CITOLOGIA INTRAOPERATOR

IA

SEVERINO REY, MD, PhD

www.pathology-review.com

ESTUDIO INTRAOPERATORIO. INDICACIONES

1- LESION BENIGNA O MALIGNA

2-EVALUACION DE MARGENES QUIRURGICOS

3- METASTASIS LINFATICA. GANGLIO CENTINELA MAMA

4- PRESENCIA DE CELULAS GANGLIONARES EN PARED INTESTINAL EN ENF DE HIRSCHPRUNG

CITOLOGIA INTRAOPERATORIA

Leonard S. Dudgeon, informa por primera vez de una técnica citológica rápida para el estudio intraoperatorio de especímenes  quirúrgicos. Sus muestras, a las que denominó “wet films”, se realizaban mediante raspado con bisturí de la superficie de las piezas quirúrgicas y posterior extensión del material obtenido en un portaobjetos.

…. A very beautiful method of demostrating the apparence of malignant and other cells showing the structural details of the Individual cells in a manner not seen in the corresponding sections.

Dudgeon and Patrick, 1927

CITOLOGIA INTRAOPERATORIA

Después de que Dudgeon y Patrick publicaran un estudio inicial de 200 muestras en 1927, en 1934 Dudgeon y Barret describieron sus resultados con 1000 muestras. De 469 extensiones de lesiones malignas, 462 fueron correctamente diagnosticadas.

Dudgeon fue uno de los fundadores del diagnóstico citológico contemporáneo

Poco se ha añadido a su descripción de 1934 sobre las características citológicas de malignidad.

CITOLOGIA INTRAOPERATORIA

Las muestras citológicas se obtienen, habitualmente, mediante tres procedimientos:

A) raspado (“wet-film” de Dudgeon),

B) improntas (“touch-preps”) y

C) aplastamiento-extensión (“squash”).

Las muestras obtenidas se fijan inmediatamente con etanol al 95% (fijación húmeda) o se dejan secar al aire. Las muestras húmedas son susceptibles de tinciones de Papanicolaou y las secas, se tiñen con tinciones de Romanovsky.

IMPRONTAS

Las improntas (“touch preps”), pueden ser la única técnica posible en casos de muestras muy pequeñas, blandas o fragmentadas.

Las improntas se hacen presionando firmemente la superficie de corte del tejido contra el portaobjetos (o presionando el portaobjetos sobre el fragmento o fragmentos). Algunos autores consideran que no debe moverse el portaobjetos mientras se realiza la presión para no distorsionar la celularidad, otros, sin embargo, no consideran esto un problema.

APLASTAMIENTO-EXTENSION

Preparación citológica muy útil en biopsias pequeñas, blandas y altamente celulares, como tumores cerebrales (“squash”).

Un pequeño fragmento de tejido, normalmente de un milímetro cúbico, se dispone en un portaobjetos y con un segundo portaobjetos se ejerce suficiente presión entre ellos para extender el tejido entre ambos.

FIJACION

La fijación inmediata (fijación húmeda) en etanol (habitualmente al 95%) seguida por tinciones con H-E o PAP proporcionan los mayores detalles nucleares.

Este método es el habitualmente utilizado en América del Norte, pero en Europa es más habitual el empleo de preparaciones secadas al aire, (DQ) con resultados semejantes.

Las muestras secadas al aire y teñidas con técnicas de Romanovsky, ofrecen algunas ventajas, sobretodo la presentación mucho más clara de las características citoplásmicas y elementos extracelulares metacromáticos

El paso más crítico en las muestras húmedas es la necesidad de una inmediata fijación. Se requiere menos de un segundo para que una extensión o una impronta se sequen, artefactando el resultado.

Aquellos que se detienen para

admirar su obra, la arruinan

TINCIONES SECADAS AL AIRE

La técnica de Diff-Quik®, es una técnica rápida de tinción de tipo Romanovsky, consiste en tres soluciones:

un fijador alcohol metilo, una solución acuosa de eosina  y una solución acuosa de azul metileno y azure A.

La muestra citológica es sumergida en cada solución, en el orden descrito, agitada brevemente y dejada en cada solución entre 15 y 20 segundos. Después de la tinción se lava con agua. Para un estudio microscópico inmediato se puede colocar un cubreobjetos sobre la muestra húmeda.

TUMOR DE CELULAS GRANULARES DE LA MAMA. DQ.

Las extensiones fijadas al aire son excelentes para la mayoría de estudios inmunohistoquímicos.

VENTAJAS CITOLOGIA INTRAOPERATORIA

La mayor ventaja es la capacidad para discernir el detalle celular. Las células se fijan inmediatamente y no se retraen como ocurre con los estudios en parafina ni se distorsionan por la congelación o el corte tisular.

Detalles delicados de la estructura nuclear como la calidad de la cromatina, el engrosamiento del anillo cromatínico y las irregularidades de los límites nucleares y nucleolares son fácilmente apreciables.

VENTAJAS DE CITOLOGIA INTRAOPERATORIA II

Características citoplasmáticas útiles para un diagnóstico como, por ejemplo, delicado pigmento melánico, pueden encontrarse en extensiones e improntas cuando incluso no pueden identificarse en cortes por congelación o en secciones de parafina.

Ej. Las células que constituyen las glándulas y ductos de una adenocarcinoma pancreático asociado a una reacción desmoplásica, generalmente son claramente malignas, permitiendo su diferenciación de tejido glandular benigno atrapado en un tejido fibroso secundario a  un proceso inflamatorio (ventaja sobre congelación)

Linfadenitis dermatopática. Células de Langerhans y pigmento melánico. Papanicolaou rápido (Pap-Quik).

Ganglio centinela. Infiltración por melanoma maligno.(Diff-Quik).

Ganglio centinela. Infiltración por carcinoma de mama. (Diff-Quik).

COMPARACION PAAF VS INTRAOPERATORIA

VENTAJAS CITOLOGIA INTRAOPERATORIA-III

Un problema persistente de los cortes por congelación es la dificultad de obtener secciones satisfactorias de ciertos tejidos como grasa, tejidos necróticos, calcificados y excesivamente blandos. Se pueden obtener extendidos diagnósticos de calidad excelente tanto de lesiones óseas como, incluso, de tejidos densamente calcificados.

Lesiones adiposas de órganos como la mama y epiplón, pueden dar extendidos diagnósticos que contienen un sorprendente número de células fácilmente identificables.

Fondo tigroide" (glucógeno) en la imagen de la izquierda (Diff-Quik). Detalle celular sin "fondo tigroide" (Papanicolaou). Sarcoma de Ewing/PNET.

La rapidez del estudio citológico se ha citado como una de sus mayores ventajas.

El éxito de la citología intraoperatoria será la suma de diversos factores, donde converjan:

la adecuada selección del área a ser estudiada, la correcta técnica de muestreo citológico, fijación y coloración ágiles y correctamente realizadas, el entrenamiento del observador, y un constante trabajo de correlación cito-histológica tanto

intraoperatoria como diferida, para que de ésta manera los conocimientos adquiridos con la experiencia sumados a los conocimientos teóricos, permitan prestarle mayor importancia a dicha técnica y no sea sólo un mero elemento más al cual se le reste capacidad diagnóstica

Recordar que la citología intraoperatoria por sí sola, sin el complemento de la biopsia por congelación, tiene como objetivos determinar si las muestras son:

• Positivas para células neoplásicas• Negativas para células neoplásicas• Insatisfactorias y/o no concluyentes para diagnóstico.

DESVENTAJAS DE LA CITOPATOLOGIA

NO ES SIEMPRE POSIBLE:

LOCALIZAR LA LESION NEOPLASICA DISTINGUIR PREINVASION DE CANCER INVASOR DISTINGUIR DISPLASIA REACTIVA DE CAMBIOS

NEOPLASICOS DETERMINAR EL TIPO DE TUMOR

SIEMPRE USAR LA HISTOPATOLOGIA !!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!

PARA EXAMINAR LOS MARGENES DE RESECCION

PARA EXAMINAR INVASION Y PROFUNDIDAD ESTROMAL

DISCREPANCIA MACROSCOPICA/ CITOLOGICA

Herpesvirus

HPV CMV

CMV

DECOY CELL POLIOMA VIRUS ORINA

Decoy cells in urine from a kidney transplanted patients. BKV nephritis was demonstrated in a posterior graft biopsy. Papanicolau stain, X400.