Histerectomía Vaginal

Dr. Kevin Dickens

Dr. Norman Estupiñán

Dr. Emanuel del Carmen

RESIDENTES Nivel 2

POSTGRADO DE GINECO-OBSTETRICIA

Hospital Regional del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”

HISTERECTOMIA VAGINAL

Primera H.V se atribuye a Sorato de Efeso en el año 120

AC.

1843 Charles Clay extirpó un útero fibroso.

1881 la escuela francesa uso el método de pinzas.

1915 Mayo renovó y aconsejo la HV para el prolapso

uterino.

Heaney refino la técnica QX de la HV y diseño

instrumentos especiales para el acceso vaginal.

Tiempo de intervención, hospitalización y convalecencia

mas corto.

Tasa de complicaciones baja.

Resultado estético superior.

Indicaciones de la HV.

Prolapso uterino.

Histerectomía vaginal sin prolapso.

Indicaciones de HV sin prolapso

Calidad de la evaluación de la evidencia.

Clasificación de las recomendaciones.

Fibroma uterino. IA.

Hemorragia uterina anormal. IIIB.

Adenomiosis. IA.

Neoplasia intraepitelial cervical. I. B.

Carcinoma endometrial estadio I. IA.

Cáncer de cuello uterino sin invasión a parametrios. IB.

La elección de la vía en cirugía ginecológica constituye

un excelente objeto de controversia entre abdominalitas y

vaginalitas.

Jean Luís Faure.

Criterios para valorar la vía de

acceso.1. Condiciones anatómicas:

Vagina estrecha

Falta de descenso uterino.

Diámetro bituberocidad menor 9cm

Arco pubico menor 90 grados.

Intervenciones QX previas.

Fijación del útero:

Endometriosis.

Presencia de masa anexial que no puede ser removida

por vagina.

Adherencias.

EPI crónica.

Tamaño y forma del útero:

Útero en pera invertida.

Miomas enclavados en pelvis.

Necesidad de procedimientos asociados:

Presencia de otras enf. QX susceptibles de ser resueltas

en la misma operación.

Dolor pélvico crónico.

Obesidad.

Indicaciones oncológicas.

Experiencia del equipo quirúrgico.

HISTERECTOMIA

VAGINAL

TECNICA

QUIRURGICA

“…nadie puede llamarse ginecólogo hasta que pueda

realizar una histerectomía con una técnica tan carente

de falla por la vagina como si la estuviera realizando

por vía abdominal…“» Ya Doyen (1859 – 1916)

La Histerectomía sigue siendo aún hoy la intervención

emblemática quirúrgica Ginecológica

"….cuando se hace una histerectomía vaginal, se hace una histerectomía, cuando se hace unahisterectomía abdominal, se hacen dos intervenciones: una laparotomía y una histerectomía…”

Richter

• La primera histerectomía por vía vaginal se le atribuye a

Sorano de Efeso

• Es así se llega al siglo XIX, cuando en 1829 en París

Recamier (1744-1852) realiza la primer histerectomía vaginal

con éxito

• 1889, Ephrain Mc Dowell en Danville marcó un hito histórico

al realizar una exitosa extirpación de un quiste de ovario por

vía laparotómica (abandono de la técnica a finales de 1800)

• Hoy en día ya no se trata de defender o atacar una u otra vía

• Prof. Dr. Dargent en Francia repuso con honores la cirugía

vaginal

El Principio de la Técnica es asegurar las secciones

de los ligamentos suspensores y las hemostasias

preventivas de abajo arriba.

• Pinzas Clásicas: Jean Louis Faure.

• Agujas de Deschamps.

Pre - Operatorio

Valoración Preoperatoria

Información al Paciente

Historia Clínica

Examen Genital

Infección Genital Baja

Preparar Tracto

digestivo

Técnica Quirúrgica

Colpotomía Circular

Disección de espacio Vésico-Uterino

Apertura de Fondo de Saco de Douglas

Ligadura y sección ligamentos Útero sacros y Cardinales

Ligadura y Sección de Pedículos Uterinos

Luxación del Cuerpo Uterino

Ligadura y Sección del Pedículo Anexial

Parametriofijación y Colporrafia Circular

Posición y Preparación

Noche anterior lavado

Limpieza vaginal en el Quirófano

Sondeo Evacuatorio

Anestesia General o Loco-regional

Cirujano – 2 Ayudantes – Enfermera

Eventual Conversión

Suturas

Hilos de Reabsorción lenta

• Suturas Vasculares.

Hilos de Reabsorción Rápida

• Suturas de Ligamentos.

Colocación de Valva y Pinza

Laterales y Posterior

Pinzas de Museux

• Nota: Como únicos instrumentos a destacar se encuentran lasvalvas en bayoneta o de Breisky y la aguja deDeschamps, larga, fenestrada y roma en su punta, que es la quepermite ligar estructuras y pedículos para ir prolapsando el útero

Infiltración

No es indispensable

Sangrado Mínimo

Beneficio: Estético y Práctico

Limita uso de aspiración

4 Puntos de Infiltración

• Espacio prevesical (15ml)

• Espacio prerrectal (15ml)

• Paracervical Izquierda y Derecha (5ml)

Lidocaina

Incisión Pericervical

Por debajo del Limite de inserción de la vejiga sobre el

cuello uterino

Clara y Profunda sobre los segmentos anterior y posterior

y superficial hacia los lados.

Se puede Reubicar las Pinzas

Apertura del Fondo de Saco de Douglas

Sección de fibras conectivas (Cuello por delante y borde

de incisión vaginal por detrás)

Pinza de tejido (tenso)

Tijera de Metzenbaum

Deslizar Dedos (Útero-Sacros)

Colocación de Valva Posterior

Disección Vesicouterina

Tracción hacia abajo

Sección de fibras conectivas

Pinza de tejido (tenso)

Tijera de Metzenbaum

Deslizar Dedos

Colocación de Valva Anterior

Ligadura de los ligamentos

Ligadura y sección de ligamentos suspensores del cuello

uterino

Ligamentos Útero Sacros

• Pinza de Heaney

• Sutura (reabsorción rapida) y deja reparo (hilo largo)

Ligamentos Paracervicales o cardinales de Mackenrodt

• Pinza de Heaney

Sección y Ligadura de Arteria Uterina

Tracción del Útero

Pinza de Heaney

Incluir Peritoneo

Se secciona y se identifican Vasos uterinos

Ligadura 2 veces con Sutura (reabsorción lenta)

Ligadura y Sección de los Pedículos Uteroováricos

Coloca dedo índice detrás del útero

Desplazar útero anterior o Posterior

Útero se Tracciona hacia la vagina

Con pinzas Heaney y curvas se pinza la porción superior

del ligamento ancho, ligamento redondo, trompa de

Falopio y ligamento Uteroováricos

Ligadura doble del Pedículo.

Cierre de Cúpula Vaginal

Cierre de Peritoneo

• Sutura de bolsa de Tabaco

• Porción distal del Pedículo Superior Izquierdo y Ligamento

Uterosacro en el mismo Lado

• IDEM Derecho

• Termina en el Punto de Peritoneo que inicio

• Se Hala del hilo para apretar la sutura

Cierre de Mucosa

• Mediante puntos separados o continuos se puede re

aproximar la mucosa vaginal vertical u horizontalmente

• Los puntos se colocan a través de todo el espesor del

epitelio vaginal

Post - Operatorio

Mechado Vaginal

Manejo Tracto Urinario

Tromboprofilaxis

Manejo Tracto Digestivo

Analgesia

Consulta Externa 7mo y

30avo día

COMPLICACIONES

Complicaciones

Las más comunes son:

• Lesión ureteral

• Lesión intestinal

• Lesión vesical

Lesiones Urológicas

Incontinencia urinaria:

• Controversial

• Hipótesis: pérdida de inervación o tejidos del suelo pélvico

Lesión ureteral.-

• Si hay sospecha solicitar cistoscopia con administración de

contraste intravenoso (indigo carmen)

• Algunas series reportan desde 0,25% (Sampson), 3% (St.

Martin, 1953 – Symmonds, 1976) hasta del 30% (Thompson y

Benigno, 1971)

Obstet Gynecol. 2006 Jun;107(6):1366-72

Lesión de vejiga.-

• Ocurre 2 %

• Suturar en uno o dos planos (3-0)

• Comprobar luego con azul de metileno y cistoscopia para

descartar compromiso de orificios ureterales

Lesiones intestinales

Incidencia 0,4%

Laceración del recto

Colostomía cuando lesión es

mayor de 5 cm y la paciente no ha

sido bien preparada

Complicaciones

• Absceso de cúpula vaginal

• Retención urinaria

• Fístula vesicovaginal

• Prolapso vaginal

• Infecciones

• Granulomas de cúpula

Experiencias del Área Materno Infantil

Hospital Regional del IESS “Dr. Teodoro

Maldonado Carbo”

6%

94%

PRODUCCION DE CIRUGIAS DEL AREA MATERNO-INFANTIL

HOSPITAL REGIONAL DEL IESS "DR. TEODORO MALDONADO CARBO" - AÑO 2008

HISTERECTOMIAS OTROS PROCEDIMIENTOS

HISTERECTOMIAS 263

OTROS PROCEDIMIENTOS 4421

TOTAL DE CIRUGIAS 4684

Fuente: Archivo U.M.I

174

5732

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

H.A H.V H.L

FRECUENCIA DE HISTERECTOMIAS SEGUN LA VIA DE ABORDAJE - AÑO 2008

HISTERECTOMIAS

Fuente: Archivo U.M.I

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

2005 2006 2007 2008

Fre

cu

en

cia

Total de Histerectomías según vía de abordaje - "Unidad Materno-Infantil "- Periodo 2006 - 2008

HISTERECTOMÍA ABDOMINAL

HISTERECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

HISTERECTOMÍA VAGINAL

Fuente: Archivo U.M.I

Características de las pacientes sometidas a histerectomía vaginal

“Unidad Materno-Infantil”

Año 2008

Características Histerectomía Vaginal (n=57)

Edad (años) prom ± d.s. 57,1 ± 12,3

Gestas prom ± d.s. 4,7 ± 2,8

Paridad prom ± d.s. 3,5 ± 2,9

Fuente: Archivo U.M.I

/ Historias Clínicas

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

PROLAPSO GENITAL TOTAL

UTEROCISTOCELE MIOMAS HISTEROCELE

Series1 46 5 4 2

82%

8% 4% 2%

INDICACIONES DE HISTERECTOMIA VAGINALUNIDAD MATERNO-INFANTIL

AÑO 2008

Tiempo operatorio y datos de recuperación

“Unidad Materno-Infantil”

Año 2008

Características (prom ± d.s.) Histerectomía Vaginal (n=57)

Tiempo operatorio (min) 109,54 ± 6,80

Estadía hospitalaria 3,4 ± 0,8

Fuente: Archivo U.M.I

/ Historias Clínicas

Resultados de “Anatomía-Patológica”

Histerectomía Vaginal

Unidad Materno-Infantil

Año 2008

Miomatosis uterina 27 47,37 %

Adenomiosis uterina 11 19,30 %

Adenomiosis y miomatosis uterina 7 12,28 %

Normal 6 10,53 %

Hiperplasia endometrial de bajo grado 4 7,02 %

Endometrio atrófico 1 1,75 %

Endometrio maduración irregular 1 1,75 %

Total 57 100%

Fuente: Historias Clínicas

Complicaciones Postoperatorio

Histerectomía Vaginal

Unidad Materno-Infantil

Año 2008

Granuloma de cúpula 6 10,53 %

Hematuria macroscópica 1 1,75 %

Lesión vesical no especificada 1 1,75 %

Retención urinaria 1 1,75 %

Total 9 15,78 %

Fuente: Historias Clínicas /

Sistema AS400

GRACIAS