Crisis hipertensiva

Crisis HipertensivasDra. Ariadna Muñoz Rojas R3UM

Definición

Las crisis hipertensivas se definen como una elevación aguda de la presión arterial capaz de llegar a producir alteraciones estructurales o funcionales en diferentes órganos.

FISIOPATOLOGIAel incremento de las resistencias

vasculares sistémicas

descenso de los niveles de las

sustancias vasodilatadoras

aumenta la natriuresis

estado de hipovolemia

lleva a más vasoconstricción y elevación de las

cifras tensionales

producción de necrosis fibrinoide

arteriolar

La lesión endotelial, el

depósito de fibrina y plaquetas,

pérdida de la función

autorreguladora

isquemia - vasoconstricción -

daño endotelial

LA MAYOR AFECCION

Sistema Nervioso Central

El aparato cardiovascular

Riñón

Urgencia Hipertensiva Elevación brusca de la presión arterial , sin que exista disfunción de los órganos diana

Emergencia Hipertensiva

Elevación brusca de la presión arterial , que produce alteración de los órganos diana del proceso hipertensivo ( cerebro, riñón, retina, corazón y vasos sanguíneos), cuya integridad puede ser dañada irreversiblemente

CLASIFICACION

Emergencia hipertensiva : TAD > 120 mmHg y/o TAS >180 mmHgLesión aguda de

órganos blanco

Urgencia hipertensiva : TAD > 120 (100) mmHg Y/o Sin daño de

órgano blanco

DEFINICIÓN OPERACIONAL

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003;289:2560-2571.

DIFERENCIA ENTRE URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Emergencia hipertensivaEste término se empleará cuando la subida de la PA

determine síntomas de disfunción aguda de los siguientes órganos diana:

Cerebro: Encefalopatía hipertensiva, hemorragia e isquemia.

Corazón . Claudicación ventricular izquierda y/o angina hipertensiva.

Riñón . Insuficiencia renal progresiva

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

NEUROLÓGICAS

CARDIOVASCULARES

RENALES

EN EL EMBARAZO

• Cefalea, alteración del estado de conciencia, focalización

• Fondo de ojo alterado: exudados, hemorragia, papiledema.

• Angina• Disnea, ortopnea, tos

• Oliguria, anuria

• Preclampsia – eclampsia

Evaluación del paciente:

Examen físico

Fondo de ojo

Cardiovascular

Neurológico

Laboratorio

IMAGENESRx de Tórax: Descartar edema pulmón Ensachamiento Mediastinal (Aneurisma Aórtico)

T.A.C. Cerebro: Descartar edema cerebral, hemorragia, infarto

Precisar etiología

HTA primaria mal tratada.Enfermedades renales.Enfermedad hipertensiva gravídica.Síndrome de exceso de catecolaminas circulantes.Traumas y tumores cerebrales.Supresión brusca del tratamiento (síndrome de

rebote) con clonidina, alfa-metildopa ybeta-bloqueadores

CRISIS HIPERTENSIVA

TRATAMIENTO

Objetivos terapéuticos

Urgencias hipertensivas

Reducir las cifras de PA de forma gradual: 25% en un periodo de 24-48 horas, o conseguir una PAD en torno a 100-105 mmhg.


Objetivos terapéuticos

Emergencias hipertensivas:

Descenso de la PAD debe ser rápido pero controlado: entre un 10-15% (máximo 25%), o conseguir valores de PAD en torno a 110 mm Hg en un plazo de 30-60 minutos.


ESCALONES TERAPEUTICOSURGENCIA HIPERTENSIVA

1ºNIVEL: Administración de Captopril o Nifedipino via

sublingual. Si contraindicados administrar fármaco de 2ºnivel

2ºNIVEL: administración de Furosemida via intravenosa

3ºNIVEL: Administración de Labetalol via intravenosa.

1ºESCALÓN TERAPEUTICO

CAPTOPRIL:DosisVía Sub lingual u oral en Dx y medir TA en 30`.TA elevada dar otro pastilla de 25 mg por misma vía. Si en 30` no respuesta pasar a 2º nivel (ingresar en OBSERVACIÓN) administrar furosemida IV.

Contraindicado Hiperpotasemia ó Insufciencia Renal.

1º ESCALÓN TERAPEÚTICO

NIFEDIPINO Dosis

única via sublingual, más rápido y en 30´ repertir toma de PA.

PA deseada alta con Tx de base.

Actualmente uso discutido: irregular absorción y efectos 2º: vasodilatación cerebral y efectos cronotropo positivo e inotropo negativo sobre corazón.

Contraindicado: Hipertensión intracraneal , ojo en Cardiopatía Isquémica ó Tx con nitritos ó B-

bloqueantes Puede producir Insuf. miocárdica aguda.

Aunque muy útil si seleccionamos pacientes adecuados.


FUROSEMIDA:

Dosis Administrar a dosis de 20 mg via IV, repetir si

precisa a los 30`.

Contraindicaciones: Precaución en Cardiopatía Isquémica o Aneurisma

disecante de Aorta.

3º ESCALÓN TERAPEÚTICOURAPIDIL (Elgadilr amp de 10 ml con 50 mg)

DOSIS:Dosis inicial de 25 mg (1/2 amp) vía IV en 20 seg, repetir misma dosis a los 5 min si no respuesta.

Si después de 15 min de 2ª dosis no control de PA admin 50 mg

(1 ampolla) vía IV en 20 seg.

Perfusión: 5 ampollas (250 mg) en 500 ml de SG 5% a ritmo de 7 gotas/min ( 21 ml/h) = 0.16 mg/min; Hasta 21 gotas/min (63 ml/hora)

INDICADO:Útil en Tto de Encefalopatía Hipertensiva y de Hemorragia Intracraneal por HTA.

CONTRAINDICACIONES

Precaución en Insuficiencia Hepática grave.

LABETALOL

Dosis:En bolo IV lento a dosis de 20 mg (4ml) cada 5 min hasta control de cifras o hasta 100 mg (1 amp).

Infusión: 2 amp (200 mg) en 200 ml de SG 5% dosis inicial 0.5-2 mg/min a ritmo de 12-48 gotas/min (36-144ml/h) hasta normalizar cifras nunca pasar de 300 mg total.

Después (ya con cifras estables) vía oral (comp de 100 y 200 mg) a dosis inicial

de 100 mg/12 h.

Utilizado en Encefalopatía Hipertensiva, EVC 2º a HTA y en Aneurisma disecante de Aorta.

Contraindicado: Insuf. Cardiaca con fallo sitólico, Isquemia Arterial periférica y EPOC


TRATAMIENTO DE LA URGENCIA HIPERTENSIVA

DROGA DOSIS TIEMPO DURACIÓN EFECTOS ADVERSOS

Captopril 25 mg SL c/30 min hasta 3

dosis

30 min-1hora

6 horas Proteinuria, poliuria, oliguria,

rash, prurito

Clonidina(0,150mg)

0,1mg c/20min VO

0,2mcg/kg/min en infusión EV

30min-2horas

6-8 horas Somnolencia, sequedad de boca, cefalea,

nauseas, fatiga, ortostatismo.

URGENCIA HIPERTENSIVA

TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA

• <25 % (minutos a 1 hora)•Luego 160/100–110 mmHg en las próximas

2–6 h.•Reducción gradual a PA normal en 24 – 48 h.

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA2008;289:2560-2571.

TRATAMIENTO EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Preservar integridad orgánica. Intervalo de 1-2 horas.Criterios de ingreso hospitalario, preferentemente en UCI.

Medidas generales: Monitorización de PA. FC,Canalizar vía periférica (drum) iniciar perfusión de SG 5% a ritmo de 7gotas/min (mantenimiento)Valoración horaria del nivel de conciencia.Sondaje vesical con diuresis horaria.Otras medidas según tipo emergencia HTA

TRATAMIENTO RECOMENDADO SEGÚN Emergencia HIPERTENSIVA

CRISIS TRATAMIENTO

Edema agudo de pulmón Nitroprusiato + diuretico

Sindrome coronario agudo Labetalol/esmolol + nitroglicerina

Encefalopatia hipertensiva Labetalol /nicardipina

Disección aguda de la aorta Esmolol + nitroprusiato

Eclampsia Hidralazina

Falla renal aguda Nicardipina o verapamilo

Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. CHEST 2000;118:214-27

VASODILATADORESDROGA DOSIS TIEMPO DURACIÓN EFECTOS

ADVERSOS

Nitroprusiato sodico

(50mg/2cc)

0,25-10 mcg/ Kg/min infusión EV, diluido en

Dextrosa

Inmediato 1-2 min Nauseas, vómitos, intox. Tiocinatos,

calambres, diaforesis

Nitroglicerina (50mg/5cc)

5-10mcg/min infusión EV diluido en dextrosa

2-5 min 5-10 min Cefalea, vómitos, metahemoglobinemi

a

Enalaprilato(2,5mg/2cc)

1,25-5mg c/6 h EV diluido,

15-30 min 6-12 horas Respuesta variable

Otras: fenoldopam, nicardipina, hidralazina

BETABLOQUEANTES

DROGA DOSIS TIEMPO DURACIÓN EFECTOS ADVERSOS

Labetalol 20-80mg EV c/10 min

0,5-2mg/min en infusion

5-10 min 3-6 horas Nauseas, vómitos, broncoespasmo, bloqueo cardico,

ortostatismo

Esmolol 250-500mcg/Kg/min en bolus

luego 50-100mcg/Kg/min

en infusión

1-2 min 10-30 min Bloqueo A-V 1er grado, IC,

broncoespasmo

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

SITUACIONES ESPECIALES


NEUROLOGICAS

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA:

Síndrome de disfunción del sistema Nervioso Central asociada a una crisis hipertensiva.


Elección Nitroprusiato sódico. Alternativa Urapidil o Labetalol. Contraindicados: B-bloqueantes, nifedipino, clonidina y alfa metildopa.

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

ISQUEMICO:La reducción de la PA puede disminuir el flujo sanguíneo cerebral y consecuentemente puede ser potencialmente peligroso.

HEMORRAGICO: la elevación de la PA puede aumentar el sangrado. La reducción de la PA es fundamental para evitar el aumento del sangrado y la probabilidad de resangrado


ECV Hemorrágico O Tromboembolico:

No tratar PA de 180-230/ 105-220 mmHg

Si PA >230/120 mmHg en 2 lecturas separadas 5 min: necesario Tto urgente via IV. Utilizar Urapidil o Labetalol.

Si PAD >140mmHg administrar Nitroprusiato sódico Via IV.

ACV Isquémico No tratar PAS<170mmHg en AVC Hemorrágico por control con medidas generales.

Si PA = ó > a 170 mmHg mantenida en los 60 min de 1ª medición iniciar Tto hipotensor via oral.

Labetalol a dosis de 100 mg/12 hCaptopril a dosis de 25 mg/8 hLisinopril a dosis de 5 mg/24h.

CARDIOVASCULARES SINDROME CORONARIO AGUDO:

El fundamento del tratamiento antihipertensivo es reducir la resistencia vascular sistémica y mejorar la perfusión coronaria.

DISECCION AORTICA AGUDA:El aneurisma de aorta se define como una dilatación del diámetro aórtico mayor a 5 cms.

La causa más frecuente es la arterioesclerótica y el 40 % de los mismo se localiza en la aorta ascendente, el 35 % en la aorta torácica descendente, 15 % en el arco aórtico y 10 % en la aorta toracoabdominal


DISECCION AORTICA

•La meta es disminuir la presion arterial sistemica a 100-120 mmHg sistolica y la contractilidad cardiaca.

•El tratamiento ideal es una combinacion de nitroprusiato y propranol o labetalol.

• Nitroprusiato no debe de ser administrado sin un betabloqueador.

EDEMA PULMONAR Objetivo es utilizar fármacos que disminuyan la precarga y la postcarga.

Hipertension en paciente con disfuncion ventricular aguda debido a anormalidad sistolica debe de ser tratada preferencialmente con vasodilatadores.

Nitroprusiato o nitroglicerina mas un diuretico como furosemida.

Medicamentos que aumentan el trabajo cardiaco (hidralazina) o aquellas que reducen contractilidad (labetalol o betabloqueadores) no deberian de ser usados en fases agudas.

OTRAS CAUSAS RENALES:

La insuficiencia renal puede ser la causa ó la consecuencia de la Hipertensión arterial severa

CIRUGIA Una PA previa a la cirugía >180/110, o con menores cifras de

PA y lesión de órganos diana, es motivo para aplazar la intervención.

PREECLAMPSIA: La preeclampsia se caracteriza por un aumento de la PA en

una mujer embarazada asociado a proteinuria >300 mg/24 horas.


TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES


Health & Medicine

Crisis hipertensiva