Curso enfermeria URM 2011

Uso racional de medicamentos y prescripción

enfermera

Antonio Salmerón García

Especialista Farmacia Hospitalaria

UGC Farmacia

HOSPITAL UNIVERSITARIO

SAN CECILIO 5 Abril 2011

Implantación del Decreto 307/2009: Actuación de las enfermeras y enfermeros en el ámbito

de la prestación farmacéutica del SSPA

• Las indicación y prescripción enfermera debe enmarcarse en la estrategia de URM:

– Prescripción por principio activo

– Uso adecuado y selección de medicamentos y productos sanitarios

– Gestión por objetivos

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN CECILIO


FARMACOVIGILANCIA Es la actividad de salud pública que tiene por

objeto la identificación, cuantificación, evaluación y prevención de los riesgos asociados al uso de los medicamentos una vez comercializados, permitiendo así el seguimiento de los posibles efectos adversos de los medicamentos.

El test final de la seguridad de un nuevo medicamentos comienza cuando se escribe

la primera receta del mismo y continúa durante toda su vida útil Pacientes expuestos al nuevo medicamento en los estudios pre-comercialización:

Voluntarios sanos: 92 (rango 0-819) Estudios de eficacia: 1126 (rango 122-4906)

Bases de datos de seguridad: 1480 (rango 129-9400)

El nº de individuos expuestos al medicamento en la fase pre-comercialización varia

de 1000 a 3000.

Seguridad de un nuevo medicamento


Efectos adversos en <1/250 pacientes no los detectan los ensayos clínicos

Efectos adversos graves en 1/5000 pacientes pueden obligar a la retirada del medicamento del mercado

Seguridad de un nuevo medicamento


SEGURIDAD


SEGURIDAD

SEGURIDAD

Ebrotidina: hepatitis

Temofloxacino: hepatitis

Trovafloxacino: hepatitis

Nimesulida:hepatitis

Cerivastatina: rabdomiolisis

Rofecoxib: eventos cardiovasculares

Cisaprida: arritmias ventriculares

MEDICAMENTOS RETIRADOS RECIENTEMENTE POR EFECTOS ADVERSOS GRAVES EN ESPAÑA


• El RD 1344/2007 sobre Farmacovigilancia establece como margen para conocer mejor la seguridad de un nuevo fármaco 5 años.


¿Quién tiene que notificar?

Como se establece en la Ley 29/2006 y el Real Decreto 1344/2007, los:

– MÉDICOS/AS, – FARMACÉUTICOS/AS, – DENTISTAS, – ENFERMEROS/AS – PODÓLOGOS Y DEMÁS PROFESIONALES SANITARIOS ESTAN

OBLIGADOS

¿Qué se notifica?

Se debe priorizar la notificación de sospechas de Reacción adversa a medicamento de:

• Todas las reacciones adversas asociadas a medicamentos de reciente comercialización, identificados con TRIANGULO AMARILLO (aunque se consideren leves o ya conocidas).

• Para cualquier medicamento:

– Reacciones adversas GRAVES o INESPERADAS

¿Cómo se notifica?

La Tarjeta Amarilla, donde se recogen los datos mínimos necesarios para evaluar una posible relación de causalidad entre un medicamento y una Reacción adversa a medicamento: un paciente identificable, uno o varios fármacos sospechosos, una o varias reacciones adversas y un notificador identificable.

www.juntadeandalucia.es/salud/servicios/farmacovigilancia

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e

Los farmacéuticos deberán hacer llegar las alertas sobre medicamentos a todos los profesionales prescriptores.


USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO

Aquella situación en la que los pacientes reciben los medicamentos

adecuados a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus requisitos individuales, durante un período de tiempo adecuado y al

menor coste posible para ellos y para la comunidad

OMS, Conferencia de Nairobi 1985


La libertad de prescripción del médico, entendida

como la capacidad de seleccionar aquel

tratamiento que considere más adecuado para el

paciente, implica tener un buen CONOCIMIENTO

del medicamento y de cuáles son sus efectos,

desde el punto de vista de los beneficios, los

riesgos y los costes

Prescripción racional La prescripción racional se alcanza cuando un médico bien

informado y utilizando su mejor criterio profesional le pauta a un paciente el medicamento más adecuado durante el periodo

de tiempo idóneo


para lograr un

USO RAZONADO DE MEDICAMENTOS

es imprescindible realizar una

selección de medicamentos y definir su

lugar en la terapéutica a partir de

la información adecuada


SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS

Organización sanitaria

Centro sanitario Profesional sanitario

Proceso continuo, multidisciplinar y participativo que debe basarse en la eficacia, seguridad,

calidad, adecuación y coste de los medicamentos, a fin de asegurar el uso racional de

los mismos

EMEA AGEMED

SAS


Criterios para seleccionar medicamentos

Seguridad

Eficacia

Orientación al paciente

Equidad

Eficiencia


POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO Decisión proactiva, sustentada en criterios de evidencia

científica y de eficiencia, sobre qué lugar debe ocupar el nuevo medicamento dentro del arsenal terapéutico, tomada por quien tiene capacidad para ello, y dentro de su

ámbito de actuación


Problemas

No uso de medicamentos

de primera elección

Uso de medicamentos de

eficacia/seguridad dudosa

Margen de mejora en

eficiencia

Problemas de desacuerdo

AP/AH

Variabilidad de práctica

Ciclo de mejora continua en URM


Problemas

No uso de medicamentos

de primera elección

Uso de medicamentos de

eficacia/seguridad dudosa

Margen de mejora en

eficiencia

Problemas de desacuerdo

AP/AE

Variabilidad de práctica

Determinantes

Conocimiento subóptimo sobre :

-Seguridad/efectividad de medicamentos

-Objetivos terapéuticos

-Oportunidades para mejorar la eficiencia

- Poco uso de Documentos/Guías de referencia

- No existencia de foros de debate

interniveles

-Baja accesibilidad a

información objetiva


Ciclo de mejora continua en URM

Variabilidad en la práctica clínica

Prevalencia de prescripción de antimicrobianos en 2009

RV=3,4

34 10


Uso de medicamentos de primera elección

RV= 3,30


Para poner un poco de orden… Indicadores de prescripción:

– Novedades terapéuticas no recomendadas (NTNR)

– Nuevas asociaciones de fármacos no relevantes (NANR)

– Presentaciones ineficientes (NPI)

– Principio activo

– Inhibidores de la bomba de protones

– Antidiabéticos orales

– Hipolipemiantes

– Antihipertensivos (tiazidas, IECA/ARAII)

– Antibacterianos

– AINES

– Antidepresivos

– Insulina NPH

– Antiasmáticos



Prescripción por PA

PRESCRIPCIÓN POR PRINCIPIO ACTIVO

RECOMENDADA POR LA OMS. ANDALUCÍA ES PIONERA A

NIVEL NACIONAL E INTERNACIONAL

EL MÉDICO, EL FARMAÉUTICO Y EL PACIENTE PUEDEN

IDENTIFICAR CON MAS FACILIDAD EL MEDICAMENTO. El

médico especifica en la receta:

- COMPOSICIÓN EN PRINCIPIO ACTIVO, DOSIS,

CONTENIDO FORMA FARMACÉUTICA:

AMOXICILINA 500 MG 12 CAPSULAS

- SE MEJORA EN EFICIENCIA AL INTRODUCIR

COMPETITIVIDAD


CODIGO DESCRIPCION "PRINCIPIO ACTIVO"

NºESPECIALID

ADES

550071 OMEPRAZOL 20MG, 28 CAPSULAS 57

550070 OMEPRAZOL 20MG, 14 CAPSULAS 54

553025 CIPROFLOXACINO 500MG, 10 COMPRIMIDOS 45


551492 ENALAPRIL 20MG, 28 COMPRIMIDOS 44


554412 FLUOXETINA 20MG, 28 CAPSULAS 39

550663 SIMVASTATINA 20MG, 28 COMPRIMIDOS 37

. . .

. . .. . .

PRESCRIPCIÓN POR

”PRINCIPIO ACTIVO”

MARCAS COMERCIALES DE UN PRINCIPIO ACTIVO

554221 RISPERIDONA 6 MG 60 COMRIMIDOS 162,55

652066 RISPERIDONA KERN PHARMA 6MG 60 COMPRIMIDOS EFG162,55

651601 RISPERIDONA CINFA 6MG 60 COMPRIMIDOS EFG 162,61

651203 RISPERIDONA TARBIS 6MG 60 COMPRIMIDOS EFG 162,62

650716 RISPERIDONA BAYVIT 6MG 60 COMPRIM RECUB PELIC EFG170,07

651189 RISPERIDONA SANDOZ 6MG 60 COMPRIM RECUB PELIC EFG171,81

651276 RISPERIDONA BEXAL 6MG 60 COMPRIMIDOS EFG 171,81

651548 RISPERIDONA NOVAG 6MG 60 COMPRIMIDOS EFG 171,87

999864 RISPERIDONA RATIOPHARM 6MG 60 COMPRIMIDOS EFG 171,87

651161 RISPERIDONA CANTABRIA 6MG 60 COMPRIM RECUB PELIC174,38

651185 RISPERIDONA MABO 6MG 60 COMPRIMIDOS REC PELIC EFG174,38

651247 DIAFORIN 6MG 60 COMPRIMIDOS 174,38

651260 RISFARMAL 6MG 60 COMPRIMIDOS 174,38

651318 RISPERIDONA DAVUR 6MG 60 COMPRIMIDOS EFG 174,38

651536 RISPERIDONA RANBAXY 6MG 60 COMPRIMIDOS EFG 174,38

650724 RISPERIDONA MERCK 6MG 60 COMPRI RECUB PELI EFG 174,43

650731 ARKETIN 6MG 60 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS CON PELICUL174,43

650752 RISPERIDONA ALTER 6MG 60 COMPRIM RECUBIE PELIC EFG174,43

650756 RISPERIDONA PROMENTIUM 6MG 60 COMPRI REC PELIC EFG174,43

836148 RISPERDAL 6MG 60 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 225,52

19 MARCAS COMERCIALES DE UNA PRESENTACIÓN

62 euros

DIFERENCIAS DE PRECIOS


NOMBRES IDENTICOS DE MEDICAMENTOS

AKNEFUG Benzoilo peróxido (Suiza) Eritromicina (Alemania)

BUPREX Ibuprofeno (Ecuador) Buprenorfina (España)

CELEX Cefalexina (Thailandia) Clonixina (Chile)

MONOCID Claritromicina (Austria) Cefonicid (Portugal)

MOXACEF Cefadroxilo (Bélgica) Moxalactam (Italia)

PREVISCAN Fluindiona (Francia) Pentoxifilina (Argentina)

SERENAL Oxacepan (Portugal) Cloxazolam (Japón, Argentina)

SERENASE Lorazepam (Bélgica) Haloperidol (Italia)

VERMIN Piperazina (México) Verapamilo (Finlandia)


MEDICAMENTOS DE NOMBRES SIMILARES

EFEROX (Levotiroxina-Alemania) EFEXOR (Venlafaxina-Suiza)

IBIMYCIN (Doxicilina-Thailandia) IBIMICYN (Ampicilina-Italia)

IMEX (Tetraciclina-Alemania) IMET (Indometacina-Italia)

MONOCID (ver anterior) Monocide (Bioaletrina-Israel)

PRAZAC (Prazosina-Dinamarca) PROZAC (Fluoxetina-España)

SERELAN (Mianserina-Bégica) SERENAL (ver anterior)

VIVARIN (Cafeina-EEUU) VIVARINT (Viloxazina-España)



Ventajas

El medico, el farmacéutico y el paciente hablan en un

mismo lenguaje

Se reducen duplicidades terapéuticas (diferentes

marcas con un mismo PA)

Se introduce competitividad en el mercado y se

abaratan costes para el SNS y el paciente

Se evitan errores de medicación por nombres de

medicamentos similares

Otras…


Inconvenientes

Cambio de color en el cartonaje de las diferentes EF

ocasiona confusión de la población, sobre todo anciana

y analfabeta.

Puede crear conflictos entre personal sanitario con el

paciente cuando este reclama el de marca

Falsa creencia del -20% en contenido entre personal

sanitario y no sanitario¿afecta esto al efecto placebo

que posee cualquier medicamento?

• EC de tipo farmacocinético

• Ciego, cruzado

• Se compara el AUC y Cmax de concentraciones

plasmáticas, en el cual existe una elevada variabilidad

interindividual e intraindividual (AUCmar/AUCgen≈1;

IC90% entre 0.8-1.25).

• El contenido debe ser idéntico al fármaco de marca

porque una pequeña variación en el contenido produce

grandes variaciones en el AUC/Cmax


Ensayos de bioequivalencia

Implantación del Decreto 307/2009: Actuación de las

enfermeras y enfermeros en el ámbito de la prestación

farmacéutica del SSPA

Ejemplos de cómo prescribir

• Medicamento

– Paracetamol 500 mg 20 comprimidos

• Producto sanitario

– Absorbente de incontinencia urinaria día rectangular talla única, 80 unidades

Analgésicos y AINEs


¿Cuál es el fármaco de elección en indicaciones en las que el componente inflamatorio no es predominante?

¿y si no se controla el dolor? (Prodigy, ICSI) • En los procesos musculoesqueléticos considerar medidas no

farmacológicas siempre.

• Si es necesario, el tratamiento de elección es paracetamol para todos

los grupos edad y síntomas leves-moderados por ser un fármaco eficaz y seguro.

• En caso de dolor crónico severo no controlado con paracetamol, paracetamol+codeína se considera de elección. La dosis mínima eficaz de codeína son 30 mg.

PARACETAMOL 1g/CODEINA 60mg = TRAMADOL 100mg

Metamizol no considerado por riesgo de RA graves (agranulocitosis)

• Considerar AINES cuando estén verdaderamente indicados para minimizar la exposición poblacional


Entre un 15 y un 25% de las RAM notificadas en España y otros países se deben a los AINE. La extensa utilización de estas sustancias, multiplica el riesgo epidemiológico en virtud del gran número de pacientes expuestos


¿Qué criterios de toxicidad hay que considerar a la hora de seleccionar un AINE u otro?

• Toxicidad gastrointestinal (dispepsia, hemorragia gastrointestinal…)

• Cardiovascular: riesgo aterotrombótico

• Insuficiencia cardiaca

• Nefrotoxicidad


Toxicidad gastrointestinal

• Riesgo de HGI de distintos AINEs (RAM de mayor impacto en salud pública)1-3

Aceclofenaco<Ibuprofeno<Diclofenaco<Naproxeno=AINEs

Aceclofenaco: pocos estudios, pendiente de confirmación

Coxib: falsa sensación de seguridad inducida por la promoción, también se asocian con HGI4,5

1. Laporte JR, Ibáñez L, Vidal X, Vendrell L, Leone R. Upper gastrointestinal bleeding associated with the use of NSAIDs. Newer versus older agents. Drug Safety 2004; 27:411-420.

2. Lewis SC, Langman MJS, Laporte JR et al. Dose response relationships between individual non-aspoirin non-steroidal anti-inflammatory drugs (NANSAIDs) and serious upper gastrointestinal bleeding: a meta analysis based on individual patient data. Br J clin Pharmacol 2002; 54:320-34.

3. Henry D, Lim LL-Y, García Rodríguez LA et al. Variability in risk of gastrointestinal complications with individual non steroidal anti-inflammatory drugs: results of a collaborative meta-analysis. Br Med J 1996; 312:1563-6.

4. Garcia Rodríguez LA, Barreales Tolosa L. Risk of upper gastrointestinal complications among users of traditional NSAIDs and coxibs in the general population. Gastroenterology 2007;132:498-506.

5. La decepción de los coxibs. Bull Groc 2005; 18(1):1-4


Toxicidad cardiovascular • Riesgo de trombosis e IAM de distintos AINEs 1-2

Naproxeno<Piroxicam<Celecoxib<Ibuprofeno<Diclofenaco…

Naproxeno: (FDA) estándar para estudios comparativos de riesgo de trombosis por su menor selectividad por COX-2 y riesgo aterotrombótico

1. McGettigan P & Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase: a systematic review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of cyclooxygenase2. JAMA. 2006; 296: (doi:10.1001/jama.296.13.jrv60011)

2. Christopher P Cannon, Sean P Curtis et al., for the MEDAL Steering Committee*. Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison. Lancet 2006; 368: 1771–81. Published Online November 13, 2006 DOI:10.1016/S0140-6736(06)69666-9


Ibuprofeno: La administración de dosis de

2400 mg /día puede asociarse con

aumento del riesgo de episodios

aterotrombóticos. Para dosis≤1200mg /día,

los estudios epidemiológicos no han

demostrado incremento de riesgo.

• Pacientes mayores de 60 años y consumidores de AINE se observa un incremento del 30% del riesgo de ingreso hospitalario por IC (RR=1.3).

• Si IC previa RR=8.6

• Si tto antihipertensivo RR=3.76

Por tanto, valorar el riesgo individual y extremar precauciones en pacientes ancianos con artrosis y otras patologías, considerando otras alternativas farmacológicas y no farmacológicas

National Prescribing Service. Analgesic options for pain relief. NPS NEWS. 2006. En www. nps. org.au


Insuficiencia cardiaca

• La insuficiencia renal aguda (IRA) es una de las RAM más grave de los AINE

• los nuevos consumidores de AINE tienen un mayor riesgo de IRA (RR=2.5; IC95% 1.61-2.60) respecto a los no expuestos

• El riesgo es doble durante el primer mes de tratamiento con cualquier AINE y cuadruplicándose con el uso de más de un AINE

• El efecto es igual con los coxib que con los AINEs clásicos y en muchos casos el efecto es letal (47.3%) siendo el efecto dosisdependiente

Schneider V, Le´vesque LE et al. Association of Selective and Conventional Nonsteroidal Antiin.ammatory Drugs

with Acute Renal Failure: A Population-based, Nested Case-Control Analysis. Am J Epidemiol 2006;164:881–889. DOI: 10.1093/aje/kwj331


Insuficiencia renal

Ibuprofeno (1200mg/día) por menor riesgo

gastrointestinal y cardiovascular cuando se emplea a la menor dosis eficaz durante el mínimo tiempo necesario. (DDD de ibuprofeno = 1.200 mg)


¿Cuál es el AINE de elección? ¿Por qué? ¿a que dosis?

Naproxeno (max=1000mg/día) es la alternativa

razonable al ibuprofeno si este falla o no es tolerado en pacientes con riesgo de eventos cardiovasculares

Diclofenaco (máximo 100 mg/día) es una

alternativa a ibuprofeno en pacientes de bajo riesgo de eventos trombóticos por mayor seguridad gastrointestinal que naproxeno, cuando se emplea a la mínima dosis eficaz durante el tiempo estrictamente necesario


¿Cuál es la alternativa al AINE de elección cuando existe riesgo aterotrombótico?¿y

cuando no hay riesgo trombótico?

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Curso enfermeria URM 2011