37
1 EVALUATION GUIDELINE ASTHMA & COPD Asthma แแแ COPD แแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแ Obstructive แแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแ แแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแ แแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแ แแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแ แแแแแแแแแแ แแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแแ แแแแแแแแแแแแ แแแแแแแแแ แแแแแแแแแแแแแแ Asthma & COPD ตตตตตตตตต Pathophysiology ตตต COPD ตตต Asthma COPD Asthma Airways affected Alveolar Destruction(Emphysema ) Bronchiolitis Fibrosis Large and small No emphysema Mucus plugs Bronchial Hyper Responsivenes s Inflammatory Cells Neutrophils Macrophages CD8,Tcells Eosinophils Mast cells CD4,T cells Mediators IL-8, TNF alpha,LTB4 Reactive Oxygen species IL-4,IL- 5,cysLTs Histamine Airway Obstruction Irreversible Reversible ตตตตตตตตตตตตตตตตตตต COPD ตตต Asthma COPD Asthma Onset in mid-life Symptoms slowly progressive Long history of tobacco smoking Dypnea during exercise Largely irreversible airflow limitation Onset early in life (often childhood) Symptoms vary from day to day Symptoms at night / early morning Allergy, rhinitis, and or eczema also present Family history of asthma

CPG for Asthma & COPD

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: CPG for Asthma & COPD

1

EVALUATION GUIDELINE ASTHMA & COPD

Asthma และ COPD เป็�นความผิ�ดป็กติ�ของป็อดแบบ Obstructive สาเหติ�มาจากป็�จจ�ยที่��ที่ าให"เก�ดความติ"านที่านการไหลของอากาศในที่&อที่างเด�นอากาศเก�ดการอ�ดก�'นหร(อที่ าให"แคบลงของที่างที่��น าก)าซระหว&างบรรยากาศและถุ�งลม ความผิ�ดป็กติ�เช่&นน�'จะเพิ่��มงานของการระบายอากาศ ที่��พิ่บมากที่��ส�ดค(อหลอดลมอ�กเสบเร('อร�ง ถุ�งลมโป็/งพิ่อง และโรคห(ด

ความแติกติ&างของ Asthma & COPD

ตารางสร�ป Pathophysiology ของ COPD และ AsthmaCOPD Asthma

Airways affected Alveolar Destruction(Emphysema) Bronchiolitis Fibrosis

Large and small

No emphysema Mucus plugs Bronchial

Hyper Responsiveness

Inflammatory Cells

Neutrophils Macrophages CD8,Tcells

Eosinophils Mast cells CD4,T cells

Mediators IL-8, TNF alpha,LTB4 Reactive Oxygen species

IL-4,IL-5,cysLTs Histamine

Airway Obstruction

Irreversible Reversible

ตารางความแตกต�างของ COPD และ AsthmaCOPD Asthma

Onset in mid-life Symptoms slowly progressive Long history of tobacco

smoking Dypnea during exercise Largely irreversible airflow

limitation

Onset early in life (often childhood)

Symptoms vary from day to day

Symptoms at night / early morning

Allergy, rhinitis, and or eczema also present

Family history of asthma Largely reversible airflow

limitation

ASTHMA

Page 2: CPG for Asthma & COPD

2

โรคห(ด ค(อโรคที่��ม�การติ�บแคบของหลอดลมเป็�นพิ่�กๆ ซ1�งเก�ดจากหลอดลมม�ภาวะไวเก�นติ&อการกระติ�"นจากส��งติ&างๆ เม(�อม�การกระติ�"นจะที่ าให"กล"ามเน('อเร�ยบของหลอดลมหดเกร3ง ม�การบวมของเย(�อบ� และเสมหะถุ4กหล��งออกมามากกว&าป็กติ� ส��งเหล&าน�'ที่ าให"ผิ4"ป็/วยเก�ดอาการหอบ เพิ่(�อเอาช่นะความติ"านที่านในที่างเด�นหายใจที่��เพิ่��มข1'น อาการด�งกล&าวอาจที่�เลาลงได"เอง หร(อที่�เลาภายหล�งได"ร�บการร�กษา

ประว�ต�ผู้��ป�วยโรคหื�ด

1. ม�กม�ป็ระว�ติ�ไอ แน&นหน"าอก หายใจม�เส�ยงหว�ดและหอบเหน(�อยเป็�นๆหายๆ2. ม�กม�อาการเก�ดข1'นที่�นที่�เม(�อได"ร�บส��งกระติ�"นและอาการด�งกล&าวอาจหายไป็เองหร(อหายไป็เม(�อ

ได"ร�บยา3. ผิ4"ป็/วยโรคห(ดที่��ไม&ได"ร �บการร�กษาหร(อควบค�มอาการได"ไม&ด� จะม�อาการหอบห(ดเก�ดข1'นในเวลา

กลางค(น (noctural asthma)

4. ป็ระว�ติ�ส�มผิ�สส��งกระติ�"น อาที่� สารภ4ม�แพิ่" ติ�ดเช่('อไวร�ส ความเคร�ยด คว�นพิ่�ษ มลพิ่�ษอ(�นๆ5. ป็ระว�ติ� atopy เช่&น skin eczema อาการค�น อ�กเสบของเย(�อบ�ติา ค�ดจม4กเร('อร�งหร(อ

อาการจามโดยเฉพิ่าะเวลาเช่"า6. ป็ระว�ติ�ความเจ3บป็/วยในครอบคร�ว เช่&น พิ่&อ แม& พิ่��น"องป็/วยเป็�นห(ด7. หล�งออกก าล�งกายแล"วม�อาการไอ แน&นหน"าอก หายใจม�เส�ยง wheeze

เป�าหืมายการร�กษา

1. ควบค�มไม&ให"เก�ดอาการ2. ผิ4"ป็/วยสามารถุที่ าก�จกรรมติ&างๆได"เหม(อนคนป็กติ� ซ1�งรวมถุ1งการออกก าล�งกายด"วย3. ที่ าให"สมรรถุภาพิ่ป็อดผิ4"ป็/วยใกล"เค�ยงคนป็กติ�มากที่��ส�ด4. ป็7องก�นการอ�ดก�'นของหลอดลมแบบไม&ค(นสภาพิ่5. พิ่ยายามเล��ยงผิลข"างเค�ยงจากยาที่��ใช่"ร �กษาให"มากที่��ส�ด6. ป็7องก�นไม&ให"เก�ดการเส�ยช่�ว�ติจากโรคห(ด

การตรวจร�างกาย

อาจม�ความแติกติ&างก�นแติ&ละราย เช่&น อาจติรวจไม&พิ่บส��งผิ�ดป็กติ�เม(�อไม&ม�อาการหอบห(ด ในขณะที่��ถุ"าม�อาการหอบห(ดจะติรวจพิ่บว&าม�อ�ติราการหายใจเพิ่��มข1'น ม�อาการหายใจล าบากหร(อหอบและอาจได"ย�นเส�ยงว�9ดจากป็อดที่�'งสองข"าง ที่�'งน�'จากล�กษณะที่างคล�น�กด�งกล&าว จ าเป็�นติ"องว�น�จฉ�ยจ าแนกโรคจากโรคหร(อสภาวะอ(�นๆที่��ม�กม�อาการคล"ายคล1งก�น

เช่&น

Page 3: CPG for Asthma & COPD

3

- COPD- Acute pulmonary edema- Foreign body aspiration- Gastro-esophageal reflux- Bronchiectasis- Upper airway obstruction

การตรวจทางหื�องปฏิ�บั�ต�การ

การติรวจที่างห"องแลบที่��ส าค�ญ ได"แก&การติรวจสมรรถุภาพิ่การที่ างานของป็อด (Spirometry)เพิ่(�อติรวจหาการอ�ดก�'นของที่างเด�นหายใจ ผิ4"ป็/วยโรคห(ดส&วนใหญ&จะม� Reversible airflow obstruction โดยม�การเพิ่��มข1'นจากเด�มของ FEV1(forced

expiratory volume in one second)ภายหล�งการให"ยาส4ดขยายหลอดลมมากกว&าร"อยละ 12

และ FEV1 ที่��ส4งข1'น ติ"องม�จ านวนที่��มากกว&า 200ml.หร(อม�ค&า PEF เพิ่��มข1'นมากกว&า 60 ล�ติร/นาที่�หร(อมากกว&าร"อยละ 20 การติรวจพิ่บ Reversible airflow obstruction ด�งกล&าวจะช่&วยสน�บสน�นการว�น�จฉ�ยโรค หากผิลการติรวจ Spirometry ไม&ได"ผิลติามเกณฑ์<ด�งกล&าว หร(อถุ1งแม"ว&าผิลการติรวจ Spirometry อย4&ในเกณฑ์<ป็กติ�ก3ย�งไม&สามารถุติ�ดการว�น�จฉ�ยโรคห(ดออกไป็ได" เพิ่ราะผิ4"ป็/วยโรคห(ดเร('อร�งอาจไม&ม�การติอบสนองด�งกล&าวหล�งส4ดยาขยายหลอดลมเพิ่�ยง 20 นาที่� นอกจากน�'ผิ4"ป็/วยโรคห(ดที่��ม�ความร�นแรงน"อย และอย4&ในระยะโรคสงบหร(อโรคห(ดที่��ติอบสนองจ าเพิ่าะก�บส��งกระติ�"นบางอย&าง เช่&น การออกก าล�งกาย,Aspirin induced asthma การติรวจ Spirometry อาจพิ่บว&าอย4&ในเกณฑ์<ป็กติ� ส าหร�บผิ4"ป็/วย COPD ที่��ม�ภาวะหลอดลมไวเก�น อาจม�การติอบสนองติ&อเกณฑ์<เบ('องติ"นได"เช่&นก�น ในกรณ�เช่&นน�'การติ�ดติามการติรวจ Spirometry

เพิ่(�อป็ระเม�นการติอบสนองติ&อการร�กษาในระยะยาว จะช่&วยในการว�น�จฉ�ยแยกโรคได" เช่&น หากผิลการติรวจกล�บมาอย4&ในเกณฑ์<ป็กติ� ผิ4"ป็/วยรายน�'นไม&น&าจะได"ร�บการว�น�จแยกว&าเป็�น COPD และการที่ดสอบสมรรถุภาพิ่การที่ างานของป็อดจะติ"องได"ร�บการติรวจโดยบ�คลากรที่��ช่ านาญ หร(อผิ&านการฝึ>กอบรมมาแล"วเป็�นอย&างด�เที่&าน�'น

ในกรณ�ที่��ผิ4"ป็/วยไม&ม�อาการหอบเหน(�อย และไม&พิ่บส��งผิ�ดป็กติ�ในการติรวจว�ดสมรรถุภาพิ่การที่ างานของป็อด การติรวจว�ดค&าความผิ�นผิวน (variable)ของ PEF ที่��เก�ดข1'นในแติ&ละช่&วงเวลาของว�นในระยะเวลา 1-2 ส�ป็ดาห<อาจน ามาใช่"ในการว�น�จฉ�ยโรคได" ผิ4"ป็/วยที่��ม�ความผิ�นผิวนของค&าส4งส�ดก�บค&าติ �าส�ดมากกว&าร"อยละ 20 จ�ดว&าเป็�นโรคห(ด

การค านวณใช่"ส4ติรด�งน�' PEF variability = (PEFmax-PEFmin)x100

½(PEFmax + PEFmin)

หร(ออ�กว�ธี�ค านวณ PEF variability จากการว�ด PEF ในติอนเช่"า ก&อนที่��จะส4ดยาขยายหลอดลมติ�ดติ&อก�นเป็�นเวลา 1 ส�ป็ดาห<แล"วน าค&า PEF ที่��ว�ดได"น"อยที่��ส�ดมาค านวณเป็�นค&าร"อยละของค&า PEF ที่��ว�ดได"ส4งส�ด

Page 4: CPG for Asthma & COPD

4

PEFmin x100 PEFmax

ค&าส�ดส&วนที่��ค านวณได"น�'จะแป็รผิกผิ�นก�บ variability

ในกรณ�ที่��ผิลการติรวจสมรรถุภาพิ่การที่ างานของป็อดไม&สามารถุน ามาช่&วยในการว�น�จฉ�ยได" อาจใช่"การว�ดความไวหลอดลม(bronchial hyper responsiveness) โดยการว�ดการเป็ล��ยนแป็ลงของค&า FEV 1 ภายหล�งกระติ�"นด"วยการส4ด methacholine (methacholine

challenge test)

ในผิ4"ป็/วยบางรายที่��ติ"องที่��ติ"องการว�น�จฉ�ยแยกจากโรคอ(�น อาจส&งติรวจที่างห"องป็ฏิ�บ�ติ�การเพิ่��มเติ�ม เช่&น ภาพิ่ร�งส�ที่รวงอก การติรวจเสมหะ เป็�นติ"น

การแนะน&าว�ธี(หืล(กเล()ยงหืร�อขจ�ดส�)งต�างๆ ท()ก�อใหื�เก�ดปฏิ�ก�ร�ยาภู�ม�แพ้�

โดยที่��วไป็ ป็�จจ�ยและส��งกระติ�"นที่��ที่ าให"เก�ดอาการหอบห(ดได"แก&1. สารก&อภ4ม�แพิ่" (allergen)แบ&งเป็�นกล�&มสารก&อภ4ม�แพิ่"ในอาคาร เช่&น ไรฝึ�/น แมลงสาบ ส�ติว<

เล�'ยง สป็อร<เช่('อรา และกล�&มสารก&อภ4ม�แพิ่"นอกอาคาร เช่&น เกสรหญ"า ว�ช่พิ่(ช่ เป็�นติ"น2. สารระคายเค(อง เช่&น น 'าหอม กล��น ส� ที่�นเนอร< น 'ายาหร(อสารเคม� ละอองยาฆ่&าแมลงติ&าง ฝึ�/น

ก&อสร"าง ฝึ�/นห�น ฝึ�/นด�น คว�นบ�หร�� คว�นธี4ป็ คว�นเที่�ยน คว�นไฟ คว�นที่&อไอเส�ยรถุยนติ< ซ�ลเฟอร<ไดออกไวค< เป็�นติ"น

3. สภาวะที่างกายภาพิ่และการเป็ล��ยนแป็ลงของอากาศ เช่&น ลมพิ่�ดป็ะที่ะหน"าโดยติรง รวมที่�'งอากาศร"อนจ�ด เย3นจ�ด ฝึนติก อากาศแห"งหร(อช่('นเป็�นติ"น

4. ยา โดยเฉพิ่าะกล�&ม NSAIDs (aspirin) และ B-blockers

5. การติ�ดเช่('อไวร�สของที่างเด�นหายใจส&วนติ"น6. อารมณ<เคร�ยด7. สาเหติ�อ(�นๆ เช่&น ห(ดที่��ถุ4กกระติ�"นด"วยการออกก าล�งกาย ห(ดที่��ถุ4กกระติ�"นด"วยสารก&อภ4ม�แพิ่"

หร(อสารระคายเค(องจากการป็ระกอบอาช่�พิ่8. โรคพิ่บร&วมบ&อยและที่ าให"ค�มอาการห(ดได"ไม&ด� หร(อม�อาการก าเร�บบ&อยๆ ได"แก&โรคภ4ม�แพิ่"ของ

โพิ่รงจม4ก โรคไซน�สอ�กเสบเร('อร�ง โรคกรดไหลย"อน เป็�นติ"นฉะน�'นควรหาสาเหติ�และป็�จจ�ยการเก�ดโรคห(ดให"พิ่บแล"วก าจ�ดหร(อหล�กเล��ยง จะที่ าให"สามารถุ

ควบค�มอาการโรคห(ดได"ด� เช่&น จ�ดระบบถุ&ายเที่อากาศภายในอาคาร ใช่"เคร(�องกรองอากาศรวมที่�'งร�กษาโรคที่��พิ่บร&วมก�บโรคห(ดได"บ&อยเช่&น Allergic rhinitis ไป็พิ่ร"อมๆก�นก3จะสามารถุควบค�มอาการของโรคห(ดได"ด�ย��งข1'น

การประเม�นระด�บัความร�นแรงของโรคหื�ดและการประเม�นผู้ลการควบัค�มโรคหื�ด

1.การประเม�นระด�บัความร�นแรงของโรคหื�ด

Page 5: CPG for Asthma & COPD

5

การจ าแนกความร�นแรงของโรคห(ดใช่"น าไป็พิ่�จราณาผิ4"ป็/วยรายที่��ย�งไม&เคยผิ&านการร�กษามาก&อนว&ารายใดควรได"ร�บการร�กษาด"วยยา corticosteriod ช่น�ดส4ด การจ าแนกความร�นแรงของโรคห(ดติ"องอาศ�ยอาการที่างคล�น�ก ร&วมก�บสมรรถุภาพิ่การที่ างานของป็อดที่��ติรวจพิ่บ ก&อนการร�กษาเพิ่(�อความสะดวกและง&ายติ&อการน าไป็ใช่"จ1งจ าแนกผิ4"ป็/วยออกจากก�นเป็�น Intermittent และ Persistent asthma โดยอาศ�ยเกณฑ์<ติามติารางน�'

การประเม�นระด�บัความร�นแรงของโรคหื�ดระด�บ อาการช่&วงกลางว�น อาการช่&วงกลางค(น ค&า

จาก Spirometry

ระด�บ 1 ม�อาการนานๆคร�'ง Intermittent

ม�อาการหอบห(ดน"อยกว&าส�ป็ดาห<ละ 1 คร�'ง ม�อาการจ�บห(ดช่&วงส�'นๆ ม�ค&า PEF ป็กติ�ช่&วงที่��ไม&ม�อาการจ�บห(ด

ม�อาการหอบเวลากลางค(นน"อยกว&า 2 คร�'งติ&อเด(อน

PEF หร(อ FEV1 ≥80%PEF variability <20%

ระด�บ 2 ห(ดเร('อร�ง อาการร�นแรงน"อย Mild persistent

ม�อาการหอบห(ดอย&างน"อยส�ป็ดาห<ละ 1 คร�'งแติ&น"อยกว&า 1 คร�'งติ&อว�น เวลาจ�บห(ดอาจม�ผิลติ&อการที่ าก�จกรรมและการนอนหล�บ

ม�อาการหอบเวลากลางค(นมากกว&า 2 คร�'งติ&อเด(อน

PEF หร(อ FEV1 ≥80%PEF variability < 20%-30%

ระด�บ 3ห(ดเร('อร�ง อาการร�นแรงป็านกลางModerate persistent

ม�อาการหอบที่�กว�น เวลาจ�บห(ดม�ผิลติ&อการที่ าก�จกรรมและการนอนหล�บ

ม�อาการหอบเวลากลางค(นมากกว&า 1 คร�'งติ&อส�ป็ดาห<

PEF หร(อ FEV1 60%-80%PEF variability >30%

ระด�บ 4ห(ดเร('อร�งอาการร�นแรงมากSevere persistent

ม�อาการหอบติลอดเวลา ม�การจ�บห(ดบ&อยและม�ข"อจ าก�ดในการที่ าก�จกรรมติ&างๆ

ม�อาการหอบเวลากลางค(นบ&อยๆ

PEF หร(อ FEV1 ≤ 60%PEF variability >30%

2.การประเม�นผู้ลการควบัค�มโรคหื�ด

การร�กษาโรคห(ดม�&งเน"นการลดการอ�กเสบของหลอดลมด"วยยากล�&มควบค�ม (controller)เพิ่(�อที่ าให"อาการของโรคห(ดด�ข1'น อย&างไรก3ติาม การป็ระเม�นผิลที่างด"านการอ�กเสบ

Page 6: CPG for Asthma & COPD

6

ของหลอดลมโดยติรงที่ าได"ยากและม�ข"อจ าก�ด เน(�องจากว�ธี�ติรวจน�'นติ"องการที่�กษะของผิ4"ติรวจส4ง ติ"องใช่"อ�ป็กรณ<พิ่�เศษที่��ม�ราคาแพิ่ง เส�ยเวลาในการติรวจนานและในป็�จจ�บ�นห"องป็ฏิ�บ�ติ�การที่��สามารถุป็ระเม�นผิลการควบค�มโรคห(ดด�งกล&าวย�งม�จ านวนจ าก�ด ด�งน�'นในที่างป็ฏิ�บ�ติ� ผิ4"เช่��ยวช่าญจ1งแนะน าให"ป็ระเม�นผิลการควบค�มโรคห(ด โดยอาศ�ยอาการที่างคล�น�ก ร&วมก�บการติรวจสมรรถุภาพิ่การที่ างานของป็อดหร(อใช่"แบบสอบถุามเพิ่(�อป็ระเม�นการควบค�มโรคห(ด เช่&น Asthma Control

Test(ACT)หร(อ Asthma Control Questionnaire(ACQ)

ระด�บการควบค�มโรคห(ดแบ&งออกจากก�นเป็�น 3 กล�&ม ด�งติารางข"างล&าง ผิ4"ป็/วยที่��อย4&ในระยะป็ลอดอาการหร(อผิ4"ป็/วยที่��ก าล�งได"ร�บการร�กษาและสามารถุควบค�มอาการได"แล"วจ�ดอย4&ในกล�&มที่��ควบค�มอาการได" (controlled)ผิ4"ป็/วยในกล�&มน�'จะติ"องไม&ม�อาการของโรคห(ดเก�ดข1'น ที่�'งในเวลากลางว�นและกลางค(น ไม&ม�การก าเร�บของโรคและไม&จ าเป็�นติ"องใช่"ยาขยายหลอดลม(Relivers)ในขณะที่��ม�สมรรถุภาพิ่การที่ างานของป็อดอย4&ในเกณฑ์<ป็กติ�และไม&ม�ผิลกระที่บของโรคติ&อก�จว�ติรป็ระจ าว�น ส&วนผิ4"ป็/วยที่��ย�งค�มอาการได"ไม&ด�(Partly controlled)และผิ4"ป็/วยที่��ควบค�มอาการของโรคไม&ได"(uncontrolled)จะม�อาการ การใช่"ยาขยายหลอดลมและจ านวนคร�'งของการก าเร�บเพิ่��มข1'น ร&วมก�บม�การลดลงของสมรรถุภาพิ่การที่ างานของป็อด และม�ผิลกระที่บของโรคติ&อก�จว�ติรป็ระจ าว�นเพิ่��มมากข1'นติามล าด�บ

ล�กษณะทางคล�น�ก Controlled (ต�องม(ท�กข�อต�อน(/)

Partly Controlled

(ม(อย�างน�อยหืน0)งข�อต�อไปน(/)

Uncontrolled

อาการช่&วงกลางว�น ไม&ม�หร(อน"อยกว&า 2 คร�'งติ&อส�ป็ดาห<

มากกว&า 2 คร�'งติ&อส�ป็ดาห<

ม�อาการในหมวด Partly

controlled อย&างน"อย 3 ข"อ

ม�ข"อจ าก�ดของการออกก าล�งกาย

ไม&ม� ม� ม�อาการในหมวด Partly

controlled อย&างน"อย 3 ข"อ

ม�อาการช่&วงกลางค(นและรบกวนการนอน

ไม&ม� ม� ม�อาการในหมวด Partly

Page 7: CPG for Asthma & COPD

7

หล�บ controlled อย&างน"อย 3 ข"อ

ติ"องใช่"ยา Reliver/rescue treatment

ไม&ม�หร(อน"อยกว&า 2 คร�'งติ&อส�ป็ดาห<

มากกว&า 2 คร�'งติ&อส�ป็ดาห<

ม�อาการในหมวด Partly

controlled อย&างน"อย 3 ข"อ

ผิลการติรวจสมรรถุภาพิ่ป็อด(PEF or FEV1)

ป็กติ� น"อยกว&า 80%predicted or personal best

ม�อาการในหมวด Partly

controlled อย&างน"อย 3 ข"อ

การจ�บห(ดเฉ�ยบพิ่ล�น(Exacerbation)

ไม&ม� อย&างน"อย 1 คร�'งติ&อป็C 1 คร�'งในช่&วงส�ป็ดาห<ไหนก3ได"

การร�กษาด�วยยา

กล��มยา ต�วยาส&าค�ญ ฤทธี�4ทางเภูส�ชว�ทยา

อาการข�างเค(ยง รายละเอ(ยดอ�)นๆ

Controller MedicationsInhaledGlucocorticosteroids

-Beclomethasone-Budesonide-Fluticasone propionate

ข�ดขวางและกดการที่ างานของ inflammatory cell ลดการบวมและการสร"างน 'าเม(อกในหลอดลมและลด microvascular leakage เพิ่��มการติอบสนองของ β2-

agonists ที่��กล"ามเน('อเร�ยบของหลอดลม

Local side effect-Oropharyngeal -candidiasis(Oral thrush) -Dysphonia -CoughSystemic side effect( น"อย )

-ผิ�วหน�งบาง-Osteoporosis-กระด4กห�กง&าย

เป็�น first choice ใน persistent asthma เน(�องจากม�ป็ระส�ที่ธี�ภาพิ่ในการลด inflamma

tion ได"ด� การใช่"spacer จะลดอาการข"างเค�ยงจากยาได"

Leukotriene modifiers

LT-receptor antagonist-Montelukast-Zafirlukast

ขยายหลอดลม บรรเที่าอาการห(ด ไอ เพิ่��ม

Headache,fatique

ใช่"ได"ด�ก�บ aspirin-sensitive

Page 8: CPG for Asthma & COPD

8

5-lypoxygenase inhibitor -Zileuton

สมรรถุภาพิ่ป็อด ลดการอ�กเสบ ลดอาการก าเร�บ

เป็�นพิ่�ษติ&อติ�บasthma ป็ระส�ที่ธี�ภาพิ่น"อยกว&า ICS เม(�อใช่"เด��ยวป็ระส�ที่ธี�ภาพิ่น"อยกว&า LABA เม(�อใช่"ร &วมก�บยาอ(�น

Long-acting inhaled β2-agonists

-Salmeterol-Formoterol(ออกฤที่ธี�Eเร3วและ duration นาน)

-เพิ่��มฤที่ธี�Esteroids

คลายกล"ามเน('อเร�ยบรอบหลอดลม -เพิ่��ม mucociliary clearance -ลด vascular permeability

-CVS stimulants (Tachycardia)-Hypokalemia Skeleton muscle tremor

ไม&ใช่"เด��ยวม�กใช่"ร&วมก�บ ICS เม(�อ ICS ค�มอาการไม&อย4&

Long-acting oral β2-agonists

-Salbutamol(slow release formulation)-Terbutaline(Slow release formulation)-Bambuterol

-เพิ่��มฤที่ธี�Esteroids

คลายกล"ามเน('อเร�ยบรอบหลอดลม -เพิ่��ม mucociliary clearance -ลด vascular permeability

อาการข"างเค�ยงส4งกว&ายาพิ่&น

ไม&ใช่"เด��ยว ม�กใช่"ร&วมก�บ ICS ม�การใช่"น"อย ใช่"ในบางกรณ�

Theophylline SR

Theophylline SR ห�กแบ&งได" ห"ามบด ห"ามเค�'ยว หารร�บป็ระที่าน

ขยายหลอดลม กระติ�"น mucocillary clearance กระติ�"นการหด

คล(�นใส"อาเจ�ยนArrythmiaTachycardiaSeizures

ระด�บการร�กษาแคบ(10-20 mcg/ml.)metabolite ผิ&าน

Page 9: CPG for Asthma & COPD

9

ยา Theophylline

อาจที่ าให"เก�ดอาการ คล(�นใส" อาเจ�ยน เบ(�ออาหาร ควรร�บป็ระที่านหล�งอาหารที่�นที่�หร(อร�บป็ระที่านพิ่ร"อมยาลดกรดแล"วด(�มน 'าติามมากๆ

ติ�วของกระบ�งลม ลดการอ�กเสบเม(�อใช่"ขนาดติ �าๆ

Cyp1A2 ระว�งการใช่"ร&วมก�บCyp1A2 inhibitorCimetidineErythromycinCiprofloxacinCyp1A2 inducerการส4บบ�หร��RifampicinPhenytoinCarbamazepinePhenobarbital

Systemic glucocorticoids

-Prednisolone-Methyl prednisolone-Hydrocortisone-Dexamethasone

ข�ดขวางและกดการที่ างานของ inflammatory cell ลดการบวมและการสร"างน 'าเม(อกในหลอดลมและลด microvascular leakage เพิ่��มการติอบสนองของ β2-

agonists ที่��กล"ามเน('อเร�ยบของหลอดลม

ใช่"ระยะส�'นอยากอาหารFluid retentionใช่"ระยะยาวกด HPA axisOsteoporosisผิ�วหน�งบางกล"ามเน('ออ&อนแรงกดภ4ม�ค�"มก�น

ใช่"ที่�'งระยะส�'น(3-10 ว�น)และระยะยาว(>2 ส�ป็ดาห<)

Anti-IgE Omalizumab เป็�น monoclonal antibody ลดป็ร�มาณ IgE อ�สระ

Pain and bruising ติรงที่��ฉ�ด Anaphylaxis

ใช่"ในผิ4"ที่��อาย�≥ 12 ป็C โดยการฉ�ด SC เม(�ออาการร�นแรงมากที่��ไม&สามารถุค�มได"ด"วย ICS

Page 10: CPG for Asthma & COPD

10

Cromones Sodium cromoglycolate

ลดการอ�กเสบอ&อนๆถุ1งป็านกลาง

ไอ ป็ากแห"ง การร�บรสช่าติ�เส�ยไป็

ใช่"ใน mild persistent และอาการห(ดจากการออกก าล�งกาย

กล��มยา ต�วยาส&าค�ญ ฤทธี�4ทางเภูส�ชว�ทยา

อาการข�างเค(ยง รายละเอ(ยดอ�)นๆ

Reliver MedicationRapid-acting inhaled β2-agonists

-Salbutamol-Terbutaline-Fenotero-Procaterol

-Formoterol

เช่&นเด�ยวก�บ Long acting inhaledβ2-agonists ค(อเพิ่��มฤที่ธี�Esteroids

คลายกล"ามเน('อเร�ยบรอบหลอดลม เพิ่��ม mucocilary clearance ลด vascular permeability

เช่&นเด�ยวก�บ Long acting inhaled β2-agonists ค(อ CVS stimulants Hypokalemia Skeleton muscle tremor

ใช่"เม(�อม�อาก�ก าเร�บในขนาดติ �าที่��ส�ดและป็7องก�นอาการห(ดจากการออกก าล�งกายออกฤที่ธี�Eเร3วและ duratio

n นาน ใช่"เฉพิ่าะผิ4"ป็/วยที่��ค�มอาการได"เป็�นป็กติ�(Regular controller)และติ"องใช่"ร&วมก�บ ICS

Short acting oral β2-agonists

-Salbutamol-Terbutaline-Procaterol

เช่&นเด�ยวก�บ Long acting inhaledβ2-agonists ค(อเพิ่��มฤที่ธี�Esteroids

คลายกล"ามเน('อเร�ยบรอบหลอดลม เพิ่��ม mucocilary

อาการข"างเค�ยงส4งกว&ายาพิ่&น

ใช่"ในกรณ�ที่��ไม&สามารถุส4ดยาได"

Page 11: CPG for Asthma & COPD

11

clearance ลด vascular permeability

Inhaled anticholinergics

-Ipratropiumbromide

ขยายหลอดลม ลด vagal

tone ของหลอดลม ลดการหล��งเม(อก

ป็ากแห"ง ม�รสขมในป็าก (bitter taste)

ใช่"ร &วมก�บ inhaled β2-agonists เพิ่(�อเพิ่��มป็ระส�ที่ธี�ภาพิ่

Short acting theophylline

-TheophyllineAnhydrous

-Aminophyline anhydrous

-Aminophyline dihydrate

ช่&วยเพิ่��ม respiratory drive เม(�อใช่"ร &วมก�บ β2-agonists

คล(�นใส"อาเจ�ยน ArrhythmiaTachycardiaSeizures

-ม� Theophylline 100%-ม� Theophylline 86 %-ม� Theophylline 79%

Systemic glucocorticosteroids

Prednisolone ข�ดขวางและกดการที่ างานของ inflamm

atory cell ลดการบวมและการสร"างน 'าเม(อกในหลอดลมและลด microvascular leakage เพิ่��มการติอบสนองของ β2-

agonists ที่��กล"ามเน('อเร�ยบของหลอดลม

ใช่"ระยะส�'นอยากอาหารFluid retentionใช่"ระยะยาวกด HPA axisOsteoporosisผิ�วหน�งบางกล"ามเน('ออ&อนแรงกดภ4ม�ค�"มก�น

ใช่"ระยะส�'น ขนาด 40-

50mg.เป็�นเวลา 5-10 ว�น

ตารางแสดงยาร�ปแบัพ้�เศษท()ใช�ในการร�กษาโรคหื�ด ท()ม(จ&าหืน�ายในประเทศไทยร�ปแบับั ช�)อการค�า ส�วนประกอบั

Easyhaler Beclomet Easyhaler inhalation powder

Beclomethasone dipropionate 200mcg/dosex200 doses

Turbuhaler Pulmicort Budesonide100mcg/

Page 12: CPG for Asthma & COPD

12

turbuhaler dosex200dosesBudesonide200mcg/dosex100doses

Turbuhaler Symbicort Forte turbuhaler

Budesonide320mcg,Formoterol fumarate 9 mcg/dosex60doses

Turbuhaler Symbicort turbuhaler

Budesonide160mcg,Formoterol fumarate dihydrate4.5mcg/dosex60doses

Turbuhaler Symbicort turbuhaler

Budesonide80mcg, Formoterol fumarate dihydrate4.5mcg/dosex60doses

Evohaler Flixotide evohaler Fluticasone propionate125mcg/dosex120dosesFluticasone propionate250mcg/dosex60doses

Evohaler Seretide25/125 evohaler

Salmeterol 25mcg,Fluticasone propionate 125mcg/dosex120dose

Evohaler Seretide25/250 evohaler

Salmeterol 25mcg,Fluticasone propionate 250mcg/dosex120dose

Evohaler Seretide25/50 evohaler

Salmeterol 25mcg,Fluticasone propionate 50mcg/dosex120dose

Accuhaler Seretide50/100 accuhaler

Salmeterol50mcg,Fluticasone propionate 100mcg/dosex60dose

Accuhaler Seretide50/250 accuhaler

Salmeterol50mcg,Fluticasone propionate 250mcg/dosex60dose

Evohaler Ventoline evohaler

Salbutamol sulfate 100mcg/1 inhalationx200doses

Evohaler Combivent metered aerosol

Salbutamol sulphate120mcg,Ipratropium Bromide monohydrate21mcgx200doses/10mlx1”s

Turbuhaler Bricanyl turbuhaler

Terbutaline sulfate0.5mg/1dosex200doses

Evohaler Berodual metered dose inhaler

Fenoterol HBr 0.05mg,Ipratropium Br0.02mgx200puff/10ml.

Page 13: CPG for Asthma & COPD

13

ว�เคราะหื7การร�กษาผู้��ป�วยหื�ด

Page 14: CPG for Asthma & COPD

14

ข�'นที่�� 1 As need reliever medication แนะน า Rapid acting β2-agonist (ยาน�'ใช่"เฉพิ่าะเม(�อม�อาการ)

ข�'นที่�� 2 Reliever medication plus single controller

แนะน า Rapid acting β2-agonist + Low dose ICS

ข�'นที่�� 3 Reliever medication plus one or two controller

แนะน า Rapid acting β2-agonist + Low dose ICS + Long actingβ2-agonist ข"อด�ค(อไม&ติ"องใช่"ยา Steroids ขนาดส4ง ข"อเส�ยค(อ ได"ยาหลายอย&าง ผิ4"ป็/วยอาจไม&ช่อบ(ข�'นติ&อไป็เพิ่��ม dose steroids เป็�น medium or high)หร(อ Rapid actingβ2-agonist+Medium

or high dose ICS ข"อด�ค(อไม&ติ"องใช่"ยาหลายติ�วหร(อผิ4"ป็/วยอยากได"ยาเพิ่��มติ�วเด�ยว(ข�'นติ&อไป็เพิ่��ม Long actingβ2-agonist)

ข�'นที่�� 4 Reliever medication plus two or more controller

แนะน า Rapid acting β2-agonist+ Medium or high dose ICS+Long acting β2-agonist

ข�'นที่�� 5 Reliever medication plus additional controller options

แนะน าเพิ่��มยา (จากข�'นที่�� 4)oral

glucocorticoid (lowest dose)และ/หร(อ anti-IgE treatment

หืมายเหืต� ตารางน(/เป8นแค�เพ้(ยงข�อแนะน&าเป8นพ้�เศษ เน�)องจากยาท()แนะน&าม(ประส�ทธี�ภูาพ้ในการร�กษาส�งกว�าต�วเล�อกอ�)น

การใหื�ความร��แก�ผู้��ป�วย ญาต�และผู้��ใกล�ช�ดเพ้�)อใหื�เก�ดความร�วมม�อในการร�กษา

1. อธี�บายธีรรมช่าติ�ของโรคห(ด

Page 15: CPG for Asthma & COPD

15

2. อธี�บายป็�จจ�ยหร(อส��งกระติ�"นที่��อาจที่ าให"เก�ดอาการก าเร�บของโรคเช่&น ฝึ�/น คว�นบ�หร�� ขนส�ติว< ยา โดยเฉพิ่าะ NSAIDs และ beta blockers

3. อธี�บายช่น�ดของยาและว�ธี�การใช่"ยาร�กษาโรคห(ดที่��ถุ4กติ"องโดยเฉพิ่าะการใช่"ยาป็ระเภที่ส4ด4. อธี�บายการใช่"เคร(�อง peak flow meter ที่��ถุ4กว�ธี�เพิ่(�อน าไป็ใช่"กรณ�ติ"องติ�ดติามการ

เป็ล��ยนแป็ลงสมรรถุภาพิ่การที่ างานของป็อด5. การป็ระเม�นผิลการควบค�มโรคห(ดและค าแนะน าในการป็ฏิ�บ�ติ�ติ�ว รวมที่�'งการป็ร�บขนาด

ของยาที่��ใช่"ในกรณ�ที่��ม�การเป็ล��ยนแป็ลงการควบค�มโรค และค าแนะน าให"ผิ4"ป็/วยร�บกล�บมาร�บการติรวจร�กษาก�บแพิ่ที่ย<ที่�นที่�เม(�อม�อาการหอบห(ดร�นแรงข1'น

COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

ค&าจ�ดก�ดความ

ค(อ โรคป็อดอ�ดก�'นเร('อร�งหร(อ COPD เป็�นโรคที่��สามารถุป็7องก�นและร�กษาได" ม�การอ�ดก�'นของระบบที่างเด�นหายใจ ซ1�งการอ�ดก�'นเก�ดข1'นจะไม&ค(นสภาพิ่กล�บมาได"อย&างป็กติ�และม�การด าเน�นไป็ของอาการอย&างติ&อเน(�อง(usually progressive)โดยเฉพิ่าะก�บผิ4"ที่��ส�มผิ�สก�บ noxious agent

เป็�นป็ระจ า ที่ าให"ม�การอ�กเสบของป็อด(abnormal inflammation)เก�ดข1'น ซ1�งม�สาเหติ�จากการส�มผิ�สก�บ noxious agent หร(อ แก)ส เช่&น คว�นบ�หร��เป็�นป็�จจ�ยเส��ยงที่��พิ่บได"บ&อย นอกจากน�'ย�งเก�ด

Page 16: CPG for Asthma & COPD

16

จากมลภาวะจากการเผิาไหม" เช่('อเพิ่ล�งช่�วภาพิ่ ฝึ�/นละอองและถุ&านห�น ไม&ได"ม�ความเก��ยวข"องก�บ Allergen หร(อ Atopy

COPD เก�ดจากโรคในระบบที่างเด�นหายใจ 2 โรค ค(อโรคหลอดลมอ�กเสบเร('อร�ง(Chronic bronchitis)และถุ�งลมโป็/งพิ่อง(emphysema)

Emphysema ( โรคถุ�งลมป็/งพิ่อง )

เป็�นโรคที่��ม�การเป็ล��ยนแป็ลงที่��ถุ�งลมป็อดส&วนถุ�ดไป็จากหลอดลมฝึอยส&วนป็ลายโดยม�การโป็/งพิ่องร&วมก�บการที่ าลายผิน�งถุ�งลมที่ าให"การแลกเป็ล��ยนแก)สได"น"อยลงเพิ่ราะพิ่('นที่��ผิ�วในการแลกเป็ล��ยนแก)สที่��ถุ�งลมป็อดลดลง ซ1�งจะไม&เก��ยวข"องก�บการอ�กเสบ แติ&พิ่('นที่��ของถุ�งลมที่��ใช่"แลกเป็ล��ยนแก)สหายไป็เพิ่ราะผิน�งของ alveoli เก�ดการเช่(�อมติ&อเป็�นถุ�งลมใหญ&ๆ

Chronic bronchitis ( โรคหลอดลมอ�กเสบเร('อร�ง )

โรคที่��เก�ดจากการที่��เย(�อเม(อกที่��หลอดลมหล��งเสมหะออกมามากกว&าป็กติ�ที่ าให"เก�ดการอ�ดติ�นของที่างเด�นหายใจ โดยที่��วไป็ว�น�จฉ�ยแยกจากอาการไอม�เสมหะแที่บที่�กว�นติ�ดติ&อก�นในระยะเวลานานกว&า 3 เด(อน ใน 1 ป็C และเป็�นติ�ดติ&อก�นอย&างน"อย 2 ป็C

ป9จจ�ยเส()ยงส&าหืร�บั COPD

1.Gene ล�กษณะที่างพิ่�นธี�กรรมที่��ส าค�ญค(อ ย�นที่��ที่ าให"เก�ดการขาดสาร α1-antitrypsin ซ1�งเป็�น Protein ที่��สร"างที่��ติ�บม�หน"าที่��ในการย�บย�'งการที่ างานของ Neutrophils esterase เม(�อม�การอ�กเสบ Neutrophils จะหล��ง Neutrophil esterase ออกมา ด�งน�'นการขาด α1-antitrypsin

จะที่ าให" Neutrophils esterase ย&อยสลาย elastin ในถุ�งลมและที่ าให"เก�ดถุ�งลมโป็/งพิ่องได"ติ�'งแติ&อาย�น"อยๆ

2.Exposure to particles

Tobacco smoke Occupational dusts,organic and inorganic Indoor air pollution from heating and cooking with biomass in

poorly vented dwellings Outdoor air pollution Lung growth and development Oxidative stress Gender Age Respiratory infection Previous tuberculosis Bronchial hyperesponsiveness

Page 17: CPG for Asthma & COPD

17

Page 18: CPG for Asthma & COPD

18

Page 19: CPG for Asthma & COPD

19

Page 20: CPG for Asthma & COPD

20

Page 21: CPG for Asthma & COPD

21

Figure 2 Spirometric Classification of COPD Severity Based on Post-Bronchodilator FEV1

Stage I : Mild FEV1/FVC < 0.70FEV1 ≥ 80% predicted

Stage II : Moderate FEV1/FVC < 0.7050% ≤ FEV1 < 80% predicted

Stage III : Severe FEV1/FVC < 0.7030% ≤FEV1<50% predicted

Stage IV: Very Severe FEV1/FVC <70%FEV1 < 30% predicted or FEV1 < 50%Predicted plus chronic respiratory failure

หมายเหติ� Spirometry หมายถุ1ง การว�ดสมรรถุภาพิ่ป็อดโดยการว�ดป็ร�มาติรของลมหายใจออกในเวลาที่��ก าหนด เช่&น 0.5,1,2 และ 3 ว�นาที่� โดยใช่"เคร(�องม(อที่��เร �ยกว&า Spirometer และกราฟที่��ได"จากการว�ดป็ร�มาติรเที่�ยบก�บเวลาน�'เร �ยกว&า Spirogram

FVC(forced vital capacity) ค(อป็ร�มาติรของลมหายใจออกที่�'งหมดที่��เป็/าออกมาโดยเร3ว แรง และนานจากป็อดที่��ม�ความจ�เติ3มที่�� (TLC=total lung capacity)

FEV1 (forced expiratory volume time)ค(อป็ร�มาติรของลมหายใจที่��เป็/าออกมาโดยเร3ว แรงและนานจากป็อดที่��ม�ความจ�เติ3มที่�� (TLC)ในเวลาที่��ก าหนด เช่&น ในว�นาที่�ที่�� 1,2,3 เร�ยก FEV1

FEV2 และ FEV3

Page 22: CPG for Asthma & COPD

22

FEV1/FVC % ค(อป็ร�มาติร FEV1 ค�ดเป็�นร"อยละของ FVC โดยม�FEV1/FVC%,FEV2/FVC

%,FEV3/FVC%

หืล�กการและเป�าหืมายการร�กษาผู้��ป�วย COPD

1.เพิ่(�อบรรเที่าอาการเหน(�อย

2.ป็7องก�นการด าเน�นไป็ของโรคและลดอ�ติราการติาย

3.เพิ่(�อลดอ�ติราการก าเร�บและเพิ่(�อร�กษาการก าเร�บของโรค

4.เพิ่(�อป็7องก�นและร�กษาภาวะแที่รกซ"อนจากติ�วโรค

5.เพิ่(�อส(บหาและป็7องก�นภาวะที่��ที่ าให"อาการของโรคเลวลง

6.เพิ่(�อให"ผิ4"ป็/วยสามารถุใช่"ช่�ว�ติป็ระจ าว�นได" เพิ่��มความสามารถุในการออกก าล�งกาย ม�ค�ณภาพิ่ช่�ว�ติด�ข1'นและลดอ�ติราการเข"าร�กษาติ�วในโรงพิ่ยาบาลและเก�ดอาการไม&พิ่1งป็ระสงค<จากการใช่"ยาน"อยที่��ส�ด ที่�'งน�'COPD เป็�นโรคที่��ไม&สามารถุร�กษาให"หายขาดได" ป็อดและที่างเด�นหายใจที่��ถุ4กที่ าลายไป็แล"วไม&สามารถุฟG' นค(นสภาพิ่ได" ส��งที่��ที่ าได"ค(อ ช่ะลอการถุ4กที่ าลายของป็อด และบรรเที่าอาการเที่&าน�'น ซ1�งยาที่��เข"ามาม�บที่บาที่จะเป็�นพิ่วก Bronchodilator ก&อน ส&วนพิ่วก steroids จะเข"ามาม�บที่บาที่ก3ติ&อเม(�ออาการก าเร�บบ&อยๆและม�ค&า FEV1 ติ �ามากๆ

Page 23: CPG for Asthma & COPD

23

Bronchodilator ที่��ใช่"ม�β2-agonist,anticholinergic,theophylline หร(ออาจใช่" combination เพิ่(�อลด side effect และร4ป็แบบยาที่��ควรใช่"ค(อ ยาพิ่&น เน(�องจากการที่��onset เร3วและ side effect น"อยกว&ายาก�น

Page 24: CPG for Asthma & COPD

24

β2-agonist

Short acting : Salbutamol,Terbutaline,Fenoterol=duration ป็ระมาณ 4-

6 ช่��วโมง พิ่&น prn.

Long acting : Salmeterol,Formoterol,Bambuterol =duration ป็ระมาณ 12 ช่��วโมง พิ่&น bid.ที่�กว�น

Page 25: CPG for Asthma & COPD

25

Anticholinergic (ผิ4"ป็/วย COPD จะติอบสนองติ&อกล�&มน�'ได"ด�กว&า)Short acting : Ipratopium bromide = duration ป็ระมาณ 6-8 ช่��วโมง พิ่&น qid

ที่�กว�นLong acting : Tiotropium bromide = effect อย4&ได"นานถุ1ง 72 =ช่��วโมง จ1งใช่"แค&ว�นละคร�'ง อย4&ในร4ป็แบบของ DPI ส&วน theophylline ม�รายละเอ�ยดเหม(อนห(ด

ยาอ(�นๆ 1.Influenza vaccine และ Pneumococcal vaccine เน(�องจากผิ4"ป็/วยจะม�อาการร�นแรงถุ"าเก�ดการติ�ดเช่('อน�'2.Alpha1-antitrypsin ออกฤที่ธี�Eโดยขยายหลอดลมและกระติ�"นกล"ามเน('อห�วใจ3.Mucolytic ละลายเสมหะ เป็�นยาบรรเที่าอาการ พิ่�จาราณาให"ในรายที่��ม�เสมหะเหน�ยวข"นมากไม&ได"ออกฤที่ธี�Eที่��ติ"นเหติ�4.Antibiotic ให"เม(�อม�หล�กฐานว&าผิ4"ป็/วยติ�ดเช่('อ5.Oxygen treatment ให"เม(�อป็อดที่ างานแย&ลงจนม�ระด�บ O2 ในเล(อดติ �า โดยให"เป็�น long term (ว�นละมากกว&า 15 ช่��วโมง)

6.Antioxidant เช่&น N-acetylcysteine เพิ่(�อใช่"ติ"าน ROS(ไม&ม�ป็ระโยช่น<ก�บผิ4"ที่��ม�อาการก าเร�บยกเว"นผิ4"ที่��ไม&ได"ร �บยาพิ่&น steroids)

การร�กษาอ(�นๆที่��ไม&ใช่"ยา1.การฟG' นฟ4สมรรถุภาพิ่ป็อด(Pulmonary rehabilitation)

เพิ่(�อลดอาการของโรค เพิ่��มค�ณภาพิ่ช่�ว�ติ และเพิ่��มความสามารถุในการที่ าก�จว�ติรป็ระจ าว�น ซ1�งการฟG' นฟ4สมรรถุภาพิ่ป็อดน�'จะติ"องครอบคล�มป็�ญหาที่��เก��ยวข"องด"วยค(อ สภาพิ่ของกล"ามเน('อที่��ไม&ค&อยได"ใช่"งาน สภาพิ่อารมณ<และจ�ติใจที่��ซ1มเศร"า การแยกติ�วจากส�งคม รวมไป็ถุ1งน 'าหน�กติ�วที่��ลดลง การฟG' นฟ�สมรรถุภาพิ่ป็อดม�ข"อบ&งใช่"ในผิ4"ป็/วยที่�กรายที่��เร ��มม�อาการ โดยการฟG' นฟ4สมรรถุภาพิ่ป็อดติ"องม�การป็ระเม�นผิ4"ป็/วยที่�'งก&อนและหล�งการเข"าร&วมก�จกรรม เพิ่(�อใช่"เป็�นติ�วช่�'ว�ดป็ระโยช่น<ที่��ได"ร �บและเป็7าหมายที่��ติ"องการในผิ4"ป็/วยแติ&ละราย โดยการป็ระเม�นป็ระกอบด"วย

สมรรถุภาพิ่ป็อด spirometry

ความสามารถุในการออกก าล�งกาย ความแข3งแรงของกล"ามเน('อที่��ใช่"ในการหายใจและกล"ามเน('อแขนขา สภาวะส�ขภาพิ่โดยรวม การร�บร4 "ติ&อโรค ภาวะโภช่นาการ1. การออกก าล�งกายที่��วไป็เพิ่(�อเพิ่��มความที่นที่าน (endurance exercise)เป็�นว�ธี�เด�ยวใน

การเพิ่��ม exercise perfomance ของผิ4"ป็/วย ว�ธี�ที่��น�ยมได"แก& การเด�นหร(อข��จ�กรยาน โดย

Page 26: CPG for Asthma & COPD

26

ให"ผิ4"ป็/วยออกก าล�งติ�ดติ&อก�นอย&างน"อย 20 นาที่�ติ&อว�น ส�ป็ดาห<ละ 3 ว�น โดยในการออกก าล�งแติ&ละคร�'งม�เป็7าหมายให"ช่�พิ่จรถุ1งร"อยละ 70 ของค&าส4งส�ดของผิ4"ป็/วย(ซ1�งเที่&าก�บ 220-

อาย�)หร(อจนม�อาการเหน(�อย การบร�หารกล"ามเน('อที่��วไป็ให"ผิ4"ป็/วยฝึ>กการบร�หารร&างกายในที่&าติ&างๆ

ฝึ>กกล"ามเน('อหายใจ ที่ าโดยการฝึ>กให"ผิ4"ป็/วยหายใจด"วยว�ธี� pursed-lip นานป็ระมาณ 5 นาที่� ที่�'งน�'อาจที่ าพิ่ร"อมก�นไป็ก�บการบร�หารกล"ามเน('อที่��วไป็

ฟG' นฟ4สมรรถุภาพิ่อ(�นๆ ได"แก& ให"ค าแนะน าในการป็ระหย�ดก าล�งงาน เช่&น จ�ดเคร(�องใช่"ติ&างๆให"อย4&ในที่��ที่��สะดวกติ&อการน าไป็ใช่" เป็�นติ"น

ให"ความร4 "แก&ผิ4"ป็/วยถุ1งธีรรมช่าติ�ของโรค โภช่นาการที่��เหมาะสม รวมที่�'งการสน�บสน�นในด"านจ�ติใจแก&ผิ4"ป็/วยด"วยในการฟG' นฟ4สมรรถุภาพิ่ป็อดควรป็ร�บให"เหมาะสมก�บผิ4"ป็/วยแติ&ละราย และระยะเวลาข�'นติ �าส าหร�บการฟG' นฟ4สมรรถุภาพิ่ป็อดที่��จะที่ าให"เก�ดผิลค(อ 8 ส�ป็ดาห<และถุ"าสามารถุที่ าได"ติ&อเน(�องนานกว&าน�'น ก3จะเพิ่��มป็ระส�ที่ธี�ภาพิ่ได"มากข1'น และควรป็ระเม�นผิลการฟG' นฟ4สมรรถุภาพิ่ป็อดเป็�นระยะ โดยการป็ระเม�นจากการติรวจสมรรถุภาพิ่ป็อดและความสามารถุในการออกก าล�งกาย เช่&น (6-minute walk test)และ performance score อ(�นๆและควรระว�งในการ

Page 27: CPG for Asthma & COPD

27

ฟG' นฟ4สมรรถุภาพิ่ป็อดในผิ4"ป็/วยที่��ม�โรคห�วใจร�นแรง โรคหลอดเล(อดสมอง หร(อโรคข"อเส(�อมร&วมด"วย

2. การให"การร�กษาด"วยออกซ�เจนระยะยาว การร�กษาด"วยออกซ�เจนเป็�นระยะเวลา > 15 ช่��วโมงติ&อว�น สามารถุที่ าให"ผิ4"ป็/วยม�อาย�ย(นยาวข1'น โดยที่ าให"เก�ดป็ระโยช่น<ติ&อระบบโลห�ติว�ที่ยา ระบบการไหลเว�ยนโลห�ติ สมรรถุภาพิ่การออกก าล�ง สภาวะจ�ติใจและ lung mechanics โดยเป็7าหมายการให"การร�กษาด"วยออกซ�เจนระยะยาว ค(อ ให"ได" PaO2 60 mmHg.หร(อ SaO2

90% ซ1�งที่ าให"ม�การส&งออกซ�เจนไป็อว�ยวะติ&างๆได"เพิ่�ยงพิ่อติ&อการที่ างานข�'นพิ่('นฐาน อ�ป็กรณ<ให"ออกซ�เจนที่��ม�จ าหน&ายหร(อเช่&าในป็�จจ�บ�น ค(อ ออกซ�เจนบรรจ�ถุ�ง เคร(�องผิล�ติออกซ�เจนและออกซ�เจนเหลว การเร��มติ"นการร�กษาควรจะหาระด�บของป็ร�มาณออกซ�เจนที่��ติ"องใช่"ให"ได"ติามเป็7าหมายที่�'งในขณะที่��ผิ4"ป็/วยพิ่�ก ออกก าล�งและให"เพิ่��มข1'น 1 ล�ติรติ&อนาที่�ขณะนอนหล�บ

การช�วยเหืล�อผู้��ป�วยใหื�งดบั�หืร()

(Smoking cessation)

การส4บบ�หร��เป็�นสาเหติ�ส าค�ญที่��ที่ าให"เก�ดโรคป็อดอ�ดก�'นเร('อร�ง การหย�ดส4บบ�หร��จะม�ป็ระโยช่น<อย&างมากติ&อผิ4"ป็/วย เพิ่ราะว&าอาการไอ เสมหะ จะลดลง การด าเน�นติ&อไป็ของโรคช่ะลอลงโดยจะเห3นได"จากการลดลงของ FEV1 จะลดลงน"อยเม(�อผิ4"ป็/วยผิ4"ป็/วยหย�ดส4บบ�หร�� นอกจากน�'การหย�ดส4บบ�หร��ย�งลดโอกาสเส�ยช่�ว�ติจากโรคห�วใจ มะเร3งป็อดอ�กด"วย ด�งน�'นอาจจะพิ่4ดได"ว&าการหย�ดส4บบ�หร��เป็�นการร�กษาโรคป็อดอ�ดก�'นเร('อร�งที่��ได"ผิลที่��ส�ด

แนวที่างป็ฏิ�บ�ติ�ในการช่&วยเหล(อผิ4"ป็/วยให"เล�กบ�หร��ม� 5 ข�'นติอนเร�ยกย&อๆว&า ” 5A”

1.Ask about tobacco use (ถุามถุ1งพิ่ฤติ�กรรมในการส4บบ�หร��)

ควรถุามถุ1งพิ่ฤติ�กรรมในการส4บบ�หร��ของผิ4"ป็/วยที่��มาร�บบร�การและบ�นที่1กป็ระว�ติ�การส4บบ�หร��อย&างส �าเสมอเพิ่(�อจะได"ที่ราบว&าผิ4"ป็/วยย�งส4บบ�หร��อย4&หร(อเป็ล&าเพิ่ราะม�บ&อยคร�'งที่��ผิ4"ป็/วยหย�ดส4บบ�หร��แล"วกล�บมาส4บอ�ก ถุ"าแพิ่ที่ย<ไม&ถุามก3จะไม&ที่ราบว&าผิ4"ป็/วยย�งส4บบ�หร��อย4&

2.Advise to quit(แนะน าผิ4"ส4บบ�หร��ที่�กคนให"เล�กส4บบ�หร��)

โดยการช่�'ให"ผิ4"ป็/วยเห3นถุ1งพิ่�ษภ�ยของการส4บบ�หร�� ผิลด�ของการเล�กบ�หร�� ส าหร�บผิ4"ป็/วยโรคป็อดอ�ดก�'นเร('อร�งการหย�ดส4บบ�หร��ถุ(อว&าเป็�นว�ธี�เด�ยวที่��จะหย�ดย�'งการด าเน�นติ&อไป็ของโรค

3.Assess willingness to quit (ป็ระเม�นความติ�'งใจหร(อความสนใจหร(อแรงจ4งใจในการเล�กบ�หร��)

Page 28: CPG for Asthma & COPD

28

ผิ4"ป็/วยโรคป็อดอ�ดก�'นเร('อร�งจะม�ความที่�กข<ที่รมานจากการหอบอาจจะม�แรงจ4งใจในการเล�กบ�หร��มากกว&าผิ4"ที่��ย�งไม&ม�โรค ถุ"าผิ4"ป็/วยติ�ดส�นใจว&าจะเล�กบ�หร�� เราควรให"ความช่&วยเหล(อผิ4"ป็/วยให"เล�กให"ส าเร3จ ถุ"าผิ4"ป็/วยย�งไม&ม�ความป็ระสงค<จะหย�ดส4บบ�หร��ควรจะพิ่ยายามให"ผิ4"ป็/วยอยากเล�กส4บบ�หร�� การที่��ผิ4"ป็/วยไม&อยากหย�ดบ�หร��อาจเป็�นเพิ่ราะไม&ที่ราบถุ1งโที่ษของบ�หร�� อาจจะกล�วโที่ษของการหย�ดส4บบ�หร�� เช่&นม�หลายคนที่��หย�ดส4บบ�หร��แล"วส�ขภาพิ่จะแย&ลงเพิ่ราะม�กรณ�ที่��หย�ดส4บบ�หร�� 2-3 ป็Cแล"วเก�ดมะเร3งป็อด หร(อเก�ดโรคป็อดอ�ดก�'นเร('อร�ง สามารถุกระติ�"นให"ผิ4"ป็/วยหย�ดส4บบ�หร��ได"โดยใช่"หล�กการ 5R”s

ค(อ

Relevance การให"ข"อม4ลถุ1งความส�มพิ่�นธี<ของการเล�กบ�หร��ที่��สอดคล"องก�บป็�ญหาที่างส�ขภาพิ่หร(ออย4&ในความสนใจของผิ4"ติ�ดบ�หร�� เช่&นในผิ4"ป็/วยโรคป็อดอ�ดก�'นเร('อร�ง ควรจะบอกให"ช่�ดเจนเลยว&าโรคน�'เป็�นผิลของการส4บบ�หร�� ที่��ผิ4"ป็/วยหอบก3เพิ่ราะบ�หร��และถุ"าเขาย�งส4บติ&อไป็โรคจะด าเน�นติ&อไป็ที่ าให"เขาติ"องหอบมากข1'นและเส�ยช่�ว�ติเร3วกว&าว�ยอ�นควร

Risks การให"ข"อม4ลถุ1งผิลเส�ยในการส4บบ�หร�� Rewards การให"ข"อม4ลถุ1งผิลด�ที่��ได"จากกการเล�กบ�หร�� Roadblocks การค"นหาป็�ญหาที่��ที่ าให"ไม&สามารถุเล�กบ�หร��ได" เช่&น ผิ4"ป็/วยม�อาการลงแดง

กล�วน 'าหน�กเพิ่��ม Repetition การกระติ�"นผิ4"ติ�ดบ�หร��ซ 'าๆ ถุ1งผิลเส�ยของการส4บบ�หร��

4.Assist in quit attempt(ให"ความช่&วยเหล(อในการเล�กส4บบ�หร��)

ส��งที่��เราควรที่ราบในการที่��จะช่&วยให"ผิ4"ป็/วยเล�กส4บบ�หร��ก3ค(อ บ�หร��ถุ(อว&าเป็�นยาเสพิ่ติ�ดเน(�องจากสาร nicotine แติ&ม�การร�กษาที่��พิ่�ส4จน<แล"วว&าได"ผิล เช่&นการจ�ดกล�&มเล�กบ�หร�� ด�งน�'นผิ4"ป็/วยที่��ส4บบ�หร��ที่�กคนควรจะได"ร�บค าแนะน าจากบ�คคลากรที่างการแพิ่ที่ย<เป็�นอย&างน"อย

ในกรณ�ที่��ย�งไม&สามารถุเล�กส4บบ�หร��ได"ก3ม�การใช่"ยาช่&วยในการเล�กบ�หร�� หล�กการใช่"ยาในการช่&วยให"ผิ4"ป็/วยเล�กบ�หร��ก3ค(อ เราที่ราบว&าน�โคติ�นเป็�นสารส าค�ญที่��ที่ าให"ผิ4"ส4บบ�หร��เก�ดการติ�ด โดยน�โคติ�นจะไป็กระติ�"นการหล��ง dopamine ในสมอง ที่ าให"ผิ4"ส4บเก�ดอาการผิ&อนคลาย ม�ความส�ข เม(�อหย�ดส4บบ�หร��สมองจะขาดสาร dopamine ในสมองจ1งเก�ดอาการของการขาดน�โคติ�นที่��เร �ยกว&า การลงแดง ที่ าให"ไม&สามารถุเล�กบ�หร��ได" ยาที่��จะช่&วยให"เล�กบ�หร��ได" ได"แก&

Nicotine replacement therapy ค(อการให"น�โคติ�นที่ดแที่นในร4ป็แบบติ&างๆ เช่&น หมากฝึร��งน�โคติ�น น�โคติ�นช่น�ดแผิ&นป็Iดผิ�วหน�ง

Bupropion Sustained-release เป็�นยาที่��ม�ฤที่ธี�Eในการย�บย�'งการด1งกล�บของสารส(�อป็ระสาที่ที่��เร �ยกว&า norepinephrine,serotonin และ dopamine เข"าส4&ป็ลายป็ระสาที่ม�ผิลที่ าให"ผิ4"ที่��ได"ร �บยาม�อาการของการขาดน�โคติ�นลดน"อยลง

Page 29: CPG for Asthma & COPD

29

5.Arrange follow up เพิ่(�อติ�ดติามว&าผิ4"ป็/วยจะหวนกล�บมาส4บบ�หร��อ�กหร(อเป็ล&า ถุ"าผิ4"ป็/วยกล�บมาส4บบ�หร��ใหม&ติ"องเร��มการร�กษาใหม&

ว�ธี(ใช�เคร�)องพ้�นส�ดยา

Pressure metered-dose inhaler (PMDI)

ว�ธี�ใช่"

1. เป็Iดฝึาครอบขวดยาออก2. เขย&าเคร(�องพิ่&น 4-5 คร�'ง3. ว�ธี�การส4ดยาจากเคร(�องสามารถุที่ าได" 2 ว�ธี� ว�ธี�แรกวางเคร(�อง MDI ไว"ในช่&องป็ากและห�บป็าก

ให"สน�ที่ หร(อว�ธี�ที่�� 2 วางเคร(�อง MDI ไว"ห&างร�มฝึCป็าก 4 ซม. และอ"าป็ากเล3กน"อย4. ในขณะที่��ผิ4"ป็/วยหายใจออกป็กติ�จนส�ดให"กดเคร(�อง MDI ในช่&วงเร��มหายใจเข"า 1-2 ว�นาที่�แรก

แล"วส4ดหายใจเอา aerosol ของยาเข"าไป็ในป็อดช่"าๆ ล1กๆ ด"วยอ�ติราความเร3วของลมหายใจป็ระมาณ 30l./min. โดยใช่"เวลาหายใจเข"าป็ระมาณ 3-5 ว�นาที่�

5. เม(�อหายใจเข"าเติ3มที่��แล"วให"เอาเคร(�อง MDI ออกจากป็าก ห�บป็ากแล"วกล�'นหายใจป็ระมาณ 10 ว�นาที่�หร(อนานที่��ส�ดเที่&าที่��จะที่ าได"

6. ให"ผิ4"ป็/วยหายใจออกช่"าๆ ควรให"ยาซ 'าห&างจากการส4ดยาคร�'งแรกป็ระมาณ 1-2 นาที่�7. หล�งใช่"ควรที่ าความสะอาดป็ากหลอดพิ่&นด"วยน 'าสะอาด เช่3ดด"วยกระดาซ�บให"แห"ง ป็Iดฝึา

ครอบให"เร�ยบร"อย8. หล�งพิ่&นยาเสร3จเร�ยบร"อย กล�'วป็ากและคอด"วยน 'าสะอาดแล"วบ"วนที่�'งเพิ่(�อลดอาการป็าก

คอแห"งและเช่('อราในช่&องป็าก9. ควรพิ่&นยาอย&างติ&อเน(�องติามแพิ่ที่ย<ส��งเน(�องจากจะเห3นผิลป็ระมาณ 4 ส�ป็ดาห<

Turbuhaler

1.คลายเกล�ยวและเป็Iดฝึาออก จ�บขวด Turbuhaler

ให"อย4&ในแนวติ�'งโดยให"ฐานที่��ใช่"จ�บอย4&ด"านล&าง

Page 30: CPG for Asthma & COPD

30

2.เติร�ยมยาให"พิ่ร"อมส4ด 1 dose โดยหม�นฐานที่��ใช่" จ�บจนส�ด

แล"วหม�นกล�บที่��เด�มจนได"ย�นเส�ยง “คล�ก”

3.หายใจออก ห"ามหายใจออกขณะที่��ป็ากย�งอม Mouthpiece ของ Turbuhaler อย4&

4.อมส&วนที่��เป็�น Mouthpiece ของ Turbuhaler

แล"วส4ดลมหายใจเข"าเร3วๆแรงๆที่างป็าก

5. เอาขวด Turbuhaler ออกจากป็าก ค&อยๆผิ&อนลมหายใจออกแล"วป็Iดฝึาครอบให"แน&น6.หล�งพิ่&นยาเสร3จเร�ยบร"อย กล�'วป็ากและคอด"วยน 'าสะอาดแล"วบ"วนที่�'งเพิ่(�อลดอาการป็ากคอแห"งและเช่('อราในช่&องป็าก

7.ควรพิ่&นยาอย&างติ&อเน(�องติามแพิ่ที่ย<ส��งเน(�องจากจะเห3นผิลป็ระมาณ 4 ส�ป็ดาห<

Accuhaler

1.การเป็Iดเคร(�อง accuhaler โดยใช่"ม(อข"างหน1�งจ�บ ที่��ติ�วเคร(�องด"านนอกไว"แล"วใช่"น�'วห�วแม&ม(อของม(อหน1�งวางลงที่�� ร &อง ด�นน�'วห�วแม&ม(อในที่�ศที่างออกจากติ�วไป็จนส�ด

2.ถุ(อเคร(�องไว"โดยให"ด"านป็ากกระบอกห�นเข"าหาติ�ว

ด�นแกนเล(�อนออกไป็จนส�ดจนได"ย�นเส�ยง “คล�ก”

ขณะน�'เคร(�อง accuhaler ก3พิ่ร"อมที่��จะใช่"งานแล"ว

3.ถุ(อเคร(�อง accuhaler ให"ห&างจากป็ากไว"ก&อนแล"ว หายใจออกให"ส�ด โป็รดระล1กไว"เสมออย&าพิ่&นลมหายใจเข"าไป็ในเคร(�อง ม(อ ถุ(อเคร(�อง accuhaler โดยให"ส&วนป็ากกระบอกที่าบ ก�บร�มฝึCป็าก ส4ดลมหายใจเข"าที่างป็าก โดยผิ&านที่างเคร(�องม(อให"เร3ว แรง ล1ก แล"วเอาเคร(�องออกจากป็าก

4.ป็Iดเคร(�อง accuhaler โดยวางน�'วห�วแม&ม(อลงบน ร&องแล"วเล(�อนกล�บเข"าหาติ�วจนส�ดเม(�อเคร(�องถุ4กป็Iดจะม�เส�ยงด�ง “คล�ก” ติ�วแกนจะเล(�อนค(นกล�บที่��ติ าแหน&งเด�ม และจะถุ4กติ�'ง เคร(�องใหม&โดยอ�ติโนม�ติ�เพิ่(�อพิ่ร"อมใช่"งานในคร�'งติ&อไป็

Page 31: CPG for Asthma & COPD

31

6.หล�งพิ่&นยาเสร3จเร�ยบร"อย กล�'วป็ากและคอด"วยน 'าสะอาดแล"วบ"วนที่�'งเพิ่(�อลดอาการป็ากคอแห"งและเช่('อราในช่&องป็าก

7.ควรพิ่&นยาอย&างติ&อเน(�องติามแพิ่ที่ย<ส��งเน(�องจากจะเห3นผิลป็ระมาณ 4 ส�ป็ดาห<

Handihaler

ม�ส&วนป็ระกอบด�งติ&อไป็น�'

1= Mouthpiece ฝึาป็Iด Handihaler

2=Mouthpiece

3=ฐาน Handihaler

4=ป็�/มกดเพิ่(�อเจาะแคป็ซ4ลยา

5=ฐานบรรจ�capsule ยา

1. แกะแคป็ซ4ลยาออกจากแผิงคร�'งละ 1 เม3ด เป็Iดฝึา Handihaler และ Mouthpiece ข1'น

Page 32: CPG for Asthma & COPD

32

2.ใส&แคป็ซ4ลลงไป็ในช่&องบรรจ�ยา

3.ป็Iด Mouthpiece ถุ"าป็Iดสน�ที่จะได"ย�นเส�ยงด�ง “คล�ก”

4.จ�บฐานกระบอกยาให"ติ�'งติรง ใช่"น�'วห�วแม&ม(อกดป็�/มเจาะยา เพิ่(�อป็ลดป็ล&อยยาให"พิ่ร"อมส าหร�บการพิ่&นส4ด ให"ผิ4"ป็/วยน��งน��งที่ าใจให"สบาย จากน�'นผิ&อนลมหายใจออกที่างป็ากจนส�ด

5.ให"ผิ4"ป็/วยอม Mouthpiece ป็Iดป็ากให"สน�ที่ จากน�'นส4ดยาเข"าที่างป็ากโดยให"ส4ดเข"าเร3วๆ แรงๆแล"วถุอนกระบอก Handihaler ออกจากป็าก แล"วจ1งผิ&อนลมหายใจออกที่างจม4กอย&างช่"าๆ

6.หล�งจากส4ดยาเสร3จให"เป็Iด Mouthpiece ออกแล"วเที่เอาเป็ล(อกแคป็ซ4ลยาที่��ส4ดแล"วออกมาจากช่&องบรรจ�ยา ป็Iดฝึาเก3บให"เร�ยบร"อย หากติ"องการที่ าความสะอาด handihaler ให"ล"างน 'าติามป็กติ�แล"วผิ1�งลมให"แห"ง

Page 33: CPG for Asthma & COPD

33