ESCENARIO CLÍNICO

• Un paciente diabético acude a su control muyasustado ya que una pequeña herida que tenía enel pie se hizo más grande y teme que esto puedahacerle perder dicha extremidad.

• El pregunta si existe alguna terapia que puedadisminuir la posibilidad que suceda esto ya que,hablando con otro paciente diabético, se heenterado de la utilidad de las cámarashiperbáricas. ¿Qué le debería sugerir en relación aesta terapia?

PREGUNTA PICO

Parte Definido

P Paciente con pie diabético.

I Cámara Hiperbárica.

C

O Evitar amputación.

¿En un paciente con pie diabético es efectivo el uso de cámara hiperbárica para

evitar la amputación?

MEJOR DISEÑOPARA EL PROBLEMA

Tomado y Modificado de Soto M(1) y Rotaeche M(2).

TÉRMINOSEN DECS Y MESH

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA

Diabetic footHyperbaricoxygenation

Amputation

Diabetic footHyperbaric

chamberAmputation

DiabeticHyperbaricoxygenation

Amputation

RESULTADO EN MEDLINE

ENCOCHRANE LIBRARY

EN LABVS REGIONAL

ENSCIELO REGIONAL

ENPROQUEST

ARTÍCULO ELEGIDO (3)

Nivel de evidencia: 1a(4)Grado de recomendación: A(4)

RESUMEN

• Resumen: Este estudio busca evaluar el beneficio y perjuicio de usar untratamiento con oxígeno hiperbárico (TOHB) en úlceras crónicas. Seconcluyó en que el estudio no encontró evidencia de disminuir la tasa deamputación pero si mejora la cicatrización de heridas a corto plazo (< 6meses).

• Los artículos tuvieron criterios de inclusión apropiados. Es probable queexista un sesgo de información ya que solo incluyeron estudios de baseselectrónicas y recursos manuales más no artículos aún no publicados oliteratura gris. Y sé obtuvo que el efecto de TOHB en disminuir la tasa deamputaciones menores dio un RR de 0.76 (IC al 95%: 0.19 – 3.10); y paraamputaciones mayores, el RR fue 0.36 (IC al 95%: 0.11 – 1.18). Como vemosestos resultados nos confirman que no hay evidencia de que el TOHB ayudea disminuir la tasa de amputaciones tanto mayores como menores.

• Palabras clave: Amputación, pie diabético, oxigenación hiperbárica.

ABSTRACT

• Abstract: This study aims to assess the benefit and harm of using ahyperbaric oxygen treatment (HBOT) in chronic ulcers. It was concludedthat the study found no evidence of lower amputation rate but improveswound healing in the short term (<6 months).

• The articles have appropriate inclusion criteria. There is probablyinformation bias, since only included studies of electronic databases andmanual resources but not articles not yet published. And we obtained thatthe effect of HBOT in reducing the rate of minor amputations, was a RR of0.76 (95% CI: 0.19 - 3.10); and to major amputations, the RR was 0.36 (95%CI: 0.11 - 1.18). As we see these results confirm that there is no evidence thatHBOT helps reduce both the rate of major amputations as minor.

• Keywords: Amputation, diabetic foot, hyperbaric oxygenation.

CARATULAO PRESENTACIÓN

Uso de oxígeno hiperbárico para reducir la tasa de amputación en pie diabético.

• Referencia:

Kranke P, Bennett MH, Martyn-St James M, Schnabel A, Debus SE.Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds. Cochrane Database ofSystematic Reviews 2012, Issue 4. Art. No.: CD004123. DOI:10.1002/14651858.CD004123.pub3.

• Autor:

Guanilo Bautista Julio Juan Carlos

LECTURA CRÍTICA DEL ARTÍCULOHyperbaric oxygen therapy for chronic wounds.

¿SON VALIDOS LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO?

Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds.

A: ¿La apreciación global se dirigió a una pregunta claramente enfocada?

Sí

• La pregunta fue formulada claramente, en la quemencionan que desean evaluar los beneficios ylos daños del TOHB para el tratamiento de lasúlceras crónicas del miembro inferior.

B: ¿Los criterios de inclusión para los artículos fueron apropiados?

Sí

• Los criterios de selección de los estudios fueronclaros y concisos para así minimizar los sesgos,de acuerdo al problema sería un estudio deefectividad y el mejor diseño para responder aeste sería un ECCA; como lo refiere el estudio lostipos de diseño usados fueron Ensayoscontrolados y aleatorizados (ECCA).

B: ¿Los criterios de inclusión para los artículos fueron apropiados?

• Describieron con claridad el tipo de participantes:Cualquier persona en cualquier centro de saludcon herida crónica asociada con enf. venosa,arterial, o diabetes mellitus. Definimos las heridascrónicas, herida con algún intento de tratamientopor otros medios antes de la aplicación de TOHB.

B: ¿Los criterios de inclusión para los artículos fueron apropiados?

• La intervención se detallo como regímenes decuidado de heridas que incluían TOHB encomparación con regímenes similares queexcluían TOHB.

• TOHB administrado en una cámara decompresión entre presiones de 1,5 ATA y 3,0ATA y los tiempos de tratamiento entre 30minutos y 120 minutos al día o dos veces al día.

B: ¿Los criterios de inclusión para los artículos fueron apropiados?

• Los resultados medidos para ulceras diabéticasfueron:

• Resultados primarios:

• Proporción de úlceras cicatrizadas;

• Proporción de personas que se someten a unaamputación mayor (definida como la amputaciónde la extremidad superior o inferior por encimadel tobillo o la muñeca, respectivamente).

B: ¿Los criterios de inclusión para los artículos fueron apropiados?

• Resultados secundarios:

• Tiempo hasta la cicatrización completa;

• Reducción del tamaño de la herida;

• Proporción de amputación menor (definido comoamputación de una mano o un pie o cualquier partede uno u otro);

• Calidad de vida;

• Tensiones de oxígeno transcutáneo y la tasa derecurrencia.

B: ¿Los criterios de inclusión para los artículos fueron apropiados?

• No hubo restricción del idioma, la fecha depublicación. Incluso establecieron contacto conlos autores para tratar cualquier ambigüedadacerca de los datos publicados.

• Las bases de datos que se usaron fueron: TheCochrane Wounds Group Specialised Register;The Cochrane CENTRAL; Ovid MEDLINE; OvidMEDLINE (In-Process & Other Non-IndexedCitations); Ovid EMBASE; EBSCO CINAHL.

B: ¿Los criterios de inclusión para los artículos fueron apropiados?

• Los años de publicación que consideraron fueron:

• The Cochrane Wounds Group Specialised Register(searched 12 January 2012);

• The Cochrane CENTRAL (Cochrane 2011, Issue 4);

• Ovid MEDLINE (1950 to January Week 1 2012, tooIn-Process & Other Non-Indexed, 11 January 2011);

• Ovid EMBASE (1980 to 2012 Week 01);

• EBSCO CINAHL (1982 to 6 January 2012).

C: ¿Es improbable que estudios importantes y fueron omitidos?

No

• Al parecer hicieron la búsqueda en bases de datos

electrónicas, búsquedas manuales de estudios

incluso artículos aun no publicados.

• No evaluaron si hay sesgo de publicación, no

muestran gráficos Funnel Plot (gráfico de

embudo), histogramas ponderados o gráficos de

cuantiles normales, solo mencionan que es

posible que la revisión esté sujeta a sesgo de

publicación positivo, con ensayos favorables.

D: Se estimó la validez de los estudios incluidos?

Sí

• Un revisor (MB) se encargó de la búsqueda

manual. Tres autores de la revisión (PK, MB y IR)

examinaron de forma independiente los artículos.

Dos con experiencia de usar TOHB, uno con

experiencia sin TOHB. Dos de los autores (MB,

IR) tienen experiencia en epidemiología clínica.

• Usaron el formulario de evaluación metodológica

que incluyo: Diseño del estudio (ECA), etc.

D: Se estimó la validez de los estudios incluidos?

E: ¿Fueron reproducibles las evaluaciones de los estudios?

Sí

• Usaron un formulario de evaluaciónmetodológica, así cada autor hizo unarecomendación para incluir o excluir cadaestudio. El número de participantes asignados alos grupos se dio por "análisis por intención detratar" (ITT). Para la actualización, MMSJ hizo laevaluación y se comprobó por MB y PK. Nosinstalamos las diferencias por consenso. Laevaluación tuvo:

E: ¿Fueron reproducibles las evaluaciones de los estudios?

1. Autores de los ensayos

2. Fecha de publicación

3. Diseño del estudio (ECA)

4. Los criterios de inclusión para los

participantes

5. Las características basales de los

participantes

6. Números reclutados y asignados

7. Método de asignación al azar

8. Método de asignación de los

participantes

9. El cegamiento de los participantes y el

personal del ensayo

10. Los detalles de la intervención

(tratamiento y de comparación)

11. Ajuste del tratamiento

12. Duración de la intervención / períodos

de seguimiento

13. Los resultados medidos

14. Número de participantes que

completaron

15. Presentación de informes de los retiros

16. Razones para una retirada participante

17. Los métodos estadísticos utilizados en

el análisis

18. Los métodos para el manejo de datos

(por protocolo o el análisis ITT)

19. Resultados por grupo para cada

resultado

20. Los eventos adversos

F: ¿Fueron similares los resultados de un estudio a otro?

Para amputaciones menores la heterogeneidad fue estadísticamentesignificativa (Chi2 =10.17, Tau2 = 1.34, df = 3 (P = 0.02), I2 = 70%).

F: ¿Fueron similares los resultados de un estudio a otro?

Para amputaciones mayores la heterogeneidad no fue estadísticamentesignificativa (Chi2 = 7.99, Tau2 = 0.86, df = 4 (P = 0.09) I2=50%).

¿CUÁLES SON LOS RESULTADOS?

Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds.

A: ¿Cuáles son los resultados globales de la revisión de conjunto?

• Para el efecto del TOHB en disminuir el número

de amputaciones menores, el RR fue de 0.76 (IC al

95%: 0.19 – 3.10). La heterogeneidad de 4 estudios

no fue estadísticamente significativa (Chi2 =10.17,

Tau2 = 1.34, df = 3 (P = 0.02), I2 = 70%).

• Para el efecto del TOHB en disminuir el número

de amputaciones mayores, el RR fue de 0.36 (IC al

95%: 0.11 – 1.18). La heterogeneidad entre estos 5

estudios no fue estadísticamente significativa

(Chi2 = 7.99, Tau2 = 0.86, df = 4 (P = 0.09) I2=50%).

A: ¿Cuáles son los resultados globales de la revisión de conjunto?

• En términos de la amputación, la TOHB no

parece mejorar significativamente la tasa de

amputaciones menores en personas con úlceras

en los pies debido a la diabetes.

• Mientras que para amputaciones mayores, no se

puede confirmar. Ya que los resultados están

limitados por número pequeño de participantes

con diversas características de la herida y las

discrepancias metodológicas que presentan, lo

que da un sesgo potencial en sus resultados.

B: ¿Cuán preciso fueron los resultados?

• Para el efecto de el TOHB en disminuir el númerode amputaciones menores, el RR fue de 0.76(intervalo de confianza del 95%, IC: 0.19 – 3.10).

• Para el efecto de el TOHB en disminuir el númerode amputaciones mayores, el RR fue de 0.36(intervalo de confianza del 95%, IC: 0.11 – 1.18).

¿ME AYUDARAN LOS RESULTADOS EN LA ASISTENCIA DE MIS PACIENTES?

Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds.

A: ¿Pueden aplicarse los resultados a la asistencia de mis pacientes?

Sí

• Sí ya que a través de este estudio sabemos que el

agregar TOHB mejora la cicatrización de heridas

por 6 semanas pero a largo plazo ya no.

• En amputaciones no mejora significativamente la

tasa de amputación menor, y para amputación

mayor no se puede confirmar con este análisis.

• Así, sabré que no hay evidencia que demuestre el

beneficio en disminuir la tasa de amputación.

B: ¿Se consideraron todos los resultados clínicamente importantes?

No

• Ya que midieron solo resultados de amputacionesmayores (amputación de la extremidad superioro inferior por encima del tobillo o la muñeca) ymenores (de mano o pie), ulceras cicatrizadas,reducción del tamaño de la herida, etc.

• Pero no se evalúa mortalidad y como mencionaViade J. et al (5) y Hambleton I. et al (6), lamortalidad en pacientes amputados estaaumentada (mortalidad a 5 años de 56% enamputados frente a 18% en los no amputados).

C: ¿Compensan los beneficios, los riesgos y los costos?

No

• En cuanto al riesgo da daño a oídos, senos para-

nasales, pulmones, empeoramiento temporal de

miopía, claustrofobia e hiperoxia.

• En la mayoría de pacientes los daños son leves,

fáciles de tratar o de recuperación espontánea y

no requieren de tratamiento. Los efectos adversos

graves son raros, por lo que se considera como

una terapia relativamente benigna.

C: ¿Compensan los beneficios, los riesgos y los costos?

• Como complemento de la TOHB puede estar asociado

un aumento de costos, y cualquier ventaja de costo-

beneficio debe ser evaluada cuidadosamente.

• En el caso de amputaciones tanto mayores como

menores no se aprecia un claro beneficio por lo que no

compensaría en este caso a los riesgos y costos.

• Pero para cicatrizaciones a corto plazo si tendría un

beneficio la cual compensaría los riesgos y costos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Soto Mauricio, Rada Gabriel. Formulación de Preguntas en Medicina Basada en la Evidencia. Rev. méd.Chile [revista en la Internet]. 2003 Oct [citado 2014 Jun 01] ; 131( 10 ): 1202-1203. Disponible en:http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872003001000016&lng=es.http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872003001000016

2. Fisterra.com, Cómo formular preguntas clínicas contestables [sede Web]. La Coruña: Fisterra.com; 1990-[actualizada el 25 de julio de 2013; acceso 02 de junio de 2014]. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/como-formular-preguntas-clinicas-contestables/

3. Kranke P, Bennett MH, Martyn-St James M, Schnabel A, Debus SE. Hyperbaric oxygen therapy for chronicwounds. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 4. Art. No.: CD004123. DOI:10.1002/14651858.CD004123.pub3.

4. MANTEROLA D CARLOS, ZAVANDO M DANIELA. Cómo interpretar los "Niveles de Evidencia" en losdiferentes escenarios clínicos. Rev Chil Cir [revista en la Internet]. 2009 Dic [citado 2014 Jun 01] ; 61( 6 ): 582-595. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-40262009000600017&lng=es.http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262009000600017.

5. Viade J. Pie Diabético: Guía Practica para la Prevención, Evaluación y Tratamiento. 1ª ed. Madrid: MédicaPanamericana; 2006.

6. Hambleton I, et al. All-Cause Mortality After Diabetes-Related Amputation in Barbados: A Prospective Case-Control Study: Response to Morbach et al. Diabetes Care August 2009 32:8 e101; doi:10.2337/dc09-0885 1935-554.