Fisura anal

FISURA ANAL

TROMBECTOMIA HEMORROIDAL EXTERNA

Carlos Santos AltozanoC.S. Azuqueca de Henares

Fisura Anal

•ulceración lineal, de características benignas, situada en alguna de las comisuras del conducto anal, que se extiende 1 mm a 2 mm de la línea ano-rectal hasta el ano.

• Se considera a la fisura anal como una úlcera inespecífica.

•Es una enfermedad relativamente frecuente, que suele afectar a adultos jóvenes, entre los 20 y 30 años de edad, pero se puede presentar en cualquier edad.

•Predomina en el sexo femenino en una relación de 4:1.

• Su localización es diferente; en la mujer, es más frecuente en la comisura anterior y en el varón, en la comisura posterior. En ocasiones se puede presentar en forma simultánea en ambas comisuras.12

Fisura Anal

•No se han demostrado todos los factores que intervienen en la formación de una fisura anal y se desconoce por qué algunas fisuras anales cicatrizan rápidamente sin dejar secuelas, y otras, tienden a la cronicidad con gran sintomatología.

•La inmensa mayoría de los pacientes con fisura anal puede identificar el momento que inicia su enfermedad y lo asocian al paso de un bolo fecal grueso y duro.

Fisura Anal

Fisura Anal

•El síntoma predominante es el dolor anal durante y después de la defecación.

•El dolor se presenta en forma súbita y se describe como ardor de gran intensidad, lacerante, que se inicia al pasar del bolo fecal por el conducto anal.

•El dolor puede persistir de unos cuantos segundos a varias horas, después de la defecación.

• La intensidad del dolor y su franca relación con las evacuaciones despierta en el enfermo un gran temor por defecar, por lo que trata de modificar sus evacuaciones para disminuir su frecuencia e intensidad. •La hemorragia es frecuente, pero no siempre está presente. Por lo regular es en escasa cantidad, de color rojo brillante, rutilante, en forma de estría en la materia fecal o manchando el papel higiénico.

•En forma clásica la fisura anal crónica está constituida por una triada, que incluye un colgajo cutáneo o "hemorroide centinela", úlcera anal y una papila anal hipertrófica.

•El diagnóstico rara vez se dificulta si la lesión está localizada en alguna de las comisuras; en caso contrario, se debe descartar la presencia de úlceras específicas tales como las de la enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa crónica inespecífica, sífilis, leucemia, tuberculosis y cáncer epidermoide de ano, entre otras.

Fisura Anal

• El aspecto más importante es evitar el estreñimiento.

• Esto se logra con cierta facilidad aumentando la ingesta de alimentos que contengan fibra (frutas, verduras, cereales, etc..)

• Se deben evitar irritantes (alcohol, picantes, especias, etc.)

•Otra alternativa es el uso de formadores de volumen como las semillas delPsyllium plantago.

•Otra medida sencilla son los sediluvios de agua tibia a 37°C a 38°C para ayudar a relajar el espasmo muscular.

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Tratamiento

•Es importante determinar e identificar si se trata de una fisura anal aguda o crónica, ya que ésta última debe de ser manejada por cualquiera de las variantes quirúrgicas.

•La exposición de fibras transversales del esfínter anal interno, la aparición de la papila anal hipertrófica y de la presencia del colgajo cutáneo "centinela" o "hemorroide centinela", nos habla de cronicidad de la enfermedad, aunada a la pobre o nula respuesta al tratamiento médico, indica tratamiento quirúrgico.

Fisura Anal

Tratamiento

•Se han utilizado pomadas o ungüentos conteniendo algún anestésico tópico como la lidocaína.

•Esto es útil ya que anestesia y lubrica el paso del bolo fecal y el paciente con ello refiere menos dolor.

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Tratamiento

•Existen diversas técnicas, que tienen como tiempo quirúrgico básico, la esfinterotomía lateral interna parcial, con objeto de suprimir el espasmo que siempre acompaña a esta lesión. •La esfinterotomía puede ser abierta, cerrada o subcutánea. En algunos casos, se acompaña de fisurectomía y resección de la papila hipertrófica y del colgajo cutáneo o "hemorroide centinela".• •Recientemente, ha vuelto a emplearse la dilatación forzada anal, con el uso de un dispositivo que permite graduar con precisión la dilatación, para evitar la posibilidad de una incontinencia anal como secuela.

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Tratamiento

•Como alternativa terapéutica para esta enfermedad se puede acudir al uso de nitroglicerina tópica, al diltiazen, a la L-arginina, entre otras, aplicado en el conducto anal, que intenta con ello disminuir la hipertonía esfinteriana.

•Se ha empleado también la toxina de Clostridium botulinum Tipo A, que paraliza parcial y temporalmente ambos esfínteres y ayuda a cicatrizar la fisura.24

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Tratamiento

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Trombectomía Hemorroidal

•La presencia de hemorroides externas es una alteración frecuente en el paciente de edad adulta.

•Resultado de dilataciones venosas de plexos situados alrededor del esfínter anal, por debajo de la línea pectínea, con el que comparten recubrimiento de epitelio escamoso e inervación.

•La trombosis de estas hemorroides es una complicación caracterizada por la presencia de una o varias masas induradas no reducibles, de aspecto mas oscuro que la piel circundante y muy dolorosas.

•La evolución natural del proceso suele ser la reabsorción del trombo o la rotura de la hemorroide, que produce alivio intenso del dolor


Clasificación Hemorroides

Primer GradoLas hemorroides internas están dilatadas y/o sangran y duelen; pero no se exteriorizan por el ano.


Segundo GradoCuando estas hemorroides internas salen por el ano, duelen o sangran, pero se reintroducen solas.



Tercer GradoCuando salen durante la deposición y precisan de ayuda manual para su reintroducción.



Cuarto GradoCuando, aunque se reintroduzcan, vuelven a salir o cuando ya están continuamente exteriorizadas.



Información al paciente: el paciente debe ser informado, oralmente y por escrito, de la técnica quirúrgica que se la va a realizar, de la anestesia que se va a utilizar, de las posibles alternativas terapeúticas, de las posibles complicaciones y de los riesgos quirúrgicos generales e individualizados.

Consentimiento informado.


Material necesario:

•Sala de cirugía menor.

•Povidona Yodada y suero fisiológico

•Equipo estéril: guantes, paño fenestrado, agujas subcutáneas, jeringas, bisturí (mango nº3, hoja nº 15), pinzas de disección con dientes y mosquitos curvos.

•Anestesia de infiltración: mepivacaina o lidocaina al 1 o 2%


Procedimiento quirúrgico:

•El paciente se coloca en posición que permita el abordaje quirúrgico adecuado al problema. Decúbito lateral.

•Limpieza de la zona con suero fisiológico y desinfección con Povidona Yodada.


Se infiltrará el anestésico con sumo cuidado en los bordes de la hemorroide trombosada.Realizamos aspiración con el émbolo antes de la infiltración de la anestesia (área muy vascularizada).Se puede añadir una ampolla de hialuronidasa, que reduce el edema rápidamente.


Incisión lineal o una exéresis elíptica, en forma de ojal, sobre el área trombosada, teniendo especial cuidado en no tocar el canal anal, para lo cual se puede fijar la hemorroide con unas pinzas

Se eliminan la piel supralesional y el coágulo por expresión o utilizando un mosquito.

Se limpia el campo con suero fisiológico, se seca la zona con gasas estériles y se coloca una gasa empapada en povidona yodada.



La incisión no debe suturarse. Cicatriza por segunda intención.

Limpieza diaria con cambio de gasas frecuente para mantener una buena higiene en la zona.

El sangrado es normal durante 48 a 72 horas.

Utilizar baños de asiento en agua tibia y con jabón neutro durante 10 minutos 3 veces al día y tras la defecación.

Prescribir laxantes.

Revisar la intervención en las primeras 24 horas, nueva revisión a la semana.

FELIZ TARDE

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