Pruebas diagnósticas

A propósito de la Hemoglobina glicosilada capilar

Mbe-OsatzenHernani 27/01/2015

Hemoglobina glicosilada (HbA1c)• Def: Es el % de glucosa unida a la proteína de la hemoglobina.

• La determinación de HbA1c muestra el nivel promedio de glucosa en las últimas 6-8

semanas.

• Se utiliza como:

a) Método diagnóstico: 2determinaciones ≥6,5% (no hace falta ayuno).

Recomendación fuerte.

b) Medida de control de la DM2:

-Se sugieren cifras orientativas <7%.

-Entre 7,5-8% en ancianos, multimorbilidad, insulinizados o con triple

terapia.

-Se puede considerar <6,5% en jóvenes o recién diagnosticados.

PICO

• P= DM2• I= HbA1c CAPILAR determinada x POCT • C=HbA1c VENOSA determinada en laboratorio• O= ???¿Valores concordantes con la prueba de referencia?

Fiabilidad/Precisión ¿Detecta enfermos y sanos igual que la P de referencia

? Validez/ExactitudResultados en salud (disminución de morbimortalidad o

variables subrogadas) Impacto clínico Costo-efectividad

PICO

• P = DM2

• I = HbA1c CAPILAR POCT

• C =HbA1c VENOSA Laboratorio

• O =

-Fiabilidad: Coeficiente de correlación intraclase, coeficiente de variación, Método Bland Altman.

Estudio transversal

-Validez: S, E, CP+, CP-, curva ROC. Estudio transversal

-Impacto clínico : Resultados en salud (disminución de morbimortalidad). Ensayo clínico

- Ejemplo variable subrogada : % con glicada <7%

- Satisfacción de los pacientes

-Costo-efectividad

¿Distintas técnicas/aparatos?

Informe sanidad 2006: aparatos más mencionados DCA2000,A1cNow,Micromat H Diastat,glycosal,nycocard

DSS,BD-A1c at home test GDX

Cobas b 101

Visita virtual

Evaluación del aparato

PRECISION o FIABILIDADSe refiere a la estabilidad de las mediciones cuando se repite en condiciones similares o grado de acuerdo entre 2 o más

observadores, métodos, técnicas u observaciones sobre el mismo fenómeno observado.

Puede estar influida por múltiples factores:

•Repetibilidad en la misma persona prueba repetida

•Concordancia intraobservador

•Concordancia interobservador

•Concordancia entre métodos de medición

NO CONFUNDIR CONCORDANCIA con CORRELACIÓN

Concordancia entre distintas mediciones:

•Variable cualitativa nominal Indice Kappa

•Variable cualitativa ordinal :Indice kappa ponderado

•Variable cuantitativa :

• Coeficiente correlación intraclase

• Coeficiente de variación

• Método de Blant-Altman

• Diferencia de medias

El caso que nos ocupa

PRECISIÓN= FIABILIDAD=REPETIBILIDAD= Ausencia de error aleatorio

EXACTITUD= VALIDEZ= Ausencia de error sistemático o sesgo

En los 3 casos el coeficiente de correlación de Pearson = 1

Error aleatorio, igualdad de medias

Error sistemático, discordancia constante

Error sistemático, igualdad de medias, discordancia constante y proporcional

Concordancia perfecta

Coeficiente de correlación intraclase (CCI)• Deriva de un cálculo especial (basado en la variaza) del coeficiente de correlación “r” de Pearson. Este mide la

asociación lineal entre 2 variables, pero puede haber concordancia nula entre ellas.

• El coeficiente de correlación intraclase estima el promedio de las correlaciones entre todas las posibles

ordenaciones por pares de observaciones disponibles e incluso si o cambia el orden.

• Se calcula de distinta manera en función del diseño del estudio: la más habitual es el análisis de varianza para

medidas repetidas y en la actualidad se calcula por programas informáticos .

• Su valor oscila entre 0-1(máximo):

o 0 = la concordancia observada es igual a la esperable por el azar.

o 1 = quiere decir que la variabilidad observada se explicaría por las diferencias entre sujetos y no por

diferencias entre los métodos de medición ni de los observadores.

• Límites :

o Solo válido para variables con distribucíón normal y varianzas iguales.

o Difícil interpretación clínica que ha propiciado nuevos métodos Ej: Bland y Altman

abla 5. Valoración de la concordancia según los valores del Coeficiente de Correlación Intraclase (CCI).

Valor del CCI Fuerza de la concordancia

>0,90 Muy buena

0,71-0,90 Buena

0,51-0,70 Moderada

0,31-0,50 Mediocre

<0,30 Mala o nula

Fuente: FISTERRA

Coeficiente de variación(CV)

• Es una medida de dispersión relativa.

• Da más información que el desvío estándar. Ej talla media 50cm/desvío

estándar 10cm 95% estará entre 30-70cm.

• No tiene unidades V=100desvío standar/media.

• Permite comparar el grado de dispersión entre distribuciones.

• Certificación exige:

• un coeficiente de variación <4%

• una diferencia entre las medidas con la tecnología de <1%

Método de Bland y Altman

• Es el mejor de todos.

• Consiste en representar gráficamente las diferencia de 2 mediciones frente a su media.

• Proporciona unos límites de concordancia a partir del cálculo del intervalo de confianza para

la diferencia de 2 mediciones.

• Estos valores deben comparase con los límites de concordancia que se hayan establecido

previamente al inicio del estudio para decidir si son clínicamente relevantes.

Diferencias en los valores de Tensión Sistólica medidos esfigmomanómetro de mercurio en brazo dominante y monitor digital en

dedo índice. Método de Bland y Altman.

Figura 5. Histograma de las diferencias entre el monitor electrónico y el esfigmomanómetro de mercurio para la medición de Tensión Arterial Sistólica.

Fuente: FISTERRA

Otros métodos: Gráfica similar a kaplan-meier

si aceptamos hasta 8mmHg de diferencia entre ambos métodosdesacuerdo del 10%

Si solo aceptamos hasta una diferencia de 2mmHg Desacuerdo 56%

IFCC (International Federation of clinical Chemistry and laboratory Medicine) estandariza los nuevos métodos.

Glicosilada referencia en 2001

Criterios aceptables en HbA1c

Coeficiente de variación=<4%

Diferencia de medias <1%

Límite máximo del IC95% de media ± 2SD <0.75en concentración de HbA1c 4-10%

Los POCT No se recomiendan para el Diagnóstico de la DM

EXACTITUD o VALIDEZ

• Capacidad de una prueba para medir lo que realmente queremos medir.

• La comparamos con un patrón de referencia (gold estandar)

• Indicadores:

• SENSIBILIDAD: enfermos con P+

• ESPECIFICIDAD: sanos con P –

• VPP:%pruebas +

• VPN:%pruebas -

Característica intrínseca

Dependen de la prevalencia (probabilidad PREPRUEBA) de la

enfermedad

PROBABILIDAD POSTPRUEBA• Para conocer la probabilidad de enfermedad (postprueba) en escenarios con

probabilidades preprueba diferentes se usan los COEFICIENTES DE PROBABILIDAD:

– CP+ (LH+)

– CP- (LH-)

• Se convierten las probabilidades en odd-s, o sea, que se divide la probabilidad por su

complementario:

– CP+= S (enfermos con p+) / 1-E (enfermos con p-)

– CP- = 1-S (sanos con p+) / E (sanos con p-)

NOMOGRAMA DE FAGAN

CURVA ROC • Relación entre Verdaderos+ (sensibilidad) en ordenadas y Falsos + (1-especificidad) en

abscisas.

• Se utiliza para variables continuas en las que establecemos distintos valores de corte

(convirtiéndola en variable dicotómica >, ≤ ) y analizamos la relación entre S y E.

A modo de guía para interpretar las curvas ROC se han establecido los

siguientes intervalos para los valores de AUC:

o [0.5, 0.6): Test malo.

o [0.6, 0.75): Test regular.

o [0.75, 0.9): Test bueno.

o [0.9, 0.97): Test muy bueno.

o [0.97, 1): Test excelente.

Fuente: Fisterra

DeterminaciónAmbulatoria deHemoglobinaGlucosiladaPoint of Care Testing forGlycosylated HaemoglobinFull textINFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 2006MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

Ruiz Aragón, JesúsDeterminación Ambulatoria de HemoglobinaGlucosilada = Point of Care Testing forGlycosylated Haemoglobin.-- Jesús Ruiz Aragón,Román Villegas Portero; [traducido por: AlisonTurner].— Sevilla: Agencia de Evaluación deTecnologías Sanitarias de Andalucía; Madrid:Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007.55 p.; 24 cm.1. Hemoglobina A Glucosilada 2. Índice GlucémicoI. Ruiz Aragón, Jesús II. Villegas Portero, RománIII. Turner, Alison IV. Andalucía. Agencia deEvaluación de Tecnologías Sanitarias V. España.Ministerio de Sanidad y Consumo

CONCLUSIONES:

•Fiabilidad: buena concordancia entre

determinación capilar y venosa con:• r (coeficiente de regresión)>0.70 y en varios

incluso >0.90.

• CV entre 2.5-14%

• Diferencia medias entre 0,002 -0,9

•Impacto: mejora el control de DM como

consecuencia de una intensificación del

tratamiento a costa de producir más

hipoglucemias.

•Evaluación económica: datos variables.

Puede suponer problema para uso rutinario

Point-of-Care Hemoglobin A1c Testing: OHTAC Recommendation

. July 2014; pp. 1–11

Conclusions of the evidence-based analysis:

Moderate* quality evidence showed a positive correlation* between point-of

care hemoglobin A1c testing and laboratory hemoglobin A1c measurement. Five

observational studies compared 3 point-of care hemoglobin A1c devices with

laboratory hemoglobin A1c assays, and all reported strong correlation between

the 2 tests.

*Moderate confidence in the effect estimate—the true effect is likely to be close

to the estimate of the effect, but may be substantially different

Conclusions of the budget impact analysis:

Replacing laboratory hemoglobin A1c measurement with point-of care

hemoglobin A1c testing or using point-of care hemoglobin A1c testing in

combination with laboratory hemoglobin A1c measurement to monitor glycemic

control in patients with diabetes could have saved the province between

$1,175,620 and $4,702,481in 2013/2014.

* Fisher transformed r

OHTAC Recommendations 2014Based on the available evidence:

OHTAC affirms the accuracy of point-of-care testing of hemoglobin A1c

levels.

However, recognizing that the need for quality-controlled, readily shared,

non-duplicated information on hemoglobin A1c levels is the real issue

regarding access to the test, OHTAC recommends continuing

laboratory-based testing. Furthermore, OHTAC urges that the Ontario

Laboratory Information System reach full implementation as soon as

possible to allow for sharing of hemoglobin A1c and other laboratory

information between various health care providers involved in patient

care.

Comparison of Point of Care and Laboratory HbA1cAnalysis: A MetroNet Study

Kendra L. Schwartz( J Am Board Fam Med 2009;22:461–3.)

• Buena calidad; pasa bien la planilla.

• POC Metrika A1c Now

• Resultados:

– Media venosa 7,53%

– Media capilar 7,38%

– p<0,0001: se rechaza la

hipótesis nula de que los aparatos

son distintos

Hay un 18% (10/55)

con glicada >7 no captada

(falso negativo)

mujeres+albPrueba Enfermedad No EnfermedadTotalPositiva 45 3 48Negativa 10 41 51Total 55 44 99

LI LSSensibilidad 0,82 0,72 0,92Especificidad 0,93 0,86 1,01VP+ 0,94 0,87 1,01VP- 0,80 0,69 0,91CP+ 12,00 0,52 1,93 No aplicable

4,00 36,03CP- 0,20 0,65 1,54 No aplicable

0,11 0,34

Intervalo de confianza al 95%

Patrón de oro

IMPACTO

• Al-Ansary 2011: – RS de 7 ECA de calidad moderada. – Venosa vs POCT– No diferencias significativas en:

• Cambios en % glicada (variable principal)• % pacientes con glicada <7%• Satisfacción pacientes• Coste

Hacen falta más ECA de calidad

CONCLUSIONES

HbA1c mediante POCT vs venosa en laboratorio:

o Es fiable.

o Se precisan más estudios con muestras adecuadas para determinar la

validez de la prueba.

o Parece ser costo-efectiva en el contexto canadiense pero no está

definitivamente valorada en nuestro medio.

o Se precisan más estudios de calidad sobre su verdadero impacto en la

clínica.