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N’AIE PAS PEUR, ÇA NE FERA PAS MAL!VRAIMENT?
EVELYNE D. TROTTIER
MD FRCPC URGENCE PÉDIATRIQUE, CHU STE JUSTINE
PROFESSEURE ADJOINTE DE CLINIQUE, UDEM
Mai 2017
www.urgencehsj.ca
www.urgencehsj.ca
DIVULGATION DECONFLITS D’INTÉRÊTS POTENTIELS
AFIN DE RESPECTER LES RÈGLES D’ÉTHIQUE EN VIGUEUR,
JE DÉCLARE QUE
JE N’AI AUCUN CONFLIT D’INTÉRÊT POTENTIEL
BOURSE DU DÉFI JEUNESSE 1KM POUR LA TRAUMATOLOGIE POUR
UN PROJET SUR LA KÉTAMINE INTRANASAL
EVELYNE D.TROTTIER
DIVULGATION D’UNE INDICATION NON OFFICIELLEMENT APPROUVÉE
L’UTILISATION DE L’INTRANASAL EN ANALGÉSIE SÉDATION
EST ‘‘OFF LABEL’’
CERTAINS PROJETS DE RECHERCHE UTILISANT L’INTRANASAL CHEZ
L’ENFANT ONT ÉTÉ APPROUVÉS PAR SANTÉ CANADA ET SONT
ACTUELLEMENT EN COURS
EVELYNE D.TROTTIER
OBJECTIFS
À la fin de cette présentation,
le participant sera en mesure de mieux :
• Réduire la douleur et l’anxiété lors de procédures diagnostiques
en pédiatrie
• Évaluer et soulager optimalement la douleur musculo-
squelettique chez l’enfant
• Évaluer et traiter une lacération chez l’enfant en minimisant la
détresse associée
IMPORTANCE DE TRAITER LA DOULEUR
• Symptôme le plus fréquent à l’urgence
• Sources multiples de douleur et anxiété
• Effets délétères d’une mauvaise prise en charge de la
douleur
o Court terme
o Long terme
Bailey Paed Drugs 2016
Ali Ped Emerg Care 2016
Fein Pediatric 2012
Johnston JEM 1998
…et l’anxiété
Mathéo hurle depuis son 1er gluco…
www.123rf.com
MATHÉO 2 ANS, DX ACIDOCÉTOSE DE NOVO
MÉTHODES NON PHARMACOLOGIQUES
Littérature
Efficacité rapportée
• Child Life services
• Méthodes psychologiques
• Méthodes physiquesBailey Paed Drugs 2016
Taddio Clin J Pain 2015
Trottier Ped Child Health 2015
AAP Pediatrics 2014
Uman Cochrane 2013
Wente J Emerg Nursing 2013
Fein Pediatrics 2012
Sparks J Ped Nurse 2007
Cavender J Hol Nurse 2004
Stephens Ad Mind Body Med 1999
Van Aken 1989
Gagner sa confiance!
Fein Pediatrics 2012
Young MJA 2005
www.urgencehsj.ca
rch.org.au/anaes/pain_management/
Taddio Clin J Pain 2015
Trottier Ped Child Health 2015
Wente J Emerg Nursing 2013
Sparks J Ped Nurse 2007
Cavender J Hol Nurse 2004
Stephens Ad Mind Body Med 1999
Van Aken 1989
• Maintenir le contact parent-enfant
Gagner sa confiance!
www.urgencehsj.ca
Gagner sa confiance!
• Éviter…
www.urgencehsj.ca/savoirs/piqures-sans-blessure/
• Adapter l’environnement
Gagner sa confiance!
Fein Pediatrics 2012
www.urgencehsj.ca
Gagner sa confiance!
Fein Pediatrics 2012
Young MJA 2005
• Préparation
• Vulgariser
• Se mettre à sa hauteur
• Éviter de mentir:
o ‘‘Ça ne fait pas mal, c’est terminé, je m’excuse…’’
• Éviter le terme ‘‘douleur’’
• Privilégier discours non procédural, humour
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• Utiliser la distraction
Gagner sa confiance!
www.nursingshow.com
http://blog.apsoc.org.au
www.urgencehsj.ca
ANESTHÉSIQUES TOPIQUES
Mythe
• Change la texture de la peau et rend la canulation difficile…
Littérature
• Réduit la douleur
• Améliore succès 1re tentative
• Procédure plus courte
• Augmente la satisfaction: patient, parent, infirmière
Schreiber Eur J Pediatr 2013
Fein AAP Pediatrics 2012
Poonai Ped Emerg Care 2012
Kennedy Pediatrics 2008
Farion CMAJ 2008
Lander Cochrane 2006
Taddio CMAJ 2005
Koh Ped Anesth 2004
Zempski Pediatrics 2004
Roger J Ped Nurs 2004…
EmlaLido-Prilocaine
AmetopAmethocaine 4%
MaxileneLidocaine liposomal 4%
Pain EaseVapocoolant spray
Delay 60min(max 4h)
(max 1h in 0-3months)
30 min 30min(max 2h)
Immediatespray 10 sec or ad
skin blanching
Duration 1-2h 4h 1h 45-60 sec
Vascular loss and cutaneous changes
Vasoconstriction Vasodilation(erythema)
Minimal Minimal
Complications Methemoglobinemia HypersensitivityMethemoglobinemia(rare)
Methemoglobinemia(rare)
Burning sensationFrostbiteMax twice at the same place
Contra indications Methb, G6PD, porphyriaAllergy
Cutaneous break mucosa
Allergy Allergy <3 years old
Equipe d’Analgésie à l’UrgenceBailey Ped Drugs 2016
Ali Ped Emerg Care 2016
www.urgencehsj.ca
ANESTHÉSIQUES TOPIQUES
www.urgencehsj.ca/protocoles/analgesie-procedures-mineures/Trottier PCH (in press)
80%
LES PRÉLÈVEMENTS DE MATHÉO
Ali Ped Em Care 2016
Taddio CMAJ 2015
www. pediatric-pain.ca/it-doesnt-have-to-hurt/
www.childrensmn.org/services/care-specialities-deparments/pain-program/childrens-comfort-promis.
www.urgencehsj.ca/protocoles/analgesie-procedures-mineures
Lucas, très tachypnéique, ne réussit plus à boire
www.123rf.com
LUCAS, 1 MOIS, BRONCHIOLITE
www.rch.org.au
Pillai Riddell Cochrane 2015
Shah Clin J Pain 2015
SUCROSE
Desjardins Ac Em Med 2016
Shah Clin J Pain 2015
Stevens Cochrane 2013
Shah Cochrane 2012
Kassab Cochrane 2012
Taddio Pediatric 2011
www.rch.org.au
Sucrose 0-1 mois
• Efficace à réduire durée pleurs et douleur perçue
• Supérieur à anesthésique topique
• Égale à l’allaitement
• Combine succion
Sucrose 1-12 mois
• Prometteur pour diminuer durée pleurs
www.urgencehsj.ca/protocoles/sucrose-0-12-mois/
+90%
Trottier PCH (in press)
ULYSSE, 6 ANSFIÈVRE ET RAIDEUR DE NUQUE
www.123rf.com
ANESTHÉSIE LOCALE+ NITRONOX
Gaz dissociatif N2O : Bloqueur récepteur NMDA
50/50% O2- Entonox, Nitronox
• Sédation ad modérée, analgésie (limitée)
• Peut profonde si avec opioïde, benzo
Intérêt
• Début et fin action rapide
• Pas IV
• Sécuritaire, surtout si utilisé seul
Effets Secondaires
• N/V, étourdissement, céphalée, cauchemar, désaturation Hoffe Am J Emerg Med 2016
Pedersen Dan Med J 2013
Lee Ped Emerg Care 2012
Seith AEM 2012
Indications
• >1 an… réaliste vers 3-5 ans
• Procédures courtes, mineures: PL, sutures, IV/IM, brûlures eau chaude, fx?
Récupération rapide: Saturo continue, O2 100% 5min post
Tsze J Ped 2015
Pasaron Ped Surg Int 2015
Sein Acad Emerg Med 2012
Zier Ped Emerg Care 2011
Babl Emerg med 2008
Babl Ped Emerg Care 2005
LA PL D’ULYSSE: NITRONOXJeûn…
33%
LA PL DE ZACHARY
JADE, 6 ANS, CHUTE STRUCTURE DE JEUŒDÈME DU COUDE
www.eleanorharbison.com
memory-of-monkey-bars/
TRAUMA MSK: NON PHARMACOLOGIQUE
Physique et psychologique
Mills Emerg Med Aust 2014
Oakley Ped Emerg Care 2009
Tanabe J Emerg Nurse 2002
blog.apsoc.org.au/2014/08/21/reducing-and-eliminating-procedural-pain-related-to-needles-the-four-essential-non-negotiable-components/
drj4teenhealth.com blog.apsoc.org.au
www.urgencehsj.ca/protocoles/analgesie-procedures-mineures
Poonai CMAJ 2014
Lemay J Emerg Med 2013
Friday Acad Emerg Med 2009
Clark Pediatrics 2007
TRAUMA MSK: PHARMACOLOGIQUE
Analgésie simple
• Dès le triage
• Ibuprofène 10 mg/kg po
o Supérieur à acétaminophène, codéine
o Équivalent à acéta/codéine, oxycodone, morphine po
• Acétaminophène 15mg/kg
o Co-analgésie
PHARMACOLOGIQUE
Douleur modérée-sévère suspectée
childhealth.com.au
Wong CPJ 2012
OPIACÉ PO
Types:
• Codéine po
• Oxycodone po
• Morphine po 0.2 mg/kg po (max 10-15 mg)
Désavantages
oLong début d’action: 60 minutes
oNon prévisible en terme d’effets et de duréeBailey Paed Drugs 2016
Palmer J Paed Child Health 2016
Trottier Pead Child Care 2015
Thibeault M Pharmacie HSJ 2015
Martin Exp Opin Drug Saf 2014
Wong CPJ 2012
Mudd J Ped Health Care 2011
Wille Arch Ped 2005
OPIACÉ IV
Types:
• Fentanyl 1mcg/kg iv (max 50 mcg 1re dose)
• Morphine 0.05-0.1 mg/kg iv (max 5-10 mg 1re dose)
• Pic action : 20 minutes, plus rapide que PO
Désavantages
oNécessite installation voie iv
oDouloureux (peu de temps pour crème anesthétique)
oDélais, ressource humaine
Bailey Paed Drugs 2016
Wong CPJ 2012
FENTANYL IN
Agoniste pur récepteur MU SNC, intéressant en IN
• Concentration de la solution IV adéquate (50mcg/mL)
• Poids moléculaire faible, Très lipophile, Biodisponibilité 70-89%
Avantages
• Éviter le premier passage a/n hépatique: moins erratique que PO
• ↓ score de douleur rapidement
• Possible équivalent à morphine IV/IM/PO et fentanyl IV
• Faciliter l’administration, non stérile
• Peu d’inconfort à l’administration
• Éviter difficulté d’ingestion et peu invasif
Del Pizzo PEC 2014
Rech Ann Emerg Med 2017
Bailey JEM 2017
Bailey Paed Drugs 2016
Palmer J PCH 2016
Roback CO Anesth 2016
Del Pizzo PEC 2014
Murphy Cochrane 2014
Mudd J PHC 2011
Crellin PEM 2010
Borland Ann Em Med 2007
Borland Burns 2005
Younge Emerg Med 1999
Intranasal.net
FENTANYL IN
Paquin Abstract PCH 2017 (press)
Rech Ann Emerg Med 2017
Fein Ped Blood Cancer 2016
Palmer Paed Child Health 2016
Kavanagh Pediatrics 2015
Del Pizzo 2014
Mudd J Ped Health Care 2011
Holdgate Aca Emerg Med 2010
Borland Emerg Med Aus 2008
Début d’action plus rapide que la morphine po
• IN Début 5-10 min, Pic 15-20 min
Durée d’action
• IN: 30-60 min (IV 30 min)
Administrer plus rapidement que l’IV
• Environ 30 min IN vs 60 min IV
Permet d’éviter IV chez certains patients
• Ou encore un pont ad analgésie IV, traitement définitif
FENTANYL IN
Roback CO Anesth 2016
DelPizzo PEC 2014
Murphy Cochrane 2014
Mudd J Ped Health Care 2011
Sécuritaire aux doses et âges étudiés
• Général facile peu inconfortable
Rares effets secondaires
• Mauvais goût, irritation, épistaxis
• Vomissement (rare si utilisé seul)
• Somnolence
www.emed.ie/Analgesia/Analgesia_Kids
Trottier PCH (in press)
Bailey Paed Drugs 2016
Roback CO Anesth 2016
Mudd J Ped Health Care 2011
www.urgencehsj.ca/protocoles/fentanyl-intranasal-2/
+90%
Actuelle et anticipée
• Auto évaluation:
• Échelle Numérique Verbale (VNS-NRS)
• Échelle Visuelle Analogue (VAS)
• Échelle des Visages (FPS-R)
• Oucher
• Hétéro évaluation:
• FLACC
• EVENDOL
INDICATIONS: SELON DOULEUR
www.pediadol.com
Bailey Pain 2010
Bailey 2016
Roback CO Anesth 2016
Del Pizzo PEC 2014
Mudd J Ped Health Care 2011
www.urgencehsj.ca/protocoles/fentanyl-intranasal-2/
Del Pizzo PEC 2014
FUTURE DIRECTION
Hoffe Am J Emerg Med 2017
Seith Acad Emerg Med 2012
FAN STUDY
www.jwatch.org/na43399/2017/02/10/intranasal-fentanyl-and-inhaled-nitrous-oxide-pediatric
Hoffe Am J Emerg Med 2017
JADE POST PLÂTRE
DORIAN, 3 ANS, ÉPISODES DE TACHYCARDIE RÉPÉTÉS
ÉCHEC D’ÉCHO ♥ À L’URGENCE
Blackbluedog.com
MIDAZOLAM IN
Agoniste récepteur GABA
• Anxiolytique, amnésique, sédatif ad modérée, NON analgésique
• Concentration adéquate (5mg/mL), lipophile mais biodisponibilité variable
(50-80%)
Avantage
• Semble sédation adéquate 75% patients
• Supérieur à placébo (voie centrale, écho ♥)
• Semble équivalent à PO (écho ♥, lacération)
• Mais midaz IN < hydrate de chloral PO (imagerie)
• Début action semble plus rapide que PO
Bailey JEM 2017
Rech Ann Emerg 2017
Roback CO Anesth 2016
Tsze Ann Emerg Med 2016
Thomas J Paed Pharm 2015
Musani Eur Arch Ped Dent 2015
Narenda Anesth essay 2015
Mekitarian J Ped 2013
Fallah Ind Ped 2013
Hare Arch Dis Child 2012
Klein Ann Emerg Med 2011
Lane Ped Emerg Care 2008
Yildirim Adv Ther 2006
Ljungman Pediatrics 2000
Lane Ped Emerg Care 2008
MIDAZOLAM IN
Début Action
• IN Début 5-10-15 min, Pic 25 min
Durée d’action
• IN: 30 (ad 60 min) vs PO 60 min
Effets Secondaires• Brûlement nasal, Goût désagréable• Rct paradoxale • Vomissement (2-3%)• Ataxie• Désaturation (rare si seul)• Sédation incomplète
Bailey JEM 2017
Rech Ann Emerg Med 2017
Roback CO Anesth 2016
Tsze Ann Emerg Med 2016
Del Pizzo PEC 2014
Mekitarian J Ped 2013
Lane Ped Emerg Care 2008
MIDAZOLAM IN
Baiey JEM 2017 :
www.pediatrics.umn.edu/sites/pediatrics.
umn.edu/files/intranasal-midazolam.pdf
http://intranasal.net/Treatmentprotocols/S
edationprotocol/INsedationprotocol.htm
Roback CO Anesth 2016
Évidence limitée en sédation
Début 0.2-0.3mg/kg
http://www.urgencehsj.ca/protocoles/seda
tion-procedurale-midazolam-intranasal/
http://intranasal.net/Treatmentprotocols/S
edationprotocol/INsedationprotocol.htm
www.pediatrics.umn.edu/sites/pediatrics.
umn.edu/files/intranasal-midazolam.pdf
Roback CO Anesth 2016
DORIAN, 3 ANS, ÉCHO♥ À L’URGENCE
www.gettyimages.fr/photos/operation-hope-for-haiti
fr.depositphotos.com/
XAVIER, ZACK ET JUSTIN, 3 ANS RENCONTRENT UN COIN DE TABLE
www. Theidearoom.net
LACÉRATION: GEL LET
Gel LET: Lidocaine 4% Épinéphrine 0.1% Tétracaïne 0.5%
• Efficace à réduire la douleur
• Pré points de suture
• Pré adhésif cutané:
o Réduit douleur (lavage, manipulation)
o Permet meilleur hémostase
• Gel LET supérieur à solution LETwww.urgencehsj.ca: laceration
Sherman PEC 2014
Harman CMAJ 2013
Fein Pediatrics 2012
Nicks IJEM 2010
Godin Md Qc 2006
www.rch.org.au: laceration
Pratique
• Dès le triage
• Application 30 min dans la plaie
• Dose: 3mL si >17kg, 0.175 mL/kg si < 17 kg (AAP)
:
Indications
• Lacération de moins de 5cm
LACÉRATION : GEL LET
www.urgencehsj.ca/protocoles/laceration
Sherman PEC 2014
Harman CMAJ 2013
Fein Pediatrics 2012
Nicks IJEM 2010
Godin Md Qc 2006
White PEC 2004
www.urgencehsj.ca
LACÉRATION SIMPLE: COLLE
Farion Cochrane 2009
Singer AJEM 2008
Beam, JAT 2008
Godin Md Qc 2006
Young MJA 2005
www.rch.org.au/clinicalguide
Colle (-cyanoacrylate)
• Excellent résultat esthétique: Idem à points sutures
• Légère augmentation de déhiscence plaie
• ↑ la force tensile avec stéristrips maintenus avec benjoin
• Pour le patient: Moins d’inconfort, pas nécessaire de retirer
• Pour le clinicien: Facile d’usage, plus rapide, pas d’aiguille
• Appliquer sur berges rapprochées et sèches
• Éviter colle dans la plaie= corps étranger
Singer AJEM 2008
Indications
• ≤ 5 cm
• Propre
• Nette, peu de tension
• Hémostase assurée
• Attention près des yeux
Farion Cochrane 2009
Singer AJEM 2008
Beam, JAT 2008
Godin Md Qc 2006
Young MJA 2005
www.rch.org.au/clinicalguide
LACÉRATION SIMPLE: COLLE
www.urgencehsj.ca/protocoles/laceration
LACÉRATION MOINS SIMPLE: LIDO
Lidocaine 1% ± épinéphrine, injectée dans la plaie
Indications
• Complément au LET (plusieurs auront déjà anesthésie suffisante)
• Première intention si réparation urgente
Contre indications
• Allergie
Dose maximale• Avec épinéphrine: 7mg/kg (lidocaine 1%: 10mg/mL donc 0.7 mL/kg max)
• Sans épinéphrine: 4.5mg/kg (lidocaine 1%: 10mg/mL donc 0.5mL/kg max)Fein Pediatrics 2012
Nicks IJEM 2010
Cepeda Cochrane 2010
Godin Md Qc 2006
www.urgencehsj.ca
www. Theidearoom.net
Fein Pediatrics 2012
Frank Can J Plas Surg 2012
Nicks IJEM 2010
Cepeda Cochrane 2010
Godin Md Qc 2006
www.urgencehsj.ca
LACÉRATION MOINS SIMPLE: LIDO
Holme Maine Med Centre
//www.urgencehsj.ca/protocoles/laceration
LACÉRATION MOINS SIMPLE: SUTURES
Sutures résorbables
Indications
• Toujours favoriser les sutures résorbables en pédiatrie
Attention si:
• Articulations
• Haute tension
Luck PEC 2008 and 2013
Al Abdullah PEC 2007
Godin Md Qc 2006
Karounis Acad Emerg Md 2004
www.urgencehsj.ca
www.urgencehsj.ca/protocoles/laceration
JUSTIN, TRÈS ANXIEUX MALGRÉ TOUT…
clinicalgate.com/local-and-topical-anesthesia/www.urgenehsj.cawww.drguyfacialplastics
img.clipartfest.com
IN MIDAZOLAM?
Bailey JEM 2017
Rech Ann Emerg Med 2017
Tsze Ann Emerg Med 2016
Klein Ann Emerg Med 2011
Lane PEC 2008
Connors Ann Emerg Med 93
www.drguyfacialplastics.com
KÉTAMINE IN
Antagoniste récepteur NMDA SNC, agent no 1 de sédation pédiatrique en IV
• Sédatif, analgésique, amnésique, dissociatif avec stabilité cardiorespiratoire
• Biodisponibilité moins 50%...
Efficacité
• Peu études- Niveau évidence FAIBLE
• Dose sub dissociative
• Kétamine 1mg/kg IN similaire à Fentanyl 1.5mcg/kg IN pour réduire la douleur
• Dose dissociative
• 85% ont eu succès de leur procédure
• 1 seule étude lacération , aucune comparaison à IV
• Doses comparées très variables (3-10mgkg = grand volume avec 50mg/mL)
Études à venir
Poonai PLoS ONE mars 2017
Trottier Md Qc 2017 (in press)
Roback CO Anesth 2016
Graudins Ann Emerg Med 2015
Buonsenso BMC 2014
Yeaman Emerg Med Aust 2013
Tsze PEC 2012
KÉTAMINE IN
Rech Ann Emerg Med 2017
Poonai PLoS ONE 2017
Trottier Paed Child Health in press
Début d’action
• IN: 4-12 min (ad 23min) (IV~ 1-2min)
Durée: à raffiner…
• IN: 7-70 min (IV 10-30min)
Généralement bien toléré, Effets secondaires:
• Mauvais goût
• Vomissement 10% (9/91)
• Émergence, Agitation 11%?
• Étourdissement
• Désaturation transitoire dans une étude (2 patients)
33%
Future direction
Projets approuvés Santé Canada
• Kétamine IN pour la réduction de fracture
• Kétamine IN pour la réparation de lacération
KÉTAMINE IN
Poonai ClinicalTrial.gov 2016
Rached-D’Astous,Trottier ClinicalTrial.gov 2017
XAVIER, ZACK ET JUSTIN, 3 ANS RENCONTRENT UN COIN DE TABLE
ken.caphc.org/xwiki/bin/view/
PaediatricPain/SutureRepairToolkit
www.urgencehsj.ca/protocoles/laceration/ 2017
Trottier Md Qc 2017 (in press)
Bailey Paed Drugs 2016
Trottier Ken.caphc.org Acute procedural pain/laceration 2016
www.childrensmn.org/services/care-specialities-deparments/pain
Harman CMAJ 2013
Fein Pediatrics 2012, Farion Cochrane 2009 , Young MJA 2005
• FAIT PARTIE DE LA QUALITÉ DES SOINS
• Y PENSER ET PRENDRE LE TEMPS…
Principes de base:
-Établir le contact et Positionner
-Distraire et Préparer
-Anesthésique topique dès l’arrivée
-Sucrer
-Coller
-Analgésier
-Fracture? Fentanyl dans le nez
-Lacération? IN Midaz y penser!
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEURET DE L’ANXIÉTÉ
