Claunara  Schilling  Mendonça  Profa.  Ms.  Medicina  de  Familia,  FAMED/UFRGS  

Médica  do  SSC/GHC  

PARA  QUE  SERVE  UM  SISTEMA  DE  SAÚDE??  

SISTEMA  DE  SAÚDE  

Proporcionar  equilíbrio  entre  as  duas  principais  metas  de  um  Sistema  Nacional  de  Saúde:  

     

Proporcionar  equidade  na  distribuição  de  recursos    Melhorar  a  saúde  da  

população  

   

 

Starfiel B, 2008

•  QUALIDADE:  acesso  +  efeJvidade  clínica  1  •  EQUIDADE:  busca  da  redução  sistemáJca  das  diferenças  

no  acesso  às  ações  e  aos  serviços  de  saúde,  a  qualidade  e  

os  resultados  em  saúde  relacionados  à  renda,  classe  social,  

raça/cor,  sexo,  idade,  escolaridade,  incapacidades  e  

localização  geográfica.    

•  CUSTO-­‐EFETIVIDADE:    alcançam  os  resultados  em  saúde  

com  o  menor  custo  possível  e    

•  RELEVÂNCIA:  prover  atenção  à  saúde  de  forma  coerente  

com  as  necessidades  e  prioridades  de  saúde  de  um  país  2  

OBJETIVOS  DOS  SISTEMAS  DE  SAUDE  

Fonte:  1.Campbell  et  al,2000;    2.Svab  I  et  al,  2013  

Crises  nos  Sistemas  de  Saúde    

•  Problemas  de  eqüidade  e   integralidade  no  cuidado  são  de  diccil   solução,  mesmo  em  países  ricos  com  garanJa  de  acesso  universal  à  população     à   crises   agudas   e   crônicas   de   qualidade   estão  relacionadas:  

–  a  carências  estruturais  da  rede  de  serviços  –  aos  processos  de  gestão  e    –  à  oferta  da  atenção  

•  CurJs  and  Phipps,  2004;  Wagstaff  and  van  Doorslaer,  2004;CurJs,  2001;  Cairney  and  Arnold,  1998;  Mustard  and  Frolich,  1995;  Evans  et  al.,  1994;  CurJs  et  al.,  2004;  Currie  and  Stabile,  2003;  Case  et  al.,  2002;  van  Doorslaer  et  al.,  2004;  Haynes,  1991  

•  OFERTA  DOS  SERVIÇOS  •  RECURSOS  HUMANOS  

•  FINANCIAMENTO  

•  SISTEMAS  DE  INFORMAÇÃO  para  tomadas  de  decisões  e    

•  LIDERANÇA  

FUNÇÕES  DOS  SISTEMAS  DE  SAUDE  

Fonte:  Svab  I  et  al,  2013  

     OFERTA  DOS  SERVIÇOS  

•  Onde o usuário comum busca o cuidado?

–  Shopping around.....busca de resolução e satisfação....

•  Ausência de orientação em um sistema com demanda e custos crescentes

M, 2004. Evidence-based healthcarGraye.

Tendências  sociais  e  históricas  da  demanda  dos  serviços  de  saúde  no  mundo  

•  Estudos  de  White  (1961),  Green  (2001)  e  PNAD  (2003/2008)  e  AQUARES/UFPEL  –  padrão  de  demanda  potencial  e  uJlização  de  serviços  foi  muito  similar  em  um  período  de  40  anos,  independente  dos  avanços  nos  sistemas  de  saúde  e  na  vida  social    

•  Green,  The  ecology  of  medical  care,  2001  

•  White,  1961  –  População  inglesa  e  americana  >=  16  anos  

•  1000  adultos,  em  um  período  de  1  mês  •  750  referem  um  “sintoma”  (75%)  •  250  consultaram  um  médico  (25%)  •  5  foram  encaminhados  a  outro  médico  (0,5%)  •  9  foram  hospitalizados  (0,9%)  •  1  foi  referido  para  um  hospital  universitário  (0,1%)  

Tendências  sociais  e  históricas  da  demanda  dos  serviços  de  saúde  no  mundo  

•  Green,  2001  –  População  americana  de  homens,  mulheres  e  crianças  

•  1000  indivíduos,  em  um  período  de  1  mês  •  800  referem  um  “sintoma”  (80%)  •  327  “pensaram”  em  consultar  um  médico  (32,7%)  •  217  consultaram  um  médico  (21,7%)  

–  113  consultaram  um  médico  de  APS  (11,3%)  –  104  consultaram  especialistas  (10,4%)  

•  65  consultaram  um  especialista  para  cuidado  médico  complementar  ou  alternaZvo  (6,5%)  

•  21  consultaram  um  ambulatório  especializado  de  hospital  (2,1%)  •  14  receberam  cuidado  de  profissional  de  saúde  em  casa  (1,4%)  •  13  foram  atendidos  em  pronto-­‐socorro  (1,3%)  •  8  foram  hospitalizados  (0,8%)  •  1  foi  encaminhado  para  um  hospital  universitário  (0,1%)  

–  Green,  The  ecology  of  medical  care,  2001  

Tendências  sociais  e  históricas  da  demanda  dos  serviços  de  saúde  no  mundo  

•  PNAD  em  2008  

– 73,6%  procuraram  um  serviço  de  saúde  nos  3  meses  anteriores  à  entrevista  

•  destes,  96,3%  foram  atendidos,  sendo    –  56,8%  em  postos  de  saúde  do  SUS  –  19,2%  em  consultórios  privados  –  12,2%  ambulatórios  de  hospital  –  11,8%  outros  (empresas,  pronto-­‐socorros,  ACS)  

•  26,3%  das  pessoas  estavam  cobertas  por  planos  de  saúde.    –  IBGE,  2008  

Acesso  por  Tipo  de  Serviço  e  Renda  Domiciliar.  PNAD  2008  

O    White  brasileiro  População  brasileira  de  adultos  (crianças  e  idosos)  

•  12.300  indivíduos  entrevistados  •  4.347  consultaram  um  médico  (34,5%)    3.373  (77,6%)  consultaram  em  um  Posto  de  Saúde          617  consultaram  um  ambulatório  especializado  de  hospital  (14,2%)          265  consultaram  em  centro  de  especialidades  (6,1%)          265  consultaram  em  consultório  privado  e  de  convênio  (4,1%  e  2,0%)      •  126  receberam  cuidado  de  profissional  de  saúde  em  casa  no  úlZmo  mês  (2,9%  -­‐  4,6%  /ano)  

•  925  foram  atendidos  em  pronto-­‐socorro  no  úlZmo  mês  (4,3%  -­‐  18,2%/ano)  

•  56  foram  hospitalizados  (1,3%  -­‐  7,8  %/ano)      

Fonte:  AQUARES,  UFPEL,  2008    

OFERTA  DE  SERVIÇOS  E  NECESSIDADES  DA  POPULAÇÃO    

Embora  seja  ampla  a  variedade  dos  problemas  de  saúde  –  e  de  diversas  naturezas  –  alguns  são  muito  freqüentes.    

 Metade  das  consultas  são  aproximadamente  30  diferentes  

diagnósJcos.    O  manejo  adequado  dos  50  diagnósJcos  mais  freqüentes  

permite  a    resolução  de  mais  da  metade  da  demanda  médica  em  ambulatórios  gerais      

Nos  Estados  Unidos,  75%  das  consultas  deve-­‐se  a  46  diferentes  problemas  

Na  Austrália,  52      Na  Nova  Zelândia,  57          

Diagnósticos Frequencia (%) Z 76 0 Emissão de prescrição de repetição 26.581 (15,8) I10 Hipertensão essencial 21.485 (12,7) Z76 Pessoas em contato com serviços de saúde em outras circunstâncias

9.650 (5,7)

Z00 Exame geral e investigação pessoas s/queixas ou diagnóstico relatados

9.316 (5,5)

Z01 Outros exames e invest especiais de pessoas s/queixa ou diag relat

9.146 (5,4)

K02 Cárie dentaria 8.436 (5,0) Z71 Pessoas em contato serv saud para outros aconselhamentos e conselho médico, NCOP

7.474 (4,4)

E11 Diabetes mellitus nao-insulino-dependemte 6.847 (4,0) Z01.4 Exame ginecológico 6.029 (3,5) Z71.2 Pessoa que consulta p/explicação de achados de exame

5.633 (3,3)

Z00.1 Exame de rotina de saúde da criança 5.225 (3,1)

Distribuição dos trinta diagnósticos ou problemas mais freqüentes com agrupamento por CID. SSC/GHC, 2013. Porto Alegre, RS

Diagnósticos Frequência (%) J00 Nasofaringite aguda 5.059 (3,0%) J45 Asma 4.983 (2,9%) F32 Episódios depressivos 4.971 (2,9%) M54 Dorsalgia 4.032 (2,4%) Z34 Supervisão de gravidez normal 3.965 (2,3%) K05 Gengivite e doenças periodontais 3.902 (1,8%) K03 Outras doenças dos tec dentários duros 3.509 (2,0%) K04 Doença da polpa e dos tec periapicais 2.458 (1,4%) Z71.3 Aconselhamento e supervisão dietéticos 2.250 (1,3%) N30 Cistite 2.072 (1,2%) F41 Outros transtornos ansiosos 1.942 (1,1%) L97 Úlcera dos membros inferiores NCOP 1.921 (1,1%) Z10 Exame geral de rotina subpopulação definida 1.796 (1,0%) E78 Distúrbios metab lipoproteinas e out lipidemias 1.790 (1,0%) Total 168.218

Distribuição dos trinta diagnósticos ou problemas mais freqüentes com agrupamento por CID. SSC/GHC, 2013.Porto Alegre, RS

Entre  os  mais  freqüentes,  alguns  são  de  grande  complexidade,  

exigindo  intervenções  sobre  indivíduos,  famílias,  grupos  sociais,  

que  demandam  elementos  cogniJvo-­‐tecnológicos  de  diferentes  

disciplinas  –  sociologia,  antropologia,  psicologia,  educação...            

Falta  de  afeto  

Falta  de  perspecZva  

Hipertensão  Arterial   Depressão  

Obesidade  

Câncer   Diabetes  

Tabagismo  Alcoolismo  Sedentarismo   Maus  hábitos  alimentares  

Lutos  Violência  

Mágoas  

Baixa  autoesZma  

Desafetos  

CompeZvidade  

Desemprego  

Traições  Abusos  

Valores    Sociais  

Impotência  

Desvalias  

Maus  Tratos  

Perdas  

Não  pertencimento  

Destruição  meio  ambiente   Falta  de  Cultura   Excesso  de  trabalho  

Exploração    

Poluição     Falta  de  Lazer  

Fatores  de  Risco  (estressores)  Proximais  Individuais,  Familiares,  Comunitários  

Problemas  Familiares  

AngusZas  

Desesperança  

Diretrizes  Global  Burden  of  Disease  Study,  2010  •  Saúde  mental,  uso  de  substâncias  psicoaJvas,  doenças  

musculo-­‐esqueléJcas,  diabetes,  doenças  respiratórias,  anemia,  perda  de  visão  e  audição  

OMS,  2010:  Cluster  strategy:  Noncommunicable  Diseases  and  Mental  Health  2008-­‐2013  Nações  unidas,    2011:  •  Declaração  PolíJca  da  Reunião  de  Alto  Nivel  da  Asembléia  

Geral  sobre  a  Prevenção  e  o    Controle  das  Doenças  Não  Transmissíveis  

Plano  de  ações  estratégicas  para  enfrentamento  das  DCNT  2011/22  

•  Primeira  causa  de  mortalidade  e  de  hospitalizações  •  62,1%  dos  diagnósJcos  primários  em  pacientes  com  

insuficiência  renais  (diálise)  •  HIPERTENSÃO  ARTERIAL    

–  População  ≥  18  ,  prevalência  atual  do  VIGITEL            (2010  =  23,3%):  31.164.123    

•  DIABETES  MELLITUS    –  População  alvo  ≥  18,  prevalência  atual  do  VIGITEL            (2010  =  6,3%):  8.303.151      

Doenças  Crônicas  Não  Transmissíveis  –  Dados  epidemiológicos  

Relação  com  a  pobr

eza  e  

vulnerabilidade

 social  

A  TRIPLA  CARGA  DE  DOENÇAS  

•  INFECÇÕES  (10%  dos  óbitos),  DESNUTRIÇÃO  E  PROBLEMAS  DE  SAÚDE  REPRODUTIVA  (5%  das  mortes  maternas  e  infanZs)  

•  PREDOMINÂNCIA  DAS  DOENÇAS  CRÔNICAS  (72%  das  mortes)  •  O  CRESCIMENTO  DA  VIOLÊNCIA  E  DAS  CAUSAS  EXTERNAS  (12,5%  

das  mortes)            TABAGISMOSOBREPESO  INATIVIDADE  FÍSICA  USO  EXCESSIVO  DE  

ÁLCOOL  E  OUTRAS  DROGAS  E  ALIMENTAÇÃO  INADEQUADA    

FONTE:  MENDES  (2009)  

VICTORA,  The  Lancet  (2011)  

Carga  de  Morbidade,  não  taxas  de  doenças,  como  medida  das  necessidades  em  saúde  e  prioridades  

•  As  pessoas  e  as  populações  diferem  em  sua  vulnerabilidade  e  sua  resiliência,  ou  resistência  às  ameaças  à  saúde.  

•  Alguns  acumulam  risco,  vulnerabilidade  e  carga  de  doenças  (co-­‐morbidades  ou  morbidity  mix).    

•  O  cuidado  a  essas  pessoas  –  a  gestão  clínica  –  se  não  levar  em  conta  esse  mix,  seguindo  “cegamente”  protocolos  dirigidos  a  doenças,  haverá  um  grande  impacto  no  gasto  sem  sucesso  nos  resultados  

•  A  abordagem  doença-­‐doença  tem  sido  uma  maneira  convencional  de  pensar  a  saúde  e  suas  limitações  estão  se  tornando  bem  reconhecidas  

•  Quanto  maior  a  carga  de  morbidade,  maior  a  persistência  de  diagnós(cos  de  doenças,  e  a  base  das  evidências  para  intervenções  prevenJvas  e  terapêuJcas  de  doenças  específicas  não  são  desenvolvidas  na  atenção  primária  

     RECURSOS  HUMANOS  

•  Os recursos humanos consomem dois terços do total

de todo o orçamento nacional da saúde

•  Investimentos na força de trabalho precisam garantir

o número, o tipo e a distribuição de profissionais

adequados para responder as necessidades e

prioridades em saúde individuais e coletivas.

Diretrizes  48º  Assembléia  Mundial  da  Saúde,  1995:  REORIENTAÇÃO  NA  EDUCAÇÃO  MÉDICA  •  Reforma  nas  escolas  médicas  •  Formação  de  médicos  generalistas  para  trabalhar  em  serviços  de  atenção  primária  •  Realizar  pesquisas  para  definir  o  número  e  o  Jpo  de  especialistas  necessários  aos  

sistemas  de  saúde  •  Colaborar  com  as  associações  profissionais  a  fim  de  definir  os  perfis  dos  futuros  

egressos  das  insJtuições  formadoras    Relatório  Mundial  da  Saúde  2008:  APS  NOW  MORE  THAN  EVER!  •  Serviços  de  atenção  primária  requerem  profissionais  de  saúde:  médicos,  enfermeiros  

clínicos  e  assistentes  com  habilidades  específicas  e  sofisJcadas,  biomédicas  e  sociais.  Assembléia  Mundial  da  Saúde,  2009:    QUAIS  AS  MUDANÇAS  NA  FORMAÇÃO  MÉDICA  NECESSÁRIA  QUAIS  ESPECIALIDADES  MÉDICAS  •  Formar  e  fixar  adequado  número  de  trabalhadores  de  saúde:  enfermeiras  de  atenção  

primária  à  saúde,  enfermeiras  obstétricas,    médicos  de  família,  em  cooperação  com  trabalhadores  comunitários.    

•  WONCA/OMS  2013:  The  ContribuJons  of  Family  Medicine  to  Improving  Health  Systems    

Medicina  de  Família  em  Países  em  Desenvolvimento  

•  Brasil  •  China  •  Leste  do  Mediterrâneo  •  Tailândia    “A  PolíJca  Nacional  de  Atenção  Primária  é  apontada  como  uma  importante  experiência  de  reforma  da  atenção  primária  baseada  na  comunidade  com  as  equipes  de  saúde  da  família,  que  mesmo  com  um  número  limitado  de  trabalhadores  qualificados  nas  equipes,  tem  um  claro  impacto  na  saúde  e  em  indicadores  sócio-­‐econômicos  dos  brasileiros  atendidos”    

0123456789101112

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

System Characteristics (Rank*)

Prac

tice

Char

acte

ristic

s (R

ank*

)

UK

NTH

SP

FIN CAN AUS

SWE JAP

GER FR BEL

US

DK

*Best level of health indicator is ranked 1; worst is ranked 13; thus, lower average ranks indicate better performance.

Based on data in Starfield & Shi, Health Policy 2002; 60:201-18.

System  (PHC)  and  PracJce  (PC)  CharacterisJcs  FacilitaJng  Primary  Care,  Early-­‐Mid  1990s  

Starfield 03/05 ICTC 3100

Escores  da  Atenção  Primária  País   Escore  

Alemanha   0,4  

Bélgica   0,4  

Estados  Unidos   0,4  

França   0,3  

Áustria   1,1  

Canadá   1,2  

Suécia   0,9  

Brasil   0,8  

Dinamarca   1,7  

Espanha   1,4  

Finlândia   1,5  

Holanda   1,5  

Reino  Unido   1,9  

Porcentagem  de  médicos  em  aJvidade  que  são  especialistas    País   Percentual  

Suécia   90%  

Alemanha   81%  

Estados  Unidos   61  a  80%  (c/  MI  e  Pediatria  na  APS)  

Dinamarca   75%  

Brasil   80,2%  (c/  MI  e  Pediatria  na  APS)  

Holanda   67%  

Espanha   63%  

Finlândia   63%  

Áustria   <  50%  

França   50%  

Canadá   49%  

Bélgica   46%  

Reino  Unido   40%  

Médicos  no  Brasil  No Brasil, 44,9% dos médicos não tem nenhuma especialidade médica, conferindo uma razão de 1,23 especialista para cada generalista Sete  especialidades  concentram  mais  da  metade  dos  profissionais  (52,3%).    Pediatria  (13,3%)  Ginecologia/Obstetrícia  (11%)  Anestesiologia  (7,2%)  Cirurgia  Geral  (6,6%)  Medicina  Interna  (5,2%)  Ortopedia  e  Traumatologia  (4,6%)  O�almologia  (4,5%)  Medicina  do  Trabalho  (4,4%)    e  Radiologia  (3,5%)  7,6  postos  de  trabalho  médico  no  setor  privado  e  1,95  no  público  Cada  novo  médico  registrado  no  CFM  “verifica-­‐  se  o  crescimento  de  1,35  médico  ocupando  posto  de  trabalho  no  setor  público  e  1,86  no  setor  privado”  

 Fonte:  Demografia  Médica  no  Brasil.  CFM,  2011.  

Que  profissionais  precisamos  

O  Brasil  tem  um  modelo  de  APS  abrangente  1.  Equipes  mulJdisciplinares  são  responsáveis  por  territórios  geográficos  e  população  adscrita,  tem  as  atribuições  de  reconhecer  adequadamente  problemas  de  ordem  funcional,  orgânica  ou  social.  2.  A  presença  singular  dos  agentes  comunitários  de  saúde.  3.  A  inclusão  da  saúde  bucal  no  sistema  público  de  saúde.  

Se faz necessária uma organização dos serviços com definição clara

dos papéis dos diferentes profissionais de saúde e suas competências na

abrangência dos cuidados, na sua complementariedade ou substituição em

busca de melhor eficácia, eficiência e equidade.

     Financiamento  

ORGANIZAÇÃO  MUNDIAL  DE  SAÚDE  –  2012  COBERTURA  UNIVERSAL  

 •  “A  cobertura  universal  é  o  conceito  mais  poderoso  que  a  saúde  pública  pode  oferecer  ”  

Dra.  Margaret  Chan,  Diretora  da  OMS  Discurso    

65ª  Assembléia  Mundial  da  Saúde,  maio  2012  

Cobertura  Universal  de  Saúde  Duas  ações-­‐chave,  entre  outras,  são  destacadas  no  relatório.  

 1)  Captação  de  recursos  suficientes  para  a  saúde  

•  Os  países  devem  captar  suficientes  recursos  •  Algumas  nações  atualmente  desJnam  aproximadamente  32  dólares  per  capita  para  a  saúde.  

•  O  montante  deveria  elevar-­‐  se  a  60  dólares  para  o  ano  de  2015.  

Fonte:  OMS,  Informe  sobre  la  salud  en  el  mundo  2010,  h�p://www.who.int/whr/2010/es/index.html    

2)  Promover  a  eficácia  e  eliminar  as  perdas:    •  EsJma-­‐se  que  se  perde  entre  20    a  40%  dos  recursos  desJnados  à  

saúde.  

•  Pode  haver  uma  economia  de  cerca  de  5%  de  gastos  em  saúde  reduzindo  gastos  desnecessários  com  medicamentos.    

•  Alcançar  o  máximo  possível  tecnologias  necessárias  

•  E,  os  serviços  de  saúde  devem:  –  moJvar  os  trabalhadores  de  saúde;  –  reduzir  os  erros  médicos  –  eliminar  a  corrupção.  

Cobertura  Universal  de  Saúde    

Fonte:  OMS,  Informe  sobre  la  salud  en  el  mundo  2010,  h�p://www.who.int/whr/2010/es/index.html    

Gastos  em  Saúde  em  tempos  de  crise.  Países  selecionados,2012  

Dahlgren e Whitehead,1992Haskel, W, 1998

20%

51%

10%

19%

DETERMINAÇÃO  SOCIAL  DA  SAÚDE  

Os  serviços  de  saúde  podem  contribuir  com  a  redução  das  iniquidades  em  saúde1,  parJcularmente  quando  a  APS  está  explicitamente  considerada2  .  Na  maior  parte  dos  países  desenvolvidos,  a    equidade  tem  sido  alcançada  pela  provisão  de  APS,  mas  não  com  serviços  especializados.3,  4  

Starfield 05/06 EQ 3413

Sources: 1Mackenbach, Int J Health Serv 2003; 33:523-41. 2Starfield et al, Milbank Q 2005; 83(3):457-502. 3van Doorslaer et al, Health Econ 2004; 13:629-47. 4van Doorslaer et al, CMAJ 2006; 174:177-83.

DISTRIBUIÇÃO  INEQUÂNIME    

BRASIL,  2012    

•  2012:  8,9%  do  PIB  (2,25  trilhões)  •  ~  200.517  milhões  •  45,7%  despesa  Pública  •  ~  92  bilhões  •  40  bilhões  MS  (assistência)  +  52  bi  Estados  e  Municípios  

•  12  bilhões  (30%)  na  atenção  primária    

Decreto  nº  7.508,  2011  

Art.  11.  “O    acesso  universal  e  igualitário  às  ações  e  aos  serviços  de  saúde  será  ordenado  pela  atenção  primária  e  deve  ser  fundado  na  avaliação  da  gravidade  do  risco  individual  e  coleSvo  e  no  critério  cronológico,  observadas  as  especificidades  previstas  para  pessoas  com  proteção  especial,  conforme  legislação  vigente”.  

DISTRIBUIÇÃO  INEQUÂNIME    •  Per  capita  dos  recursos  federais  para  atenção  

primária:  R$  77,00  /ano  •  Per  capita  dos  recursos  federais  para  atenção  especializada/hospitais:    R$  180,00/ano  

•  Per  capita  saúde  suplementar(2009):  R$  1.500,00  

0,005.000.000.000,0010.000.000.000,0015.000.000.000,0020.000.000.000,0025.000.000.000,0030.000.000.000,0035.000.000.000,0040.000.000.000,00

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Valor

Ano

Evolução  dos  Recursos  Federais  -­‐ PAB  e  MAC  Brasil  -­‐ 1998-­‐2013

PAB

MAC

Estudos  de  iniqüidades  em  saúde  

Determinantes distais (sociais, políticos, econômicos)

Estratificação social

Acesso a intervenções médico-sanitárias

Saúde e estado nutricional

Fonte:  Victora,  2009  

Por  que  os  pobres  morrem  mais  cedo?  

Sadio

Doença leve

Doença grave

Morte

§  Maior exposição às doenças e agravos §  Menor cobertura com intervenções

preventivas §  Maior probabilidade de adoecer §  Menor resistência às doenças

Fonte: Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003

§  Menor acesso a serviços de saúde §  Pior qualidade da atenção recebida em

serviços de atenção primária §  Menor probabilidade de receber tratamentos

essenciais §  Menor acesso a serviços de nível secundário

e terciário

Taxas  padronizadas  de  ICSAP:  total,  em  mulheres  e  homens.  Belo  Horizonte,  MG,  Brasil.    

Taxa

de

ICS

AP

por 1

0.00

0 ha

b.

ERROS NA ALOCAÇÃO Se gasta muito com intervenções pouco custo efetivas e se gasta pouco com intervenções de maior custo-efetividade  As  seguintes  tecnologias  são  sub-­‐uZlizadas  nos  serviços  de  saúde:    Inibidores  da  Enzima  Conversora  de  Angiotensina  na  IC  Beta  bloqueador  após  Infarto  Agudo  do  Miocárdio  PrevenJvo  de  câncer  de  colo  uterino  DiagnósJco  e  tratamento  da  depressão  Rastreamento  para  reJnopaJa  diabéJca  e  glaucoma  Vacina  para  pneumococo  Pré-­‐natal  Vacinação  da  HepaJte  B  em  crianças/adolescentes    TrombolíJco  no  Infarto  Agudo  do  Miocárdio  e  AVC  isquêmico  Manejo  da  Dor  Transplante  de  órgãos          

Fonte:  Centro  de  Informações  em  Pesquisa  de  Tecnologias  e  Serviços  de  Saúde    (h�p://www.nlm.nih.gov)‏  

   

Impacto das Intervenções    

Benefício das intervenções na prevenção de eventos coronarianos em indivíduos de alto risco (vs. placebo)

Intervenção Seguimento RRR NNT

Dieta cardioprotetora Inibidores da ECA Estatinas Aspirina Diuréticos tiazídicos

2 anos 4 anos 5 anos 5 anos 5 anos

52% 20% 27% 28% 28%

13 42 33

44 - 77 64

Duncan et cols, Medicina Ambulatorial, 2004

INEFICIÊNCIA    

•  Ausência  de  coordenação  do  cuidado  definida  na  rede  de  serviços:  fragmentação,  redundância  e  ineficiência  dos  recursos.    

•  Separação  das  ações  prevenJvas  (coleJvas)  das  ações  clínicas  individuais.    

•  Os  programas  verJcais,  que  se  opõe  à  abrangência  dos  serviços  oferecidos  pela  APS,  tem  também  se  mostrado  ineficientes  

•  O  número  de  eventos  adversos  evitáveis  em  hospitais  é  muito  alto,  cerca  de  67%,  juntamente  com  os  eventos  decorrentes  de  uso  inadequado  de  medicamentos  e  das  infecções  hospitalares    

ICSAP  –  Adultos  e  Crianças  25%  do  total  das  internações/Gasto  de  405  milhões/ano  (21%  do  total  de  gastos  com  internações  hospitalares)  

Altas taxas de internação por pneumonia em menores de 20 anos: associada à idade materna, baixo peso ao nascer, ausência de aleitamento materno e história de pneumonia anterior (?)  

CUSTOS  CRESCENTES    

•  Desproporcional  crescimento  nas  especialidades  médicas;  

•  Aumento  na  uJlização  da  tecnologia  biomédica:  solicitação  de  exames,  procedimentos  e  tratamentos  

 

CUSTO  (EM  LIBRAS)  TRATAMENTO  DA  ASMA  E  PONTOS  DE  ATENÇÃO                “EXAMINE  OS  NÚMEROS  E  OBSERVE  OS  

CONTRASTES.  OS  PACIENTES  PODERIAM  PAGAR  A  UM  MÉDICO  US$  100  POR  UMA  VISITA  DE  PREVENÇÃO  À  ASMA  E  MAIS  US  200  POR  SEU  INALADOR,  VENDIDO  SOB  PRESCRIÇÃO.  UMA  VISITA  AO  SETOR  DE  EMERGÊNCIA  PODERIA  GERAR    DE  US$  2.000  A  US$  4.000  EM  RECEITAS  PARA  O  PRESTADOR,  ENQUANTO  UMA  INTERNAÇÃO  HOSPITALAR  PODERIA  RENDER  US$  10.000  A  US$  40.000  EM  RECEITAS  PARA  A  INSTITUIÇÃO.  SE  O  PAGAMENTO  INCENTIVA  O  COMPORTAMENTO  DOS  PRESTADORES,  ONDE,  COMO  SOCIEDADE,  ESTAMOS  COLOCANDO  NOSSO  DINHEIRO  HOJE?  NÃO  É  NA  PREVENÇÃO  DA  ASMA,  MESMO  ESTANDO  OS  ESTADOS  UNIDOS  DIANTE  DE  UMA  EPIDEMIA  DE  ASMA”  

FONTE: RAWAF (2007); CHRISTENSEN (2009)

PONTO  DE  ATENÇÃO  À  

SAÚDE  

VALOR  MÉDIO  

EM  LIBRAS  

ATENÇÃO  PRIMÁRIA  À  

SAÚDE  

     15,00  

CALL  CENTER          16,00  

AMBULATÓRIO  

ESPECIALIZADO  

     150,00  

HOSPITAL/DIA    1.000,00  

HOSPITAL  SECUNDÁRIO    5.000,00  

HOSPITAL  TERCIÁRIO        20.000,00  Mendes,  2009  

CUSTOS  CRESCENTES    

•  Em  todo  mundo,  o  fumo  está  relacionado  com  1  em  cada    5  mortes  em  homens  e  1/20  em  mulheres  •  1,1  bilhão  de  pessoas  fumam/Brasil:  19  milhões  e  400  mil  adultos  (14,8%)  •  Tendência  global:  50%  dos  meninos  e  10%  das  meninas  começam  a  fumar/ano:  30  

milhões  de  novos  fumantes  nos  próximos  anos  •  Em  2030  o  aumento  de  mortes  prematuras  aumentará  10  milhões/ano    •  As  mortes  relacionadas  ao  fumo  teve  crescimento  mais  rápido  nos  países  de  renda  

média  e  baixa,  igual  ao  da  epidemia  de  HIV/AIDS    •  O custo-eficácia do tratamento do câncer de pulmão varia de US$ 53.000 até

US$ 163.000  

 

Tabagismo    

Alguns  países  gastam  20%  de  todo  orçamento  em  saúde  em  hospitais  terciários  

Tabagismo    

•  Aumento  de  Impostos:  aumento  de  70%  no  preço  reduz  10  a  26%  das  mortes.  É  a  mais  custo  efeJva,  porém,  quando  ajustado  para  o  poder  de  compra,  o  preço  dos  produtos  derivados  do  tabaco  diminuiu  na  maioria  dos  países  nos  úlJmos  anos  

•  Disseminação  de  informações  sobre  uso  prejudicial  •  Restrição  fumo  em  lugares  públicos  e  no  trabalho  •  Proibição  da  propaganda  

–  Lei  12546  /2011  (  ambientes  livres  /  taxação)  –  Regulamentação  da  ANVISA  -­‐  adiJvos    

•  Aumento  do  acesso  às  terapias  para  parar  de  fumar  O  tratamento  do  fumante  está  entre  as  intervenções  médicas  que  apresentam  a  melhor  relação  custo-­‐beneccio,  com  custo  inferior  ao  tratamento  da  HAS,  dislipidemia  e  infarto.  Cabe  aos  profissionais  de  saúde,  especialmente  na  Atenção  Primária,  promoverem  ações  de  informação  e  incenJvo  ao  abandono  do  tabaco  a  todos  os  fumantes  que  uJlizam  os  serviços.  Pesquisas  confirmam  que  abordagens  rápidas,  repeJdas  a  cada  consulta  e  reforçando  a  necessidade  de  parar  com  o  uso  do  tabaco,  aumentam  significaJvamente  as  taxas  de  absJnência.  

Intervenções  eficazes  

PROPOSIÇÕES  

Reorganização  na  Oferta  dos  Serviços  

•  Mudanças  de  diversas  naturezas  Demográficas  (envelhecimento  das  populações);    Epidemiológicas  (aumento  das  condições  crônicas,  diminuição  das  agudas,  co-­‐morbidades);    Socioculturais  (vida  em  cidades  grandes  e  suas  conseqüências);    Tecnológicas  (desenvolvimento  de  novas  tecnologias  de  diagnósJco  e  tratamento)    •  Forçam  os  sistemas  e  serviços  a  se  reorganizarem  e  

desenvolverem  novas  tecnologias,  buscando  maior  eficácia,  eficiência  e  efeJvidade.    

Novas  ações  curaJvas,  serviços  comunitários,  saúde  mental,  

home  care,  cuidados  paliaJvos      

Capacidade   de   planejar   e   avaliar   resultados   em   saúde   -­‐  

avaliação  como  aprendizagem  em  situação  de  trabalho    Quanto  é  custo  efeJvo  mudanças  no  comportamento  dos  profissionais  de  saúde    Intervenções  educacionais  tem  efeito  variável:  nível  de  efeito  6%  -­‐  cada  dólar  invesJdo  economiza  2  em  uso  medicamentos    Uso  adequado  de  tecnologias          

 

Novas formas de ofertas de serviços

No  Sistema  de  Saúde  •  Profissionais:  formação  e  distribuição  •  Instalações  e  equipamentos:  número  e  Jpo  •  Gama  de  serviços:  o  que  está  sendo  coberto  com  o  financiamento  (de  APS)  

hoje  e  quais  são  as  prioridades?  •  Organização:  quais  são  os  padrões  de  adequação  •   Gestão:  formação  con�nua  •  Sistemas  de  Informação,  não  necessariamente  eletrônicos,  mas  que  registrem  

a  história,  alergias,  reconhecimento  dos  problemas,  inclusive  psicossociais,  registre  cada  contato,  os  exames  e  procedimentos,  medicamentos  (para  evitar  prescrições  desnecessárias  ou  contraindicadas)  e  o  fornecimento  de  informações  para  os  pacientes.  Planos  de  Cuidado  pactuados  entre  a  equipe  mulJprofissional  ,  o  paciente  e  a  família.  

•  Acesso:  requisitos  mínimos,  dependendo  das  necessidades  da  população.  •  Financiamento  equitaJvo,  público  e  regulado  sem  co-­‐pagamento.  •  População  sob  responsabilidade:  como  é  a  população  e  as  subpopulações  

idenJficadas  e  incluídas.  •  Governança:  não  somente  dos  profissionais  e  “experts”,  mas  da  gestão  e  

sociedade.  

Nos  serviços    •  1.  registro  da  população  por  meio  de  sistemas  informaJzados  e  acesso  

conforme  estraJficação  de  risco  e  vulnerabilidade;    •  2.  infraestrutura  csica  e  de  equipamentos  adequada,  inclusive  de  recursos  

humanos;  •  3.  orientar  os  serviços  para  a  oferta  de  uma  distribuição  aproximada  da  

proporção  de  encontros/consultas,  tendo  como  meta  85%  para  moJvos  assistenciais  previsíveis  (35%)  e  imprevisíveis  (50%).52  Anexo1    

•  4.  disponibilizar  diretrizes  clínicas  que  levem  em  conta  classificação  de  risco  e  vulnerabilidade,  e  consequentemente  a  definição  da  programação  de  exames  diagnósJcos  e  de  consultas  especializadas,  inclusive  para  a  necessidade  de  atenção  comparJlhada,  adscrevendo  também  a  população  para  cada  especialidade.  A  co-­‐morbidade  requer  novos  Jpos  de  interfaces  entre  atenção  primária  e  a  atenção  especializada;  

•  5.  garanJr  acesso  da  população  às  consultas  especializadas,  exames  e  diagnósJco  e  leitos  hospitalares  a  parJr  das  necessidades  da  população  cadastrada  e  estraJficada  na  atenção  primária;  

•  6.implantar  mecanismos  de  comunicação  da  atenção  primária  como  centro  de  comunicação  da  rede  –  sistemas  eletrônicos  de  comunicação,  prontuário  eletrônico,  listas  de  espera  inteligentes  (que  incorporem  a  classificação  de  risco/vulnerabilidade).  

Nas  equipes        •  1.trabalhar  em  equipe  mulJdisciplinar  com  tarefas  claramente  definidas  

com  novas  formas  de  atenção:  atendimento  em  grupo,  consultas  em  seqüência,  consultas  coleJvas,  grupos  de  pares  e  trabalho  conjunto  de  especialistas  e  profissionais  da  atenção  primária  à  saúde;    

•  2.  uJlizar  roJneiramente  diretrizes  clínicas  e  manter  regularidade  na  educação  permanente  dos  profissionais  para  a  uJlização  destas  diretrizes  e  na  educação  em  saúde  das  pessoas  usuárias,  com  base  em  teorias  do  campo  da  psicologia;    

•  3.  programar  as  agendas  de  consulta,  com  base  nas  necessidades  esJmadas  priorizando  as  demandas  assistenciais  imprevisíveis  (Anexo  1);  

•  4.  uJlizar  instrumentos  de  autocuidado  apoiado  construídos  com  base  em  evidências  de  sua  efeJvidade;  plano  de  autocuidado  elaborado  e  monitorado,  conjuntamente,  pelos  profissionais  e  pelas  pessoas  usuárias;  monitoramento  regularmente  as  metas  de  autocuidado;    

•  manter  ligação  próxima  entre  os  serviços  de  saúde  e  as  organizações  comunitárias  para  prover  recursos  complementares.    

•  garanJr  estratégias  de  abordagem  mais  integral,  principalmente  considerando  a  saúde  mental.    

FUNCIONA?  

ü  Uso  de  diretrizes/protocolos  baseados  em  evidências  ü  EstraZficação  segundo  riscos  de  morbi-­‐mortalidade  e  

programação  da  assistência  conforme  necessidades    ü  Cuidado  comparZlhado  /  melhor  trabalho  em  equipe  ü  Atendimentos  coleZvos,  consultas  seqüenciais    ü  Autocuidado  apoiado    ü  Gestão  dos  casos  complexos  ü  Integralidade  do  cuidado:  abordagem  da  saúde  mental  e  bucal  

nas  pessoas  com  condições  crônicas  ü  Ampliar  uso  do  método  clínico  centrado  na  pessoa  /  família  

nas  condições  crônicas    ü  Recepção  /  acolhimento:  fim  das  filas,  melhor  acesso  

 SOLUÇÕES:  AS  MUDANÇAS  NECESSÁRIAS  

EstraJficação:  (1)  a  gravidade/complexidade  da  condição  crônica  estabelecida  e  (2)  a  capacidade  de  autocuidado,  que  contempla,  entre  outros  aspectos,  o  grau  de  confiança  e  o  apoio  que  as  

pessoas  têm  para  cuidar  de  si  mesmas.    

64

Grupo de tabagismo, de caminhada, Saúde no Prato.

Grupos de educação em

saúde 1

Consulta coletiva. Atenção

compartilhada em atividade de grupo

2

Consultas seqüenciais, multidisciplinares e/ou consulta coletiva – Particularizar conforme a necessidade

individual.

Atenção individual /

compartilhada em atividade de grupo

3

Consultas seqüenciais, multidisciplinares. Atenção individual 4

Discussão de caso, visitas domiciliares, abordagem familiar. Gestão de caso 5

Exemplos de atividades, conforme o estrato de risco

Ação de saúde predominante

Nível de atenção

Stürmer  &  Bianchini,  2012.  SSC-­‐GHC  

EstraJficação  de  riscos  considerando  capacidade  de  autocuidado  

As  condições  crônicas  no  SSC:  HAS  e  DM  

População:  105  mil  habitantes  Adultos  com  18  anos  ou  mais:  72.757                73.439  EsJmaJva  para  hipertensão:  26%  da  pop  c/  18  anos  ou  mais.  EsJmaJva  diabete:  8%       Hipertensão Arterial Sistêmica

Estimados: 18.915

Cobertura: 10.916 (58%)

Controlados: 52%

Cobertura: 12.811 (67%)

Controlados:

68%

Hipertensão Arterial Sistêmica Estimados: 19.094

As  condições  crônicas  no  SSC:  HAS  e  DM  

População:  105  mil  habitantes  Adultos  com  18  anos  ou  mais:  72.757                73.439  EsJmaJva  para  hipertensão:  26%  da  pop  c/  18  anos  ou  mais.  EsJmaJva  diabete:  8%       Diabete melito

Estimados: 5.819

Cobertura: 3.044 (52%)

Controlados:

42%

Diabete melito Estimados: 5.877

Cobertura: 3.769 (60%)

Controlados:

60%

Controle  clínico  do  diabete        

Hemoglobin A1c

(HbA1c)

EM MARÇO DE 2011

% %

cum

<  7   41   41  

7  -­‐  7.4   16   57  

7.5  -­‐  8   12   69  

>  8   32   100  

2.758  pacientes  com  diabetes.  1.130  (41%)  Zveram  HbA1c    avaliada  no  úlZmo  ano.

Hemoglobin  A1c  

 (HbA1c)  

EM  MARÇO  DE  2014  

%   %    

cum  

<  7       50   50  

7  a  7.4   11   61  

7.5  a  8   9   70  

>  8   30   100  

3.156  pacientes  com  diabetes.  1.524  (50%)  Zveram  HbA1c    avaliada  nos  úlZmos  6  meses.