Digitale Wunddokumentation und Wundfotografie

Berliner Projekt | 14. Schnittstellenseminar | Wunddokumentation | 26.11.2014 | Christian Reinboth | TECLA e.V.

Inhalte einer digitalen Wunddokumentation unter

Berücksichtigung rechtlicher Aspekte sowie Anforderungen

an die Fotodokumentation

Christian Reinboth

Dipl.-Wi.Inf.(FH)TECLA e.V.


Heutige Vortragsagenda

● Kurze Vorstellung● TECLA und DigiWund

● Definition chronischer Wunden● Zielstellung Wunddokumentationen● Wesentliche rechtliche Anforderungen● Zu dokumentierende Eigenschaften● Best Practices der Wundfotografie

● Ausblick zum DigiWund-Projekt

...hoffentlich in weniger als 45 Minuten...


Zu meiner Person

Christian Reinboth

● Diplom-Wirtschaftsinformatiker (FH)● Univ. zertifizierter Umweltmanager

HarzOptics GmbH

● Gegründet 2006 / 5 Mitarbeiter● An-Institut der Hochschule Harz● Spezialisiert auf Optik / Photonik

(Optische Messtechnik, Lichtplanung,

Breitband-Projektierung, Lehrsysteme,

erster deutschspr. Optik-Fernlehrgang)


Das TECLA-Netzwerk (seit 2010)

TECLA – TEChnische PfLegeAssistenzsysteme

● 2010 bis 2013: ZIM NEMO-Netzwerk (BMWi)● Seit Anfang 2014: Fortführung als TECLA e.V.

Netzwerk von 12 Unternehmen und Institutionen

aus Wohnungswirtschaft, Medizintechnik, Pflege,

Sanitätswesen, Forschung und Informationstechnik



Digitales Dokumentationssytem der Unipro GmbH Halberstadt


Eröffnung der Senioren-Technik-Beratungsstelle in Halberstadt


Seniorengerechte Musterwohnung der WWG in Wernigerode


Seniorengerechte Musterwohnung der WWG in Wernigerode


Workshops und Fortbildungen zu AAL und Pflegequalität


Dritter Platz beim Hugo-Junkers-Innovationspreis 2012


Das DigiWund-Projekt (2013 - 2014)

Einige Mängel aktueller Wunddokumentationen

● Fotos werden mit unterschiedlichen Kameratypen und ohne Beibehaltung gleicher Winkel, gleicher Ausleuchtung, gleicher Abstände sowie eines gleichen Bildhintergrunds aufgenommen

● Pflegekräfte verbringen täglich pro Patient bis zu 10 Minuten Zeit damit, schriftliche Dokumentation und Pflegesoftware abzugleichen (Fehlerquelle)

● Digitalfotos werden inklusive der Zuordnung zum Patienten per Mail ohne Rücksicht auf den Daten-schutz verschickt (Sicherheit einer Postkarte)

Diese Qualitätsmängel sollen im Rahmen von DigiWund mit Hilfe eines integrierten digitalen Wunddokumentationssystems gelöst werden


Modellierung von Pflegeprozessen

Aufgabe der HS Harz im Projekt

● Erfassung und Analyse typischerDokumentationsprozesse in sog.erweiterten ereignisgesteuerten Prozessketten (eEPKs / ARIS)

● Im Ergebnis entstehen virtuelleProzesse mit Angaben zu Zeiten,Fehlerquellen, Verantwortlichkeiten,Dokumentation etc. auf deren Basisdie realen Prozesse optimiert werden


Definition chronischer Wunden

Was sind chronische Wunden?

● Als chronische Wunde wird eine Wunde bezeichnet, die in einem Zeitraum von acht Wochen keine Heilungstendenzen zeigt und dauerhafter Behandlung bedarf (Ausnahme: Flächenwunden)

● Die Ursachen für chronische Wunden können vielfältig sein,gemein ist ihnen jedoch die erheblich verzögerte natürliche Wundheilung aufgrund ungenügender Durchblutung

● Begünstigend für die Entstehung chronischer Wunden sind daher Grunderkrankungen, die zu Störungen der Mikro- oder Makrozirkulation führen (so etwa Diabetes mellitus, chronische venöse Ineffizienz oder periphere arterielle Verschlusskrankheit)

● Die häufigsten Arten chronischer Wunden sind der Dekubitus, der diabetische Fuß und das sog. „offene Bein“ (Ulcus cruris)


Folgen chronischer Wunden

Wie weit verbreitet sind chronische Wunden?

● In Deutschland leiden derzeit rund 4,5 Millionen Menschen unter chronischen Wunden, bis zum Jahr 2037 werden es aufgrund des demografischen Wandels bereits über 9 Millionen Menschen sein

Eine schwere Beeinträchtigung der Lebensqualität

● Immobilität

● Wundschmerzen

● Arbeitsunfähigkeit

● Unselbständigkeit

● Hohe Kosten

● Belastung für Angehörige

● Zukunftsangst (Amputation)

● Schamgefühle (Wundgeruch)


Kosten chronischer Wunden

Was kosten chronische Wunden?

● Ein Ulcus-Patient kostet das Gesundheitswesen im Durchschnitt ca. 10.000 Euro pro Jahr – hier fällt etwa 1 Milliarde Euro Kostenin Deutschland an (europaweit rund 2,5% des Gesundheitsetats)

● Die jährlichen Versorgungskosten für einen Dekubitus liegen je nach Schwere der Erkrankung zwischen 4.550 und 19.500 Euro

● Die Durchschnittsverweildauer im Krankenhaus ist bei Patienten mit chronischen Wunden um 12 Tage höher als bei wundfreien Patienten

● Bereits im Jahr 2007 wurden von deutschen Krankenkassen mehr als 5 Milliarden Euro für die Behandlung chronischer Wunden verausgabt

Chronische Wunden sind von hoher volkswirtschaftlicher Relevanz


Fünf Ziele der Wunddokumentation

Jede Wunddokumentation dient fünf wesentlichen Zielen

● Nachweisbarkeit von Maßnahmen / rechtliche Absicherung– Dokumentation hat enorme Bedeutung bei Haftungsfragen

– „Was nicht dokumentiert wurde, wurde auch nicht gemacht“

● Sicherstellung einer adäquaten Versorgung

– Schaffung eines identischen Wissensstands für alle Beteiligten

– Objektivierung der Wundbeurteilung durch geeignete Kriterien

– Verringerung von Wissensverlusten zu (vor allem kleineren)

Wundveränderungen durch den Wechsel von Pflegekräften

– Unterstützung einer Behandlung „aus einem Guss“


Fünf Ziele der Wunddokumentation

● Überprüfung des Behandlungserfolgs

– Sind Verbesserungen erkennbar?

– Ist ein Therapiewechsel erforderlich?

– Wie entwickelt sich die Lebensqualität?

● Prognose des Wundverlaufs

– Unterstützung der Behandlungsplanung

– Unterstützung der Patienten-Compliance

(realistische Angaben zur Behandlungsdauer)

● Sicherung der Pflegequalität

– Sekundäre Erhebung von Qualitätsindikatoren Fotograf: Peter Rehder; Lizenz: GNU Freie Dokumentationslizenz; Quelle: PflegeWiki


Wichtige rechtliche Anforderungen

Was ist bei der Wunddokumentation zu beachten?

● Wunddokumentationen sind mindestens über 30 Jahre aufzubewahren● Nur die therapeutisch verantwortliche Fachkraft darf dokumentieren und

hat dies zeitnah (i.d.R. unmittelbar nach Versorgung der Wunde) zu tun(kein nachträgliches Dokumentieren z.B. während der Nachtschichten)

● Die einzelnen Einträge müssen (etwa über Handzeichen und eine zentralhinterlegte Handzeichenliste) eindeutig den Fachkräften zuzuordnen sein

● Nachträgliche Änderungen dürfen nur so vorgenommen werden, dass der ursprüngliche Eintrag noch nachvollziehbar und jede Änderung ebenfalls eindeutig einer Fachkraft zuzuordnen ist (wg. des Urkundencharakters)

● Remonstrationspflicht: Wird im Rahmen der Wunddokumentation eineeventuelle Gefahrenerhöhung festgestellt, so besteht die Verpflichtung,den behandelnden Arzt über die Vermutung zu informieren


Wichtige rechtliche Anforderungen

Hohe rechtliche Hürden für digitale Dokumentationssysteme

● Digitale Dokumente gelten nur dann als Urkunden, wenn sie mit einer digitalen Signatur versehen und fälschungssicher abgespeichert sind

● Ausdrucke aus Pflegeprogrammen haben lediglich den Charakter einer Kopie und stellen juristisch nur einen Anscheinsbeweis dar(Erfahrungsschluss von bewiesener auf zu beweisende Tatsache)

● Eine Möglichkeit, dieses Problem zu umgehen, ist der Einsatz vondigitalen Stiften → Schaffung einer rechtssicheren schriftlichen und volldigitalen Dokumentation ohne Eingriff in die Arbeitsprozesse

● Problematisch ist darüber hinaus die Sicherstellung des Schutzes sensibler Patientendaten in volldigitalen Dokumentationssystemen(Zielkonflikt zwischen einfachem Zugriff für Ärzte und Pflegekräfteund maximaler Sicherung → bei DigiWund über DE-Mail gelöst)


Zentrale Wundeigenschaften

Wundart (ein Item)● Item A: Welche Wundart liegt vor? (z.B. Dekubitus, Ulcus cruris)

Wundstadium / Grading (ein Item oder mehr)● Item A: In welchem Stadium befindet sich die Wunde?

(z.B. Wundstadien I-IV oder I-V nach Kneighton-Skala)● Item B: ggf. Integration spezifischer Wundskalensysteme

(z.B. PUSH, PSST, LMNT oder – idealerweise – MAID)

Wunddauer (zwei Items)● Item A: Seit wann (Tage, Wochen, Monate, Jahre) existiert die Wunde?● Item B: Wieviel Zeit verging vom Auftreten bis zur Initialbehandlung?



Wundlokalisation (ein Item)● Item A: Wo am Körper befindet sich die Wunde? (Markierung auf Schema)

Wundgröße (sechs Items)● Item A: Länge (Linealmessung nach der Perpendicular-Methode)● Item B: Breite (Linealmessung nach der Perpendicular-Methode)● Item C: Tiefe (Messung mit steriler Pinzette oder Knopfsonde)

(Alternativ: Epidermis/Dermis/Subcutis/Muskeln/Knochen)● Item D: Fläche (Ellipsenformel: Länge x Breite x pi / 4,

da Länge x Breite die Wundgröße häufig überschätzt)● Item E: Form (z.B. rechteckig, rund, elliptisch etc.)● Item F: Ausrichtung (analog einer Uhr)



Wundgrund (fünf Items)● Item A: Wundfarbe● Item B: Nekrosen

(ja/nein; ggf. mit Nekrosetyp)● Item C: Unterminierung (ja/nein)● Item D: Exsudat / Eiteraustritt (ja/nein)● Item E: Aussehen des Wundgrunds allgemein

(Mögliche Ausprägungen nach V. Zöggeler, 2010: schwarz-braun

mit trockenen Nekrosen, gelblich-braun mit feuchten Nekrosen, blass-

rosa-livide (ungesundes Granulationsgewebe), tiefrosa-pink (gesundes

Granulationsgewebe), hellrosa (Epithelisierungsgewebe))



Wundrand (vier Items)● Item A: Nekrosen (ja/nein)● Item B: Ödembildung (ja/nein)● Item C: Infektionszeichen (ja/nein)● Item D: Aussehen des Wundrands allgemein

(Mögliche Ausprägungen nach V. Zöggeler, 2010: glatt und unauffällig,

unregelmäßig oder zerklüftet, mazeriert, unterminiert oder vital-gesund)

Wundumgebung (sechs Items)● Item A: Ödembildung (ja/nein)● Item B: Hautirritationen (ja/nein)



● Item C: Hyperpigmentierung (ja/nein)● Item D: Sichtbare Verletzungen (ja/nein)● Item E: Sichtbare Infektionen (ja/nein)● Item F: ggf. Durchblutungsbewertung

Wundschmerzen (vier Items)● Item A: Intensität der Schmerzen auf einer standardisierten Schmerzskala● Item B: Schmerzlokalisation – wo genau verspürt der Patient den Schmerz?● Item C: Schmerzdauer / -häufigkeit: Auftritt der Schmerzen im Tagesverlauf● Item D: Art der Schmerzen

(Mögliche Ausprägungen nach V. Zöggeler, 2010: stechend,

pochend, dumpf, brennend, ausstrahlend, flächig oder ziehend)



Wundexsudat (vier Items)● Item A: Geruch (ja/nein)● Item B: Menge (klein/mäßig/viel)● Item C: Farbe (z.B. gelblich, rötlich...)● Item D: Art (z.B. serös-wässrig, blutig, eitrig, klar...)

Wundgeruch (ein Item)● Item A: Ist ein spezifischer Wundgeruch feststellbar? (z.B. sauer, süßlich...)

Außerdem: Allg. Patientendaten und Maßnahmendokumentation

(Diese Angaben klammern wir nachfolgend aus zeitlichen Gründen aus...)


Exkurs: Das MAID-Skalensystem

Die meisten Wundskalen hängen von subjektiven Urteilen ab (z.B. leichter, mittlerer und starker Exsudataustritt bei PUSH)- die MAID-Skala von Anne Mirja Pietsch ist eine Alternative

M = multiple Wunden (vorhanden oder nicht) eine Wunde = 0 | mehrere Wunden = 1

A = Wundgröße (area) in cm²< 4cm² = 0 | > 4cm² = 1

I = Ischämie (Fußpuls tastbar oder nicht) tastbarer Puls = 0 | nicht tastbarer Puls = 1

D = Wunddauer (duration) in Tagen <130 Tage = 0 | > 130 Tage = 1

(gemeint ist die Zeit zwischen Entdeckung und erster Behandlung der Wunde)

Der sich ergebende Score zwischen 0 und 4 lässt einen Rückschluss auf die

Heilungswahrscheinlichkeit zu:

0 = 84%1 = 79%2 = 64%3 = 41%4 = 31%

Anne Mirja Pietsch (2010): Multivariate Analyse: Einflussfaktoren auf die Heilungswahrscheinlichkeit

von chronischen Wunden. Eine retrospektive Studie. Dissertation. Eberhard-Karls-Universität Tübingen.


Bedeutung der Wundfotografie

Eine fotografische Dokumentation des Wundverlaufes wertetdie schriftliche Wunddokumentation auf, ersetzt sie aber nicht

● Eine qualitativ hochwertige Serie von Wundfotografien kann Analyse undVerständnis des Wundverlaufs unterstützen, indem sie diesen visualisiert

● Graduelle Veränderungen an einer Wunde, die wechselndem und unter Zeitdruck stehenden Pflegepersonal von einer Woche zur nächsten nicht auffallen, werden in einer Langzeit-Dokumentation sichtbar

● Die fotografische Wunddokumentation ist außerdem eine wichtige Informationsquelle für den behandelnden Arzt, der den Patienten und die zu versorgenden Wunden etwa in der ambulanten Pflege meistens sehr viel seltener zu Gesicht bekommt, als die zuständigen Pflegekräfte

(wichtig insbesondere für die Entscheidung über erneute Vorstellung)


Welche Kameras sind geeignet?

Theoretisch kann jede Kamera für die Wundfotografie eingesetztwerden, gewisse Einschränkungen sind allerdings zu empfehlen

● Die früher verbreiteten Sofortbildkameras (Fotos waren sofort verfügbarund konnten der schriftlichen Dokumentation beigefügt werden), sind im Hinblick auf die Aufbewahrungsfrist (30 Jahre) kaum noch geeignet

● Vom Einsatz von Handykameras ist (trotz guter Bildqualität) im Hinblickauf den Datenschutz klar abzuraten (es seit denn mit geeigneter App)

● Zur Wundfotografie eingesetzte Kameras sollten eine möglichst gute Farbwiedergabe (Abweichungen von max. +/-6%) gewährleisten, da Farbveränderungen an Wundgrund und Wundrand wichtige Hinweise auf den Wundheilungsverlauf sowie evtl. Infektionen liefern können

(Zu berücksichtigen ist übrigens auch die Farbwiedergabequalität der Monitore, auf denen die Wundfotos später betrachtet werden sollen)


Zentrale rechtliche Anforderungen

Auch bei der Anfertigung fotografischer Wunddokumentationen sind wichtige rechtliche Rahmenbedingungen zu berücksichtigen

● Keine Fotodokumentation ohne gültiges schriftliches Einverständnis des Patienten / der Patientin oder eines Betreuers / einer Betreuerin(Verstoß gg. § 201a StGB – Verletzung höchstpers. Lebensbereich)

● Mit der (widerruflichen) Einverständniserklärung sind Patienten über den Zweck der Aufnahmen sowie über deren Verbleib zu informieren

● Aufgrund der Schadensersatzansprüche nach § 199 BGB sindFotodokumentationen mindestens 30 Jahre lang aufzubewahren(hier entsteht ein Problem hinsichtlich der Datenträgerlesbarkeit)

● Allein die therapeutisch verantwortliche Fachkraft darf Wundfotosanfertigen – Aufgabe ist nicht an (kompetente) Dritte übertragbar


Unser TECLA-Fotostandard (1)

Anforderungen an die Kameratechnik● Die Beleuchtung sollte bei mindestens 4.000 K liegen● Die Kamera sollte über ein Autofokus-System verfügen● Die Bildauflösung sollte bei mindestens 5 Megapixeln liegen● Die Blendenzahl der Kamera sollte bei mindestens 5,6 liegen● Toleranzwertbereich für die Farbabweichung im RGB-Farbraum: +/- 6 %● Toleranzwertbereich für die Farbabweichung im CIE-LUV-Farbraum: +/- 10 %

Anforderungen an die Sensorik● Sicherstellung eines gleichbleibenden Abstands zur Wunde (ggf. Abstandsmessung

während der ersten Wundaufnahme im Krankenhaus / beim Facharzt – Übernahme

in den Fotozyklus – Überschreitung bei Aufnahme nur um maximal +/- 1,5 cm)



Anforderungen an die Sensorik● Sicherstellung eines gleichbleibenden Aufnahmewinkels (hier ist der Winkel

im Verhältnis zur Hautoberfläche während der ersten Wundaufnahme im

Krankenhaus / beim Facharzt zu speichern und später zu replizieren)● Sicherstellung gleichbleibender Lichtverhältnisse (per Definition von während

der Aufnahme nicht zu über- oder unterschreitenden Helligkeits-Grenzwerten)

Grundlegende fotografische Anforderungen● Der Abstand von Objektiv zu Motiv sollte mindestens 50 cm betragen● Die Wunde sollte nie weniger als ein Drittel der Bildgröße einnehmen● Der Hintergrund der Aufnahme sollte gleichfarbig (z.B. OP-Tuch) sein● Die Entstehung von Schatten sollte weitestgehend ausgeschlossen werden● Die Fotoaufnahme der Wunde sollte stets erst nach ihrer Reinigung erfolgen



Grundlegende fotografische Anforderungen● Auf dem Foto sollten stets Datum und ID-Nr. des Patienten abgebildet sein● Der Patient sollte sich stets in der gleichen Position befinden (z.B. sitzend

oder liegend, idealerweise bei der Erstaufnahme fotografisch festzuhalten)● Ein desinfiziertes Metalllineal neben der Wunde dient der Größenbestimmung

(ideal ist eine möglichst helle Beschriftung auf einem möglichst dunklen Grund)

Kompression der Bilder für die Datenübertragung● JPEGs sind ab 250 kB, JP2s ab 120 kB medizinisch beurteilbar

http://de.slideshare.net/christian.reinboth/fotostandard-wunddokumentation

Dirk Ulrich Lange (2008): Potenziale und Grenzen digitaler Wundfotografie in der Klinik und telematischen Nachsorge von Patienten mit Wunden. Dissertation. Ruhr-Universität Bochum.


Das DigiWund-Projektkonsortium

Antragsteller

● Unipro GmbH (Stift)● Brain-SCC GmH (Doku)● Petter.Letter GmbH (App)

Drittauftragnehmer

● TIBP GmbH● GSW gGmbH● Hochschule Harz● Pflegedienst Krüger● Wundzentrum Harz

Fördersumme480.000 EUR


Handelsüblicher digitaler Stift als „Herzstück“ von DigiWund


Projektbegleitende Marktstudie



Workflow des DigiWund-Prototypen


Projektergebnisse zum Nachlesen

Grundlagen der Wunddokumentation- Wundeigenschaften, Wundfotografieund wesentliche Krankheitsbilder -

Erschienen Ende 2012 im GRIN-Verlagfür wissenschaftliche Texte, München

80 Seiten, 11 AbbildungenISBN: 978-3-656-32054-8

Erhältlich u.a. über Amazon und Weltbild


Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!

Für Fragen stehe ich im Anschluss sowiein den Pausen sehr gerne zur Verfügung

[email protected]

http://www.mytecla.dehttp://www.pflegenetzwerk-halberstadt.de

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