1

แนวทางเวชปฏบตของโรคเยอหมสมองและเนอสมองอกเสบเฉยบพลน (Clinical Practice Guideline of Acute Meningoencephalitis)

2

รายชอคณะกรรมการจดท าแนวทางเวชปฏบตของโรคเยอหมสมองและเนอสมองอกเสบเฉยบพลน

รศ.(พเศษ) นพ.ทว โชตพทยสนนท สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน ประธาน ศ.พญ.ศศธร ลขตนกล รพ.จฬาลงกรณ กรรมการ รศ.นพ.อนนตนตย วสทธพนธ รพ.รามาธบด กรรมการ ศ.พญ.กลกญญา โชคไพบลยกจ รพ.ศรราช กรรมการ รศ.พอ.วระชย วฒนวรเดช รพ.พระมงกฏเกลา กรรมการ นพ.สมจต ศรอดมขจร สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน กรรมการ รศ.พญ.อจฉรา ตงสถาพรพงษ รพ.ธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต กรรมการ พญ.จไร วงศสวสด สถาบนบ าราศนราดร กรรมการ ผศ.นพ.สรชย ลขสทธวฒนกล รพ.ศรราช กรรมการ พญ.วนทปรยา พงษสามารถ รพ.ศรราช กรรมการ นพ.ชนเมธ เตชะแสนศร รพ.รามาธบด กรรมการ นท.หญงจฑารตน เมฆมลลกา รพ.ภมพลอดลยเดช กรรมการ และ เลขานการ ผวพากษ พญ.ดวงพร อศวราชนย รพ.พระนครศรอยธยา พญ.ฤดรตน สบวงศแพทย รพ.เกาะคา จ.ล าปาง

3

การใหน าหนกค าแนะน าและคณภาพหลกฐาน (Strength of Recommendation and Quality of Evidence)

ประเภท, grade ค านยาม น าหนกค าแนะน า (Strength of Recommendation)

A น าหนกค าแนะน าใหท าอยในระดบสง B น าหนกค าแนะน าใหท าอยในระดบปานกลาง C พจารณาใหท าตามค าแนะน าหรอไมกได

คณภาพหลกฐาน (Quality of Evidence for recommendation) I มหลกฐานจากการศกษาแบบสมตวอยางทมผลลพธทางคลนก และ/หรอทาง

หองปฏบตการทเชอถอได อยางนอย 1 การศกษาขนไป II มหลกฐานจากการศกษาแบบทมการออกแบบวจยเปนอยางด (แตไมไดสมตวอยาง)

หรอ การศกษาไปขางหนาแบบตดตามเหตไปหาผล (cohort) ทมผลลพธทางคลนกระยะยาว อยางนอย 1 การศกษาขนไป

III มหลกฐานจากความเหนของผ เชยวชาญ

4

ค าน า แนวทางเวชปฏบตของโรคเยอหมสมองและเนอสมองอกเสบเฉยบพลน (Clinical Practice Guideline of Acute Meningoencephalitis) น เปนคมอประกอบการดแลรกษาส าหรบกมารแพทย แพทยเวชปฏบตทวไปและเจาหนาทสาธารณสขทดแลผ ปวยทมอาการ อาการแสดงของโรคน โดยมวตถประสงคหลกเพอการดแลรกษาผ ปวยใหดทสดเทาทจะท าได โดยใชทรพยากรดานสขภาพตางๆเทาทมอยใหมประสทธภาพสงสด แนวทางเวชปฏบตน จดท าขนโดยคณะแพทยผ เชยวชาญหลายสาขาวชาหลายทานจากคณะแพทยศาสตรตางๆ ของกระทรวงศกษาธการ กระทรวงสาธารณสข และกระทรวงกลาโหม ค าแนะน าในการวนจฉยและการดแลรกษาไดจากขอมลการศกษาวจยตางๆ ซงเปลยนแปลงตามยคสมย และจากประสบการณของแพทยผ เชยวชาญทไดจากการดแลรกษาผ ปวยเหลาน ดงนนการปฏบตตามแนวทางเวชปฏบตน บางครงอาจไมไดรบผลการรกษาทดตามทคาดหวงซงอาจเนองจากปจจยพนฐานบางอยางดานสขภาพของผ ปวยแตละรายทตางกนและแนวทางปฏบตทอาจมการเปลยนแปลงไดตามความกาวหนาทางวทยาศาสตรการแพทย แนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบของการปฏบตทางการแพทยหรอการพยาบาล ผ ใชสามารถน าไปปรบปรงเปลยนแปลงตามความเหมาะสมกบสถานการณของโรคทแตกตางออกไปของผ ปวยแตละราย หรอมขอจ ากดทางสถานพยาบาล ทรพยากรดานสขภาพ หรอเหตผลอนๆ ตามดลยพนจของแพทย พยาบาลผดแลผ ปวยเหลาน แนวทางเวชปฏบตนมวตถประสงคหลกไวใหแพทยผดแลรกษาผ ปวยโรคนเปนขอมลประกอบการดแลรกษาทเหมาะสมตามดลยพนจและวจารณญาณของแพทย หามผใดน าไปอางองในกรณอนๆ ทไมใชการดแลรกษาผ ปวยโรคเหลาน และไมสามารถอางองทางกฎหมายได ขอขอบคณคณะวทยากรผ เชยวชาญทกทานทไดอทศเวลา และความรในการด าเนนการแนวทางเวชปฏบตนจนส าเรจตามวตถประสงคเพอการดแลผ ปวยเหลานใหไดประสทธภาพสงสด และขอขอบคณสมาคมโรคตดเชอในเดกแหงประเทศไทยทสนบสนนการด าเนนงานแนวทางเวชปฏบตน

คณะท างานแนวทางเวชปฏบตของโรคเยอหมสมอง และเนอสมองอกเสบเฉยบพลน

สมาคมโรคตดเชอในเดกแหงประเทศไทย

5

Clinical Practice Guideline of Acute Meningoencephalitis การอกเสบของเยอหมสมองและเนอสมองอยางเฉยบพลน (Acute meningoencephalitis) ในเดกเปนภาวะฉกเฉนทางกมารเวชศาสตรทควรไดรบการประเมนดานอาการ อาการแสดงเพอการวนจฉยแยกโรค การตรวจทางหองปฏบตการ และการดแลรกษาทเหมาะสม เพอลดภาวะแทรกซอนทางประสาทและสมอง หรอเสยชวตจากความรนแรงของโรคน

นยาม

Acute meningoencephalitis คอ ภาวะทมการอกเสบอยางเฉยบพลนของเยอหมสมองและเนอสมอง ระยะเวลาไมเกน 14 วน โดยมอาการแสดงทส าคญ ดงน

1) ความผดปกตทางสมอง โดยมอาการของความผดปกตของสมองทวไป หรอ เฉพาะท เชน ปวดศรษะ ระดบความรสกตวลดลง สบสน พฤตกรรมผดปกต การชก การเดนเซ หรอ แขนขาออนแรง 2) อาการระคายเคองของเยอหมสมอง และ 3) อาการไข

ผ ปวยบางคนอาจมอาการไมครบทงสามขอได เชน ถามไขรวมกบอาการระคายเคองของเยอหมสมองใหวนจฉยวาเปน acute meningitis ถามไขรวมกบอาการผดปกตทางสมองใหวนจฉยวาเปน acute encephalitis และ บางครงอาจไมพบอาการไขได อยางไรกตามในเดกทารกอายนอยกวา 12 เดอน อาการผดปกตทางระบบประสาทอาจไมชดเจน หรอมอาการไมเฉพาะเจาะจงได ทงนขนอยกบดลยพนจของแพทยผดแล

สาเหตสวนใหญของ acute meningoencephalitis มกเกดจากเชอไวรส หรอแบคทเรย โดยทวไปมกมอาการไมจ าเพาะ แตอาจมลกษณะทางคลนกทชวยใหนกถงสาเหตได ดงตารางท 1 ตารางท 1 ลกษณะทางคลนกทชวยใหนกถงสาเหตของ acute meningoencephalitis เชอกอโรค ลกษณะทางคลนก Japanese B encephalitis virus (JE virus)

Incomplete JE vaccination, endemic area, bilateral thalamic lesion

Dengue virus High grade fever, hepatomegaly, thrombocytopenia Herpes simplex virus (HSV)

Intractable seizure (especially in infant < 2 months), focal neurological signs, exposure to maternal genital herpetic lesion

6

Enterovirus* Hand foot mouth, herpangina, exanthem/enanthem, myocarditis, acute flaccid paralysis

Varicella virus History of varicella contact, diffused vesico-pustular lesion, cerebella ataxia, transverse myelitis

Influenza virus Influenza like illness, seasonal variation (rainy and winter) Rabies virus Animal bite, hydrophobia Mumps Parotitis, orchitis, pancreatitis Mycoplasma Pneumonia, cough Rickettsia Prolonged fever, eschar, conjunctivitis Mycobacterium tuberculosis (TB)

Prolonged fever, history of TB contact, chronic cough, weight loss

Parasite CSF and/or blood eosinophilia, raw food ingestion Amoeba Exposed to natural ponds, autonomic and limbic abnormalities, paralysis หมายเหต *Enterovirus 71 อาจพบอาการของ rhombenencephalitis เชน cardiopulmonary failure, tachycardia, ataxia, myoclonic jerk ได การวนจฉยโรค การเจาะน าไขสนหลง ในผ ปวยทมอาการทางคลนกทสงสยวาอาจจะมการตดเชอทระบบประสาททกรายควรไดรบการเจาะน าไขสนหลงเพอการวนจฉยและการรกษา แตควรประเมนภาวะทอาจมความเสยงทจะเกดอนตรายตอสมองจากการเจาะน าไขสนหลง โดยอาจพจารณาตรวจภาพสมองดวยรงสกอน หรอเลอนการเจาะน าไขสนหลงไปกอนหากสภาพผ ปวยไมเหมาะสม การตรวจภาพสมองดวยรงสกอนการเจาะน าไขสนหลง โดยทวไปไมมความจ าเปนตองท าการตรวจสมองดวย computerized tomography scan (CT scan) กอนการเจาะน าไขสนหลง เพราะอาจจะท าใหการวนจฉยและการรกษาลาชา แตอาจพจารณาท าการตรวจ CT scan กอนการเจาะน าไขสนหลงในกรณตอไปน (B-II)

- ผ ปวยมอาการแสดงทบงชถงการสญเสยการท างานของสมองเฉพาะท (focal neurological deficit)

- ผ ปวยมอาการแสดงทบงชถงภาวะความดนสงในกะโหลกศรษะอยางรนแรง เชน หวใจเตนชาความดนโลหตสง มานตาไมตอบสนองตอแสง อาการแสดงทเสยงตอ brain herniation จอ

7

ประสาทตาบวม (papilledema) หรออาการแสดงของการสญเสยการท างานของกานสมอง (abnormal doll’s eye movement)

- ผ ปวยทมสญเสยการรบรสตระดบรนแรงท าใหการตรวจรางกายไมชดเจน - ผ ปวยทมอาการชกซ าๆ เฉพาะท

ขอหามของการเจาะน าไขสนหลง กรณไมสามารถเจาะน าไขสนหลงไดเนองจากมขอหามของการเจาะหลง ใหพจารณาท าการรกษาไปกอนไดเลย สวนขอหามของการเจาะน าไขสนหลง ไดแก

1. ผ ปวยมอาการแสดงทบงชถงการสญเสยการท างานของสมองเฉพาะท (focal neurological deficit)

2. ผ ปวยมอาการแสดงบงชถงภาวะความดนสงในกะโหลกศรษะอยางรนแรง เชน หวใจเตนชาความดนโลหตสง มานตาไมตอบสนองตอแสง อาการแสดงทเสยงตอ brain herniation จอประสาทตาบวม (papilledema) หรออาการแสดงของการสญเสยการท างานของกานสมอง (abnormal doll’s eye movement)

3. ผ ปวยมการตดเชอทผวหนงบรเวณทจะเจาะน าไขสนหลง 4. ผ ปวยทมความเสยงตอการมเลอดออกผดปกต เชน เกรดเลอดทต ากวา 50,000 ตวตอลบ.มม.

(กรณนใหเจาะหลง หลงการใหเกรดเลอด และเจาะเลอดเพอตรวจเกรดเลอดซ าใหมภายใน 12-24 ชวโมง) เกรดเลอดท างานผดปกต หรอมการแขงตวของเลอดผดปกต

5. ผ ปวยทมอาการปวยรนแรง เชน มภาวะ cardiovascular instability หรอ อาการชกอยางตอเนองทยงไมตอบสนองตอยากนชก เปนตน

6. ผ ปวยทอยในสภาวะทไมเออตอการจดทาทเหมาะสมส าหรบการเจาะน าไขสนหลง การแปลผลน าไขสนหลงในโรคตดเชอทางระบบประสาท

ควรมการสงน าไขสนหลง เพอตรวจนบเชลล รวมทงแยกชนดเซลล ตรวจระดบโปรตน และระดบน าตาลเสมอ โดยทวไปน าไขสนหลงทปกตในเดกจะใส ไมมส จ านวนเมดเลอดขาวไมเกน 5 เซลล/ลบ.มม. ไมพบเมดเลอดขาวชนดนวโทรฟล ระดบโปรตน ไมเกน 40 มก./ดล. ระดบน าตาลในน าไขสนหลงไมต ากวารอยละ 50 ของระดบน าตาลในเลอด หรอไมต ากวา 40 มก./ดล. แตในทารกแรกเกด หรอทารกคลอดกอนก าหนดอาจพบเมดเลอดขาวไมเกน 30 เซลล/ลบ.มม.1 โดยไมพบเมดเลอดขาวชนดนวโทรฟล และโปรตนอาจสงถง 120 มก./ดล.

น าไขสนหลงของผ ปวย acute meningoencephalitis จากการตดเชอแบคทเรยมกมลกษณะดงน

8

- จ านวนเมดเลอดขาวสวนใหญมากกวา 500 เซลล/ลบ.มม. ยกเวนผ ปวยในระยะเรมตน ผ ปวยทมอาการรนแรงมาก ผ ปวยทมภาวะเมดเลอดขาวในเลอดต า (neutropenia) หรอไดรบยาปฏชวนะชนดฉดมากอน อาจพบเมดเลอดขาวนอยกวานได

- อตราสวนของนวโทรฟลมกจะสงกวาลมโฟไซต

- โปรตนมกสงกวา 100 มก./ดล. - น าตาลต ากวา รอยละ 40 ของระดบน าตาลในเลอด น าไขสนหลงของผ ปวย acute meningoencephalitis จากการตดเชอไวรสมกมลกษณะดงน

- จ านวนเมดเลอดขาวมกจะนอยกวา 500 เซลล/ลบ.มม. - อตราสวนของลมโฟไซตมกจะสงกวานวโทรฟล

- ระดบโปรตนปกต หรอสงเลกนอย แตมกไมเกน 100 มก./ดล. - ระดบน าตาลปกต หรอต าเลกนอย อยางไรกตาม จากการศกษาในตางประเทศ พบวาผ ปวยทเปน HSV encephalitis ในระยะเรมตน

อาจพบน าไขสนหลงทปกตไดประมาณรอยละ 5-102 การเปลยนแปลงของน าไขสนหลงของโรคตดเชอชนดตางๆ มความหลากหลาย และคลายคลงกน

ไดขนกบ สภาวะผ ปวยแตละคน ระยะเวลาทเปนโรค ความรนแรง และการไดรบการรกษามากอน การแปลผลน าไขสนหลงควรใชอาการทางคลนก และผลการตรวจเพมเตมทางหองปฏบตการรวมดวย เพอเปนแนวทางการรกษาทเหมาะสมตอไป ตารางท 2 แสดงลกษณะของน าไขสนหลงในการตดเชอเยอหมสมองอกเสบและสมองอกเสบจากสาเหตตางๆ3-5 แบคทเรย เชอไวรส เชอวณโรค/เชอรา ลกษณะน าไขสนหลง

ขน เหลอง เปนหนอง ใส ใส หรอขน

ความดนเปดน าไขสนหลง (มม.น า)

> 180 > 180 > 180

เมดเลอดขาว (เซลล/ลบ.มม.)

> 500 (10-20,000) < 500 (0-1,000) 50-750 (10-1,500)

นวโทรฟล (รอยละ)

> 80a <50 <50

โปรตน (มก./ดล.) > 100 (40-500) < 100 (20-200) 50-200 (40-1,500) น าตาล (มก./ดล.) < 40 (0-65) > 40 (30-65) < 40 (5-50) สดสวนน าตาลใน < 0.4 > 0.5 < 0.4

9

น าไขสนหลงตอในเลอด

a เมดเลอดขาวชนดลมโฟไซตทสงขนอาจพบในเยอหมสมองอกเสบจากเชอแบคทเรยในกรณทไดรบการรกษาดวยยาปฏชวนะมากอนได

การเจาะตรวจน าไขสนหลงซ า การตรวจน าไขสนหลงซ าในผปวยเยอหมสมองอกเสบจากเชอแบคทเรย โดยทวไปไมไดมความจ าเปนตองตรวจน าไขสนหลงซ าในผ ปวยเยอหมสมองอกเสบจากเชอ

แบคทเรย แตอาจพจารณาท าการตรวจน าไขสนหลงซ าในกรณดงน 1. เพอการวนจฉยทแนนอน ไดแก กรณทผลการตรวจน าไขสนหลงครงแรกไมสามารถแยกแยะได

ชดเจนวาเปนแบคทเรยหรอไวรส ใหท าการเจาะหลงซ าภายใน 24 ชม. 2. เพอการตดตามการรกษา ใหท าการตรวจน าไขสนหลงซ าภายใน 48-72 ชวโมง ของการรกษา

ในกรณดงตอไปน (A-III) 2.1. ผ ปวยไมดขนภายใน 48 ชม. หลงจากไดยาปฏชวนะทเหมาะสมแลว 2.2. เยอหมสมองอกเสบจากเชอนวโมคอคคสทดอยาเซฟาโลสปอรน โดยเฉพาะอยางยงกรณ

ทไดรบ dexamethasone รวมดวย 2.3. เยอหมสมองอกเสบจากเชอแบคทเรยในเดกทารกแรกเกด 2.4. เยอหมสมองอกเสบจากเชอแบคทเรยกรมลบทรงแทง (gram negative bacilli)

ขอบงชในการเจาะน าไขสนหลงกอนหยดยา6

โดยทวไปไมแนะน าใหเจาะน าไขสนหลงกอนหยดยา หากผ ปวยตอบสนองดตอการรกษา อาจพจารณาใหท าการเจาะน าไขสนหลงในกรณเยอหมสมองอกเสบจากเชอแบคทเรยกรมลบทรงแทง (gram negative bacilli) หรอ เยอหมสมองอกเสบจากเชอแบคทเรยในทารกแรกเกด ในกรณทผลการตรวจน าไขสนหลงซ ายงมความผดปกตอย ใหพจารณารวมกบอาการทางคลนกเพอการรกษาเพมเตมตามความเหมาะสม การสงตรวจทางหองปฏบตการ

การสงตรวจทางหองปฏบตการมจดประสงค เพอการวนจฉยสาเหตของการตดเชอ และประเมนความผดปกตอนๆ หรอภาวะแทรกซอนทอาจพบรวมดวย

การสงตรวจเพอการหาสาเหตของการตดเชอน จะสงตรวจอะไรใหพจารณาจากอาการทางคลนกทอาจชน าวาเกดจากสาเหตใด นอกจากนยงขนกบความสามารถในการตรวจทางหองปฏบตการของแตละสถานทดวย การตรวจน าไขสนหลงเปนสงทส าคญทสดในการวนจฉยสาเหต การสงตรวจทางหองปฏบตการทควรท า ไดแก

10

1. การยอมสกรมของน าไขสนหลง แนะน าใหท าการยอมสกรมในผ ปวยทสงสยเยอหมสมองอกเสบทกคน (A-III) ท าไดงาย และใหผลรวดเรว มความจ าเพาะสงในการวนจฉยภาวะเยอหมสมองอกเสบจากเชอแบคทเรย อยางไรกตามการยอมสกรมอาจมผลบวกลวงไดจาก การแปลผลผด การปนเปอนของสยอม และการปนเปอนของเชอจากผวหนง

2. การเพาะเชอของน าไขสนหลง ใชเวลา - ฉย วธนเปนวธมาตรฐานในการวนจฉยเยอหมสมองอกเสบจากเชอแบคทเรย นอกจากจะทราบเชอทเปนสาเหตแลว ยงทราบความไวของเชอตอยาตานจลชพทใชในการรกษาดวย

3. การตรวจเพาะเชอจากเลอด ควรท าทกคนทมเยอหมสมองอกเสบจากเชอแบคทเรย เพราะอาจพบเชอขนในเลอดรวมดวย

4. Complete blood count อาจใชแยกแยะสาเหตของการตดเชอวาเกดจากแบคทเรย หรอไวรสได (บางครงอาจใช CRP ไดดวย) และเปนการประเมนจ านวนเกรดเลอดกอนเจาะน าไขสนหลง

5. Electrolyte, BUN/Cr เพอประเมนภาวะ dehydration เฝาระวงภาวะ syndrome of inappropriate ADH (SIADH) และ Diabetes insipidus (DI)

6. Blood sugar เพอน ามาเปรยบเทยบกบระดบน าตาลในน าไขสนหลง 7. การตรวจอนๆ เมอมขอบงชทางอาการ เชน การตรวจ liver function test ควรท าเมอจะตองใชยาท

มผลตอตบ และบางเชออาจท าใหตบอกเสบรวมดวย, CXR และ tuberculin test อาจชวยบงชถงเชอวณโรค, Indian ink preparation ในน าไขสนหลง ในกรณทสงสย Cryptococcal meningoencephalitis หรอในผ ปวยทมปญหาภมคมกนบกพรอง กรณทอยในสถานททสามารถตรวจทางหองปฏบตการเพมเตม อาจพจารณาสงตรวจเพมเตม

ตามตามอาการทางคลนกทบงช และตามความเหมาะสม ไดแก 1. การตรวจแอนตเจน โดยวธ latex agglutination เปนการใช serum ทมแอนตบอดตอแคปซลของ

โพลแซคาไรดของเชอแบคทเรย ซงสามารถตรวจหาเชอแบคทเรยไดหลายชนดไดแก S. pneumoniae, H. influenzae type b, N. meningitidis, และ group B Streptococcus วธน ใหผลการตรวจรวดเรวแตอาจท าไดในบางโรงพยาบาล ซงเปนวธทงาย ไมตองการอปกรณมาก และรวดเรว ความจ าเพาะของวธนด แตยงอาจมโอกาสเกดผลบวกลวงได การตรวจแอนตเจนน อาจมประโยชนในกรณทผ ปวยไดรบการรกษาดวยยาปฏชวนะมากอน หรอไมพบเชอกอโรคจากการยอมสกรมและการเพาะเชอ (B-III) สวนการตรวจหาเชอราสามารถท า Cryptococcus antigen ในกรณของผ ปวยทมปญหาภมคมกนบกพรอง

11

2. การสงตรวจแอนตบอด ในกรณสงสยการตดเชอ JE virus, Dengue virus, Chikungunya virus, Mycoplasma, Rickettsia โดยตรวจเลอด 2 ครงหางกน 1-3 สปดาห สวนการตรวจเลอด หาเชอ HIV อาจท าในกรณทสงสยภาวะภมคมกนบกพรอง

3. PCR (Polymerase Chain Reaction) ของน าไขสนหลงตอเชอ HSV, Enteroviruses, Influenza และวณโรค ใหพจารณาตามความเหมาะสม และความสามารถของหองปฏบตการในแตละแหง โดยในททท าได ควรพจารณาสงตรวจตามลกษณะประวต อาการ และภาพรงส ซงท าใหคดถงแตละโรค หรอคดวาแตละเชอนน อาจยงเปนสาเหตของความเจบปวยได

4. การตรวจอนๆ เมอมขอบงชทางอาการ เชน nasopharyngeal wash อาจชวยตรวจหาเชอทพบในระบบทางเดนหายใจรวมดวย ไดแก ไขหวดใหญ, Enterovirus และ Adenovirus เปนตน

การรกษา การรกษาเยอหมสมองอกเสบจากเชอแบคทเรย การรกษาดวยยาปฏชวนะแบบ empiric ใหพจารณาตามขอมลทางระบาดวทยา ผลการตรวจน าไขสนหลงเบองตน การยอมสกรม และการตรวจหาแอนตเจน (ถาม) โดยพจารณาใหยาปฏชวนะดงแผนภมท 1 และ ตารางท 3 เมอไดผลทางหองปฏบตการจนทราบเชอทเปนสาเหต สามารถใหยาตรงตามเชอและแบบแผนความไวตอยาไดดงตารางท 4 ขนาดของยาดงตารางท 5 และระยะเวลาในการใหยาดงตารางท 6

12

13

ตารางท 3 การใหยาปฏชวนะเบองตนในการรกษาผปวยทสงสยเยอหมสมองอกเสบจากเชอแบคทเรย โดยพจารณาจากอาย และปจจยเสยงของผปวย6-8 (A-III) อาย และปจจยเสยง เชอกอโรคทพบบอย ยาปฏชวนะทเลอกใช อายนอยกวา 1 เดอน Streptococcus agalactiae,

Escherichia coli, Klebsiella spp., Listeria monocytogenesa

Cefotaximeb + Aminoglycosidec (+ Ampicillina)

อาย 1-3 เดอน Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Klebsiella spp., Salmonella spp., Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type b, Neisseria meningitidis

Cefotaxime/Ceftriaxoneb + Vancomycind

อาย 3 – 23 เดอน Haemophilus influenzae type b, Streptococcus pneumoniae, Salmonella spp., Neisseria meningitidis

Cefotaxime/Ceftriaxone + Vancomycind

อาย 2 ปขนไป Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis

Cefotaxime/Ceftriaxone + Vancomycind

a ประเทศไทยพบ Listeria monocytogenes นอย แตถาสงสยเชอนหรอยอมน าไขสนหลงพบ gram positive bacilli ใหการรกษาดวย ampicillin เพมเตมดวย b Third-generation cephalosporin ทใชในการรกษาอาจใหเปน cefotaxime หรอ ceftriaxone กได แตถาเดกอาย < 1 เดอน ใหเลอกใชยาเปน cefotaxime c อาจพจารณาให Aminoglycoside รวมดวยตามความเหมาะสม d พจารณาให vancomycin รวมดวยหาก 1) ยอมส gram stain ในน าไขสนหลงพบเชอ gram positive diplococci 2) ตรวจ latex agglutination ไดผลบวกตอเชอ Streptococcus pneumoniae 3) ผ ปวยมปจจยเสยงในการตดเชอ Streptococcus pneumoniae ทดอตอยา เชน ผ ปวยทไดยากลมเบตาแลคแตม มากอนในชวง 2 เดอนทผานมา และ 4) ผ ปวยมอาการหนก เชน มภาวะ shock รวมดวย เปนตน

14

ตารางท 4 ยาปฏชวนะทแนะน าส าหรบรกษาผปวยทมเยอหมสมองอกเสบจากเชอแบคทเรยตามผลเพาะเชอและความไวตอยาตานจลชพ6. 8-16

เชอกอโรคและความไวตอยา ยาปฏชวนะมาตรฐาน ยาปฏชวนะทางเลอก Streptococcus pneumonia - Susceptible to Penicillin (Penicillin MIC < 0.06 mcg/ml) - Nonsusceptible to Penicillin (Penicillin MIC >0.12 mcg/ml) และsusceptible to Cefotaxime และ Ceftriaxone (Cefotaxime หรอ Ceftriaxone MIC <0.5 mcg/ml) - Nonsusceptible to Penicillin (Penicillin MIC >0.12 mcg/ml) และ nonsusceptible to Cefotaxime หรอ Ceftriaxone (Cefotaxime หรอ Ceftriaxone MIC >0.5 mcg/ml)

- Penicillin G หรอ Ampicillin - Cefotaxime/Ceftriaxonea - Vancomycin + Cefotaxime/Ceftriaxonea ,b

Cefotaxime/Ceftriaxonea, Chloramphenicol - Cefepime (B-II), Meropenem (B-II) - Fluoroquinolone (B-II)

Neisseria meningitidis Penicillin MIC

- < 0.1 mcg/ml - 0.1-1 mcg/ml

Penicillin G หรอ Ampicillin Cefotaxime/Ceftriaxonea

Cefotaxime/Ceftriaxonea, Chloramphenicol Chloramphenicol, Meropenem Fluoroquinolone

Listeria monocytogenes Ampicillin or Penicillin Gc TMP-SMX , Meropenem (B-III) Streptococcus agalactiae Ampicillin or Penicillin Gc Cefotaxime/Ceftriaxonea (B-III) Escherichia coli และ Enterobacteriaceae อนๆd

Cefotaxime/Ceftriaxonea (A-II) Meropenem, Fluoroquinolone, TMP-SMX , Ampicillin

Salmonella Cefotaxime/Ceftriaxonea + Ciprofloxacin

Cefotaxime/Ceftriaxonea, Meropenem , Ciprofloxacin

Pseudomonas aeruginosad Cefepimec or Ceftazidimec (A-II)

Meropenamc, Ciprofloxacinc

15

Haemophilus influenzae (Hib) - ß-lactamase negative - ß -lactamase positive

Ampicillin Cefotaxime/Ceftriaxonea (A-I)

Cefotaxime/Ceftriaxonea, Cefepime, Chloramphenicol, Fluoroquinolone Cefepime (A-II), Chloramphenicol, Fluoroquinolone

Staphylococcus aureus - Methicillin susceptible - Methicillin resistant

Cloxacillin Vancomycine

Vancomycin, Meropenem (B-III) TMP-SMX , Linezolid (B-III)

Staphylococcus epidermidis Vancomycine Linezolid (B-III) Enterococcus species

- Ampicillin susceptible - Ampicillin resistant - Ampicillin and

vancomycin resistant

Ampicillin + Gentamicin Vancomycin+ Gentamicin Linezolid (B-III)

- - -

หมายเหต ทกค าแนะน าใหน าหนก (A-III) ยกเวนทเขยนก ากบไวในตาราง a Third-generation cephalosporin ทใชในการรกษาอาจใหเปน cefotaxime หรอ ceftriaxone กได แตถาเดกอาย < 1 เดอน ใหเลอกใชยาเปน cefotaxime

b พจารณาให rifampicin รวมดวยเมอเชอไวตอ rifampicin และ 1) อาการไมดขนภายใน 24-48 ชวโมงหลงได vancomycin + cefotaxime หรอ Ceftriaxone 2) CSF ยงคงพบเชออยหลงไดรบการรกษาทเหมาะสมเปนเวลา 24-48 ชวโมง 3) MIC ตอ cefotaxime หรอ ceftriaxone > 4 ไมโครกรม/มล. c พจารณาให aminoglycoside รวมดวยตามความเหมาะสม d พจารณาเลอกยาตานจลชพตามผลความไวของเชอตอยาตานจลชพ e พจารณาให rifampicin รวมดวยตามความเหมาะสม

16

ตารางท 5 แสดงขนาดของยาปฏชวนะทแนะน าในการรกษาเยอหมสมองอกเสบจากเชอแบคทเรย6, 10, 12, 16 (A-III) ยาปฏชวนะ ขนาดยา (มก./กก./วน)

เดกทารกแรกเกด, อาย (วน) เดกทารกและ เดกเลก อาย 0-7 วนa อาย 8-28 วนa

Amikacin 15-20 มก./กก./วน แบงใหทก 12 ชม.

30 มก./กก./วน แบงใหทก 8 ชม.

20-30 มก./กก./วน แบงใหทก 8 ชม.

Ampicillin 150 มก./กก./วน แบงใหทก 8 ชม.

200 มก./กก./วน แบงใหทก 6-8 ชม.

300 มก./กก./วน แบงใหทก 6 ชม.

Cefepime 150 มก./กก./วน แบงใหทก 8 ชม.

Cefotaxime 100-150 มก./กก./วน แบงใหทก 8-12 ชม.

150-200 มก./กก./วน แบงใหทก 6-8 ชม.

225-300 มก./กก./วน แบงใหทก 6-8 ชม.

Ceftazidime 100-150 มก./กก./วน แบงใหทก 8-12 ชม.

150 มก./กก./วน แบงใหทก 8 ชม.

150 มก./กก./วน แบงใหทก 8 ชม.

Cetriaxone 100 มก./กก./วน แบงใหทก 12-24 ชม.

Chloramphenicol 25 มก./กก./วน แบงใหทก 24 ชม.

50 มก./กก./วน แบงใหทก 12-24 ชม.

75-100 มก./กก./วน แบงใหทก 6 ชม.

Ciprofloxacin 30 มก./กก./วน แบงใหทก 8 ชม.

Cloxacillin 75 มก./กก./วน แบงใหทก 8-12 ชม.

150-200 มก./กก./วน แบงใหทก 6-8 ชม.

200 มก./กก./วน แบงใหทก 6 ชม.

Gentamicinb 5 มก./กก./วน แบงใหทก 12 ชม.

7.5 มก./กก./วน แบงใหทก 8 ชม.

7.5 มก./กก./วน แบงใหทก 8 ชม.

Meropenem 120 มก./กก./วน แบงใหทก 8 ชม.

Penicillin G 0.15 mU/กก. แบงใหทก 8-12 ชม.

0.2 mU/กก. แบงใหทก 6-8 ชม.

0.25-0.4 mU/กก. แบงใหทก 4-6 ชม.

Rifampin 10-20 มก./กก./วน แบงใหทก 12 ชม.

10-20 มก./กก./วน แบงใหทก 12-24 ชม.b

17

TMP-SMXc 10-20 มก./กก./วน แบงใหทก 6-12 ชม.

Vancomycind 20-30 มก./กก./วน แบงใหทก 8-12 ชม.

30-45 มก./กก./วน แบงใหทก 6-8 ชม.

60 มก./กก./วน แบงใหทก 6 ชม.

หมายเหต TMP-SMX, Trimethoprim-Sulfamethoxazole a ในเดกทารกแรกเกดทน าหนกนอยกวา 2,000 กรม หรอ very low-birth weight อาจใชขนาด

นอยกวา หรอระยะหางกวานได b ขนาดยาสงสดไดไมเกน 600 มก. c ขนาดยาขนกบปรมาณของ trimethoprim d หากสามารถสงตรวจระดบยาต าสดของ vancomycin ได ควรมระดบยาต าสดอยระหวาง 15-

20 ไมโครกรมตอมลลลตร

ตารางท 6 ระยะเวลาในการใหยาปฏชวนะตามเชอกอโรคในผปวยทมเยอหมสมองอกเสบจากเชอแบคทเรย 4, 6, 8-10, 12-17 (A-III) เชอกอโรค ระยะเวลาในการใหยาปฏชวนะ (วน) Neisseria meningitidis 7 Haemophilus influenzae type b 10 Streptococcus pneumonia 10-14 Streptococcus agalactiae 14-21

Aerobic gram-negative bacilli a > 21

Listeria monocytogenes 14-21

Salmonella spp. 4-6 สปดาห a ระยะเวลาในการรกษาเยอหมสมองอกเสบจากเชอ aerobic gram-negative bacilli ใหยาตานจลชพนานอยางนอย 3 สปดาห หรออยางนอย 2 สปดาหนบจากผลเพาะเชอในน าไขสนหลงปราศจากเชอแลว (โดยเลอกระยะเวลาทนานกวา) ในกรณทผ ปวยมภาวะแทรกซอน เชน subdural empyema, ventriculitis อาจจ าเปนตองใหยานานกวาน

18

การรกษาโรคสมองอกเสบดวยยาตานไวรส การตดเชอ Herpes simplex virus (HSV) ของสมอง เปนโรคทมอตราการเสยชวต และความพการ

สง แตสามารถใหการรกษาไดดวยยา acyclovir ซงจะไดผลดเมอเรมยาไดเรว ดงนนการพจารณาใหยา acyclovir จงมความส าคญ ซงสามารถแบงเปน 3 กรณ ดงตารางท 718 ไดแก

1. กรณทตองใหยา ไดแกเมอมอาการทางคลนกทเขาไดกบการตดเชอ HSV 2. กรณพจารณาให ไดแกเมอประวตและอาการ เขาไดกบไขสมองอกเสบเฉยบพลน แตยงไม

สามารถระบไดวาเกดจากเชออะไร ซงยงมโอกาสเกดจากเชอ HSVได 3. กรณทไมจ าเปนใหยา ไดแกกรณทความเจบปวย สามารถอธบายไดจากโรคหรอภาวะอน การพจารณาใหเรมยา acyclovir สามารถใหตามขนาดในตารางท 8 ไปกอน (empirical

treatment) ถาผลตรวจทางหองปฏบตการยนยนวาเปนเชอ HSV ใหยาตอจนครบ 14-21 วน แตหากมกรณดงตอไปน ใหพจารณาหยดยา acyclovir ไดแก

1. ไดรบการวนจฉยทแนนอนวาเปนจากสาเหตอน ทมใชจาก ไขสมองอกเสบจากเชอ HSV 2. เมอผลการตรวจ PCR ส าหรบเชอ HSV จากน าไขสนหลงกลบมาเปนลบ โดยเปนน าไขสนหลง

ทเจาะหลงจากมอาการทางระบบประสาทไปแลว 72 ชวโมง และอาการทางคลนกไมเขากบโรคสมองอกเสบจากเชอ HSV เชน มอาการทางสมองกลบเปนปกตอยางรวดเรว (ตวอยางในกรณทพบจากการชกจากไข) การตรวจภาพสมองดวยรงสไมพบความผดปกต และ เมดเลอดขาวในน าไขสนหลงมจ านวนนอยกวา 5 ตวตอลบ.มม.

แตไมควรหยด empirical acyclovir แมวาเมอผลการตรวจ PCR ส าหรบไวรส HSV จากน าไขสนหลงกลบมาเปนลบ ในกรณดงตอไปน 1. มอาการทางคลนกทเขาไดกบโรคสมองอกเสบจากเชอ HSV การตรวจน าไขสนหลง ใน

ระยะแรกๆของความเจบปวย อาจไมพบเซลลในน าไขสนหลง และ ผลการตรวจ PCR ส าหรบเชอ HSV จากน าไขสนหลงอาจเปนลบได กรณน หากท าไดควรตรวจน าไขสนหลงซ า

2. เมอพบความผดปกตของน าไขสนหลง และการตรวจภาพสมองดวยรงสชนดคลนแมเหลก (MRI) มความผดปกตทเขาไดกบไขสมองอกเสบจากเชอ HSV ขอควรระวงจากผลขางเคยงไดแก การท างานของไตบกพรอง ผน เมดเลอดขาวลดลง คลนไส อาเจยน ปวดหว และหลอดเลอดด าอกเสบ

ตารางท 7 แนวทางการพจารณาให empirical acyclovir

19

กรณทตองให acyclovir กรณทอาจพจารณาให acyclovir ตามความเหมาะสม

กรณทไมจ าเปนตองให acyclovir18

1.มอาการทเขาไดกบโรคไขสมองอกเสบจากเชอ HSV เชน ม skin lesion ซม และ/หรอ อาการชกทควบคมไดยาก 2.ผ ทมระดบความรสกตวแยลงรวมกบอาการไข อาการชกเฉพาะท หรอ ความผดปกตทางระบบประสาททยงไมสามารถหาสาเหตอนได 3.อายนอยกวา 2 เดอน

ผ ทมอาการโรคสมองอกเสบเฉยบพลนทไมทราบสาเหต

1. สงสยเปนโรคลมชกจากไข (simple febrile convulsion) 2. มอาการชก โดยไมมไข หรอ ไมมประวตของไข (ยกเวนผ ปวยทมภาวะภมคมกนบกพรอง) 3. กรณทมสาเหตชดเจนจากอยางอน ไดแก การอดตนของ VP shunt, เดกทมเปนโรคลมชก ผ ทมพยาธสภาพในสมอง ผ ทไดรบการกระทบกระเทอนทางสมอง และ ผทใชยาหรอสารเสพตดเกนขนาด

ตารางท 8 ขนาดยา Acyclovir ทแนะน าใหใชในการรกษาผปวยทสงสยสมองอกเสบจากไวรสเรม17, 19 อาย

G ขนาดยาทแนะน า

ทารกแรกเกด – 3 เดอน Acyclovir 60 mg/kg/day IV แบงใหทก 8 ชวโมง นาน 21 วน

3 เดอน – 12 ป Acyclovir 30-45 mg/kg/day IV แบงใหทก 8 ชวโมง นาน 14-21 วน

อายมากกวา 12 ป

Acyclovir 30 mg/kg/day IV แบงใหทก 8 ชวโมง นาน 14-21 วน

การรกษาประคบประคอง ไดแก

1. การใหสารน า และเกลอแร20 แนะน าใหสารน าตามปกต (maintenance) ในอดตมการแนะน าใหจ ากดสารน า (fluid restriction) เนองจากมกพบวาผ ปวยจะมภาวะ SIADH ซงภาวะนท าใหมภาวะน าเกนในรางกายและอาจจะสงผลใหมภาวะสมองบวมขนได แตจากการศกษาหลายอนพบวาการใหการรกษาโดยการจ ากดสารน าในผ ปวยเหลานมอตราความพการทางสมอง หรอ อาการชกตามมามากกวาการรกษา

20

ดวยการใหสารน าตามปกต21 ดงนนในปจจบนแนะน าใหสารน าตามปกตในการรกษาผ ปวยเหลาน นอกจากนควรมการตดตามผ ปวยและปรบการรกษาอยางเหมาะสม

2. การใหยาสเตยรอยด4 คอการให dexamethasone ขนาด 0.15 มก./กก./ครง ทก 6 ชม. (ขนาดสงสดไมเกน 10 มก.ตอวน)22 ควรให 10-20 นาทกอนหรออยางนอยทสดพรอมกบยาปฏชวนะครงแรก เปนระยะเวลา 2-4 วน มประโยชนในกรณของเยอหมสมองอกเสบจาก H. influenzae type b นเพราะสามารถลดภาวะการสญเสยการไดยนได (A-I) สวนกรณ S. pneumoniae ไมแนะน าใหยาสเตยรอยดในเดกอายนอยกวา 6 สปดาห แตถาเดกอายมากกวา 6 สปดาหใหพจารณาถงขอดขอเสยของการใหสเตยรอยดเปนรายๆไป (C-II) กรณทไดรบยาปฏชวนะมากอนแลวไมควรให dexamethasone เพราะ ไมไดท าใหผลการรกษาดขน (A-I) นอกจากนยงไมมขอมลสนบสนนการใชสเตยรอยดในเยอหมสมองอกเสบจากเชอแบคทเรยอนๆ ภาวะแทรกซอนเฉยบพลนทางระบบประสาท โรคเยอหมสมองอกเสบจากเชอแบคทเรยสามารถท าใหมภาวะแทรกซอนตาง ๆ ทางระบบประสาทตามมาไดหลายชนด ผลตอการรกษาและพยากรณโรคในระยะยาว ภาวะแทรกซอนทางระบบประสาททพบไดบอยไดแก

1. อาการชก อาการชกในผ ปวยอาจจะเปนอาการทท าใหมาพบแพทยหรอเปนอาการทบงบอกวานาจะมภาวะแทรกซอนเกดขนกได อาการชกอาจจะเกดขนจาก cerebritis, vasculitis, infarction, subdural effusion/empyema, electrolyte imbalance หรอ toxic-metabolic abnormalities กได23 ดงนนแพทยควรหาสาเหตใหแนชดวาอาการชกเกดขนจากสาเหตใด จะไดท าการรกษาสาเหตไปพรอม ๆ กนและเปนการปองกนการชกซ า การระงบอาการชกสามารถใชยา Diazepam - 0.3 มก./กก. ทางหลอดเลอดด า หรอ - 0.5 มก./กก. ทางทวารหนก (ขนาดยาสงสดไมเกน 10 มก.) เนองจากยาชนดนมระยะเวลาในการหยดชกไดเพยงประมาณ 30 นาท ในรายทมความเสยงทจะมอาการชกอกหรอในรายทมอาการชกนานควรใหยากนชกชนดอน ๆ รวมดวย ซงอาจจะพจารณาใหยา - Phenytoin ในขนาด 20 มก./กก. ทางหลอดเลอดด า และใหตอในขนาด 5 มก./กก./วน แบงให 2 ครงตอวน อาการขางเคยงของยาไดแก hypotension และ cardiac arrhythmia - Phenobarbital ในขนาด 20 มก./กก. ทางหลอดเลอดด า และใหตอในขนาด 5 มก./กก./วน แบงให 2 ครงตอวน อาการขางเคยงของยาไดแก hypotension, respiratory failure และมฤทธในการกดความรสกตวมาก 2. ภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง (Increased intracranial pressure, IICP)

21

ภาวะ IICP นนมกจะพบเสมอในผ ปวยทมภาวะเยอหมสมองอกเสบจากเชอแบคทเรย24 ซงสาเหตของภาวะ IICP อาจจะเกดจาก การทม brain edema มสาเหตจาก vasogenic, cytotoxic, หรอ interstitial25 กได อาการและอาการแสดงของ IICP ในเดกแตละอายจะแตกตางกนไป ในเดกเลกอาจจะมอาการรองกวน พฤตกรรมเปลยนแปลง ซม สวนเดกโตอาจจะมอาการปวดศรษะ อาเจยน และในรายทรนแรงจะมการเปลยนแปลงของระดบรสต การตรวจรางกายในเดกเลกอาจจะพบ tense of anterior fontanel ในเดกโตอาจจะพบวาม papilledema, cranial nerve VI palsies การรกษาภาวะ IICP มกจะใหการรกษาทวไปกอนซงไดแก

- นอนยกหวสง 30 องศา - ใหสารน าทเพยงพอ และตดตาม electrolyte ของผ ปวยอยางสม าเสมอ ระวงภาวะ SIADH - ใหยากนชกในรายทมอาการชก - ใหยาลดไข ระวงไมใหมไขสง ในรายทมอาการรนแรง เชนประเมนแลวม Glasgow Coma Score (GCS) นอยกวา 8 หรอม

อาการทางระบบประสาทเพมมากขนเรอย ๆ เชน ซมลง หายใจผดปกต หรอมอาการแสดงวาม brain herniation ผ ปวยควรไดรบการรกษาในหอผ ปวยวกฤตและพจารณาใหการรกษาดงน

- ใสทอชวยหายใจ - พจารณาท า intracranial pressure monitor ในสถานททท าได - รกษาใหมระดบออกซเจนทพอเพยง - ควรปรบให PaCO2 อยในระดบประมาณ 35-40 มม.ปรอท ไมควรจะสง ซงจะท าใหม

IICP มากขน หรอ ต ากวาปกตซงอาจจะท าใหมภาวะ cerebral ischemia ได - การพจารณาให mannitol ในขนาด 0.25-1 กรม/กก. ในรายทมภาวะ IICP ทรนแรง

สามารถใหซ าไดทก 2-4 ชวโมง แตตองระวงภาวะ electrolyte imbalance - การพจารณาให furosemide พจารณาใหในรายทคดวาม volume overload เทานน ให

ในขนาด 0.5-1 มก./กก./ครง 3. Hydrocephalus Hydrocephalus เปนภาวะแทรกซอนทส าคญซงอาจจะเกดขนได โดยเกดจากความผดปกตของความสมดลยระหวางการสราง CSF และการดดซมกลบ hydrocephalus สามารถตรวจพบไดตงแตในระยะแรกๆ เปนสาเหตหลกทท าใหเกดม IICP อาจจะหายไปเองไดเมอการอกเสบของเยอหมสมองลดนอยลง และไมจ าเปนทจะตองไดรบการรกษาจ าเพาะ แตในรายทพบวาม hydrocephalus ทมความรนแรงมากอาจจ าเปนจะตองใหการรกษาดวยการผาตด ซงแนะน าใหใช ventriculostomy มากกวาการท า ventriculoperitoneal shunt เนองจากภาวะนมกจะดขนหลงผ ปวยไดรบการรกษาทถกตอง1

4. Subdural effusion/empyema

22

Subdural effusion พบไดประมาณรอยละ 4026 ของผ ปวยทมภาวะเยอหมสมองอกเสบเมอท าการตรวจดวย cranial CT โดยเฉพาะผ ปวยเดกเลก ผ ปวยสวนใหญมกจะไมมอาการหรออาการแสดงทเกดจากภาวะแทรกซอนน และไมตองไดรบการรกษาทจ าเพาะ แตถามปรมาณมาก มเลอดออก หรอม midline shift กควรพจารณาใหการรกษาเชน การท า subdural tapping หรอ การผาตด ในบางรายอาจจะพบ subdural empyema ซงเปนการตดเชอทชน subdural เกดขน ภาวะแทรกซอนนจ าเปนตองไดรบการรกษาดวยการท า subdural tapping รวมกบการผาตดไมวาการท า craniotomy หรอ burl hole27 และพจารณาใหยาปฏชวนะทยาวนานขนตามความเหมาะสม 5. การสญเสยการไดยน (hearing loss) ควรมการสงตรวจการไดยนในผ ปวยทกรายทมาดวยอาการของ acute meningoencephalitis (หากท าได) การสญเสยการไดยนนอาจปองกนไดโดยการใหยา สเตยรอยดกอนการใหยาปฏชวนะส าหรบเยอหมสมองอกเสบจากเชอ H. influenzae type b ดงกลาวขางตนแลว ค าแนะน าผปวยกอนกลบบาน และการตดตามผปวยในระยะยาว

1. บอกโรคทผ ปวยเปนคอ เยอหมสมองอกเสบ หรอไขสมองอกเสบ อาจระบชนดของเชอหรอชอเชอถาทราบจากผลการตรวจทางหองปฏบตการ และบอกสภาวะสขภาพหรอปญหาของเดกหลงการรกษา

2. ขอควรปฏบตเมอกลบบานผ ปวยบางรายอาจไดรบยากนชก ยาคลายเกรง ยาปฏชวนะ หรอยาอนๆ ควรแจงใหผดแลเดกทราบชอยา วธการกนยา ขนาดทกน ผลขางเคยงทอาจเกดขนโดยเฉพาะเรองการแพยาและใหกนยาใหครบ ในรายทกนอาหารเองไมไดควรแนะน าวธการใหอาหารทเหมาะสม

3. ขอพงระวงในระยะแรกหลงกลบจากโรงพยาบาล เชน ถาผ ปวยมไขกอนถงวนนด หรอซมลงกวาเดม หรอเกรงมากขน หรอมการชกเกรงกระตกควรมาพบแพทยผใหการรกษาใหเรวกอนวนนด

4. นดตดตามอาการผ ปวยในระยะแรกภายใน 1-2 สปดาห เพอประเมนอาการ การฟนตวของผ ปวย โดยทวไปอาการผ ปวยมกจะดขน ไมควรมอาการเลวลงหรอมไข ถาผ ปวยมอาการแยลง ดานระดบการรสกตว การเกรงหรอมไข ตองตรวจหาสาเหตอาจเกดจาก hydrocephalus, seizure หรอการตดเชอแทรกซอนได

5. การตดตามระยะยาว ผลแทรกซอนทอาจเกดขน ไดแก epilepsy , hydrocephalus, hearing loss/deafness, cerebral palsy, cognitive problem, mental retardation จงควรตดตามประเมนดานระบบประสาทและพฒนาการตางจนแพทยมนใจวาไมมความผดปกต และถาพบความผดปกตควรสงตรวจและใหการรกษาโดยเรว

การใหยาปฏชวนะในการปองกนการตดเชอแกผสมผสโรค (Chemoprophylaxis)

23

การใชยาปฏชวนะในการปองกนการตดเชอแกผสมผสโรค เปนการปองกนไมใหมผ ปวยรายใหมเกดขนจากการสมผสผ ปวยทเปน index case ซงมแนวทางในการใหยาปฏชวนะส าหรบผสมผสโรคตดเชอดวยกน 2 โรค ไดแก โรคเยอหมสมองอกเสบจากเชอฮบ (Haemphilus influenzae type b, Hib) และ โรคตดเชอไขกาฬหลงแอน (Invasive meningococcal disease) โดยมค าแนะน าดงน 1. การใหยาปฏชวนะในการปองกนการตดเชอแกผสมผสกบผปวยโรคเยอหมสมองอกเสบจาก

เชอฮบ9

การใหยา chemoprophylaxis ควรเรมเรวทสดภายใน 7 วนนบจากวนท index case เขารบการรกษาในโรงพยาบาล อยางไรกตามการให chemoprophylaxis ภายหลง 7 วนกยงอาจใหประโยชนในการปองกน

ก. แนะน าการใหยา Chemoprophylaxis ในกรณตอไปน 1. ผทอาศยอยในบานเดยวกบ index case* ทกคน ในกรณตอไปน

1.1. มเดกอายนอยกวา 4 ปในบานเดยวกบ index case อยางนอย 1 คน ทไมเคยไดรบวคซนฮบมากอน หรอ ไดรบไมครบตามเกณฑ**

1.2. มเดกอายนอยกวา 1 ปในบานเดยวกบ index case ทไดรบ Primary series ของวคซนฮบไมครบตามเกณฑ**

1.3. มเดกทมภาวะภมคมกนบกพรองในบานเดยวกบ index case ทไมวาจะเคยไดรบวคซนฮบมาแลวหรอไมกตาม

2. ผทอยในศนยเลยงเดกออน หรอกอนวยเรยนทกคน ทพบผ ปวยดวยโรคตดเชอฮบชนดแพรกระจาย (invasive Hib) เกดขนอยางนอย 2 คนขนไป ภายในระยะเวลา 60 วน

3. ผปวย index case เอง ทมอายนอยกวา 2 ป หรอ อยในบานทมสมาชกในบานซงมโอกาสเสยงตอการตดเชอฮบ และ index case เองไดรบการรกษาดวยยาอนนอกเหนอจาก cefotaxime หรอ ceftriaxone ควรใหยา chemoprophylaxis กอนใหกลบจากโรงพยาบาล

ข. ไมแนะน าการใหยา Chemoprophylaxis ในกรณตอไปน

1. ผทอาศยอยในบานเดยวกบ index case ทไมมเดกอายต ากวา 4 ปคนอนนอกเหนอจากผ ปวย

2. ผทอาศยอยในบานเดยวกบ index case ทม 2.1. ผสมผสอาย 12-48 เดอน ทไดรบวคซนฮบครบถวนตามเกณฑ** 2.2. ผสมผสอายนอยกวา 12 เดอน ทไดรบ Primary series ของวคซนฮบ ครบตามเกณฑ**

3. ผทอยในศนยเลยงเดกออน หรอกอนวยเรยน ทมผ ปวยคอ index case เพยงคนเดยว 4. หญงตงครรภ

24

* ผทอาศยอยในบานเดยวกบ index case หรอ ผไมไดอาศยอยบานเดยวกนกบ index case แตใชเวลาอยรวมกบ index case มากกวาหรอเทากบ 4 ชวโมง อยางนอย 5 ใน 7 วนกอนวนท index case จะไดรบการรกษาตวในโรงพยาบาล ** การไดรบวคซนฮบ (conjugated Hib vaccine) ครบ หมายถง ไดรบวคซนฮบอยางนอย 1 เขมในเดกอาย > 15 เดอน; 2 เขมในเดกอาย 12-14 เดอน; หรอ 2 – 3 เขมของ primary series เมออาย < 12 เดอน และกระตนอกหนงเขมเมออาย > 12 เดอน

ยาและขนาดยาทใช Rifampicin 20 มก./กก./วน วนละ 1 ครง (ขนาดยาสงสด 600 มก.) นาน 4 วน ส าหรบเดกอาย

นอยกวา 1 เดอน ผ เชยวชาญแนะน าใหขนาดยาเปน 10 มก./กก./วน สวนผใหญใหขนาด 600 มก.ตอครง 2. การใหยาปฏชวนะในการปองกนการตดเชอแกผสมผสกบผปวยโรคตดเชอไขกาฬหลงแอน14

แนะน าใหยา chemoprophylaxis แกผสมผสใกลชดผ ปวยโรคตดเชอไขกาฬหลงแอน (invasive meningococcal disease) ทกราย โดยแนะน าใหเรวทสดภายใน 24 ชวโมงทวนจฉยผ ปวย index case ได หากใหยาปองกนภายหลง 2 สปดาหนบจากทสมผสกบ index case อาจไมไดประโยชน ค าแนะน าในการให chemoprophylaxis ดงน

ก. ผ มความเสยงสง (ผสมผสใกลชด): แนะน าการใหยา chemoprophylaxis ในกรณตอไปน 1. ผทอาศยอยบานเดยวกบ index case โดยเฉพาะเดกทอายนอยกวา 2 ป 2. ผทอาศยอยในศนยเลยงเดกออน หรอกอนวยเรยน ทสมผสกบ index case ไมวาจะเปน

ระยะเวลาเทาไรกตาม ในชวงเวลา 7 วนกอน index case เรมปวย 3. ผทสมผสกบสารคดหลงของ index case โดยตรง เชน ผานการจบ หรอ ใชแปรงสฟนรวมกน

หรอ การใชชอนสอมรบประทานอาหารรวมกน ถอวาเปนผ ทสมผสใกลชด ในชวงเวลา 7 วนกอน index case เรมปวย

4. ผทท าการกชพ โดยใชปากประกบปาก (mouth-to-mouth resuscitation) หรอ ใสทอชวยหายใจใหแก index case โดยไมไดใชอปกรณปองกนทเหมาะสม ในชวงเวลาภายใน 7 วนกอน index case เรมปวย

5. ผทนอนในทพกอาศยเดยวกน กบ index case ในชวงเวลา 7 วนกอน index case เรมปวย 6. ผโดยสารในเครองบน ทนงถดจาก index case ในเทยวบนทมชวงเวลาการบนมากกวา 8

ชวโมง 7. ผปวย index case เอง ทไดรบการรกษาดวยยาอน นอกเหนอจาก cefotaxime หรอ

ceftriaxone ควรใหยา chemoprophylaxis กอนใหกลบจากโรงพยาบาล เพอก าจดเชอ N. meningitides ในคอหอย

25

ข. ผ มความเสยงต า: ไมแนะน าการใหยา Chemoprophylaxis 1. ผทสมผสโดยบงเอญ ไมไดสมผสกบสารคดหลงของ index case โดยตรง เชน ทโรงเรยน หรอ

ทท างาน 2. ผทสมผสโดยออม ผ ทสมผสกบผสมผสใกลชดอกตอหนง โดยไมไดสมผสโดยตรงกบ index

case 3. บคลากรทางการแพทย ทไมไดสมผสกบสารคดหลงโดยตรงของผ ปวย

ค. ในชวงทมการระบาด การใหยา chemoprophylaxis นอกเหนอจากผ ทมความเสยงสง ใหปรกษาผ เชยวชาญ

ยาและขนาดยาทใช ยาทแนะน าใหใชเปน chemoprophylaxis ในเดก ไดแกยา rifampicin ในผใหญอาจเลอกใช

rifampicin, ceftriaxone, ciprofloxacin หรอ azithromycin แตไมแนะน าให rifampicin หรอ ciprofloxacin ในหญงตงครรภ ดงตารางท 9 ตารางท 9 ยาและขนาดยาปฏชวนะทใชในการปองกนการตดเชอแกผสมผสโรคตดเชอไขกาฬหลงแอน

อาย ขนาดยาทแนะน า ระยะเวลา ประสทธภาพ

(%) ขอพงระวง

Rifampicin* < 1เดอน > 1เดอน

5 มก./กก./ครง รบประทาน ทก 12 ชวโมง 10 มก./กก./ครง (ขนาดสงสด 600 มก.) รบประทานทก 12 ชวโมง

2 วน

2 วน

90-95

อาจรบกวนประสทธภาพของยาคมก าเนดแบบรบประทาน ยากนชก และยาตานการแขงตวของเลอด

Ceftriaxone < 15 ป > 15 ป

125 มก. ฉดเขากลามเนอ 250 มก. ฉดเขากลามเนอ

ครงเดยว ครงเดยว

90-95

ละลายยาดวย 1% lidocaine จะชวยลดอาการเจบจากการฉดยาได

Ciprofloxacin*,** > 1เดอน

20 มก./กก.

ครงเดยว

90-95

ไมแนะน าใหใชในผ

26

(ขนาดสงสด 500 มก.) รบประทาน

ทอายนอยกวา 18 ป

Azithromycin 10 มก./กก. (ขนาดสงสด 500 มก.) รบประทาน

ครงเดยว 90 ไมแนะน าใหใชเปนยาแรก

* ไมแนะน าในหญงตงครรภ ** แนะน าใหใชเฉพาะ ในกรณทไมมรายงาน N. meningitides ทดอตอยา Fluoroquinolone ในชมชน การรายงานโรค การรายงานโรคไปยงกระทรวงสาธารณสข ใหใชบตรรายงานผ ปวย แบบ รง.506 ซงมรหสโรคทเกยวของกบโรคเยอหมสมองและเนอสมองอกเสบเฉยบพลน เชน ไขกาฬหลงแอน (A 39.0, G 01), ไขสมองอกเสบ ( A 86), Japanese encephalitis ( A 83.0), เยอหมสมองจากเชอวณโรค (A 17.0, G 01) และ Meningitis, unspecified (G 00) โดยสงบตรรายงานไปท ขายงานเฝาระวงโรค ฝายระบาดวทยา กองควบคมโรค ส านกอนามย กรงเทพมหานคร อาคารส านกการระบายน า ชน 5 ถนนมตรไมตร เขตดนแดง กรงเทพฯ 10400 โทร/แฟกซ 0-2245-8106, 0-2354-1836 เอกสารอางอง

1. Nasralla M, Gawronska E, Hsia DY. Studies on the relation between serum and spinal fluid bilirubin during early infancy. J Clin Invest 1958;37:1403-1412.

2. Whitley RJ, Kimberlin DW. Herpes simplex encephalitis: children and adolescents. Semin Pediatr Infect Dis 2005;16(1):17-23.

3. Weinberg GA, Buchanan AM. Meningitis. In: McInerny TK, Adam HM, Campbell DE, Kamat DM, Kelleher KJ. AAP Textbook of Pediatric Care.1st ed. American Academy of Pediatrics; 2008. (access by https://www.pediatriccareonline.org/pco/ub;jsessionid=C6CDB42DF90C55C279778C81B4AC40E1?ptid=aap&amod=aaplogin&)

4. Saez-Llorens X, McCracken GH. In; Long SS, Pickering LK, Prober CG, eds. Acute bacterial meningitis beyond the neonatal period. Principles and practice of pediatric infectious diseases. 3rd ed. Churchill Livingstone, 2008:284-291.

27

5. Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Kennedy PG, Andrew Seaton R, Portegies P, Bojar M, Steiner I; EFNS Task Force. EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults. Eur J Neurol. 2008 Jul;15(7):649-59.

6. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004;39(9):1267-84.

7. Chotpitayasunondh T. Bacterial meningitis in children: etiology and clinical features, an 11-year review of 618 cases. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1994;25(1):107-15.

8. American Academy of Pediatrics. Listeria monocytogenes infections (Listeriosis). In: Pickerling LK, ed. Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. 29th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012:471-4.

9. American Academy of Pediatrics. Haemophilus influenzae infections. In: Pickerling LK, ed. Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. 29th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012:345-52.

10. American Academy of Pediatrics. Pneumococcal infections. In: Pickerling LK, ed. Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. 29th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012:571-82.

11. Centers for Disease Control and Prevention. Effects of New Penicillin Susceptibility Breakpoints for Streptococcus pneumoniae -- United States, 2006—2007. MMWR 2008;57(50):1353-55.

12. Price EH, de Louvois J, Workman MR. Antibiotics for Salmonella meningitis in children. J Antimicrob Chemother 2000;46(5):653-5.

13. American Academy of Pediatrics. Group B Streptococcal infections. In: Pickerling LK, ed. Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. 29th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012:680-5.

14. American Academy of Pediatrics. Meningococcal infections. In: Pickerling LK, ed. Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. 29th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012:500-9.

28

15. American Academy of Pediatrics. Salmonella infections. In: Pickerling LK, ed. Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. 29th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012:635-40.

16. Visudhiphan P, Chiemchanya S, Visutibhan A. Salmonella meningitis in Thai infants: clinical case reports. Trans R Soc Trop Med Hyg 1998;92(2):181-4.

17. American Academy of Pediatrics. Herpes simplex. In: Pickering LK, ed. Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. 29th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012: 398-408.

18. Thompson C, Kneen R, Riordan A, Kelly D, Pollard AJ. Encephalitis in children. Arch Dis Child 2012;97:150-61.

19. American Academy of Pediatrics. Antiviral drugs. In: Pickerling LK, ed. Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. 29th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012:841-7.

20. Saez-Llorens X, McCracken GH. Bacterial meningitis in children. Lancet 2003;361:2139-48.

21. Maconochie I, Baumer H, Stewart ME. Fluid therapy for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2008(1):CD004786.

22. Visintin C, Mugglestone MA, Fields E, et al. Management of bacterial meningitis and meningococcal septicemia in children and young people: summary of NICE guideline. BMJ 2010;341:92-5.

23. Tauber MG, Schaad UB. Bacterial Infection of the Nervous System. In: Swaiman KF, Ashwal S, Ferriero DM, eds. Pediatric Neurology: Principles & Practice. Philadelphia Mosby ELSVIER, 2006: 1571-94.

24. Odio CM, Faingezicht I, Paris M, et al. The beneficial effects of early dexamethasone administration in infants and children with bacterial meningitis. N Engl J Med 1991;324(22):1525-31.

25. Nau R, Bruck W. Neuronal injury in bacterial meningitis: mechanisms and implications for therapy. Trends Neurosci 2002;25(1):38-45.

26. Snedeker JD, Kaplan SL, Dodge PR, Holmes SJ, Feigin RD. Subdural effusion and its relationship with neurologic sequelae of bacterial meningitis in infancy: a prospective study. Pediatrics 1990;86(2):163-70.

29

27. Liu ZH, Chen NY, Tu PH, Lee ST, Wu CT. The treatment and outcome of postmeningitic subdural empyema in infants. J Neurosurg Pediatr 2010;6(1):38-42.