Extern Orthopedics Conference

Presented by

Ext. Chawisa Panaphorn

Phramongkutklao College of Medicine

History

Case ผู้ ป่วยชายไทย อาย ุ58 ปี ภมูิล าเนา จงัหวดันครราชสีมา อาชีพ รับจ้าง

Chief compliant : ปวดข้อมือขวา 7 ชัว่โมง ก่อนมาโรงพยาบาล

จงซกัประวตัิเพิ่มเตมิในผู้ ป่วยรายนี ้

History

• Present illness :

7 ชัว่โมงก่อนมารพ. : ผู้ ป่วยให้ประวตัิวา่ปืนบนัไดไปตดัก่ิงไม้ แล้วพลาดตกบนัได แขน มือ และล าตวัด้านขวากระแทกพืน้ ผู้ ป่วยจ าได้วา่ก่อนลงศอกอยูใ่นทา่ท ามมุกบัร่างกายประมาณ 90 องศา แตจ่ าไมไ่ด้วา่ขณะลงมีเอามือขวายนัพืน้ไว้หรือไม ่ศีรษะไมก่ระแทกพืน้ ไมส่ลบ จ าเหตกุารณ์ได้คร่าวๆ ปวดบวมบริเวณข้อมือขวา ขยบัข้อมือแล้วปวดมากทกุทิศทาง ผิดรูป มีกดเจ็บบริเวณซ่ีโครงด้านขวา ไมมี่บาดแผลภายนอกใดๆ ไมมี่ชา ไมมี่ออ่นแรง

Physical Examination

• Primary Survey:

A. Can talk fluently, no stridor, spontaneous movement of neck, no C-spine tenderness

B. Equal breath sound on both lungs, trachea in midline, Chest compression test positive on Rt. side

C. BP 135/88 mmHg, PR 90 bpm, no external bleeding

D. E4V5M6, pupil 3 mm RTLBE

E. no seen external wound

Physical Examination

• Head to toe examination:

vital sign : BT 37.2 ๐C, BP 135/88 mmHg, PR 90 bpm, RR 20/min

General appearance : good consciousness, talkative, not pale, no jaundice

HEENT : not pale conjunctivae, anicteric sclerae

Heart : normalS1S2, no murmur

Lung : no bruising seen, no external wound, normal chest expansion, clear on both lungs

Abdomen : no abdominal distension, hyperactive bowel sound, soft, not tender, no guarding, no rebound tenderness

Physical Examination

• Head to toe examination:

Extremities : Rt. Wrist swelling and tender, Dinner fork deformity, capillary refill < 2 secs, radial and ulnarpulse can be palpated (as figure)

Neuro : no wrist drop or finger drop, limit active ROM due to pain, sensory intact all, DTR 2+ all

Physical Examination

Physical Examination

• Secondary Survey

A. No food and drug allergy

M. Current medication : Amlodipine (5) 1x2 oral pc

Atenolol (100) 1x1 oral pc

P. U/D of HT, no history of surgery, no history of trauma in this area before, no history of drinking and smoking, no family history of hematologic disease

L. NPO time 8.00 am.

E. ตกบนัได ล้มเอง เจ็บข้อมือขวา

Investigation ?

Film Rt. Wrist AP, lateral view

Problem list

• Close fracture of Rt. Distal radius (extra-articular)with dorsal displacement and volar angulation in old aged Thai male (Colles’ fracture on Rt. wrist)

• Underlying disease of hypertension

Management

• Successful outcomes correlate with

– accuracy of articular reduction

– restoration of anatomic relationships

– early efforts to regain motion of wrist and fingers

• Non-operative management

– closed reduction and cast immobilization

• indications

– extra-articular - Radial inclination change <5 °

– <5mm radial shortening

– dorsal angulation <5° or within 20° of contralateraldistal radius

Management

Management

• Complications

– acute carpal tunnel syndrome

– Extensor Policis Longus (EPL) rupture

• At ER try conservative treatment

- close reduction (Manipulative reduction)

- on posterior short arm slab with arm sling

- Pain control : paracetamol 1 tab oral prn q 4-6 hr

- D/C + F/U 1 wk with film Rt. Wrist AP, lateral view

Distal Radius fracture

Colles’ fracture

Anatomy

Anatomy

Distal Radius fracture

• Most common orthopaedic injury with a bimodal distribution

– younger patients - high energy

– older patients - low energy / falls

• 50% intra-articular

• Osteoporosis

– high incidence of distal radius fractures in women >50

– predictor of subsequent fractures

• DEXA scan is recommended in woman with a distal radius fracture

Distal Radius fracture : Classification

Distal Radius fracture

• Eponyms

Colles’ fracture

• One of the most common distal radius fractures is a Collesfracture

• Abraham Colles (1884)

Fracture distal radius 2.5 cm from wrist with the dorsal displacement and volar angulation of distal bony fragment. It is extra-articular fracture. Usually occurs with osteoporotic patiens who fall in outstretched hand position

Colles’ fracture

• Cause

- Osteoporosis : fall from standing in outstreched hand position (low energy trauma)

- young people : car accident (high energy trauma)

• Mechanism of injury

The proximal row of the carpus (particularly the lunate and scaphoid) transfer energy to the distal radius, both in the dorsal direction and along the long axis of the radius.

• Physical examination

– immediate pain, tenderness, bruising, and swelling.

– Dinner fork deformity usually seen in displaced fracture

– R/O median nerve and radial nerve injury

• Investigation : film wrist in AP, lateral view

Colles’ fracture

Colles’ fracture

Colles’ fracture

What to see also?- degree of volar angulation- degree and direction of displacement- location of the medial fracture line: does it involve the radioulnar joint- presence of intra-articularfractures- any other fracture ex. ulnar styloid, carpal bones

Fracture of distal radius with dorsal displacement and volar angulation

Colles’ fracture

•Treatment• Successful outcomes correlate with

- accuracy of articular reduction- restoration of anatomic relationships- early efforts to regain motion of wrist and fingers

Non-operative treatmentclosed reduction and cast immobilization

• indications- extra-articular- <5mm radial shortening-dorsal angulation <5° or within 20° of contralateraldistal radius

Colles’ fracture• What should concern in close reduction?

- Dorsal and radial displacement- shortening of radius- loss of normal 10° volar tilt in lateral view

• How to do close reduction under regional anesthesia?1. Disimpaction2. Traction3. Volar flexion with ulnar deviation

เม่ือดงึกระดกูเข้าท่ีจะพบวา่ข้อมือผู้ ป่วยอยู่ในท่า volar flexion 15-20O , ulnar deviation and pronation จากนัน้ on short arm cast ให้ผู้ ป่วยได้งอศอกและก ามือได้เตม็ท่ี และ on arm sling ไว้ในท่าระดบัข้อมืออยู่เหนือระดบัหวัใจหมายเหต ุ: ถ้าข้อมือบวมมาก อาจใส ่radial slab หรือ Charnley slab เพ่ือปอ้งกนัการบวมท่ีเกิดขึน้ได้หากใช้ cast

Colles’ fracture

Colles’ fracture• Complication

In early :- edema- EPL rupture- CTS (median n. entrapment)

prevent by avoiding immobilization in excessive wrist flexion treat with acute carpal tunnel release for:

- progressive paresthesias- paresthesias do not respond to reduction

and last > 24-48 hours

In lately : - malunion : inadequate reduction or redisplacement

- prolong stiffness

Colles’ fracture• Follow up

จดุมุ่งหมายในการนดัตรวจซ า้ คือ1. เพ่ือประเมินสภาพของเฝือก การใช้งานของมือ การบวม หรือ

ภาวะแทรกซ้อนอ่ืนๆ2. เพ่ือประเมินเอกซเรย์หลงัจากจดักระดกู หรือเม่ือเฝือกเร่ิมหลวม3. เปลี่ยนเฝือกเม่ือเฝือกหลวม หรือเปลี่ยนจาก slab เป็นเฝือกหลงัจากยบุ

บวมดีแล้วNon displaced fracture ท่ีไม่บวมมาก อาจนดัด ู1-2 สปัดาห์ ถ้าเฝือกไม่

หลวม ให้นดัตอ่ 6 สปัดาห์แล้วถอดเฝือกออกDisplaced fracture ที่ได้รับการท า close reduction แล้วควรนดั 1-2

วนั เพ่ือประเมินการบวม ถ้าไม่บวมก ามือได้ดี นดัตอ่อีก 1-2 สปัดาห์ เพ่ือดเูฝือกและ film x-ray หากไม่มีปัญหาใดๆให้นดัอกัครัง้ที่ 6 สปัดาห์เพ่ือถอดเฝือก ประเมิน film x-ray ด ูunion ของกระดกู

หลงัถอดเฝือกแนะน าผู้ ป่วยบริหารข้อมือและข้อนิว้มือบอ่ยๆ

Colles’ fracture

Operative treatmentsurgical fixation (CRPP, External Fixation, ORIF)

• indications: radiographic findings instability- displaced intra-articular fx- volar or dorsal comminution- articular margins fxs- severe osteoporosis- dorsal angulation >5° or >20° of contralateraldistal radius- >5mm radial shortening- comminuted and displaced extra-articular fxs(Smith's fx)- Barton fracture

Colles’ fracture

Colles’ fracture

• Complications

- malunion/nonunion- stiffness and decreased grip strength- pin complications (infections, fracture through

pin site)• Others

- Pain control- elevation (holding their arm up above their heart)- keep cast dry- early mobilize to prevent stiffness

resume Light activities 1 to 2 months after the cast is removed

or within 1 to 2 months after surgery. resume Vigorous activities 3 and 6 months after the injury

Referrence

• http://www.orthobullets.com/trauma/1027/distal-radius-fractures

• http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00412

Thank you