HCM - Egreso - Nefritis Lupica

S. A. H. C. M.Postgrado Medicina Interna

MANEJO NEFRITIS LUPICA

Maria Virginia RojasResidente III Nivel

Marzo/2008

NEFRITIS LUPICA

PATOGENESIS

Nefritis Lúpica Diagnóstico Y Tratamiento.

2º Congreso Nacional de Nefrología

NEFRITIS LUPICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO.


NEFRITIS LUPICA

Nefritis Lúpica Diagnóstico Y Trtamiento.


NEFRITIS LUPICA

DIAGNOSTICO1. Pacientes con hematuria glomerular, proteinuria

glomerular o ambos pero con creatinina sérica normal y proteinuria bajo nivel.

BIOPSIA RENAL NO ESTA INDICADA

2. Pacientes con depuración de creatinina baja con o sin elevación de creatinina sérica, proteinuria > 1gr/24horas o ambos.

BIOPSIA RENAL ESTA INDICADA

Nephon Clin Pract 2003.

NEFRITIS LUPICA

Nefritis Lúpica Diagnóstico Y Tratamiento.2º Congreso Nacional de Nefrología

NEFRITIS LUPICA

DIAGNOSTICO

CRITERIOS DIAGNOSTICOS WALLACE Y DUBOIS (sensibilidad 95%)

1. Biopsia renal que demuestre glomerulonefritis mesangial clase IIb, proliferativa focal, proliferativa difusa o membranosa.

2. Una disminución del 30% en la depuración de creatinina en un período de un año en un paciente con lupus activo.

3. Proteinuria mayor de 1 g en orina de 24 horas.

Nefropatía Lúpica. Vol. 13 No. 4 - 2006Revista Colombiana de Reumatología

NEFRITIS LUPICA

DIAGNOSTICO

CRITERIOS DIAGNOSTICOS WALLACE Y DUBOIS

Al menos tres de los siguientes durante un período de seguimiento de 12 meses:

1. Albúmina sérica menor de 3 g/dl.

2. Proteinuria sostenida de 2+ a 4+.

3. Cuerpos ovales grasos o cilindros granulosos, hialinos o eritrocitarios en orina.

4. Hematuria persistente (más de cinco eritrocitos por campo de alto poder en orina).

Por cada uno de los criterios mencionado se deben excluir otras causas.Nefropatía Lúpica. Vol. 13 No. 4 - 2006Revista Colombiana de Reumatología

NEFRITIS LUPICA

TERAPIA INICIAL:1. Clase II terapia para falla renal menor o moderada.

2. Clase III terapia para falla renal moderada a severa.

3. Clase IV terapia para falla renal severa.

4. Clase V terapia esteroidea + terapia citotóxica.


NEFRITIS LUPICA

• FALLA RENAL MENOR

Definida como uno o ambos de los siguientes, documentados en al menos 2 ocasiones consecutivas en al menos 2 semanas:

- Incremento hematuria glomerular: <5 a >15 rbc.- Creatinina sérica y proteinuria estable.

Si proteinuria < 1gr/día sedimento urinario a línea basal en

1 a 2 meses.

Si proteinuria > 1 gr/día, creatinina sérica elevada terapia para falla renal moderada.


NEFRITIS LUPICA

• TERAPIA FALLA RENAL MENOR

SEMANA CALCULO DOSIS PREDNISONA

0- 2 a. Si la dosis previa < o = 15mg/día, 0,3mg/Kg. Dosis max 25mg.

b. Si la dosis previa es > 15mg/día, tratar como falla moderada.

2- 4 20mg alternando diariamente con 15mg.




7 Protocolo mantenimiento de Prednisona.


NEFRITIS LUPICA

• TERAPIA FALLA RENAL MENOROTRAS TERAPIAS:

- Considerar asociar Azatioprina, Metotrexate o Micofenolato si tiene mas de un episodio de falla renal mínima en el último año o falla moderada o severa en los últimos 2 años.

- Medidas cardioprotectoras- renales: control de TA, LDL< 100mg/dl, dieta hiposódica, ácido fólico 5mg/día, antiagregantes plaquetarios.

METAS SEGUIMIENTO:- Si el paciente ha tenido 2 o mas recaídas en el último año,

creatinina sérica de base elevada o proteinuria excede 1g/día Monitoreo continuo:


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• TERAPIA FALLA RENAL MENOR- Cada 2 semanas uroanálisis y creatinina sérica.

- Cada 4 semanas uroanálisis, creatinina sérica y proteinuria orina 24 horas si uroanálisis sugiere ascenso de la proteinuria.

- Cada 8 semanas creatinina sérica, uroanálisis y depuración creatinina- proteinuria orina 24 horas.

- Medir en intervalos de 2 a 4 meses C3, C4, anti- DNA y VSG.

- Después que la falla renal ha sido resuelta, mantener seguimiento cada 2 meses hasta que se tenga remisión durante al menos 1 año.

- Posteriormente monitoreo cada 3 a 4 meses. Nephon Clin Pract 2003.

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FALLA RENAL MODERADA

Definida como incremento en la creatinina sérica, proteinuria o ambos:

- Si la creatinina sérica basal < 2mg/dl incremento de 0,3 -1mg/dl.

- Si la creatinina sérica basal > 2mg/dl incremento de 0,4- 1,5mg/dl.

- Si la proteinuria basal < 200mg/24h incremento > 1mg/24h.

- Si la proteinuria basal 200- 1000mg/24h incremento > 2g/24h.

- Si la proteinuria basal > 1g/24h incremento del doble o mas

pero menos de 5g/24h. Nephon Clin Pract 2003.

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• TERAPIA FALLA RENAL MODERADA


0- 2 0,4- 0,6 mg/Kg. Máximo 50mg/día.

2- 4 0,3- 0,4mg/Kg. Máximo 30mg/día.







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• TERAPIA FALLA RENAL MODERADAOTRAS TERAPIAS:

- Si no recibe inmunosupresores, comenzar con Metrotexate, Azatioprina o Micofenolato. Si ya recibe uno de ellos, considerar incremento de la dosis o asociar Ciclofosfamida.


METAS SEGUIMIENTO: - Creatinina sérica debe retornar a valor basal en 1 mes.- Proteinuria debe retornar a valor basal entre 2 a 4 meses.- Resto seguimiento similar a falla renal menor.


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• FALLA RENAL SEVERA

Definida como uno o mas de los siguientes, atribuible a LES y documentada por medición repetida de:

- Si la creatinina sérica basal < 2mg/dl incremento > 1mg/dl.

- Si la creatinina sérica basal > 2mg/dl incremento > 1,5mg/dl.

- Incremento proteinuria > 5g/24horas.


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• TERAPIA FALLA RENAL SEVERA


0- 2 1mg/Kg BID

Muy severo: Metilprednisolona 500 a 1000mg/día por 3días.

2- 4 0,6mg/Kg OD. Máximo 50mg/día.

4- 8 0,4 mg/Kg OD. Máximo 30mg/día.





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OTRAS TERAPIAS:- Ciclofosfamida oral o IV.


METAS SEGUIMIENTO:- Día 1 y 2: mejoría de manifestaciones inflamatorias. Manifestaciones cerebrales lúpicas toman semanas en resolver.

- Mes 1: Creatinina sérica desciende hacia valor basal. Proteinuria 24 horas y C3 sin cambios. Uroanálisis aún muestra actividad.


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METAS SEGUIMIENTO:

- Mes 2: Creatnina sérica continúa descendiendo. Proteinuria 24 horas desciende en 40%, C3 próximo a valor normal. Uroanálisis muestra menos actividad.

- Mes 6: Creatinina sérica desciende cercano a valor basal. Proteinuria 24 horas menor de 2g. C3 normal. Uroanálisis muestra mínima hematuria sin cilindros celulares.

- Mes 12: Creatinina sérica en valor basal. C3 normal. Proteinuria < 1g/24 horas. Uroanálisis 1 o ningún glóbulo rojo.

- Seguimiento hasta 2 a 3 años después de la última recaída.


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CARACTERISTICAS DE PACIENTES CON PROBABLIDAD DISMINUIDA DE ALCANZAR LAS METAS DE SEGUIMIENTO

- Creatinina sérica basal > 2mg/dl. - Biopsia renal con extensa fibrosis (alto índice de cronicidad).

- Intolerancia a altas dosis de terapia inmunosupresora o con prednisona.- Desarrollo de infección severa con altas dosis de terapia inmunosupresora. - Falta de apego al tratamiento.- Raza negra.

¿CUANDO REPETIR BIOPSIA RENAL?


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• TERAPIA INMUNOSUPRESORA

CICLOFOSFAMIDA

- Dosis oral: 1- 1,5mg/Kg/día. Máximo 4- 6 meses.

- Dosis IV: 750mg/ mt2 superficie corporal, intervalos 3- 4 semanas.

- Según NIH: dosis trimestral de ciclofosfamida después de la dosis inicial mensual de 6 meses, reduce la frecuencia de recaídas de 50% a 10% en 5 años.

- Mantener la terapia al menos un año después de la remisión de las manifestaciones renales.

Annual Reviews Med. 2001.

NEFRITIS LUPICA


CICLOFOSFAMIDA

- Se reporta tasa de remisión de 85% en pacientes que reciben la combinación mensual de ciclofosfamida mas metilprednisolona, frente a 65% para aquellos que recibieron monoterapia mensual con ciclofosfamida.

- Efectos secundarios: amenorrea, incremento riesgo de infección por Herpes zoster, cistitis hemorrágica y carcinoma de vejiga. (Menores si la dosis es mensual).

- Terapia inmunoablativa.


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AZATIOPRINA - Dosis 1- 2,5mg/Kg/día.

- Terapia de mantenimiento después de inducción de remisión con agentes anquilantes, en el manejo de manifestaciones lúpicas menores a moderadas, LES en embarazo.

METOTREXATE- Dosis 2,5- 20mg semanal. Contraindicada si se acentúa daño renal.


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MICOFENOLATO DE MOFETILO - Inhibe la proliferación de linfocitos B , T y producción de anticuerpos.

- Terapia alternativa en inducción de remisión en nefritis lúpica severa.

- Múltiples estudios aunque en su mayoría no controlados demuestran su efectividad preservando función renal, logrando una alta tasa de remisiones , buena tolerancia por el paciente, permitiendo reducir significativamente la dosis de esteroides.

- Perfil de seguridad mas favorable que ciclofosfamida.

- Menos efectos secundarios que ciclofosfamida: diarrea, gastritis, esofagitis, leucopenia. Mejoran al reducir la dosis.

- Dosis: 750- 1000mg BID. Revista Española Nefrología. Vol. 27. 2007.


New Engl. J. Med. Vol.353. 2005.

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CICLOSPORINA A - Interfiere en la síntesis de IL- 2 y otras linfoquinas por los linfocitos T activados.

- Bloquea la producción de linfocitos e inhibe la activación de linfocitos T autorreactivos.

- Disminuye potencialmente formación de complejos inmunes y su depósito que promueven el daño renal.

- Tratamiento durante 12 meses ha sido efectivo en disminuir la proteinuria y mejorar los parámetros inmunológicos en nefritis lúpica membranosa.

Nefropatía Lúpica Vol. 13 No. 4 - 2006Revista Colombiana de Reumatología.


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CICLOSPORINA A

- Se ha descrito como terapia útil en glomerulosclerosis focal asociado a síndrome nefrótico, con reducción de proteinuria.

- Combinación con prednisona es mas efectiva que la monoterapia con prednisona en inducción de remisión renal.

- La frecuencia de recaídas en monoterapia con ciclosporina A es significativa.

- Efectos secundarios: Hipertensión, Hiperplasia gingival, hipertricosis. Nefropatía Lúpica Vol. 13 No. 4 - 2006Revista Colombiana de Reumatología.


NEFRITIS LUPICA

• NUEVAS TERAPIAS GAMMAGLOBULINA ENDOVENOSA

- Se ha utilizado en Nefritis Lúpica membranosa y proliferativa refractaria con resultados favorables, caracterizados por una reducción en la proteinuria, niveles séricos de creatinina, marcadores serológicos de actividad y cambios en la histología renal.

- Riesgo de desarrollar falla renal aguda, debido a nefrosis osmótica.



NEFRITIS LUPICA

• NUEVAS TERAPIAS PLASMAFERESIS

- Plasmaféresis con dosis altas de ciclofosfamida y Glucocorticoides con el fin de remover autoanticuerpos y estimular de nuevo las clonas de células B patogénicas, las cuales serían depletadas posteriormente por las acciones citotóxicas de la ciclofosfamida.

- Sin embargo en diferentes estudios aleatorizados y controlados no han demostrado la superioridad del esquema consistente en aféresis más ciclofosfamida sobre los pulsos de ciclofosfamida en el manejo de la Nefritis Lúpica.



NEFRITIS LUPICA

• NUEVAS TERAPIAS LPJ 394 (Abetimus sódico) Anti CD20 (Rituximab) Antagonista de las receptores FAP (Flaxseed Oil) Bindarit Ligando Anti CD40 y CTLA41g

• Transplante Renal.

J .Am. Soc. Nephrol. 15: 2694-2704, 2004

Annual Reviews Med. 2001

NEFRITIS LUPICA

BIBLIOGRAFIA1. Ballow JE, et al: Management of Lupus Nephritis. Kidney Int 1996.

2. Ballow JE, et al: Progress in the treatment of proliferative lupus nephritis. Curr Opin Nephrol Hypertens 2000.

3. Cervera, R: Perspectivas en el tratamiento del lupus eritematoso sistémico. REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍA, VOL. 12 No. 2, junio 2005.

4. Chan TM, et al: Efficacy of mycofenolate mofetil in patients with diffuse proliferative lupus nephritis. N Engl J Med 2000

5. Ellen M: Mycophenolate Mofetil or Intravenous Cyclophosphamide for Lupus Nephritis. New. Engl. J. Med. Nov. 2005; Vol.353.

6. Frédéric A: Management of Lupus Nephritis: An Update. J. Am. Soc. Nephrol. 2004; 15.

7. Flanc, RS: Tratamiento Nefritis Lúpica. Biblioteca Cochrane Plus, número 4, 2007.

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BIBLIOGRAFIA8. González, LA: Nefropatía lúpica. Presentación clínica,clasificación y tratamiento. REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍA, VOL. 13 No. 4, Diciembre 2006.

9. Hebert, LA; Management of Lupus Nephropathy. Nephron Clinical Practice 2003; 93.

10. Lewis, EJ, et al; A controlled trial of plasmapheresis therapy in severe lupus nephritis. New Engl. J. Med. 1992; 326.

11. Miranda, J: Tratamiento inmunosupresor en pacientes con glomerulonefritis lúpica. Revisión de eventos adversos. Reumatología Clínica, 2006. Volumen 2 - Número 6.

12. Suria, S: Micofenolato mofetil en el tratamiento de la Nefritis Lúpica en pacientes con fracaso, intolerancias o recidivas tras tratamiento con esteroides y ciclofosfamida. Revista Española Nefrología. Vol. 27. Num 4, 2007.

13. Zimmerman, R: Advances in the Treatment of Lupus Nephritis. Annu. Rev. Med. 2001. 52: 63- 78.

Health & Medicine

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