Cpre / ColangioPancreatografia Retrograda Endoscopica

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    19-Aug-2015

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  1. 1. Disertantes: Danuil Navarro Md, Ricardo Garcia Md.
  2. 2. QUE ES LA ERCP? La prueba denominada colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) es una intervencin mixta endoscpica y radiolgica, utilizada para estudiar y, principalmente tratar, las enfermedades de los conductos biliares y del pncreas. Garca-Cano J., Bermejo Saiz E.. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). Rev. esp. enferm. dig. [revista en la Internet]. 2009 Ago [citado 2015 Jul 10] ; 101(8): 580-580. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082009000800010&lng=es
  3. 3. COMO SE HACE LA ERCP? El objetivo es canular la papila y uno o los dos conductos (coldoco, Wirsung). Esta maniobra consiste en introducir en la papila un pequeo tubo plstico (catter o cnula). Para llegar hasta la zona de la papila se utiliza un endoscopio o sonda ptica flexible que se introduce por la boca. Habitualmente, se emplea un endoscopio especial para la CPRE llamado duodenoscopio. Garca-Cano J., Bermejo Saiz E.. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). Rev. esp. enferm. dig. [revista en la Internet]. 2009 Ago [citado 2015 Jul 10] ; 101(8): 580-580. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082009000800010&lng=es
  4. 4. COMO SE HACE LA ERCP? La canulacin de la papila y del conducto deseado (coldoco y/o Wirsung) es uno de los puntos ms cruciales en la CPRE. En ocasiones, esta maniobra es muy compleja y, de hecho, la CPRE se considera como una de las intervenciones ms difciles de la Endoscopia Digestiva. Garca-Cano J., Bermejo Saiz E.. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). Rev. esp. enferm. dig. [revista en la Internet]. 2009 Ago [citado 2015 Jul 10] ; 101(8): 580-580. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082009000800010&lng=es
  5. 5. COMO SE HACE LA ERCP? Una vez canulada la papila se inyecta a travs del catter un contraste radiolgico. De esta forma se "dibujan" los conductos que pueden observarse con radiografas fijas o bien de forma dinmica (fluoroscopia). Por lo tanto, la CPRE se realiza habitualmente en una sala provista de rayos X. Para que el paciente est tranquilo durante la CPRE, pueden utilizarse distintos tipos de sedacin: anestesia general, sedacin profunda o sedacin consciente.
  6. 6. Vale la pena respetar los criterios indicativos de ERCP?
  7. 7. GENERALIDADES El manejo endoscpico ha cambiado el tratamiento de la coledocolitiasis desde la introduccin de la colangiografa retrgrada endoscpica (CPRE) en el ao 1974. En la actualidad es el mtodo de eleccin ms ampliamente utilizado para su tratamiento. La mayora de los clculos (85%) son menores de 1 cm de dimetro y pueden ser extrados por mtodos estndar mediante la realizacin de papilotoma o extraccin con baln o dormia. Yoo KS. Lehman GA. Endoscopic Management of Biliary Ductal Stones. Gastroenterol Clin N Am 2010; 39: 209-227.
  8. 8. GENERALIDADES El 10-15% restante son casos complejos debido al tamao de los clculos o por alteraciones anatmicas que requieren tcnicas ms avanzadas como la litotripsia y, en ocasiones, extraccin quirrgica. Yoo KS. Lehman GA. Endoscopic Management of Biliary Ductal Stones. Gastroenterol Clin N Am 2010; 39: 209-227.
  9. 9. GENERALIDADES La CPRE es un procedimiento con un alto porcentaje de complicaciones en todas las series publicadas. En un estudio prospectivo multicntrico realizado en Estados Unidos con 2.347 pacientes llevados a CPRE, el 9,8% present complicaciones, la pancreatitis con 5,4% fue la ms frecuente y siguen en frecuencia el sangrado 2%, la colangitis 1%, la colecistitis 0,5% y la perforacin 0,3%. Yoo KS. Lehman GA. Endoscopic Management of Biliary Ductal Stones. Gastroenterol Clin N Am 2010; 39: 209-227.
  10. 10. AFECTAN LAS COMPLICACIONES SOLO AL PACIENTE? Las complicaciones relacionadas con procedimientos endoscpicos incluida la CPRE son causas de demandas mdico legales y, aunque se considera que con relacin a otras especialidades el nmero es bajo, hay una tendencia que va en aumento.
  11. 11. AFECTAN LAS COMPLICACIONES SOLO AL PACIENTE? En Estados Unidos, en el ao 2006, el doctor Cotton public un anlisis de 59 demandas relacionadas con CPRE en las cuales fue requerido para dar su opinin como experto. Las principales conclusiones fueron claras; muchos procedimientos fueron realizados sin una buena indicacin y la informacin a los pacientes fue pobre. Cotton PB. Analysis of 59 ERCP lawsuits; mainly about indications: Gastrointest Endosc 2006; 63: 378-82; quiz 464.
  12. 12. AFECTAN LAS COMPLICACIONES SOLO AL PACIENTE? En el ao 2010 el mismo autor publica una carta al editor titulada Veinte demandas ms por CPRE: Por qu? Pobres indicaciones y comunicaciones. Cotton PB. Letter to the Editor Twenty more ERCP lawsuits: Why? Poor indications and communications. Gastrointest Endosc 2010; 72(4): 904.
  13. 13. LOS CRITERIOS.. En una revisin de 1.078 CPRE consecutivas, Tanner et al estimaron que en caso de haber realizado una CRM selectivamente se habra reducido a un 7% el nmero de pacientes que requeriran ambas exploraciones y se podra haber evitado el 81% de las CPRE y un 1,8% de las complicaciones, con el consiguiente ahorro econmico. Tanner AR, Dwarakanath AD, Tait NP. The potential impact of highquality MRI of the biliary tree on ERCP workload. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000;12:773-6.
  14. 14. LOS CRITERIOS Basndose en factores predictivos clsicos, Liu et al apreciaron que nicamente un 30% de los pacientes a los que se les realiz una CRM present coledocolitiasis, lo que demuestra la baja especificidad de los criterios clsicos y la sobreutilizacin de la CRM. Soto JA. Bile duct stones: diagnosis with MR cholangiography and helical CT. Semin Ultrasound CT MRI 1999;20:304-16.
  15. 15. LOS CRITERIOS En ningn paciente (0/6) con clico biliar y dilatacin ecogrfica de la va biliar se confirm la presencia de clculos en coldoco con la CRM, por lo que tampoco parece rentable ni indicado la realizacin sistemtica de CRM en pacientes asintomticos con dilatacin de la va biliar. Soto JA. Bile duct stones: diagnosis with MR cholangiography and helical CT. Semin Ultrasound CT MRI 1999;20:304-16.
  16. 16. LOS CRITERIOS De acuerdo a estos grupos de riesgo se considera que hay indicacin de CPRE en forma directa en pacientes con alto riesgo: 1. Coledocolitiasis documentada con US (ultrasonografa) 2. Colangitis 3. Bilirrubina directa mayor de 4 mg/dl 4. Bilirrubina entre 2,8 mg/dl-4 mg/dl y la va biliar dilatada por US.
  17. 17. LOS CRITERIOS En pacientes con riesgo intermedio: 1. Cuando solamente est presente un criterio, bilirrubina entre 2,8-4 mg/dl o va biliar dilatada por US. 2. Elevacin de transaminasas. 3. Edad mayor de 55 aos. 4. Clnica de pancreatitis biliar que no tenga criterios de alto riesgo. Se recomienda documentar la presencia de coledocolitiasis por un mtodo ms sensible como Ultrasonografia Endoscopica o la Colangio-RNM previa a la decisin de realizar CPRE. Si todos los parmetros son normales se considera bajo riesgo de coledocolitiasis y pueden ser llevados a colecistectoma sin ningn estudio adicional.
  18. 18. INTERESANTE Conclusin: Con base en los hallazgos de este trabajo, podemos concluir que en un paciente con colelitiasis la presencia de una bilirrubina directa mayor de 30% de la total seala una probabilidad de 9,7 veces para coledocolitiasis y de 43 veces para un hallazgo positivo en CPRE (coledocolitiasis y/o una va biliar dilatada), ms an si se presenta adems en un paciente que sea mayor de 55 aos lo cual aumentara el OR a un 11,3 y estara indicado realizarle una CPRE.
  19. 19. COMO EVALUAMOS EL RIESGO DE COLEDOCOLITIASIS EN EL HUEM?
  20. 20. CONDUCTA EN EL HUEM SEGN EL RIESGO
  21. 21. VENTAJAS DE LA COLANGIORESONANCIA. La CRM es una tcnica de imagen no invasiva que ha demostrado una elevada exactitud diagnstica con independencia del calibre de la va biliar, y en particular cuando los clculos son mayores de 3 mm. Ha experimentado una gran evolucin tcnica, y en la actualidad presenta una sensibilidad y especificidad elevadas, con unos valores predictivos positivo del 91% y negativo del 97%. Demartines N, Eisner L, Schnabel K, Fried R, Zuber M, Harder F. Evaluation of magnetic resonance cholangiography in the management of bile duct stones. Arch Surg 2000;135:148-52. Mendler MH, Bouillet P, Sautereau D, Chaumerliac P, Cessot F, Le Sidaner A, et al. Value of MR cholangiography in the diagnosis of obstructive diseases of the biliary tree: a study of 58 cases. Am J Gastroenterol 1998;93:2482-90. Sugiyama M, Atomi Y, Hachiya J. Magnetic resonance cholangiography using Half-Fourier acquisition for diagnosing choledocholithiasis. Am J Gastroenterol 1998;93:1886-90.
  22. 22. VENTAJAS DE LA COLANGIORESONANCIA. Se puede realizar en poco tiempo, no es una tcnica dependiente del explorador, no requiere sedacin, radiacin ni medios de contraste y no se ve modificada por alteraciones en la secrecin biliar. Proporciona una imagen de la va biliar intra y extraheptica de gran resolucin, incluso superior a la colangiografa obtenida con la CPRE, lo que permite detectar alteraciones anatmicas de la va biliar.
  23. 23. OJO Es la tcnica de eleccin en pacientes con riesgo intermedio de coledocolitiasis, reseccin gstrica previa y en aquellos gravemente debilitados, en los que no estaran justificados los riesgos de la CPRE. Sugiyama M, Atomi Y, Hachiya J. Magnetic resonance cholangiography using Half-Fourier acquisition for diagnosing choledocholithiasis. Am J Gastroenterol 1998;93:1886-90.
  24. 24. INDICACIONES DIAGNOSTICAS DE CPRE. Colestasis Evaluacin obstruccin biliar Colangitis HEMOBILIA Evaluacin preoperatoria de la va biliar Ictericia persistente Dudas diagnsticas Sntomas postciruga biliar Clculos residuales