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NEUROIMÁGENES EN DEMENCIA
Dr. Mario A. Miranda R.
Queen Square. January 2009
The National Hospital for
Neurology and Neurosurgery
Queen Square, LondonThe National Hospital for Neurology
And Neurosurgery
Demencias. Introducción
Afección adquirida del intelecto y la
memoria que afecta la habilidad del
individuo para enfrentar la vida.
con duración mayor de 6 meses
La alteración de la memoria es el signo
cardinal
Requiere por lo menos otros tipo de
déficit cognitivos (afasia, apraxia,
agnosia)
La mayoría son progresivas
Solo reversible el 15%. Reversible
implica etiología conocida y tratable
aunque el paciente no recupere
completamente el deterioro cognitivo
previo
Demencias. Introducción
ESTADISTICA
Sexta causa de muerte en España. 170,00 nuevos
casos cada año.
Hay un incremento exponencial con la edad, sin
predilección aparente por sexo pero:
Mujeres tienen mas AD a edad avanzada
Hombres tienen mas VD a edades tempranas
La incidencia en los países asiáticos es menor
que en Europa y USA
2011 Alzheimer’s Disease Facts and Figures
En usa
5.4 millones de pacientes con Ad
Requieren 14.9 millones de cuidadores
183 billones en costo anual
Prevalencia 1 en 8
5a causa de muerte en mayores de 65 anos
2011 Alzheimer’s Disease Facts and Figures
2011 Alzheimer’s Disease Facts and Figures
2011 Alzheimer’s Disease Facts and Figures
Causas tratables de demencia
Vasculares Multi infarto, HSC, Vasculitis (1ª y 2ª)
Endocrinas metabólicas Tiroides, paratiroides, Cushing, Addison, IRC,
IHC, Vit B12, reemplazo rápido de Na+
Toxicas Fármacos (antiH1, neurolépticos, alcohol,
metales pesados
Infecciosas Sifilis, Lyme, HIV, herpes, PML
Neoplasias Tumores, Sind. Paraneoplasicos
Traumáticas Higromas, HSC, contusión, atrofia
Hirdrocefalia Crónica del adulto, NPH
Neuropsiquíatricas Depresión, enfermedad Bipolar
Autoinmunes Lupus, sarcoidosis, vasculitis
Radiologıa.2010;52(1):4–17
Demencias. Introducción
Destino final: perdida de neuronas en las áreas corticales de asociación multimodal (sistema límbico, cortex prefrontal y lobulo parietal)
Factores de riesgo:
edad, baja escolaridad, ECV
En la mediana edad HTA, diabetes
Clasificadas por inmunohistoquímica:
AD: proteína B-amiloide
FTD: Proteína tau (tautopatias)
Demencia con cuerpos de Lewy: alfa-sinucleina
CJD: partícula proteinácea no virales: prion
Demencias. Clínica
Perdida de IQ que inicia con perdida de
memoria
Dificultad para aprender nueva
información
Sutil afasias y apraxias
Graduación
Clinical Dementia Rating CDR: entre 0 – 3
Global Dementia Scale GDS: entre 0 – 7
El Deterioro Cognitivo Mínimo (MCD)
Deterioro subjetivo de memoria
Pruebas de memoria 1.5 SD por debajo de
lo normal
4% por ano (10-15%) desarrolla demencia
(1% controles)
Edvar Munch. The Scream
Definición
Diagnostic and statistical manual of mental disorders
Deterioro en la memoria asociado con disminución en
la habilidad de generar lenguaje coherente y entender lenguaje
hablado o escrito
habilidad para reconocer objetos familiares
Habilidad para ejecutar actividades motoras
Habilidad para pensar de manera abstracta, hacer juicios
correctos y planear y ejecutar tareas complejaS
Envejecimiento normal del cerebro
Perdida de volumen cortical después de los 40 es de
0.45%/año y de 1% para demencias
En demencias hay un gradiente AP y se afectan mas
las áreas de asociación que las primarias
Hiperintensidades de WM periventricular (en halo) y
lesiones puntiformes subcorticales no confluentes
Gradiente periatrial a frontal y disminución de
volumen de la WM de 0.23% anual
Infartos lacunares (<3mm)
El cambio de normal a la demencia preclínica es
lento y actualmente indetectable
Envejecimiento normal del cerebro
Objetivos de la imagen
Excluir una causa reversible. 1 – 15%
Determinar subtipo especifico en
particular diferenciar AD de VD y FTD
Como objetivos futuros
Cuantificar el estadio de la enfermedad para
seguir su respuesta al tratamiento.
Identificar sujetos que puedan responder al
tratamiento.
Estudios de imágenes en
Demencia
1. MRI estructural
2. Espectroscopia
3. fMRI
4. Voxel based registrationmorphometry
5. Tractografia DTI
6. PET
1. MRI estructural o sMRI
2. Espectroscopia de protones
3. MRI funcional o fMRI
Blood oxigen level dependant signal BOLD
Producen medida de flujo sanguíneo, volumen sanguíneo y HB oxigenada
al sitio que ha sido activado
4. Voxel based registration morphometry
Se hacen estudio secuenciales
Se superponen secuencias volumétricas
El vóxel que haya disminuido mas de 20%
se considera que se ha contraído
THE LANCET • Vol 363 • January 31, 2004
Voxel Based Registration Morphometry
Voxel Based Registration Morphometry
6. Tractografia o DTI
•Es una forma de medir la “difusividad” o movilidad de los protones
•Se utilizan valores numéricos como la FA o anisotropía fraccionada
que suelen indicar alteraciones en la difusion
•Se puede diferencia AD de FTD
Subtipos de demencia
Enfermedad de Alzheimer (AD)
Demencia Vascular (VD)
Demencia Fronto-temporal (FTD -DLF)
Demencia con cuerpos de Lewy(LBD)
Enfermedad por Prion (CJD)
Deterioro cognitivo Minimo (MCD)
Demencia de inicio temprano
<65 a
Trauma, alcohol, HIV
Enfermedad de Alzheimer
Neurodegenerativa progresiva tardía (solo
10% antes de 65)
La mayoría de los casos son esporádicos
Se inicia en la corteza límbica y al
progresar se extiende al neocortex y
después al cíngulo posterior
El PET identifica el cíngulo posterior como
la región funcional mas tempranamente
afectada
Es el tipo de demencia mas frecuente en
España y UK, ligeramente superior en
mujeres
Imágenes del AD
Perdida difusa del volumen
cortical
Al progresar ocurre una
pérdida de volumen en lóbulos
temporales mediales,
hipocampo, circunvolucion
parahipocampal, corteza
entorrinal y amígdala
Algunos autores promueven el
uso del diámetro radial del
cuerno temporal comparado
con el diámetro biparietal
En axial en el CT en coronal en
MRI
Escala de 5 grados. AD leve 6.6 mm y para avanzada 7.2mm
Imágenes del AD
En la morfología basada en vóxeles (VBM) la tasa de
variación de volúmenes del hipocampo en MRI
consecutivos es el marcador volumétrico mas especifico
(>10%)
Superposición con FTD
La VBM de todo el cerebro clasifica las demencias tan
bien como el Dx clínico
VBRM en AD
VBRM en AD
Voxel Based Morphometry
Técnicas avanzadas de Imágenes en AD
Espectroscopia de 1H muestra descenso de NAA y aumento de mio inositol en parietal posterior con respecto a sujetos sanos
La fMRI muestra activación disminuida en lóbulos temporales en aéreas de memoria comparado con controles sanos
PET patrón anormal de baja captación de F18 fluordeoxiglucosaen cíngula posterior, precuña, temporoparietal y frontal
Se han reportado resultados similares de hipoperfusión en PWI y SPECT
PET puede aumentar la precisión de Dx clínico sin aumento de costos, se espera resultado mas especifica con un ligando especifico para la proteína B-amiloide
se observa una disminución del radio
entre el NAA y Cr en la parte posterior
de la cíngula y la parte medial del
lóbulo occipital
Espectroscopia en AD
En individuos con MCI y AD en estado
Inicial ocurre un aumento de la actividad
durante los paradigmas de activación de
La memoria como recordar el nombre
asociado a una cara
fMRI en AD
PET in AD
•18 F-FGD bajo metabolismo de Glucosa
•Nicotina déficit en actividad colinérgica
•11c-PIB deposito de amiloide fibrillar
fludeoxiglucosaCOSTO Y DISPONIBILIDAD
William Utermohlen
Demencia Vascular (VD) Segunda forma mas frecuente de demencia
Dx con criterios NINDS-AIREN (baja sens, alta espec)
El patrón de deterioro cognitivo no permite diferenciarla de la AD
4 localizaciones puede provocar deterioro cognitivo Hipocampo, tálamo medial, núcleo caudado, parietal derecho
DX CLINICO…..Predictores de Dx de VD Relación temporal entre ictus y demencia
Focos de isquemia bilaterales de GM (frontales, temporales, parietales, BG, talamos)
ACV previos
Puede resultar De un único infarto estratégico
Múltiples infartos corticales o lacunares
Lesión microvascular
Imágenes del VD
La RM es la prueba idónea para
demostrar las lesiones
Los hallazgos característicos son
infartos corticales y lacunares en
ganglios basales
y extensas lesiones de sustancia
blanca (leucoaraiosis).
Hay escalas visuales y
automatizadas para la
cuantificación de estas lesiones
Siempre realizar secuencia
T2/FLAIR
Microsangrado en T2*GRE en 65%
Radiologıa.2010;52(1):4–17
Radiologıa.2010;52(1):4–17
T2 * GREFLAIR
T2W
FLAIR
Infartos en aéreas criticas
Demencia con cuerpos de Lewy (LBD)
Pakinsonismo espontaneo que
cursa con demencia temprana y
alucinaciones visuales
Muchas pacientes con LBD
también tienen AD cuando se
estudia la patología (b-amiloide)
Se suele confundir con IDP
Clínicamente se usa la regla del
año:
Pctes con demencia en el primer
año de la presentación de síntomas
Parkinsonianos
alfa-sinucleina
Imágenes de la LBD
Imágenes son un mero soporte y los hallazgos
inespecíficos
Atrofia cortical difusa ligera
Mayor atrofia del mesencéfalo y menor afectación de
los hipocampos, solo se aprecia en VBRM
Degeneración Lobar Frontotemporal
Previamente llamada DFT
Comprende un grupo de entidades como
Degeneración cortico basal (CBD)
Parálisis nuclear progresiva (PSP)
Demencia conductual (Behavioural) cambio profundo en
la conducta social. Pérdida de volumen del lóbulo frontal
Demencia semántica (semantic dementia) lóbulos
temporales anteriores
Afasia progresiva no fluida (non-fuente afasia)
Imágenes de DLF
Atrofia asimétrica de lóbulos
frontales y temporales
generalmente de predominio
izquierdo
Hay gradiente antero posterior
mayor que en AD que permite en
ocasiones diferenciarlas
PET muestra anomalías
asimétricas en el cortex
ventromedial frontal
El estudio longitudinal con PET
muestra afección frontal temprana
que se hace posteriormente
temporal y parietal
Semantic Dementia
FTD
Queen Square. January 2009
The National Hospital for
Neurology and Neurosurgery
Queen Square, London
