FALLA CARDIACA CRONICA

Andres Avila BautistaMR2 MFyC DISA V LC

UNMSM

OBJETIVOS

1) Conocer los estadios y la clasificación funcional de la IC

2)Recordar los criterios de Framingham y de Boston para reconocer pacientes con IC

3) Identificar 3 principios del manejo de la IC cronico 4) Conocer las principales comorbilidades de la IC 5) Familiarizarse con las estrategias más importantes

de manejo.

INTRODUCCION

Es un síndrome fisiopatológico, que resulta de cualquier trastorno, estructural o funcional, que cause la incapacidad de éste de llenar o bombear sangre en los volúmenes adecuados para satisfacer las demandas del metabolismo tisular o, sí se logra, lo hace a expensas de una elevación crónica de la presión de llenado ventricular (*)

(*) Jessup M, et al. 2009 Focused update: ACCF/AHA guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults.

Circulation. 2009;119:1977

EPIDEMIOLOGIA

La prevalencia de la IC es elevada en países industrializados, debido a la mayor edad de la población, la incidencia de HTA y una mejoría en la sobrevida en cardiopatías isquémicas, especialmente seguido de un IMA.

La tasa total estimada es 3 a 20 casos por 1000h. En > 65 años, sube entre 30 y 130 por cada mil personas de esa edad.

La tasa anual de mortalidad de la IC en un año del diagnóstico es de 10% (*)

(*) Stefan Neubauer (2007). «The failing heart — an engine out of fuel». N Engl J Med 356 (11): pp. 1140-51

Síntomas marcados en reposo a pesar de tratamiento intensivoHospitalizaciones frecuentes

IC refractaria que requiere intervenciones especializadas

D

Disnea y fatigaTolerancia reducida al ejercicio

Enfermedad cardiaca estructural con síntomas previos o actuales de insuficiencia cardiaca

C

IM previoRemodelado VI: HVI y FE ↓Valvulopatía asintomática

Pacientes con enfermedad cardiaca estructural sin síntomas o signos de insuficiencia cardiaca

B

Hipertensión, ObesidadEnfermedad ateroscleróticaDiabetes, Síndrome MetabólicoHF de cardiomiopatía, uso de cardiotoxinas

Alto riesgo de insuficiencia cardiaca debido a la presencia de condiciones fuertemente asociadas con el desarrollo de IC, sin cardiopatía estructural o síntomas de insuficiencia cardiaca

A

EjemplosDescripciónEstadío

ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult

EN

RIE

SG

O D

E

INS

UF

ICIE

NC

IA C

AR

DIA

CA

INS

UF

ICIE

NC

IA

CA

RD

IAC

AEstadios en el desarrollo de la insuficiencia cardiaca

ETIOLOGIA Un estudio de 19 años en 13000 adultos en Estados unidos (the National Health

and nutrition examination Survey (NHANES I) (*) encontro las siguientes causas deacuerdo al riesgo atribuible:

Cardiopatía Isquémica 62% Tabaquismo 16% Cardiopatía Hipertensiva 10% Obesidad 8% Diabetes 3% Enfermedad valvular 2%

Causas Infrecuentes: Miocarditis viral Amiloidosis Cardiomiopatía dilatada por alcohol y drogas Quimioterapia Arritmias

(*) Bazzano LA; Vupputuri S, et al. (2001). "Risk factors for congestive heart failure in US men and women: NHANES I epidemiologic follow-up study.". Arch. Intern. Med. 161 (7): 996–1002

PREVENCION

Control adecuado de la PA (GR A)

Cese Tabáquico (GR A)

Agresiva disminución lipídica (GR A)

Control de glucosa objetivo en pacientes con Diabetes (GR A)

Abstinencia alcohólica (GR C)

IECAs en pacientes con DVI (GR A)

FISIOPATOLOGIA

Mecanismos centrales y periféricos: Cardiacos: Remodelamiento Factores Periféricosd) Sistema Renina angiotensina aldosteronae) Sistema nervioso simpáticof) BNP, ANP y otras parathormonas

DIAGNOSTICO

Determinación del BNP puede ayudar en diferenciar disnea de origen cardiaco.(GR B)

La ausencia de disnea de esfuerzo hace el diagnostico de IC improbable (GR B)

Buscar hallazgos al examen clínico (GR C)

Radiografía de Tórax (GR B)

Ecografía +doppler para determinar disfunción sistólica vs diastólica (GR B)

DIAGNOSTICO

Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70

Criterios mayores - Disnea paroxística nocturna u ortopnea. -Ingurgitación yugular -Reflujo hepatoyugular. -Cardiomegalia. -Edema agudo de pulmón -Crepitantes pulmonares. -Galope (tercer ruido cardiaco). -Presión venosa > 16 cm de agua

Criterios menores -Edemas maleolares -Tos nocturna -Disnea de esfuerzo -Hepatomegalia -Derrame pleural -Capac. Vital Pulm.< 1/3. -Taquicardia > 120 -Pérdida >4,5 kg peso tras tto.

Diagnostico de ICC : Dos criterios mayores o uno mayor y dos menores.Los criterios menores solo se aceptan si no son atribuibles a otra causa.Los criterios del Framingham Heart Study tienen una sensibilidad del 83% y una especificidad del 78% para identificar personas con insuficiencia cardiaca congestiva definitiva.

McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The natural history of congestive heart failure: the Framingham study. N Engl J Med. 1971 Dec 23;285(26):1441-6

CRITERIOS DE FRAMINGHAM

DIAGNOSTICO

Criterios de Boston para el Diagnó stico de Insuficiencia Cardiaca

2Redistribución de flujo a las zonas superiores

3Índice cardiotorácico mayor de 0,50

3Derrame pleural bilateral

3Edema pulmonar intersticial

4Edema pulmonar alveolar

Categoria III: radiografía de tórax 

3Tercer ruido cardíaco

3Sibilancias

12

Crepitantes pulmonares basalesCrepitantes pulmonares más que basales)

2 3

PVC > 6 cm H2OPVC > 6 cm H2O + hepatomegalia o edema

1 2

↑ Frecuencia cardiaca: 91 - 110 X´↑ Frecuencia cardiaca: > 110 X´

Categoría II: examen físico 

1Disnea de esfuerzo

2Disnea caminando en el l lano

3Disnea paroxística nocturna (DPN)

4Ortopnea

4Disnea de reposo

Categoría I: historia 

Puntuación

Criterio

(Máximo: 4 puntos en cada categoría, o sea 12 en total)

< de 4 puntos : IC improbable5 a 7 puntos: IC posible 8 a 12 puntos: Diagnóstico de

certeza de Insuficiencia cardiaca

New York Heart Association Functional Classification (*)

Clase I. Clase I. La actividad física acostumbrada no provoca síntomas (fatiga, palpitaciones, disnea, angor).

Clase II.Clase II. La actividad física acostumbrada provoca síntomas.

Clase III. Clase III. La actividad física menor que la acostumbrada provoca síntomas.

Clase IV.Clase IV. Síntomas en reposo.

(*) The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels. 9th ed. Boston, Mass: Little, Brown & Co; 1994:253-256

TRATAMIENTO

Objetivos de la terapia médica: Mejora síntomas y calidad de vida Disminuir la progresión de la enfermedad

cardiaca y vascular. Reducir mortalidad

2005 Heart Failure Society of America guidelines

TRATAMIENTO

Tto de factores cardiacos específicos Comorbilidades: a) HTA b) EPOC c) DM d) FA e) Depresión f) Abuso de sustancias g) Hipo/Hipertiroidismo.

FALLA CARDIACA Y HTA

Aproximadamente 2/3 de los pacientes con IC tienen historia o HTA actual

Se prefieren drogas que pueden controlar ambos: Diuréticos IECAs Beta-bloqueadores

Evitar: La mayoría de ACC, (2° efectos cardiodepresores) Potentes vasodilatadores directos como el minoxidil (2°

retienen sodio)

2005 American College of Cardiology/AHA Clinical Guidelines

FALLA CARDIACA Y EPOC

La prevalencia de EPOC es de 20-30% en pacientes con IC, y es la comorbilidad que mas demora el Dx de ICC.

Pacientes con EPOC o ICC desarrollan alteraciones músculo esquéletico que son similares , estas alteraciones son responsables de la limitación en la capacidad funcional.

Beta bloqueadores permanecen infraindicados en pacientes con ICC y EPOC a pesar una extensa evidencia en pacientes con EPOC moderado a severo, y las recomendaciones por la HFSA para prescribir beta bloqueadores en esta población.

Jemtel et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2007;49;171-180

FALLA CARDIACA Y DM

1/3 de los pacientes con IC tiene diabetes, y estos pacientes tienen peor pronóstico que los no diabéticos.

IC esta asociada a resistencia a la insulina, y la resultante hiperinsulinemia puede promover HV y vascular por lo tanto acelera la progresión de la falla cardiaca.

Tiazolidinedionas han sido asociadas con incremento de edema periférico y falla cardiaca sintomática en pacientes con FR o cardiopatia isquemica y debe ser usada con precaución(*).

IECAs and BB previenen la progresión of IC en diabéticos y no diabéticos.

2005 American College of Cardiology/AHA Clinical Guidelines

(*) Steven E. Nissen, M.D., and Kathy Wolski, M.P.H. N Engl J Med 2007; 356:2457-2471

FALLA CARDIACA Y FA

Afecta de 10-50% de pacientes con IC, siendo más frecuente en edad avanzada.

Asociado con progresián de falla cardiaca, una reducción en capacidad de ejercicio y el incremento en morbilidad mortalidad

IC y FA se empeoran mutuamente: HF AFib: La aurícula se distiende como resultado de sobrecarga

de presión o volumen del ventriculo izquierdo o derecho AFib HF: TSVs pueden causar cardiomiopatia o exacerbar una

cardiomiopatia causada por otro trastorno

Control del ritmo y prevención de eventos tromboembólicos Son prioritarios en esta población.

2005 ACC/AHA Clinical Guidelines Engel et al. Congestive Heart Failure supplement. 2008; 14:S14-18

TTO: DISFUNCION SISTOLICA < 40%

IECAs y Beta Bloq. Reducen mortalidad Disminución de mortalidad adicional es posible

agregando Antag. de Aldosterona en pacientes con insuficiencia cardiaca severa (GR A)

I) Mantener óptimo estado de volumen Diuréticos: aliviar congestión pulmonar (GR A)

Sobrecarga hídrica: Furosemida (GR A)

Segundo Diurético: Metolazona o HCTZ(GR C)

Spironolactona:Mejora supervivencia DS (GR A)

Restricción de Sodio (GR C)

TRATAMIENTO

II) Disminuir precarga y postcargaa) IECAS: NYHA II-IV (GR A) al menos CI 1) Enalapril/Captopril/Lisinopril/Ramipril (GR A) 2) Minimizar riesgo de hipotension sintomática: ½ d. inicial 3) P. de Laboratorio antes de inicio de tto 4) Efectos adversos más frecuentes 5) AAS + IECAs ?b) Hidralazina+ Isosorbide (GR A) (Pac intolerantes a IECAs)c) Antagonistas de los receptores de angiotensina (GR A) d) ACC: Amlodipino e) Ejercicio físico

ENSAYOS CON IECAS EN FALLA CARDIACA CRONICA

CAMELOT: Comparison of Amlodipine vs. Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis

-CHARM: Candesartan Cilexitil [Atacand™] in Heart Failure Assessment of Reduction Mortality and Morbidity

-Red Cell distribution Width as a Novel Prognostic Marker in Heart Failure: Data from the CHARM Program and the DUKE Databank

CONSENSUS 1: Coorperative North Scandinavian Enalapril Survival Study -Enalapril vs. placebo for 6-month mortality in severe heart failure after MI ELITE II: Losartan Heart Failure Survival Study -Effects of Losartan Compared with Captopril

on Mortality in Patients with Symptomatic Heart Failure EUROPA: European Trial On Reduction Of Cardiac Events With Perindopril In

Stable Coronary Artery Disease -Treatment with perindopril vs

placebo on cardiovascular events in patients with stable coronary artery disease (European Society of Cardiology 2003)

HOPE: Heart Outcomes Prevention Evaluation Effect of ACE Inhibitor, Ramipril

, on Death from Cardiovascular Causes, Myocardial Infarction, and Stroke in High-Risk Patients

-

ENSAYOS CON IECAS EN FALLA CARDIACA CRONICA

LIFE: Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension Study

-PEACE: Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme Inhibition

-SOLVD: Studies Of Left Ventricular Dysfunction -Enalapril vs

Placebo in Patients with Reduced Left Ventricular Function and Congestive Heart Failure when Added to ACE Inhibitors VALIANT: Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial -Effect of valsartan, captopril

, and the combination of the two on mortality in patients with myocardial infarction complicated by left ventricular systolic dysfunction, heart failure, or both VHEFT 1: The Effects Of Vasodilator Therapy On Mortality In Chronic

Congestive Heart Failure -Effects of Prazosin, or combination of Hydralazine and Isosorbide

dinitrate in symptomatic patients with heart failure and left ventricular dysfunction on digitalis and diuretics

VHEFT 2: Efficacy And Outcome With Felodipine In Heart Failure -Enalapril vs. hydralazine

/nitrates for mortality in moderate heart failure

Hidralazina-Isosorbide dinitrato

Pacientes afroamericanos con FE <40% y síntomas NYHA III/IV (IA)

A-HeFT: African American Heart Failure Trial Disminuyó 43% mortalidad y 39% hospitalizaciones por falla

cardiaca entre los los pacientes del grupo que recibió hidralazina/isosorbide

Taylor AL, et al. New Engl J Med 2004; 351; 2049-2057.

Pacientes estadio C con síntomas IC persistentes (IIaB)

2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults

IECAs y ARAs más utilizados para tto de DS

160 mg 2v/d20-40 mg 2v/dValsartan

50-100 mg/d25-50mg/dLosartan

32 mg/d4-8mg/dCandesartan

ARAs

10mg /d1.25-2.5 mg/dRamipril

20mg 2v/d5mg 2v/dQuinapril

20-40 mg/d2.5 mg /dLisinopril

40mg /d5-10mg /dFosinopril

10-20mg 2v/d2.5mg 2v/dEnalapril

50mg 3v/d6.25 mg 3v/dCaptopril

IECAs

Dosis MaximaDosis InicialDROGAS

ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

EJERCICIOS (EXERCISE TRAINING)

En el pasado se aconsejaba no realizar ejercicio fisico por la creencia que reposo en cama podria minimizar sintomas y acelerar la progresion de la enfermedad

La reduccion en la actividad fisica lleva al estado de malacondicionamiento fisico que contribuye a los sintomas y a una intolerancia al ejercicio en pacientes con falla cardiaca.

Los efectos a largo plazo del entrenamiento con ejercicios (exercise training) no han sido completamente definidos.

En estudios a corto plazo el entrenamiento con ejercicios ha sido acompanado por una reduccion en la activacion de sistemas neurohormonales y atenuacion del remodelamiento cardiaco

En el ambito experimental el ejercicio parece atenuar la tasa de progresion de la insuficiencia cardiaca.

2009 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. online: http://content.onlinejacc.org/cgi/reprint/53/15/e1.pdf Pag 40

TRATAMIENTO

III) Retrasar la progresión clínica de DSA) Beta bloqueadores: Reduce el riesgo de

muerte 35% (GR A) Indicado en IC DS estable1) Tratar sobrecarga antes de iniciar BB2) Iniciar con muy bajas dosis3) Monitorizar complicaciones: BAV4) Beneficio y rpta clínica 2-3 meses

BETA BLOQUEADORES EN FCC

CIBIS III: Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study III COMET: Carvedilol Or Metoprolol European

Trial -

Mortality and morbidity between the multiple adrenergic inhibitor carvedilol and the beta-1-selective agent metoprolol

A.A. Y B.B. MAS UTILIZADOS PARA DS

10 mg/d1.25 mg/dBisoprolol

25 mg 2v/d3.5 mg 2v/dCarvedilol

200 mg/d12.5-25mg/dMetoprolol succinato

BETA BLOQUEADORES

50 mg/d25 mg/dEplerenone

25 mg 2v/d12.5-25 mg/dEspironolactona

ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA

DOSIS MAXIMADOSIS INICIALDROGAS

2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults

DIGOXINA EN IC

Ensayos RADIANCE y PROVED (*)b) No efectos en la mortalidadc) Demostró empeoramiento de síntomas e

incremento hospitalizaciones cuando se retiró la digoxina

Ensayo DIG (**) (Digoxin Investigation group):• No beneficio en mortalidad• DIsmucion de hospitalizaciones • Mejora en sintomas• Efectos adversos con niveles de digoxina >1ng/ml• Niveles recomendados 0.5 a 0.9 ng/ml

(*) RADIANCE: N Engl J Med 1993;329:1-7. PROVED: J Am Coll Cardiol 1993;22:955-62 (**) DIG : N Engl J Med. 1997 Feb 20;336(8):525-33

DISFUNCION DIASTOLICA AISLADA

1) Reducir la sobrecarga hidrica en pacientes con congestion pulmonar o sitemica

2) Tto de la isquemia cardiaca puede mejorar función diastolica

3) Tto de la HTA es indicado con farmacos que limiten HVI: CHARM trial – Candesartan (*)

4) Conversión de FA a ritmo sinusal (controversial) 5) Controlar FC es importante en pacientes con DD

(*) Effects of candesartan on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall Programme September 1, 2003; Available at: http://image.thelancet.com/extras/03art7416web.pdf

DISFUNCION DIASTOLICA AISLADA En comparacion a la gran evidencia en el tto de DS hay minimos datos de

estudios prospectivos en tto de D. diastólica El tratamiento es largamente empirico y dirigido a revertir la fisiopatología

(GR C) (Niv de evidencia IIb) La taquicardia disminuye perfusion coronaria : Beta bloqueadores,

digoxina y algunos Antag. CC pueden mejorar la sintomatología en pacientes con DD pero existe poca evidencia de su efectividad.

Restauración y mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con FA y D. diastolica puede ser útil para mejorar sintomatología (GR C) (IIB)

El uso de beta bloqueadores, IECAs, ARA 2, o ACC en pacientes con disfuncion distolica e hipertensión controlada puede ser efectivo para minimizar de I.C.(GR C) (IIB)

La utilidad de digitalicos para minimizar los sintomas de IC en pacientes de IC con disfuncion diastólica no esta bien establecida (GR C) (IIB)

2009 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. online: http://content.onlinejacc.org/cgi/reprint/53/15/e1.pdf Pag 42

ESTRATEGIAS DE MANEJO

1) Educación del paciente y autocuidado 2) Estrategias de manejo de casos 3) Consulta o Referencia a cardiología

State of the Science: Promoting Self-Care in Persons With Heart Failure:A Scientific Statement From the American Heart Association Circulation, Sep 2009; 120: 1141 - 1163

Signos de alarma en pacientes con IC (*)

Ganar mas de 2 kg, no responde a diuréticos Nuevo edema de pies o abdomen Empeoramiento de la tos Empeoramiento de la disnea NV persistentes o no tolerar via oral Nueva aparición de DPN Palpitaciones prolongadas

(*) Goldman L, Braunwald E. Primary Cardiology, 2nd ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2003.)

PRONOSTICO

A) Exacerbaciones y hospitalizaciones B) Riesgo de mortalidad

BIBLIOGRAFIAAdorisio R, De Luca L, Rossi J, Gheorghiade M. Pharmacological treatment of chronic heart failure.Heart Fail Rev. 2006;11:109-123.Aurigemma GP, Gaasch WH. Clinical practice, diastolic heart failure. N Engl J Med. 2004;351:1097-1105.

Fonarow GC, Adams KF, Abraham WT, et al. Risk stratification for in-hospital mortality in acutelydecompensated heart failure: classification and regression tree analysis. JAMA. 2005;293:572-580.

Heart Failure Society of America. 2006 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. J Card Fail2006;12(1):e1-122. http://www.heartfailureguideline.org/index.cfm?id=131&s=1. Accessed August4, 2008.

Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: a report of the American College of Cardiology/American

Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2005;112:e154-e235.Jessup M, Brozena S. Heart failure. N Engl J Med. 2003;348:2007-2018.

Redfield MM, Jacobsen SJ, Burnett JC, Mahoney DW, Bailey KR, Rodeheffer RJ. Burden of systolicand diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating the scope of the heart failureepidemic. JAMA. 2003;289:194-202