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Derrame Pleural

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Detalle de la patología, causas, diagnóstico y manejo según corresponda.

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  • 1. Universidad de AntofagastaUnidad Medicina Interna2014DERRAME PLEURALJuan J. Araya Corts 4 Ao

2. Introduccin La cavidad pleural normalmente contieneentre 5 y 15 ml de lquido volmenesmayores a estos se consideran patolgicos derrame pleural. En el estudio etiolgico es fundamentaldesarrollar una detallada historia clnica y unexhaustivo examen fsico, y complementaresto con imgenes y una pleurocentesis. 3. Fisiopatologa Respecto al LP:Produccin capilares pleurales(principalmente parietales), espacio intersticialpulmonar, los linfticos o vasos sanguneosintratorcicos, o la cavidad peritoneal.Reabsorcin linfticos de la pleura parietal. Desbalances entre fuerzas hidrostticas ycoloide-osmticas alteracin del equilibrioentre produccin y absorcin de lquidopleural.Villena garrido, V. et al. Diagnstico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol. 4. Fisiopatologa Aumentan la produccin del lquido:- incremento en la presin hidrosttica capilar (insuficienciacardaca)-disminucin de la presin onctica capilar (cirrosis, Sd.Nefrtico)-disminucin de la presin del espacio pleural (atelectasiapulmonar)- incremento en la permeabilidad capilar (inflamacin pleural) Disminuyen la absorcin normal del lquido-Incremento en la presin hidrosttica capilar (insuficienciacardaca)-compromiso del drenaje linftico (obstruccin linftica) 5. Etiologasmsfrecuentesdel derramepleuralArchBronconeumol.2006;42(7):349-72 6. Diagnstico Historia clnica:Ocupacin laboralTabaquismo y posible exposicin a asbestoFrmacos.Enfermedades previas o actuales, sobre todocardiopatas, hepatopatas y nefropatas crnicas,neoplasias y colagenosis. 7. Diagnstico Sntomas: *asintomticos (25%)DISNEA (ms frecuente):(Por disminucin de la compliance de la pared torcica, desplazamientocontralateral del mediastino, disminucin del volumen del pulmn y estmulosreflejos del pulmn y de la pared torcica) Si DP mayor de 1/3 de hemitrax, o menor si se acompaa depatologa pulmonar o cardiaca. Influyen la asociacin de dolor, la rapidez de produccin delDP y la cantidad. Puede aumentar con el decbito contralateral al derrameTos Seca (por irritacin pleural) inespecfica 8. Diagnstico Dolor pleurtico:Por afectacin de la pleura parietal.Dolor reflejado en pared torcica, excepto si la lesinafecta a la parte central del diafragma, que setransmite al hombro y cuello.Sobre todo cuando es patologa primaria de la pleura.No suele aparecer cuando el DP es secundario apatologa extrapleural. 9. Diagnstico Examen fsico:Semiologa evidente si DP de cierta cuantaEl hemitrax afectado puede estar abombado,poco mvil si el DP es severo.Disminucin de la transmisin de las vibracionesvocalesMatidez a la percusinAbolicin de la ventilacin en la zona afectaEgofona y soplo pleurtico en el lmite superiordel derrame. 10. Diagnstico Pruebas de imagen:El diagnstico clnico se basa en el examen fsico,pero para que pueda diagnosticarse un derramepleural se requieren 300 400ml de lquido en lacavidad. Es por ello que el diagnstico siempre seapoya en tcnicas de imgenes.Para evidenciar el derrame en la Radiografa de traxen proyeccin AP se necesitan 200-300ml y en laradiografa en proyeccin lateral se necesitan 50 100 ml. La ecografa y la TAC requieren volmenesmayores a 50 ml. 11. Diagnstico Rx trax (AP y lat):Muestra una opacidad marginal, homognea, sinbroncograma areo. Describe una curvaturaascendente o de damoisseau. Hay velamiento de lossenos costofrnicos.Rx en decbito lateral homolateral si derramepequeo o se quiere saber si est encapsuladoNivel hidroareo si hay toracocentesis previa, fstulabroncopleural o infeccin por anaerobios 12. DP masivo izq. Marcadodesplazamiento contralateral delmediastino.DiagnsticoDerrame pleural libre, conconcavidad hacia arriba 13. DiagnsticoDerrame en cisuras interlobares Derrame Subpulmonar 14. Diagnstico TACMs sensible que la RxDebe ser realizado c/ medio contrasteImportante en caso de derrame encapsulado,para delimitar patologa pulmonar asociada ypara detectar neoplasias. 15. Diagnstico Ecografa torcica:Ayuda a precisar la localizacin del derramepleural encapsuladoCuantificacin de volumen en pacientes que nopuedan ponerse en bipedestacinDistingue entre derrame y engrosamiento pleural 16. Diagnstico Toracocentesis:Procedimiento que permite extraer lquido pleural paraanalizarlo y orientar en la etiologa. Probablemente lasnicas excepciones para no realizar unatoracocentesis sean la presencia de un derramepleural de pequea cuanta o la insuficiencia cardiacacongestiva evidente. En todas las otras condicionesdeber realizarse una puncin diagnstica.Contraindicaciones relativas: Alteracin severa de la coagulacin Trombopenia (< 50.000 plaquetas/mm3)Complicaciones:-Reaccin vagal -Dolor-Neumotrax -Puncin de un vaso intercostal 17. Diagnstico Tcnica de la puncin:Debe localizarse el lugardel derrame mediante elexamen fsico o pormarcacin ecogrfica.A continuacin se infiltra lapiel con lidocaina al 2%.Luego se introduce unajeringa por el bordesuperior de la costilla y seextraen al menos 20 ccpara estudio. 18. Diagnstico Anlisis del lquido pleural:1. Apariencia:Lquido de aspecto hemtico estrecha el diagnsticodiferencial a etiologas neoplsicas, traumticas ytromboemblicas principalmente.Lquido de aspecto turbio puede ser debido a la presenciade detritus celulares o a lpidos, por lo que habr quecentrifugar la muestra y en caso de persistir turbio deberanalizarse la presencia de lpidos.El olor ptrido orienta a una infeccin de la cavidad pleuralcomo empiema por anaerobios. 19. Diagnstico Anlisis del lquido pleural:2. Exudado/Transudado:En los transudados la pleura est indemne y lacausa de la enfermedad es extrapleural. En losexudados en cambio, la pleura est comprometida yse requieren ms estudios.Para diferenciar entre transudados y exudados seusan los criterios de Light, que tiene una sensibilidadde 98% y especificidad de 83% (basta con uno solopara determinar exudado) Protenas liq. pleural / protenas plasma > 0.5 LDH liq. pleural / LDH plasma > 0.6 LDH liq. pleural > 2/3 lmite normal 20. Diagnstico Es posible clasificar errneamente comoexudado a los transudados secundarios ainsuficiencia cardiaca que estn bajotratamiento diurtico. En estos casos debecalcularse la gradiente de protenas entre lasangre y lquido pleural. As:Protenas en sangre protenas en el lquidopleural = > 3.1 hace el diagnstico de untransudado. 21. Diagnstico En el anlisis del lquido pleural debendeterminarse:1.- Laboratorio de qumica Glucosa, LDH, protenas, colesterol, ADA2.- Laboratorio de hematologa Recuento de clulas y frmula diferencial (MN, PMN) Citolgico (clulas neoplsicas)3.- Laboratorio de fisiopatologa pH4.- Laboratorio de microbiologa Tincin de Gram y cultivos corrientes (aerobios y anaerobios) Tincin de koch y cultivo de koch5.- Otros estudios segn la sospecha clnica 22. Diagnstico Predominio de linfocitos (>50%) procesos crnicosque afectan la pleura como la TBC pleural, neoplasias,la artritis reumatoide y el quilotrax entre otros. Predominio de polimorfonucleares (>50%) procesosagudos que afectan la pleura: derramesparaneumnicos, el tromboembolismo pulmonar, latuberculosis en su etapa inicial y la pancreatitis aguda. Un derrame es eosinoflico cuando el recuento es >10% de la frmula diferencial. Esto traducegeneralmente la presencia de aire o sangre en lacavidad pleural. Tambin puede ser secundario a unTEP, cncer, secundario a drogas o ser idioptico (25-35%). 23. Diagnstico La determinacin de clulas neoplsicas espositiva hasta en el 60% de los adenocarcinomaspleurales y en el 20 30% de los mesoteliomas. pH pleural slo tiene utilidad en dos condicionesclnicas:En el contexto de una infeccin de la cavidad pleuralun valor inferior a 7.2 implica la instalacin de un tubode drenaje pleural para drenar la cavidad.En el contexto de neoplasia pleural un valor inferior a7.3 tiene implicancias pronsticas. Estos pacientestienen menor sobrevida. 24. Diagnstico El valor normal de glucosa en el lquido essimilar a la del plasma. Disminuyen la glucosapleural < 60mg/dl:empiemaartritis reumatoideLESTBCNeoplasiasRotura esofgicaHemotrax 25. Diagnstico La LDH slo es un indicador del nivel deinflamacin pleural. La adenosindeaminasa (ADA) es de utilidaden los derrames con predominio de linfocitos:alto valor predictivo negativo para TBC pleural ( 110mg/dl esdiagnstico de quilotrax. Las causas msfrecuentes de quilotrax son los linfomas enun 50% de las veces. Otras causas son lostraumatismos y patologas pulmonares. Un pleurocrito (hematocrito de pleura /hematocrito sangre) > al 50% del hematocritosangre es diagnstico de un hemotrax. 27. Diagnstico 28. Diagnstico 29. Diagnstico Biopsia Pleural:Indicada en los casos en que no ha sido posible establecer laetiologa del derrame pleural con el anlisis del lquido. Biopsia Pleural Percutnea:Indicada en los exudados linfocticos. Siempre debe enviarseuna muestra a anatoma patolgica y una muestra en suero paracultivo de Koch. Su mayor utilidad est en las enfermedadesgranulomatosas y neoplasias pleurales Toracoscopa:Gold standard para los exudados de causa desconocida tras latoracocentesis. Permite evacuar completamente el derramepleural, visualizar la cavidad pleural, tomar biopsias y efectuarpleurodesis. 30. Evolucin, pronstico ytratamientoDeterminados por la causa del derrame: 1. Derrame pleural de origen cardaco:causa ms frecuente de derrame pleural y en particular,de transudado.Derrame principalmente bilateral.Toracocentesis est indicada cuando el derrame esasimtrico o unilateral, cuando hay presencia de fiebre odolor torcico, o persistencia del derrame pese a terapiadiurtica.El uso de diurticos puede aumentar la concentracin deprotenas y LDH en la cavidad pleural, generando as unfalso exudado pleural.El tratamiento es el de la insuficiencia cardaca y a veceses necesario evacuar 0.5 1.5 lt de lquido pleural paraaliviar ms rpido la disnea. 31. Evolucin, pronstico ytratamiento 2. Derrame pleural infeccioso no TBC:1 causa de exudado pleural.3 fases evolutivas: 1. Fase exudativa: hay aumento de la permeabilidadde los capilares. El derrame es rico en PMN,protenas y fibringeno. 2. Fase fibrinopurulenta: El derrame rico en PMNs ydetritus celulares. Hay depsito de fibrina en lasuperficie pleural y se forman adherencia. 3. Fase organizada: La pleura se recubre de tejidofibroso formndose un peel pleural (una cubiertainelstica). 32. Evolucin, pronstico ytratamiento Derrame pleural paraneumnico: Es el derrame pleural concomitante a una infeccinpulmonar: neumona, absceso o bronquiectasia, pero conlquido estril. > 40% de las neumonas cursan con derrameparaneumnico (60% de las por neumococo). La clnica y eltratamiento es igual de la neumona. El derrame puede ser complicado o no complicado segn latendencia a evolucionar hacia el empiema:Derrame pleural paraneumnico no complicado: pH > 7.2, LDH < 1000, glucosa > 40mg/dlDerrame pleural paraneumnico complicado: pH< 7.0, LDH > 1000 y glucosa < 40mg/dl 33. Evolucin, pronstico ytratamiento Empiema:acumulacin de pus en la cavidad pleural.Representa el estadio final de un derrameparaneumnico complicado.Clnica es la misma de la neumona pero a vecesse sospecha por la persistencia de la fiebre peseal tratamiento antibitico.Tambin puede presentarse como un cuadroarrastrado con baja de peso, fiebre, leucocitosis yanemia. 34. Evolucin, pronstico ytratamiento Conducta y tratamiento del paciente con underrame paraneumnico y empiema.1. Detectar el derrame2. Toracocentesis y anlisis del lquido: exudado, aspectovariable segn fase evolutiva (pus en empiema),celularidad predominio PMN, pH disminuido, glucosadisminuida, LDH aumentada. ADA elevada en casos deempiema.3. Antibiticos: En el derrame paraneumnico no complicado el tratamientoes slo con antibiticos. En el derrame paraneumnico complicado el tratamientoconsiste en antibiticos y el drenaje de la cavidad pleuralmediante la instalacin de un tubo de drenaje pleural. En el empiema el tratamiento son los antibiticos concobertura para grmenes aerobios y anaerobios y el drenajede la cavidad pleural. A veces ser suficiente la instalacin deun tubo de drenaje, pero en otras situaciones deberefectuarse ciruga. 35. Evolucin, pronstico ytratamiento 3. Pleuritis Tuberculosa: Por la rotura de un foco caseoso subpleural que da origen a una reaccin dehipersensibilidad retardada frente a los antgenos de mycobacterium TBC. La inflamacin causa un aumento de la permeabilidad de los capilarespleurales y la generacin de un derrame pleural tipo exudado (inicialmente (enla primara semana) es rico en PMN y luego en linfocitos). Clnica: dolor pleurtico, fiebre y tos no productiva de menos de 1 mes deevolucin. Puede haber disnea, febrculas, astenia, anorexia y prdida de peso. El LP es exudado de predominio linfocitario con ADA > 44 UI. La tincin deZiehl Neelsen es positiva en el 5%-10% de los lquidos y el cultivo es positivohasta en el 30%. La combinacin del cultivo positivo de la biopsia sumado a la formacin degranulomas puede aumentar el rendimiento hasta un 85%. El PPD es positivo en el 70% de los inmunocompetentes y en el 40% de losinmunosuprimidos. Tratamiento: La pleuritis Tuberculosa suele resolverse espontneamente, sinembargo, hasta en el 50% de los casos desarrollarn TBC pulmonar oextrapulmonar en los 5 aos siguientes. Debe hacerse tratamiento antiTBC conesquema de 3 drogas por un tiempo total de 6 meses. El pronstico esexcelente. 36. Evolucin, pronstico ytratamiento 4. Derrame Pleural Neoplsico:Puede ser secundario a un tumor primario de la pleura o msfrecuentemente a metstasis. (Pulmn, Mama)Diagnstico: El lquido pleural es un exudado, puede ser hemtico, y lacelularidad es de predominio linfocitario. Pueden tener pH y glucosadisminuidas, lo que confiere mal pronstico en trminos de peorsobreviva y menor respuesta a pleurodesis. El ADA puede estar elevadoen casos de linfoma. La citologa del lquido es la forma menos invasivay ms rpida y eficaz para establecer el diagnstico de malignidad. Espositiva en el 50%-60% de los adenocarcinomas pleurales. La Biopsiapleural percutnea por aguja tiene un rendimiento cercano al 40%. Labiopsia por toracoscopa tiene un rendimiento mayor al 95%.Tratamiento: El objetivo del tratamiento es paliativo para controlar ladisnea provocada por el derrame. Para esto se realiza pleurodesis contalco o en casos muy avanzados slo se realizan toracocentesisrepetidas. En tumores quimiosensibles debe realizarse quimioterapia(linfoma, mama, ovario, tumor de clulas pequeas de pulmn). 37. Evolucin, pronstico ytratamiento 5. Derrame pleural secundario a TEP:Hasta en el 50% de los casos. Suelen ser de pequeacuanta.El mecanismo de produccin es el aumento depermeabilidad capilar secundario a la isquemia de lapleura.El lquido pleural es generalmente un exudado, y elaspecto puede ser serohemorrgico.El derrame suele resolverse espontneamente en pocosdas.La clnica es la del TEP.El tratamiento es el de la enfermedad de base. 38. Evolucin, pronstico ytratamiento 6. Derrame pleural de origen heptico:Hasta un 10% de los pacientes con cirrosisheptica y con ascitis desarrollan derramepleural, generalmente derecho.El mecanismo es el paso de lquido a travs dedefectos diafragmticos.El lquido pleural es un transudado.El tratamiento es el de la ascitis. 39. Evolucin, pronstico ytratamiento 7. Derrame pleural de origen pancretico:Generalmente est localizado al lado izquierdo.El mecanismo es la formacin de fstula pancreticopleural o la comunicacin va linftica transdiafragmticahacia la cavidad pleural.El lquido pleural es un exudado con niveles altos deamilasa (diagnstico diferencial con neoplasias, roturaesofgica), por lo que idealmente debiera determinarseisoenzimas. En los derrames de origen pancretico laisoenzima elevada es la de origen pancretico.El TAC de trax orienta al diagnstico al observar unpseudoquiste pancretico.El tratamiento consiste en la esfinterotoma vaendoscpica con eventual colocacin de endoprtesispancretica en el conducto wirsung. 40. Evolucin, pronstico ytratamiento 8. Derrame pleural de origen renal:Sd. Nefrtico disminucin de la presin oncticasecundario a hipoalbuminemia.El derrame generalmente es bilateral y es untransudado.El tratamiento es el del Sd. NefrticoOtras causas de derrame pleural de origen renal: secundario a dilisis peritoneal urinotrax Sd. Urmico 41. Evolucin, pronstico ytratamiento 9. Derrames pleurales secundarios aenfermedades del mesnquima:Mecanismo del derrame es inmunolgico. Artritis reumatoide: 3-5% de los pacientes presenta underrame pleural. Es un exudado con glucosa baja