Hipotermia Perioperatoria: Un blanco que debemos evitar

Carlos Arturo Sánchez Montoya

ClínicaLas Américas

Contenido

• Contexto Clínico• Definición de hipotermia• Generalidades de control térmico• Implicaciones Clínicas• Manejo perioperatorio• Conclusiones/propuesta

Bibliografía

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Que es Hipotermia Perioperatoria??

baje un poquito la temperatura a mi paciente

baja mas de 1 °C la temperatura corporal central en 30 min

Temperatura periférica (piel) < 34 °C

Temperatura central < 35.9 °C

Contexto Clínico

• Temperatura signo vital• Hipertermia Maligna• Hipotermia?– Aumento en morbimortalidad– Aumento de estancia en UCPA

• No medimos la T°??• 30-60% presentan hipotermia UCPA

Generalidades

• Signo vital – Ciclo circadiano– Ciclo menstrual– Estaciones

• Hipotermia Perioperatoria = T° Central

Manejo de la temperatura

Homotermia Ambiente Poiquilotermia

Cuales son los componentes del control térmico corporal?

Respuestas eferentesInformación aferente

Control central Todas las anteriores

Control autonómico

de la temperatura

Term

orre

gula

ción

Control térmico

Control térmico

• Conductual (sobrevivencia)– Aferencia: Piel - periferica

• Autonómico (alteración en Cx)– Aferencia: Vísceras, medula, bulbo. – Termogénesis basal– Termogénesis clónica (escalofrío)– Termogénesis no clónica

• Termogénesis tónica (aumento del tono muscular)• Termogénesis no muscular (tejido adiposo pardo)

– Tono vascular en corto circuitos arteriovenosos– Sudoración

Temperatura CorporalPerdida de calor Producción de calor Conservación

Sensibles e insensibles

1. Radiación2. Convención3. Evaporación4. Conducción

Termogénesis con escalofríos (SNC)

Termogénesis sin escalofríos (SNA)

1. Metabolismo basal2. Tiroxina y adrenalina

3. Vasos sanguíneos4. Sudoración disminuida

5. Medula suprarrenal6. Hormona antidiurética

7. Grasa parda

Vasoconstricción y dilatación a nivel de la piel

Adecuando el microambiente

Anestesia

Cual es el mecanismo principal de perdida de calor intraoperatorio?

Evaporación

ConducciónConvección

Radiación

Pérdida de calor

• Conducción 12% objetos, 3% aire

• Radiación 60%

• Convección 25-30%

• Evaporación (dependiente)

1 L a 21 °C requiere 16 kcala 4°C 60 kcal

1 litro a aire ambiente disminuye T° 0.25 °C

Aumento de 1°C sala disminuye perdida de calor

en un 7%

Anestesia y Temperatura

Homotermia Ambiente Poiquilotermia

Anestesia y control Térmica

Cual NO es un factor de riesgo para hipotermia perioperatoria??

Lactantes y adultos mayoresDesnutridos

Obesos Quemados y trauma

Edad vs riesgo de HP

Factores de riesgo para HP

• Edades extremas• Desnutridos• Quemados• Trauma• Cx cavidades abiertas• Duración Cx• Cx mayor • Recambio de líquidos/transfusiones (fríos)• Anestesia general/regional

Cual NO es un efecto fisiológico de la hipotermia??

Alteración hidroelectrolítica

Vasoconstricción periféricaMayor entrega de O2 tisular

Altera la coagulación

Efectos de la Hipotermia

• Farmacología– Propofol <3 °C > 30% [plasm]– Fentanil <5% Temp > [plam]– Halogenados no afecta MAC

• Despertar prolongados

• RNM– > vecuronio mas del doble <2 °C– Inicio demorado del vecuronio– No afectación por el antagonismo con neostigmina– Rocuronio > efecto

Coagulación

• Plaquetas – Cambios morfologicos– Alteración de la agregación

• Factores de la coagulación– Pruebas alteradas de coagulación?– Factores termosensibles

• Fibrinolisis– No se ha demostrado afectación

Hipotermia efectos cardiovasculares

• Aumento de la morbimortalidad cardiovascular – Mecanismo?– Aumento en [ ] de norepinefrina 3 veces en

ancianos vs jovenes– Escalofrió POP > consumo de O2

• Aumento– FC– Gasto Cardiaco– Consumo de O2

Infecciones

• Infección del sitio operatorio– <1.5°C > 4 veces el riesgo– < 1.9 °C > 3 veces en colon

• Factores– Vasoconstricción < tensión de O2– Alteración inmunológica• Anticuerpos mediados por Células T• Función bactericida oxidativa de neutrofilos

– Menor cicatrización

Recuperación POP

• Mayor disconfort por escalofrió

• Mayor estancia en UCPA

• Mayor uso de medicamentos– Efectos asociados

Implicaciones Clínicas

Implicaciones ClínicasConsecuencia Autor N Normo T° Hipo T° p

Morbilidad por eventos cardiacos

Frank y col 300 1.4% 6.3% <0,05

Taquicardia Ventricular POP Frank y col 300 2.4% 7.9% <0,05

Infección herida Qx Kurz y col 200 6% 19% <0,01

Duración de Hx Kurt y col 200 12.1 d 14.7 d <0,01

Proliferación de linfocitos 24 horas post anestesia

Beilin y col 60 4800 CPM 2750 CPM <0,05

Transfusión sanguínea Schmied y col 60 1 un 8 un <0,05

Perdida sanguínea intra Qx Schmied y col 60 1.7 L 2.2 L <0.001

Perdida sanguínea intra Qx Winkler y col 150 488 cc 618 cc <0.005

Perdida sanguínea intra Qx Widman y col 46 516 cc 702 cc <0.05

Mortalidad en trauma Gentilello y col 57 7% 43% <0.05

Duración en UCPA Lenhardt y col 150 53 min 94 min <0,001

Según la SCARE a que pacientes se les debería medir la T° obligatoriamente??

Cx cardiaca

Cx > 3 horas Todos

Trauma

Scare

• T° obligatoria– Cx Cardiaca– Trauma moderado a severo– Lactantes y neonatos– Cx duración mayor a 3 años– Perdida sanguínea > volemia

• ASA– Anestesia general > 30 min (hipertermia maligna)

Donde debería medir la temperatura CENTRAL en una paciente bajo anestesia regional?

esófago

cutánea

oral

rectal

Medición de la Temperatura

• Termómetro de mercurio

• Termómetro infrarojo

• Termistor

• Termopares

Nivel de Evidencia 2 Grado B esofágica/oral; grado D timpánica infrarrojo

Calculo del contenido corporal de calor

• Fórmula de Ramanathan

Cual es la medida mas costo efectiva para evitar HP?

Calentar líquidos

Manta liquida bajo

Manta aire

Cubrir al paciente

Métodos para prevenir Hipotermia

Pasivos• Intercambiador de humedad• Aislamiento

Activos• Calentamiento de líquidos• Calentamiento del aire circulante• Mantas de agua o• Mantas de aire forzado • Mantas eléctricas

Tenga en cuenta al calentar líquidos

Propuestas

• Preoperatorio– Identifique pacientes con factores de riesgo– Evite tiempos prolongados de espera• Medidas pasivas• Sala de espera sin aire acondicionado

– Premedicación cambia percepción térmica

Propuestas

• Premedicación – Benzodiacepinas

– Mayor tolerancia al frio

– Refieren calor

– Riesgo de menor T° al inicio de la Cx

Propuestas

• Mida T° pacientes con factores de riesgo• Precalentamiento • Técnica anestésica?• Intraoperatorio – T° sala > 22 – 24° C

• Aumento de 1°C disminuye 7% la perdida de calos

• Medidas activas y pasivas– Manta aire forzado– Calentamiento de líquidos endovenosos

Precalentamiento

Propuestas

• POP– Mida temperatura pacientes de riesgo– Medidas activas y pasivas– Escalofrio• Tto: meperidina • Tramal• Clonidina 75 mcg iv• Precedex• Magnesio 30 mg/kg

Precalentamiento y medidas Activas POP

Gracias

• Proverbio Alemán

• La petición es cálida, el agradecimiento es frío.