DISCUSION DE CASOS CLINICOS

DBM TIPO II

Dr. Luis More SaldañaHospital Santa Rosa /Clínica San FelipeEndocrinólogo

Advisory: Eli Lilly Speaker: MSD,Eli Lily,Novartis.Investigador Principal : Novartis ,Covance.Takeda ,Sanofi Aventis PPD,Roche ,Johson&Johnson Astrazeneca,GSK.

Conflicto de Interés

María Pérez, primera consulta…

• Paciente de 60 años de edad, sexo femenino• Diagnóstico de diabetes hace ≤ 3 años• IMC = 28.4 Kg/m2 / Talla = 1.66 m / Peso = 78.1

Kg• No fumadora• Acude a Ud con el siguiente laboratorio:

– A1c = 7.8 %– Glucemia de ayunas = 136 mg/dL– LDL-Col = 132 mg/dL / HDL-Col = 38 mg/dL

Trigliceridemia = 212 mg/dL– Uricemia = 4.5 mg/dL / Creatinina = 1.1 mg/dL;

Microalbuminuria 180 mg/g Cr – Dep Cr (calculada x MDRD Eq) ~ 51 ml/min

• Presión arterial: 135 /90 mmHg

* MDRD Eq = Modifictaon of Diet in Renal Disease Equation

• Sin antecedentes clínicamente manifiestos de enfermedad coronaria. ECG de reposo normal

• Tratamiento = Metformina 850 mg BID hace 6 meses. Simvastatina 20 mg o.d. / Enalapril 10 mg o.d.

• Dieta = “su médico generalista le dio una hoja de alimentos permitidos y un recetario de cocina para diabéticos”...

• Otros datos relevantes = “Hace seis semanas tuvo mucha fiebre, con orina sanguinolenta. Le diagnosticaron una infección urinaria severa…

• Se asustó mucho… por eso consulta con Ud.…”

María Pérez, primera consulta…

Cuál sería el Objetivo de Control Glucémico ?

1. A1C < 8 % 2. A1C < 7 %

3. A1C < 6.5 %

4. A1C Lo más cercano a 6 % sin

Hipoglucemia significativa

Pregunta 1

Meta de A1c = 6 ó 7 % ??

Meta de A1c

ADA ≤ 7 %

AACE ≤ 6.5 %

EASD ≤ 6.5 %

ALAD ≤ 7 %

Published OnLine Dec 17th, 2008http://circ.ahajournals.com

DelPrato S.: Diabetologia. 2009;52: 1219-26.

Riesgo deComplicaciones

Riesgo deComplicaciones

“Efecto Lastre”“Efecto Lastre”

Efecto “Lastre” de la Hiperglucemia Crónica…Mayor Carga Aterosclerótica

Evento Final O.R. (95% CI)

IM - No Fatal 0.83 (0.75–0.93)

p<0.012

Eventos Coronarios 0.85 (0.77–0.93)

P< 0.007

ACV 0.93 (0.81–1.06)

Mortalidad (Todas causas) 1.02 (0.87–1.19)

Meta-Análisis de la Univ de Cambridge

Tx Intensivo de la DM2

Ray KK et al. Cambridge University / Lancet (May 21st) 2009; 373: 1765

33.040 ptes – 163.000 personas / Año – Seguimiento + 5 años

(UKPDS – PROACTIVE - ACCORD – ADVANCE – VADT)1497 IMs – 2318 Eventos Coronarios – 2892 Muertes

A1C 7.8 6.9 % – Peso +2.5 Kgs – RR Hipoglucemia Severa: x 2

33.040 ptes – 163.000 personas / Año – Seguimiento + 5 años

(UKPDS – PROACTIVE - ACCORD – ADVANCE – VADT)1497 IMs – 2318 Eventos Coronarios – 2892 Muertes

A1C 7.8 6.9 % – Peso +2.5 Kgs – RR Hipoglucemia Severa: x 2

Turnbull FM / / Diabetologia 2009; 55: 2288 Turnbull FM / / Diabetologia 2009; 55: 2288

RRR = - 9 %p = 0.72

RRR = - 9 %p = 0.72

Turnbull FM / / Diabetologia 2009; 55: 2288 Turnbull FM / / Diabetologia 2009; 55: 2288

RRR = - 16 %p = 0.04

RRR = - 16 %p = 0.04

RRR = - 16 %p < 0.05

RRR = - 16 %p < 0.05

Metas de Control Glucémico (A1C)

Prevención A1C Recomendación

Microvascular y Neuropatía En general1 < 7 % A

MacrovascularEn general2 < 7 % B

Subgrupo Control Estricto3,4: poca duración de DM, baja A1C al 6 - 6.5 % Bcomienzo, No ECV

Subgrupo Control Laxo4: Niños o Edad avanzada, Expectativa de vida corta, > 7 % CHa de hipoglucemias severas, Enf. Microvascular Avanzada, DM de larga duración, Carga Aterosclerótica

1 = DCCT, Stockholm Diabetes Study, UKPDS, Kumamoto2 = DCCT /EDIC, UKPDS Follow-up3 = Subgrupos de DCCT y UKPDS, ADVANCE 4 = ACCORD, ADVANCE, VADT

Diabetes Care 2009; 32: S 13Diabetes Care 2009; 32: S 13Diabetes Care 2009; 32: S 13

Cuál sería el Objetivo de Control Glucémico ?

1. A1C < 8 % 2. A1C < 7 %

3. A1C < 6.5 %

4. A1C Lo más cercano a 6 % sin

Hipoglucemia significativa

Pregunta 1

Pregunta 2

¿ Modificaría Ud en algo el tratamiento antidiabético ? ¿ Por qué ?

1. Sí2. No

María Pérez, primera consulta…

• Paciente de 60 años de edad, sexo femenino• Diagnóstico de diabetes hace ≤ 3 años• IMC = 28.4 Kg/m2 / Talla = 1.66 m / Peso =

78.1 Kg• No fumadora• Acude a Ud con el siguiente laboratorio:

– A1c = 7.8 %– Glucemia de ayunas = 136 mg/dL– LDL-Col = 132 mg/dL / HDL-Col = 38 mg/dL

Trigliceridemia = 212 mg/dL– Uricemia = 4.5 mg/dL / Creatinina = 1.1

mg/dL; Microalbuminuria 180 mg/g Cr – Dep Cr (calculada x MDRD Eq) ~ 51 ml/min

• Presión arterial: 135 /90 mmHg* MDRD Eq = Modifictaon of Diet in Renal Disease Equation

Pregunta 3

En qué hubiera consistido el cambio?

Cuál sería el Siguiente paso para Optimizar el Control Glucémico? (Recuerden… 60 años - A1C 7.8 % - IMC 28.4- 3 años del Dx)

1. Añadir una Sulfonilureas 2. Añadir una TZD

3. Añadir un Inhibidor de DPP-4

4. Iniciar un análogo de GLP-1 (Exenatide)

5. Añadir una Glinida (Nateglinida o Repaglinida)

6. Las opciones 1 ó 2 son las mejores

6. Las opciones dirigidas a la Glucemia pp (3 - 4 - 5) son las mejores

Pregunta 3

Intervención ↓ Esperada en la HbA1c (%)

CTEV 1 - 2%

Metformina 1 - 2%

Sulfonilureas 1 - 2%

Insulina 1.5 - 3.5%

Glinidas 1 - 1.5%

Tiazolidinedionas 0.5 - 1.4%

i -Glucosidasa 0.5 - 0.8%

Agonistas GLP-1 0.5 - 1.0%

Pramlitide 0.5 - 1.0%

Inhibidores DPP-IV 0.5 - 0.8%

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009; 32: 193

Reducción de A1c Según Intervención

ContribuciContribucióón relativa de la glucemia n relativa de la glucemia basal basal

y la p.p. al control glucy la p.p. al control glucémico enémico en 24- 24-hrshrs

Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:676–86

300

200

100

0

g/d

l) G

luce

mia

(m

g/d

l) G

luce

mia

(m

0600 1200 1800 2400 0600

Hora del día

Glucemia post-prandial

Hiperglucemia basal o de ayuno

Normal

90

110

130

170

190

210

230

270

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Ayunas (Post-Abs) Postprandial

0.7

4.4

8.4

10.0

11.5

Diabetes Duración (años)

Periodo matutino

L Monnier. et al . Diabetes Care. 2007;30:263-269

< 6.5

7-7.97- 7.9

8-8.9

≥ 9

Variación Glucemica Diaria (mg/dl) en DM2

en Relación a Control (HbA1C)Desayuno

150

250

6.5-6.9

Parámetro SU Glinidas Met TZDi-DPP-IVa-GLP1

Secreción de Insulina

Resistencia a la Insulina

Gluconeogénesis hepática

Riesgo de hipoglicemia

Riesgo de Edema e ICC

Cambios en el peso

Efectos gastrointestinales

Uso en Insuf. Renal

Cuál sería el Siguiente paso para Optimizar el Control Glucémico? (Recuerden… 60 años - A1C 7.8 % - IMC 28.4- 3 años del Dx)

1. Añadir una Sulfonilureas 2. Añadir una TZD

3. Añadir un Inhibidor de DPP-4

4. Iniciar un análogo de GLP-1 (Exenatide)

5. Añadir una Glinida (Nateglinida o Repaglinida)

6. Las opciones 1 ó 2 son las mejores

6. Las opciones dirigidas a la Glucemia pp (3 - 4 - 5) son las mejores

Pregunta 3

Pregunta 4

Y la Dep de Creatinina de 51 ml/min ?

Qué drogas?

Cuál dosis ?

Uso de hipoglucemiantes orales en insuficiencia renal ¿Cuáles? ¿Hasta cuándo?

1.- Creatinina plasmática > igual 1.5 mg/dl en hombres. 2.- Creatinina plasmática >igual 1.4 mg/dl en mujeres 3.- Aclaración de Creatinina < 60 ml/min

AACE October 2009.www.aace.com/pubADA Standards of Medical Care in Diabetes – 2010.Diabetes Care,volume 33,Supplement 1,January 2010.ADA Standards of Medical Care in Diabetes – 2011.Diabetes Care volume 34 Supplement 1, January 2011ADA Standards of Medical Care in Diabetes – 2012.Diabetes Care volume 35 Supplement 1, January 2012

Insuficiencia Renal Crónica (IRC)

Uso de hipoglucemiantes orales en insuficiencia renal ¿Cuáles? ¿Hasta cuándo?

1.- Daño renal y/o tasa de Filtrado Glomerular (FG) < 60 ml/min/1.73 m2 por tres meses. 2.- Anomalías en los exámenes sanguíneos o de orina o en estudio por imágenes.  * Microalbuminuria o macroproteinuria. * Hematuria persistente (con exclusión de causa urológica)  * Anomalías en anatomia patológica por biopsia renal.  * Anomalías imagenológicas (en tamaño renal,poliquistosis ,etc)

National Kidney Foundation K/DOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease:evaluation,classification and stratification Am J Kidney Dis 39:S1-S66 2002

Definición de Enfermedad Renal Crónica (K/DOQI)

Uso de hipoglucemiantes orales en insuficiencia renal ¿Cuáles? ¿Hasta cuándo?

•* El riesgo de hipoglucemia es alta en la enfermedad renal crónica.

* Las que tengan menor vida media y menor cantidad de metabolitos activos * Los que menos produzcan hipoglucemia severa y prolongada

Orellana C.Tratado de Diabetología básica y clínica Quito.2012.ADA/EASD. Managment of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient- Centered Aprroach; Diabetes Care Publish Ahead of Print, publiseh online April 19,2012

¿Cuáles antidiabéticos orales se pueden utilizar en la insuficiencia renal?

32

Sitagliptin: Dose reduction is based on PK data

AUC=area under the curve; CrCl=creatinine clearance; GM=geometric mean.1. Data on file, MSD.

<2-fold AUC increasewith mild renal insufficiency

vs normal renal function

Dose adjustmentsCrCl <30 mL/min: ¼ dose

CrCl 30–50 mL/min: ½ doseCrCl >50 mL/min: full dose

Dos

e-A

djus

ted

(to 5

0 m

g) A

UC

, μM

/h

0

4

8

12

16

20

24

28

Creatinine Clearance, mL/min10 30 50 70 90 110 130 150 170 190 210 230

GM of healthy subjects

2× GM ofhealthy subjects

G R A C I A S