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Derrame pleural

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Text of Derrame pleural

  • 1. Dra. Elena Garca CastilloHospital Universitario La Princesa Servicio de Neumologa

2. INDICE 1. Caso clnico 2. Criterios de Light y sus limitaciones 3. Criterios alternativos 4. Guas clnicas y artculos 5. Conclusiones 3. Mujer 57 aos ANTECEDENTES PERSONALES: Fumadora activa (IPA 50). Fiebre reumtica en la infancia Fibrilacin auricular crnica Valvuloplastia mitral con protesis mitral metlica (1992) Ingreso prolongado en UCI tras colocacin de prtesis artica (mayo 2013) 4. ENFERMEDAD ACTUAL: Dolor pleurtico izquierdo con aumento de disnea en la ltima semana. EXPLORACION FISICA: TA 110/70 Fc 105 lpm Sat basal 92% Afebril. BEG. Leve palidez cutnea. Eupneica. C y C: PVY normal. AC: arrtmica, ruido protsico. AP: hipofonesis en base izquierda. MMII: mnimos edemas con fvea bimaleolares. 5. ABRadiografa de trax posteroanterior (A) y lateral (B) con importante derrame pleural izquierdo. 6. RECUENTO CELULAR Hemates Leucocitos1590 mm3 660 mm3RECUENTO DIFERENCIAL Neutrfilos % Linfocitos % Monocitos % Celulas mesoteliales2 62 2 6 Glucosa Protenas Albmina ADA LDH Colesterol PH92 mg/dL 3.7 g/ dL 2.1 g/ dL 14.7 U/ L 171 U/ L 86 mg/dL 7.51% % % % 7. Glucosa Protenas Albmina ADA LDH Colesterol PH92 3.7 2.1 14.7 171 86 7.51TRATAMIENTO CON DIURETICOSCRITERIOS DE LIGHT: - Ratio protenas: 0.5 - Ratio LDH: 0.4 - LDH pleura > 2/3 LDH sangre EXUDADO O TRASUDADO ? 8. Acumulacin de lquido en el espacio pleural. TRASUDADO: la superficie de las membranas no est afectada directamente sistmicos.alteracin en los factores EXUDADO: alteracin directa de la membrana pleural alteracin factores locales. 9. Light R. Pleural Effusion. N Engl J Med. 2002; 346 (25): 1971-77 PROTEINAS = permeabilidad de los vasosLDH = grado de inflamacin 10. CRITERIOS DE LIGHTMAYOR S MENOR ELight R. Pleural Effusion. N Engl J Med. 2002; 346 (25): 1971-77 11. PROBLEMAS CRITERIOS LIGHT Sensibilidad cercana al 100%, menor especificidad para exudados. 15 30 % trasudados son errneamente clasificados como exudados (ICC + diurticos) . Mayor nmero de pruebas diagnsticas e intervenciones invasivas. Retraso en el tratamiento causal. 12. Villena stico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol. 2006; 42(7): 349-72 13. Los criterios de Light deben ser usados para distinguir entre exudado y trasudado. (B) Clsicamente un valor de protenas en pleura > 3g/dL indica exudado. En la ICC (diurticos) se elevan protenas, lpidos y LDH en lquido pleural. Los criterios de Light clasifican errneamente trasudados en exudados. Uso de porcentajes en vez de medida dicotmicas no aportan mayor precisin al diagnstico. Importancia del razonamiento clnico. 14. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72 Gran importancia a la impresin clnica (anamnesis, exploracin fsica y exploraciones complementarias). Criterios alternativos para posibles falsos exudados: 15. Villena stico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol. 2006; 42(7): 349-72 16. cica ENFERMEDADES DE LA PLEURA Si la clnica del paciente sugiere trasudado y se haclasificado como exudado: 17. Criterios de Light : ms sensibles que especficos. Bsqueda de criterios alternativos. Meta-anlisis de 8 estudios con 1448 pacientes. Identificacin de exudados sin necesidad de medir las protenas ni el LDH en plasma. 18. 3 CRITERIOS: - Colesterol pleural > 45 mg/dL - LDH pleural > 0.45 el lmite superior en suero - Protenas pleura > 2.9 g/dL1 CRITERIO EXUDADO 19. PROTEINAS: > 2.9 g/dL en pleura EXUDADO Gradiente ALB > 1.2 g/dL TRASUDADO NT-proBNP pleural = NT-proBNP sangre 20. AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE, March 2011, Volume 20, No. 2 Protenas pleurales < 3 mg/ dL = TRASUDADO Protenas pleurales > 3 mg / dL = EXUDADO10% EXUDADO 15% TRASUDADOSCRITERIOS DE LIGHTPROTEINAS sangre pleura > 3.1 g/dL = TRASUDADO ALBUMINA sangre pleura > 1.2 g/dL = TRASUDADO 21. Disease-a- Month 59 (2013) 29-57-Utilidad Criterios de Light. - S (97.5 %) exudados. - 18- 30% de las ICC y cirrosis heptica cumplen al menos un criterio para exudado ( diurticos o ms de 10.000 eritrocitos /L). - Importancia del gradiente de Albmina ( mayor 1,2 g /dL) = TRASUDADO. 22. (CHEST 2005; 108:1260-63) OBJETIVO: Evaluar la utilidad de diferentes combinaciones de colesterol pleural, LDH y protenas en la diferenciacin de exudados y trasudados.PROSPECTIVO 180 pacientes 23. (CHEST 2005; 108:1260-63)Tabla 2: Precisin de los criterios de Light en la clasificacinCorrectamente clasificados Mal clasificadosEXUDADOS (131) 129TRASUDADOS (49) 4029 24. (CHEST 2005; 108:1260-63)Tabla 3 : S y E de las diferentes combinaciones de los parmetros bioqumicos en la identificacin de los exudados pleurales.SENSIBILIDAD %ESPECIFICIDAD %Criterios de Light9882Colesterol >45mg/dL90100Col+Criterios Light10095Col>45mg/dl+LDH >200 UI/L9998Col+Pr P/S >0.59892Col+ Pr P/S >0.5+ LDH>200 UI/L10090Col + Pr P/S > 0.5 + LDH P/S > 0.69986 25. OBJETIVO: Demostrar si el gradiente de albmina y protenas mejora la precisin de los criterios de Light. 1153 pacientes RETROSPECTIVOAplicacin secuencial de LDH > GRADIENTE DE ALBUMINA > GRADIENTE DE PROTEINAS tiene un valor diagnstico de 0,92 de AUC (curva ROC). 26. Pulmonary Medicine Volume 2013 (2013), Article ID 135036 OBJETIVO: Estudiar el valor diagnstico del colesterol pleural en la diferenciacin de exudados y trasudados y compararlo con los criterios de Light.62 pacientes30.6% (19) TRASUDADOS 69.4% (43) EXUDADOS 27. Pulmonary Medicine Volume 2013 (2013), Article ID 135036 28. Rev Patol Respir 2008; 11 (Supl. 2): 104-108 OBJETIVO: Describir las variaciones en los parmetros bioqumicos del lquido pleural en pacientes con ICC con tratamiento diurtico. 15 pacientes en ICC1Toracocentesis (sin diurtico) 2Toracocentesis (tercer da con diurtico)3Toracocentesis (quinto da con diurtico) 29. Rev Patol Respir 2008; 11 (Supl. 2): 104-108 30. N Engl J Med. 2002; 346 (25): 1971-77 31. N Engl J Med. 2002; 346 (25): 1971-77 32. N Engl J Med. 2002; 346 (25): 1971-77-Col pleura -Gradiente Albmina y Protenas 33. Glucosa Protenas Albmina ADA LDH Colesterol PHCRITERIOS DE LIGHT: - Ratio protenas: 0.5 - Ratio LDH: 0.4 - LDH pleura > 2/3 LDH sangre92 3.7 2.1 14.7 171 86 7.51TRATAMIENTO CON DIURETICOSNUEVOS PARMETROS: - G. Protenas: 3.1 LMITE - G. Albmina: 1.6 TRASUDADO - Col pleura: 86 EXUDADO CLNICAMENTE, LA IMPRESIN FUE DE TRASUDADO Y MEJOR CON DIURTICOS 34. CONCLUSIONES 1.Historia clnica y la exploracin fsica son los pilares fundamentales en el diagnstico de los derrames pleurales.2. Los criterios de Light tienen una alta sensibilidad y una menor especificidad en la identificacin de exudados.3. Los falsos positivos son ms habituales en IC (diurticos.4. En este subgrupo de pacientes son tiles: colesterol pleural, el gradiente de albmina y el gradiente de protenas.5. El mejor parmetro aislado en la diferenciacin es el gradiente de protenas. 35. BIBLIOGRAFIA Up to date; 2013 (acceso 15 octubre de 2013).Heffner J, Sahn E, Finley P. Diagnostic evaluation of a pleural effusion in adults: initial testing Disponible en .http://www.uptodate.com/contents/diagnostic-evaluation-of-a-pleural-effusion-in-adultsinitialtesting?detectedLanguage=en&source=search_result&translation=pleural+effusion&search =pleural+effusion&selectedTitle=1~150&provider=noProviderCosta M, Quiroga T, Cruz E. Measurement of Pleural Fluid Cholesterol and Lactate Deshydrogenase. A simple and accurate set of indicators for separating exudates from trasudates. Chest 2005; 108:1260-63.Light R. Pleural Effusion. N Eng J Med. 2002;346(25) 1971-77.Villena-Garrido V, Ferrer J, Hernndez L, de Pablo A et al. Normativa SEPAR. Diagnstico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72.Romero S, Candela A, Martn C. Evaluation of different criteria for the separation of pleural transudates from exudates. Chest 2003;104:399-404.Hamal B, Yogi N, Bam S. Pleural fluid cholesterol in differentiating exudative and transudative pleural effuion. Pulmonary Medicine. En prensa noviembre 2013. 36. BIBLIOGRAFIA R.Light. Pleural effusion: the separation of transudates and exudates. Egypt J Bronch 2007;1:8-11.Villena-Garrido V, Prez E. Enfermedades de la pleura. Monografas Neumomadrid. 2003.Hooper C, Gary C, Maskell N. Investigation of a unilateral pleural effusion in adults: British Toracic Society plaural disease guideline 2010.J.Porcel, Light R. 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