periápice

• Más durabilidad de los instrumentos

• Menos “stress” para el profesional

• Más confort para el paciente

95

Técnica de Goerig- et al. (original)

• En 1982 Goerig et al. publicaron una técnica de instrumentación de conductos radiculares de molares (step-down, corona ápice) en las que se realizaba primeramente un acceso coronal, para posteriormente instrumentar el tercio apical.

• El acceso radicular se realizaba por medio del acceso y desgaste de los dos tercios coronales, para eliminar las interferencias dentinarias, obtener un acceso directo al tercio apical y remover el contenido pulpar necrótico.

• En esta etapa operatoria (dos tercios coronarios), que se realiza con limas tipo hedstrom y fresas de Gates Glidden.

• La mayor parte de los restos necróticos, tejido pulpar y microrganismos se remueven antes de instrumentar el tercio apical, reduciéndose acentuadamente el número de contaminantes que podrían llevarse a la región periapical y que podrían causar agudizaciones de procesos dentoalveolares crónicos. (“flare-up”) inclusive.

96


97


98


• El acceso radicular se realizaba por el uso directo y secuencial de las limas Hedstrom nº 15, 20 y 25, para crear un espacio en el conducto radicular, para la utilización posterior de las fresas de

Gates Glidden nº 2 y 3.

99

Técnica de Goerig- et al. (modificada)

• Principio de acción: Corona/ápice sin ejercer presión (“step-down” technique)

• Recomendaciones: Molares superiores (conductos

vestibulares) y molares inferiores (conductos mesiales)

100


• Acceso coronal: desgaste compensatorio y forma de conveniencia • Localización de la entrada de los conductos radiculares • Cateterismo con limas K de acero inoxidable de nº compatible con el

diámetro de los conductos radiculares hasta la longitud que corresponde al área de seguridad o hasta la mitad de los conductos radiculares.

• La primera lima Hedstrom que será utilizada para iniciar el limado anticurvatura tiene como base la lima K utilizada en la exploración del conducto. Corresponde al número inmediato anterior.

• Limado anticurvatura: movimientos de vaivén de pequeña amplitud en la porción dentinaria que corresponde al área de seguridad o hasta la mitad de las raíces hasta la lima nº 25.

• Complementación del limado (desgaste) anticurvatura con fresas Gates Glidden: conductos vestibulares y mesiales de molares nº 2 y 3. Conductos distales y palatinos nº 2, 3 y 4.

101


• Después se continúa la neutralización del contenido necrótico/tóxico de

los conductos radiculares por medio del principio corona/ápice sin ejercer presión, con las limas K desde la de mayor calibre según el diámetro de los conductos, hasta alcanzar la L.P.T

• Conductometría • Continuar instrumentación hasta alcanzar la LT, por medio del principio

corona/ápice. • Identificación del instrumento apical foraminal (I.A.F) • Realización del tope apical, utilizar 2 o 3 instrumentos superiores al I.A.I

hasta llegar al Instrumento Memoria. • Escalonamiento del tope apical hasta alcanzar el diámetro del conducto

radicular obtenido con las Fresas Gates Glidden. • Durante las maniobras operatorias anteriores se utiliza constantemente el

I.A.F

102


Técnica de doble conicidad

• Fava presentó en 1983 su técnica de doble conicidad para conductos rectos o moderadamente curvos.

• Se efectúa de modo manual en 3 fases: 1. Se inicia la instrumentación con una lima de calibre elevado,

por ejemplo, un calibre 70. A continuación se progresa 1mm más con la lima inmediatamente inferior y así sucesivamente, hasta aproximarse a la zona apical. Se determina la longitud de trabajo y se continúa hasta alcanzar la constricción.

2. Si se ha alcanzado un diámetro 20, se continúa ensanchando la zona final del conducto hasta conseguir su limpieza y un calibre suficiente

3. Se efectúa una preparación en step-back con los retrocesos suficientes para dar continuidad a la preparación de la totalidad del conducto

104

Técnica de doble conicidad

Secuencia instrumental esquematizada de la técnica de doble conicidad

105

Técnica Canal Master U

• Es una técnica mixta.

• Fue presentada en 1988 por Wildey y Senia.

• Se consiguen conductos centrados, de sección circular y

escaso transporte apical


• En primer lugar se permeabiliza la totalidad del conducto hasta un

calibre 15 y se determina la longitud de trabajo.

• Se inicia la preparación coronoapical mediante los taladros

rotatorios calibres 50, 60,70 y 80 de acuerdo al tamaño y a la

curvatura del conducto.

• Se empieza a instrumentar de forma manual con el Canal Master U

de calibre 20 con un presión suave y movimiento rápido y contínuo

de giro en sentido horario hasta alcanzar la constricción.

• Se repite la misma acción con instrumentos calibres 22,5; 25; 27,5;

etc., hasta conseguir una limpieza completa de la zona apical.

• Para dar mayor conicidad a la preparación, se efectúa un retroceso

en step-back suficiente para conseguir una continuidad con la zona

preparada de modo rotatorio.

107


• En caso de conductos elípticos habrá zonas que deberán instrumentarse mediante limado circunferencial.

• En la zona final del conducto, no obstante, es suficiente el uso de estos instrumentos, ya que su anatomía original es bastante circular.

110

Protaper de uso manual

Las limas ProTaper manuales comparten las mismas características de diseño que las rotatorias, aunque con ellas se tiene la ventaja de un mejor control táctil. Es por esta razón que se pueden utilizar en combinación con las limas rotatorias ProTaper o solas.

111

Las limas están disponibles en 21 y 25 mm de longitud,

constando la serie de 6 limas: las 3 primeras se denominan limas de conformación (Shaping Files), que permiten la

configuración o preparación coronoapical del conducto, y las 3 últimas son las limas de terminación (Finishing Files),

que se emplean para el acabado de la zona apical del conducto.

112

LIMAS DE CONFORMACIÓN (S1, S2,SX)

Estas limas se caracterizan por las múltiples

conicidades progresivas a lo largo de toda la superficie activa del instrumento.

Su objetivo es crear una preparación corono-apical con una conicidad progresiva y continua desde la entrada del conducto hasta la porción apical del mismo.

Permiten el ensanchado de los tercios coronal y medio, así como una “preconformación” del tercio apical (limas S1 y S2).

113

Las LIMAS S1 y S2 tienen una longitud de 21 o 25 mm con un segmento cortante de 14 mm; la conicidad que presentan es menos “agresiva” que en la lima SX. La S1 está diseñada para conformar el tercio coronal del conducto, en tanto que la S2 conforma particularmente el tercio medio. Ambas limas trabajan a longitud de trabajo, una vez que se ha usado la lima SX.

114

S 1

S 2

La LIMA SX o lima auxiliar

se reconoce especialmente por su particular forma, que recuerda a la Torre

Eiffel, pues es la lima que presenta las mayores

variaciones de conicidad. Tiene una longitud de 19

mm con un segmento cortante de 14 mm. y posee

nueve tapers diferentes . Esta lima, suprime el uso

de la fresa de Gates, ayuda relocalizar conductos y elimina la constricción

cervical.

115

S X

LIMAS DE TERMINACIÓN (F1, F2, F3)

Las limas F se caracterizan, por el contrario, por tener su mayor conicidad en la punta, disminuyendo progresivamente en dirección hacia el mango.

Presentan un diseño para reducir el efecto de trabado en el conducto radicular.

Han sido diseñadas para optimizar la conformación apical.

116

Las limas F1,F2,F3 tienen una longitud de 21 a 25 mm.

F1 y F2 tienen un segmento cortante de 16 mm. Y F3 de 15 mm.

117

F1

F2

F3

TÉCNICA DE USO

1. Explorar el conducto hasta el tercio medio

con una lima K Nº 10 seguida de una 15.

118

119

2.Llevamos S1 hasta el tercio medio:

Introducimos la la lima hasta que se adapte a las paredes del conducto radicular.

Giramos la lima en sentido horario en 3/4 o 1 vuelta; giramos en sentido anti horario media vuelta para destrabar la lima

Removemos la lima, limpiamos la parte activa y repetimos.

3. Llevamos SX hasta el tercio medio:

Introducimos la la lima hasta que se adapte a las paredes del conducto radicular.

Giramos la lima en sentido horario en 3/4 o 1 vuelta; giramos en sentido anti horario media vuelta para destrabar la lima, removemos la lima, limpiamos la parte activa y repetimos.

120

121

Orificio de entrada del conducto antes de la utilización de S1 y SX

Orificio de entrada del conducto después de la utilización de S1 y SX

4. Confirmamos la longitud de trabajo con una lima K Nº 15.

Llevamos S1 hasta la longitud de trabajo :

Giramos la lima en sentido horario en 3/4 o 1 vuelta; giramos en sentido anti horario media vuelta, para destrabar la lima removemos la lima, limpiamos la parte activa y repetimos hasta que la longitud de trabajo sea alcanzada.

122

5. Llevamos S2 hasta la longitud de trabajo :

Giramos la lima en sentido horario en 3/4 o 1 vuelta; giramos en sentido anti horario media vuelta para destrabar la lima, removemos la lima, limpiamos la parte activa y repetimos hasta que la longitud de trabajo sea alcanzada.

123

6. Llevamos F1 hasta la longitud de trabajo:

Giramos la lima en sentido horario en 3/4 o 1 vuelta; giramos en sentido antihorario media vuelta para destrabar la lima, removemos la lima .

Posteriormente se calibra el foramen apical con lima K Nº 20

124

125

7. Si es necesario introducimos la lima F2 hasta la longitud

de trabajo(giramos la lima en sentido horario en 3/4 o 1 vuelta; giramos en sentido anti horario media vuelta para destrabar la lima, removemos la lima) y se calibra nuevamente el foramen apical con lima K 25.

126

Si es necesario se introduce la lima F3 hasta la longitud de trabajo (giramos la lima en sentido horario en 3/4 o 1 vuelta; giramos en sentido anti horario media vuelta para destrabar la lima, removemos) y se calibra nuevamente el foramen apical con lima K 30.

F3

F4

F5

Artículo de Investigación

127

Estudio Sobre los Cambios Progresivos en la Forma del Conducto tras el Uso de

Diferentes Instrumentos de Mano en Simuladores de Conductos con Forma de S

Study of the Progressive Changes in Canal Shape After Using

Different Instruments by Hand in Simulated S-Shaped Canals

Huang Ding-ming, DDS, PhD, Luo Hong-xia, DDS, MD, Gary S.-P. Cheung, MDS, MSc,

Zhang Lan, MD, Tan Hong, DDS, and Zhou Xue-dong, DDS, PhD

Journal of Endodontics ,volumen 33,numero 8 : 986-989, agosto de2007

128

• Este estudio analizó los cambios progresivos en la forma del conducto tras el uso de diferentes instrumentos de mano en simuladores de conductos con forma de S.

• Cuarenta conductos simulados con doble curvaturas, 30 grados coronales y 20 grados apicales, fueron divididos en 4 grupos y preparados con limas K-files de acero inoxidable, Protaper manual (PHU), NiTi K-files, y la combinación de PHU y NiTi K-files, respectivamente, a mano.

• Todos los conductos fueron escaneados pre- y post- tratamiento. Cada imagen postinstrumentada fue superpuesta con el preoperativo en una computadora.

129

La preparación del conducto tiene dos objetivos:

• Un desbridamiento minucioso del sistema de conductos.

• Dar forma al conducto creando una conicidad continua (con el diámetro más ancho en el orificio de entrada del conducto y el diámetro más pequeño en la terminación apical).

130

Este “ideal” de preparación puede ser una difícil tarea de alcanzar en

*conductos con curvaturas severas

*conductos con forma S ( especialmente con los instrumentos manuales tradicionales de

acero inoxidable)

131

Este estudio se enfoca en

• Investigar la correcta causa de transportación del conducto.

• Lograr una contínua conicidad del mismo.

132

Materiales y Métodos

• 40 Conductos Simuladores

• Limas de Acero Inoxidable (tradicionales)

• Limas NiTi (ventajas de superelasticidad y memoria elastica, la cual puede mantener la curvatura original del conducto y crear una conicidad contínua del mismo.)

• ProTaper de uso Manual (una variedad de instrumento de NiTi, que tiene la ventaja de complementar el sistema rotatorio en preparaciones de mayor complejidad )

133

Conductos Simuladores

• Hechos de Resina ( Endotraining Bloc-S, Dentsply, Maillefer)

• Medida del conducto: 10 mm de longitud.

• Taper inicial equivalente a un ISO estandar de 15.

• Diametro del conducto en el orificio de entrada de 0.35mm y de 0.15mm en el apice.

• Presenta 2 curvas: coronal de 30 grados y apical de 20 grados.

• Radio coronal de 5mm y apical de 3.5mm.

• Curva coronal se curva a los 4mm del orificio de entrada

• Curva apical se curva a los 8.5mm del orificio de entrada. 134

Preparación del Conducto 4 grupos de 10 conductos cada uno

• Grupo 1: Limas manuales K-files de Acero Inoxidable

• Grupo 2: Sistema ProTaper Manual (PHU)

• Grupo 3: Limas manuales NiTi K-files

• Grupo 4: Una combinación de PHU y NiTi k-files

135

Secuencia de Instrumentación

136

Evaluación de la Preparación del Conducto y Análisis de

los Datos

137

*Previo a la preparación, se inyectó tinta negra (Yingxiong, Shangai, China) en la luz del conducto, y una imagen preoperativa fue escaneada (Perfection 4490 photo, Epson, Beijing, China) en una computadora. *Previo a la instrumentación , la tinta se removió con agua. *Después de cada instrumento, se inyectó tinta roja (Yingxiong, Shangai, China), y otra imagen similar fue obtenida. *Las imágenes de pre- y de postinstrumentación fueron supersuestas en el software de una computadora (Photoshop 7.0, Adobe, San Jose, CA).

138

Mediciones *La cantidad del material removido del conducto fue medida para ambas paredes interior y exterior de la curvatura a una precisión de 0.1 mm. *Perpendicular a la superficie del conducto. *La medición se llevó a cabo a intervalos de 1 mm desde el comienzo de la primera curva hasta el ápice del conducto. *En total, 14 puntos de mediciones fueron obtenidas. *Finalmente, cuatro puntos de mediciones fueron reportadas

139

Puntos de Mediciones Reportados

• Punto 1: 4 mm desde el orificio




140

Resultados

Los datos fueron analizados usando una prueba de análisis de la variables

(ANOVA)

141

Grupo 1 Limas K-files de Acero Inoxidable

• En tanto la curvatura coronal (4 o 5 mm desde el

orificio) y la apical (8 a 9 mm desde el orificio), la cantidad de material removido incrementó con el tamaño creciente del instrumento .

• Hubo una diferencia significante entre los sucesivos

instrumentos. • Las limas K-files de acero inoxidable rectificaron

progresivamento los condutos simulados con forma S.

142

Grupo 2 Instrumentos PHU

• Después de la preparación con S2, se mantuvo la doble curvatura original del conduto .

• Hubo una diferencia significante en la cantidad de material removido entre S2 y F1, o F2 y F3, en ambas curvaturas coronal y apical .

• La forma en S del conducto se fue rectificando a medida que se utilizaban las limas de acabado. Las limas de acabado del sistema PHU rectificaron la curva S del conduto.

143

Grupo 3 NiTi K-files

• La medida de la lima 20 de NiTi K-file pareciera respetar la forma original del conducto,

• Una alteración significante en la forma del conducto fue observada después del uso de la lima 25 NiTi K-file.

• La cantidad de material removido en la curvatura apical fue significativamente diferente entre la lima 20 y la lima 2.

• El conducto simulado con curva S se rectificó luego del uso de la lima 25 .

144

Grupo 4 Combinacion de PHU y NiTi K-files

• La combinación de PHU y NiTi K-files manuales parecieran respetar la forma anatómica del conducto.

• La cantidad de material removido fue significativamente diferente entre la lima S2 y la lima 25.

• No hubo diferencia significante entre la limas manuales de NiTi K-files 25 y 30.

• Las limas del sistema de PHU cortaron la menor cantidad al comienzo de ambas curvaturas coronal y apical.

• Las limas de acabado de PHU removieron tanto material como los instrumentos de acero inoxidable .

145

146

Discusión A pesar de que varios tipos de instrumentos y técnicas de

instrumentación han sido introducidas para preparar conductos con raíces curvas;

la curvatura en forma de S sigue siendo un desafío.

147

• A pesar que el sistema ProTaper fue reportado de dar forma efectiva a los conductos y mantener la forma original de los conductos, el presente estudio mostró que PHU rectificó los conductos.

• Las limas de acabado removieron tanto material como los instrumentos de acero inoxidable con el mismo tamaño de la punta. El efecto de rectificación de las limas de acabado en la porción apical del conducto fue similar a la de los instrumentos de acero inoxidable.

• Debido al pequeño diámetro y taper de la porción apical de estos instrumentos, las limas presentan una alta fliexibilidad, logran ensanchar la porción coronal del conducto manteniendo la curvatura del mismo. Por otra parte, las limas de acabado tienen un mayor taper en la porción apical del instrumenot o conduciendo a una creciente rigidéz .

• Altas fuerzas laterales se producieron en la curvatura apical, conduciendo a una transportación.

• Las limas de acabado podrian ser consideradas como inadecuadas para la preparación del tercio apical de un conducto con forma de S.

148

• Este estudio sugiere un nuevo método de instrumentación, el cuál combina ProTaper con limas NiTi K-files. Los instrumentos respetaron la forma anatómica del conducto en S.

• Pareciera que realizar un ensanchiento del conduto previo al uso de lima de NiTi K-files daría una forma óptima del conducto.

• La menor cantidad de material removido de la pared del conducto se notó cerca de la terminación apical, sin ocasionar un codo (“elbow”). Con lo cual, la forma original se preservó.

• Resumiendo, las limas del sistema ProTaper en combinación con las limas manuales de NiTi K-files, sería un método adecuado para la preparación de los conductos con forma de S.

149

Conclusiones Pareciera que ensanchar la entrada de un conducto con forma en S con las limas de comienzo de PHU antes de utilizar las limas

manuales NiTi K-files (0.02 taper) podría producir una forma ideal de preparación.

150

Bibliografía

Leonardo M.R, Endodoncia, Tratamientos de conductos radiculares, Principios técnicos y biológicos. Editorial Artes Medicas Ltda. Sao Paulo, Brasil, 2005. Volumen I , Cap.I :1-8 ; Cap. : 502-536 ; Cap.XVI : 537-592 ; Cap.XVII : 593-644./ Volumen 2.Cap.XX A II : 717-728.

Soares I.J. / Goldberg F. , Endodoncia Técnica y Fundamentos. Editorial Medica Panamericana, Buenos Aires, Argentina. Primera ed. 5ª reimp.,2009. Cap. VII : 76-115.

Leonardo R., Leonardo M.R. , Sistemas Rotatorios en Endodoncia , Ed. Latinoamericana , 2002,Cap.XVIII : 261-264

Rodríguez Ponce A. , Endodoncia ,Consideraciones Actuales,Amolca,Caracas,Venezuela,Primera Edición ,2003.Cap. IV : 85-126.

Villena H.N. , Terapia Pulpar , Diseño Total S.R.L. , Lima ,Perú, Primera Edición ,2001.Cap.VII : 91-126.

Canalda Sahli C., Brau Aguade E., Endodoncia, Técnicas Clínicas y Bases Científicas , Ed. Masson,2ª edición , Cap. I : 1-3 , Cap. : 173-181. 151

152

Cohen S. , Burns R.C ,Vías de la Pulpa , Ed. Mosby , Madrid , España , octava edición ,2002, Cap. VIII: 258-283. Brochure Protaper for hand use ,www.dentsply-asia.com. Clauder T. ,Baumann MA. , Protaper NT Sistem Dent.Clin. N. AM. 2004; 48 : 87-111. Ruddle C.J. , The Protaper Technique. Endodontics Topics 2005 ; 10 : 187-190. Matchou P. , Webber J. Protaper Report .Newsletter Dentsply Mailleffer, june 2002. Study of the Progressive Changes in Canal Shape After Using Different Instruments by Hand in Simulated S-Shaped Canals.Huang Ding-ming, DDS, PhD, Luo Hong-xia, DDS, MD, Gary S.-P. Cheung, MDS, MSc, 152Zhang Lan, MD, Tan Hong, DDS, and Zhou Xue-dong, DDS, PhD.Journal of Endodontics ,volumen 33,numero 8 : 986-989, agosto de2007.

Bibliografía

Health & Medicine

Historia de la endodoncia,tecnicas de preparacion quirurgica manuales