DERRAME PLEURAL: ¿ EXUDADO O TRASUDADO ?

Dra. Elena García Castillo

Hospital Universitario La Princesa

Servicio de Neumología

1. Caso clínico

2. Criterios de Light y sus limitaciones

3. Criterios alternativos

4. Guías clínicas y artículos

5. Conclusiones

INDICE

CASO CLINICO

Mujer 57 años

ANTECEDENTES PERSONALES:

Fumadora activa (IPA 50).

Fiebre reumática en la infancia

Fibrilación auricular crónica

Valvuloplastia mitral con protesis mitral metálica (1992)

Ingreso prolongado en UCI tras colocación de prótesis aórtica (mayo 2013)

ENFERMEDAD ACTUAL:

Dolor pleurítico izquierdo con aumento de disnea en la última semana.

EXPLORACION FISICA:

TA 110/70 Fc 105 lpm Sat basal 92% Afebril.

BEG. Leve palidez cutánea. Eupneica.

C y C: PVY normal.

AC: arrítmica, ruido protésico.

AP: hipofonesis en base izquierda.

MMII: mínimos edemas con fóvea bimaleolares.

CASO CLINICO

Radiografía de tórax posteroanterior (A) y lateral (B) con importante derrame pleural izquierdo.

A B

TORACOCENTESISRECUENTO CELULAR

• Hematíes• Leucocitos

1590 mm3

660 mm3

RECUENTO DIFERENCIAL

• Neutrófilos %• Linfocitos %• Monocitos %• Celulas mesoteliales

2 %62 %2 %6 %

• Glucosa• Proteínas• Albúmina• ADA• LDH• Colesterol• PH

92 mg/dL3.7 g/ dL2.1 g/ dL14.7 U/ L171 U/ L86 mg/dL 7.51

LIQUIDO PLEURAL NORMAL

TORACOCENTESIS

¿ EXUDADO O TRASUDADO ?

• Glucosa• Proteínas• Albúmina• ADA• LDH• Colesterol• PH

923.72.114.7171867.51

CRITERIOS DE LIGHT:

- Ratio proteínas: 0.5- Ratio LDH: 0.4- LDH pleura > 2/3 LDH sangre

TRATAMIENTO CON

DIURETICOS

DERRAME PLEURAL

Acumulación de líquido en el espacio pleural.

TRASUDADO: la superficie de las membranas no está afectada directamente alteración en los factores sistémicos.

EXUDADO: alteración directa de la membrana pleural alteración factores locales.

PROTEINAS = permeabilidad de los vasos

LDH = grado de inflamación

Light R. Pleural Effusion. N Engl J Med. 2002; 346 (25): 1971-77

CRITERIOS DE LIGHT

MAYOR SMENOR E

Light R. Pleural Effusion. N Engl J Med. 2002; 346 (25): 1971-77

PROBLEMAS CRITERIOS LIGHT

Sensibilidad cercana al 100%, menor especificidad para exudados.

15 – 30 % trasudados son erróneamente clasificados como exudados (ICC + diuréticos) .

Mayor número de pruebas diagnósticas e intervenciones invasivas.

Retraso en el tratamiento causal.

Villena – Garrido V. et al. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural.

Arch Bronconeumol. 2006; 42(7): 349-72

Los criterios de Light deben ser usados para distinguir entre exudado y trasudado. (B)

Clásicamente un valor de proteínas en pleura > 3g/dL indica exudado.

En la ICC (diuréticos) se elevan proteínas, lípidos y LDH en líquido pleural. Los criterios de Light clasifican erróneamente trasudados en exudados.

Uso de porcentajes en vez de medida dicotómicas no aportan mayor precisión al diagnóstico.

Importancia del razonamiento clínico.

Gran importancia a la impresión clínica (anamnesis, exploración física y exploraciones complementarias).

Criterios alternativos para posibles falsos exudados:

Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72

Villena – Garrido V. et al. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural.

Arch Bronconeumol. 2006; 42(7): 349-72

Monografía de la Sociedad Madrilena de Neumología y Cirugía Toracica

ENFERMEDADES DE LA PLEURA

Si la clínica del paciente sugiere trasudado y se ha clasificado como exudado:

Criterios de Light : más sensibles que específicos.

Búsqueda de criterios alternativos.

Meta-análisis de 8 estudios con 1448 pacientes.

Identificación de exudados sin necesidad de medir las proteínas ni el LDH en plasma.

3 CRITERIOS:

- Colesterol pleural > 45 mg/dL - LDH pleural > 0.45 el límite superior en suero - Proteínas pleura > 2.9 g/dL

1 CRITERIO

EXUDADO

PROTEINAS:

> 2.9 g/dL en pleura EXUDADO

Gradiente ALB > 1.2 g/dL TRASUDADO

NT-proBNP pleural = NT-proBNP sangre

AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE, March 2011, Volume 20, No. 2

• Proteínas pleurales < 3 mg/ dL = TRASUDADO• Proteínas pleurales > 3 mg / dL = EXUDADO

10% EXUDADO15% TRASUDADOS

CRITERIOS DE LIGHT

PROTEINAS sangre – pleura > 3.1 g/dL = TRASUDADOALBUMINA sangre – pleura > 1.2 g/dL = TRASUDADO

Disease-a- Month 59 (2013) 29-57

-Utilidad Criterios de Light.- S (97.5 %) exudados.- 18- 30% de las ICC y cirrosis hepática cumplen al menos un criterio para exudado ( diuréticos o más de 10.000 eritrocitos /μL).

- Importancia del gradiente de Albúmina ( mayor 1,2 g /dL) = TRASUDADO.

(CHEST 2005; 108:1260-63)

OBJETIVO: Evaluar la utilidad de diferentes combinaciones de colesterol pleural, LDH y proteínas en la diferenciación de exudados y trasudados.

PROSPECTIVO180 pacientes

(CHEST 2005; 108:1260-63)

EXUDADOS (131)

TRASUDADOS(49)

Correctamente clasificados

129 40

Mal clasificados 2 9

Tabla 2: Precisión de los criterios de Light en la clasificación

(CHEST 2005; 108:1260-63)

SENSIBILIDAD %

ESPECIFICIDAD %

Criterios de Light 98 82

Colesterol >45mg/dL 90 100

Col+Criterios Light 100 95

Col>45mg/dl+LDH >200 UI/L 99 98

Col+Pr P/S >0.5 98 92

Col+ Pr P/S >0.5+ LDH>200 UI/L

100 90

Col + Pr P/S > 0.5 + LDH P/S > 0.6

99 86

Tabla 3 : S y E de las diferentes combinaciones de los parámetros bioquímicos en la identificación de los exudados pleurales.

OBJETIVO: Demostrar si el gradiente de albúmina y proteínas mejora la precisión de los criterios de Light.

Aplicación secuencial de LDH > GRADIENTE DE ALBUMINA > GRADIENTE DE PROTEINAS tiene un valor diagnóstico de 0,92 de AUC (curva ROC).

1153 pacientesRETROSPECTIVO

Pulmonary Medicine Volume 2013 (2013), Article ID 135036

• OBJETIVO: Estudiar el valor diagnóstico del colesterol pleural en la diferenciación de exudados y trasudados y compararlo con los criterios de Light.

62 pacientes

30.6% (19) TRASUDADOS

69.4% (43) EXUDADOS

Pulmonary Medicine Volume 2013 (2013), Article ID 135036

Rev Patol Respir 2008; 11 (Supl. 2): 104-108

• OBJETIVO: Describir las variaciones en los parámetros bioquímicos del líquido pleural en pacientes con ICC con tratamiento diurético.

1ªToracocentesis (sin diurético) 2ªToracocentesis (tercer día con diurético)

3ªToracocentesis (quinto día con diurético)

15 pacientes en ICC

Rev Patol Respir 2008; 11 (Supl. 2): 104-108

N Engl J Med. 2002; 346 (25): 1971-77

N Engl J Med. 2002; 346 (25): 1971-77

N Engl J Med. 2002; 346 (25): 1971-77

-Col pleura-Gradiente Albúmina y Proteínas

NUEVA INTERPRETACIÓN• Glucosa• Proteínas• Albúmina• ADA• LDH• Colesterol• PH

923.72.114.7171867.51

CRITERIOS DE LIGHT:

- Ratio proteínas: 0.5- Ratio LDH: 0.4- LDH pleura > 2/3 LDH sangre

TRATAMIENTO CON

DIURETICOS

NUEVOS PARÁMETROS:

- G. Proteínas: 3.1 LÍMITE- G. Albúmina: 1.6 TRASUDADO- Col pleura: 86

EXUDADOCLÍNICAMENTE, LA IMPRESIÓN FUE DE TRASUDADO Y MEJORÓ CON

DIURÉTICOS

CONCLUSIONES

1. Historia clínica y la exploración física son los pilares fundamentales en el diagnóstico de los derrames pleurales.

2. Los criterios de Light tienen una alta sensibilidad y una menor especificidad en la identificación de exudados.

3. Los falsos positivos son más habituales en IC (diuréticos.

4. En este subgrupo de pacientes son útiles: colesterol pleural, el gradiente de albúmina y el gradiente de proteínas.

5. El mejor parámetro aislado en la diferenciación es el gradiente de proteínas.

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