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UpDate: Catéter central para hemodiálisis
Servei de Nefrologia Hospital de Mollet, Barcelona.
Dr.Omar Ibrik
aaHickmenHickmen
Catéter para hemodiálisis Catéter para hemodiálisis
de Forssmannde Forssmann
Werner Theodor Otto ForssmannWerner Theodor Otto Forssmann, , (August 29, 1904 – June 1, 1979) was a (August 29, 1904 – June 1, 1979) was a physician from Germany who shared the physician from Germany who shared the 1956 1956 Nobel Prize in Medicine(with (with Andre Cournand and and Dickinson RichardsRichards) for ) for developing a procedure that allowed for developing a procedure that allowed for cardiac catheterization. In 1929, he put . In 1929, he put himself under local anesthetic and inserted himself under local anesthetic and inserted a catheter into his own arm. Not knowing a catheter into his own arm. Not knowing when the catheter might pierce a vein, he when the catheter might pierce a vein, he risked his own life and was able to pass risked his own life and was able to pass the catheter into his own heart.the catheter into his own heart.
1929, W. Forssmann introduce catéter vesical de 65 1929, W. Forssmann introduce catéter vesical de 65 cm en su propio organismo desde antebrazo hasta cm en su propio organismo desde antebrazo hasta
aurícula.aurícula.
1943, Dr. W.J.Kolff . Primera 1943, Dr. W.J.Kolff . Primera diálisis mediante agujas de diálisis mediante agujas de
venopunción directa.venopunción directa.
1948, Nils Allwall; Desarrolla la idea del 1948, Nils Allwall; Desarrolla la idea del bypass para mantener la permeabilidad de los bypass para mantener la permeabilidad de los
catéteres insertados en arteria y vena catéteres insertados en arteria y vena
First described by Aubaniac in 1952, central venous catheterization, or central line placement, is a time-honored and tested technique of quickly accessing the major venous system
1952, Aubaniac : describió el uso de la vena subclavia 1952, Aubaniac : describió el uso de la vena subclavia para en la infusión de grandes volúmenes de fluidos en para en la infusión de grandes volúmenes de fluidos en
los traumatismos graveslos traumatismos graves
Dr. Dr. Sven Ivar SeldingerSven Ivar Seldinger (1921–1998), was a (1921–1998), was a radiologist from Mora radiologist from Mora Municipality, Sweden. Municipality, Sweden. In 1953, he introduced In 1953, he introduced the Seldinger technique the Seldinger technique to obtain safe access to to obtain safe access to blood vessels and other blood vessels and other hollow organs.hollow organs.
1953, Seldinger: La técnica de canulación venosa 1953, Seldinger: La técnica de canulación venosa para la inserción de catéteres y guías intravasculares.para la inserción de catéteres y guías intravasculares.
1956, Seldinger: Primera canalización percutánea de 1956, Seldinger: Primera canalización percutánea de la subclaviala subclavia
1961, S.Shaldon : Canulación de arteria y vena para diálisis 1961, S.Shaldon : Canulación de arteria y vena para diálisis
1963, S.Shaldon : doble canulación venosa , posteriormente1963, S.Shaldon : doble canulación venosa , posteriormente
Canulación única con inserción de catéter de doble luzCanulación única con inserción de catéter de doble luz
Dr.S.ShaldonDr.S.Shaldon
Dr. John Broviac
Dr. Stanley Dr. Stanley DudrickDudrick
Años 70 Dudrick y Broviac desarollaron el catéter Años 70 Dudrick y Broviac desarollaron el catéter de Silicona con tunelización perutánea.de Silicona con tunelización perutánea.
Dr. Robert Hickman
““I am going to I am going to work as long as work as long as my hand is my hand is steady, and my steady, and my head is head is clear,” .clear,” . “ “Physicians go Physicians go home every home every night knowing night knowing that we’ve that we’ve made a little made a little bit of a bit of a difference. difference. When we have When we have difficulties and difficulties and patients suffer, patients suffer, it burns to the it burns to the corecore.”.”
1979,R. Hickmen: Incremento de diámetro del catéter 1979,R. Hickmen: Incremento de diámetro del catéter tunelizado, introducción de tunelizado, introducción de Cuff Cuff y el conector y el conector luer lockluer lock
La fístula arteriovenosa es La fístula arteriovenosa es el el
““Gold Standard ” Gold Standard ” como acceso vascular para como acceso vascular para
hemodiálisishemodiálisis
Today, I have no doubt that Today, I have no doubt that the only acceptable long term the only acceptable long term approach to haemodialysis is approach to haemodialysis is
via a venipuncture of a via a venipuncture of a fistularised vein resulting fistularised vein resulting from a surgically created from a surgically created
arteriovenous fistula.arteriovenous fistula.
Stanly Shaldon Stanly Shaldon
Monaco Monaco
1st october 2003 1st october 2003
3th congress of Nephrology 3th congress of Nephrology in internetin internet
El catéter para hemodiálisis
Las amistades peligrosas…
De la gran utilidad y necesidad
a la
Morbi-mortalidad
Distribución del tipo del acceso Distribución del tipo del acceso vascular al inicio de HD vascular al inicio de HD
Acceso vascular en pacientes Acceso vascular en pacientes prevalentes en HD en Cataluña prevalentes en HD en Cataluña
85,5
1,56
75,4
20
0102030405060708090
1997 2007
FAViCatéter
Large Country Differences in Access Use Large Country Differences in Access Use at at StartStart of Hemodialysis: EUR and the US of Hemodialysis: EUR and the US
62
83
6069
48
15
05 2
35
15
39
26
5060
2 2
24
0
20
40
60
80
100
France Ger Italy Spain UK US
(%) o
f All
Acc
esse
s
AVF Grafts Catheters
Catheters include both temporary catheters and PermCaths; Incident patients entering DOPPS within 5 days of first ever dialysis session
Pisoni RL, et. al. Kidney International, 2002
Incidencia y Prevalencia según Incidencia y Prevalencia según edad y sexo edad y sexo
Distribución del tipo del acceso Distribución del tipo del acceso vascular según el grupo de edadvascular según el grupo de edad
El tipo de acceso vascular en HD contribuye independientemente a
aumentar el riesgo de infecciones y mortalidad.
Es 3 veces mayor riesgo de muerte con
CVC comparado con FAVi
Polkinghorne KR, McDonald Journal of the American
Society of Nephrology 2004;15(2):477–86
Bacteriemias relacionadas con los accesos vasculares por 100 meses pacientes
5
7,8
10
2
4
6
8
10
TunneledCatheters
UntunneledCatheters
Fistulae
RR of Infection
*adjusted for age, gender, region (EUR vs US), and 15 classes of comorbidities; p values are for comparison to infection rate for fistulas. RR= Risk Ratio
Catheter Use AssociatedCatheter Use Associatedwith High Infection Rateswith High Infection Rates
p<0.0001
p<0.0001
Combe et al, Nephrologie (2001) 22, 379-384.
Factores de riesgo de bacteriemiaen Centros de Diálisis
19 Centros de Diálisis en Francia Tasa de bacteriemia 0,93/100 meses paciente Aumenta el riesgo :
.-Catéter vs. Fístula 7,6
.-Bacteriemia previa 7,3
.-Inmunosupresión 3,0Hoen et al J Am Soc Nephrol 1998
VSVS
SummarySummary Catheters associated with high VA infection ratesCatheters associated with high VA infection rates
Facilities with high catheter use rates have:Facilities with high catheter use rates have:-higher rates of infection-related -higher rates of infection-related hospitalization hospitalization-higher rates of all-cause hospitalization-higher rates of all-cause hospitalization-higher mortality rates-higher mortality rates
Prior use of temporary catheters associated with Prior use of temporary catheters associated with decreased survival of subsequently-used fistulae decreased survival of subsequently-used fistulae and grafts and grafts
Rayner HC et al., Kidney Int 63: 323-330, 2003Pisoni RLet al., J AM Soc Nephrol 12: 299a, 2001
Indicaciones del catéter Indicaciones del catéter para Hemodiálisispara Hemodiálisis
Fracaso renal agudo o crónico agudizado en el que se precise un AV Fracaso renal agudo o crónico agudizado en el que se precise un AV para HD de forma urgente.para HD de forma urgente.
Necesidad de HD con AV permanente en fase de maduración o Necesidad de HD con AV permanente en fase de maduración o complicada sin posibilidad de punción, a la espera de nuevo AV.complicada sin posibilidad de punción, a la espera de nuevo AV.
Imposibilidad o dificultad de realización de un AV adecuado, ya sea Imposibilidad o dificultad de realización de un AV adecuado, ya sea por mal lecho arterial o por falta de desarrollo venoso.por mal lecho arterial o por falta de desarrollo venoso.
Hemodiálisis por períodos cortos en espera de trasplante renal de Hemodiálisis por períodos cortos en espera de trasplante renal de vivo.vivo.
Pacientes con circunstancias especiales: Pacientes con circunstancias especiales: Esperanza de vida inferior a un año Esperanza de vida inferior a un año Estado cardiovascular que contraindique la realización de AVEstado cardiovascular que contraindique la realización de AV Deseo expreso del paciente.Deseo expreso del paciente.
Inserción del catéterInserción del catéter
Normas GeneralesNormas Generales Los CVC han de ser colocados en condiciones asépticas. Los CVC tunelizados deben Los CVC han de ser colocados en condiciones asépticas. Los CVC tunelizados deben
ser colocados en salas acondicionadas para tal fin, a ser posible en quirófano con ser colocados en salas acondicionadas para tal fin, a ser posible en quirófano con control de imagen.control de imagen.
La primera elección en la localización de un CVC es la vena La primera elección en la localización de un CVC es la vena yugular Interna derecha.yugular Interna derecha.
En los pacientes que vayan a necesitar un AV permanente se evitará canalizar las En los pacientes que vayan a necesitar un AV permanente se evitará canalizar las venas subclavias.venas subclavias.
Si existe un AV en fase de maduración han de evitarse los catéteres en las venas Si existe un AV en fase de maduración han de evitarse los catéteres en las venas yugulares o subclavias ipsilaterales.yugulares o subclavias ipsilaterales.
Los CVC para HD han de colocarse inmediatamente antes de su utilización y retirarse Los CVC para HD han de colocarse inmediatamente antes de su utilización y retirarse en cuanto dejen de ser necesarios.en cuanto dejen de ser necesarios.
La punta del CVC debe situarse en la entrada de la aurícula para los no tunelizados, y La punta del CVC debe situarse en la entrada de la aurícula para los no tunelizados, y en la propia aurícula derecha en los tunelizados.en la propia aurícula derecha en los tunelizados.
La realización de una radiografía de tórax tras la colocación de catéteres es aconsejable La realización de una radiografía de tórax tras la colocación de catéteres es aconsejable aunque no se sospechen complicaciones o malposición.aunque no se sospechen complicaciones o malposición.
Posición optima de la punta del catéter
Las amistades peligrosas....!!!!!Las amistades peligrosas....!!!!!
El Catéter para Hemodiálisis El Catéter para Hemodiálisis Del orden establecido Del orden establecido
A la búsqueda del vaso permeable A la búsqueda del vaso permeable
hasta la aurícula derechahasta la aurícula derecha
Orden de Elección de la LocalizaciónOrden de Elección de la Localización y y
Canalización del VasoCanalización del Vaso Vena yugular interna derecha.Vena yugular interna derecha.
Vena yugular interna izquierda.Vena yugular interna izquierda.
Vena femoral derecha o izquierda Vena femoral derecha o izquierda indistintamente.indistintamente.
Vena subclavia derecha.Vena subclavia derecha.
Vena subclavia izquierda. Vena subclavia izquierda.
Placement Locations of Placement Locations of Tunneled Central Vein Catheters Among Incident Tunneled Central Vein Catheters Among Incident
Patients When Starting HemodialysisPatients When Starting Hemodialysis
80
62
15
36
0
20
40
60
80
EUR US
# of
Cat
hete
rs
Internal jugular veinSubclavian vein
N=71 N=683Pisoni RL, et. al. Kidney International,
2002
Técnicas de Punción y CanalizaciónTécnicas de Punción y Canalización
EcodirigidaEcodirigida Visualización directa y Visualización directa y
detección de las variantes detección de las variantes anatómicas del vaso.anatómicas del vaso.
Altas tasas de éxito en la Altas tasas de éxito en la canalización venosa al canalización venosa al primer intento.primer intento.
Reduce significativamente Reduce significativamente las complicaciones las complicaciones asociadas a la punción.asociadas a la punción.
Debe ser utilizada Debe ser utilizada siempre donde se siempre donde se disponga de ella.disponga de ella.
Anatómica Anatómica Punción a “ciegas”Punción a “ciegas” Altas tasas de fracaso en Altas tasas de fracaso en
la canalización del vaso.la canalización del vaso. Altas tasas de Altas tasas de
complicaciones inmediatas complicaciones inmediatas ( punción arterial, ( punción arterial,
hematomas, hemo-hematomas, hemo-neumotorax etc.)neumotorax etc.)
Técnica de punción “Anatómica”Técnica de punción “Anatómica”
Técnica de punción Técnica de punción EcodirigidaEcodirigida
Ecógrafo portátil
Site Rite II1995
Site Rite V2010
VYI
AC
Situación, morfología y tamaño de la VYI
Trombosis de La VYITrombosis de La VYI
Es justificado no utilizar la técnica ecodirigida para Es justificado no utilizar la técnica ecodirigida para la punción y canalización venosa central?la punción y canalización venosa central?
Real-time ultrasound-guided catheterisation of the internal jugularvein: a prospective comparison with the landmark technique in
critical care patientsDimitrios Karakitsos1, Nicolaos Labropoulos2, Eric De Groot3, Alexandros P Patrianakos4,
Gregorios Kouraklis5, John Poularas1, George Samonis6, Dimosthenis A Tsoutsos7,Manousos M Konstadoulakis8 and Andreas Karabinis1
Diseño y Selección del CatéterDiseño y Selección del Catéter Los catéteres no tunelizados se asocian con mayores tasas Los catéteres no tunelizados se asocian con mayores tasas
de complicaciones, por lo que su uso se reservará para de complicaciones, por lo que su uso se reservará para períodos de tiempo previstos inferiores a cuatro semanas.períodos de tiempo previstos inferiores a cuatro semanas.
La longitud será la menor posible, para maximizar el flujo La longitud será la menor posible, para maximizar el flujo obtenido. Se recomiendan tramos intravasculares de 15 cm obtenido. Se recomiendan tramos intravasculares de 15 cm en yugular derecha, 20 cm en yugular izquierda, y de 25 a en yugular derecha, 20 cm en yugular izquierda, y de 25 a 35 cm. en femorales.35 cm. en femorales.
El calibre será suficiente para garantizar un flujo adecuado El calibre será suficiente para garantizar un flujo adecuado para la hemodiàlisis, en catéteres de doble luz se para la hemodiàlisis, en catéteres de doble luz se recomienda 11-12 F para no tunelizados, y 13-15 para recomienda 11-12 F para no tunelizados, y 13-15 para tunelizados.tunelizados.
Diseño del Catéter
Catéter transitorio de doble luz Catéter Permcath permanente
Diseño del catéter
Sistema de catéteres gemelos Tesio Catéter Ash Split
Palindrome
Diseño de Punta de CatéterDiseño de Punta de Catéter
Ash Split Permcath
Palindrome
59 |
Diseño punta distal catéter Palindrome
Punta Simétrica en Z con septum central, Punta Simétrica en Z con septum central, permite invertir las líneaspermite invertir las líneassin aumentar la recirculaciónsin aumentar la recirculación
1 cm
0,5 cm
Septum central permite la salida lejos de la puntaAltos flujos a baja
presión en cualquier dirección del flujo
60 |
Orificios laterales realizados por láserPalindrome = Menor probabilidad de formación de biopelículas y adhesión de coágulos manteniendo Palindrome = Menor probabilidad de formación de biopelículas y adhesión de coágulos manteniendo
flujos altosflujos altos
Orificio realizado por Láser Orificio realizado por troquel
0,5 cm
Palindrome H
Palindrome H con recubrimiento de Heparina
Recubrimiento de heparina no desprendible:•Reduce la adhesión plaquetaria•Interrumpe la cascada de la coagulación .
Diseño puntal distal catéter PalindromeDiseño puntal distal catéter PalindromeEl diseño de la punta del Palindrome tiene 6 veces menor El diseño de la punta del Palindrome tiene 6 veces menor probabilidad de necesitar reintervención por trombosis probabilidad de necesitar reintervención por trombosis comparado con los catéteres de punta separada (split)*.comparado con los catéteres de punta separada (split)*.
Punto final de la solución heparinizada de sellado del catéter
Sangre fluye a través y por encima de los orificios laterales y la punta, manteniendo la superficie limpia
* Kakkos 2008 (32 cat Split vs 5 cat Palindrome)
Efecto autolimpieza entre sesiones de diálisis
Póster SEN (Oct 2010)Póster SEN (Oct 2010)
Resultados: Catéter “punta bifurcada”
(Split o Separada) Catéter “punta zeta”
(Palindrome) Número de pacientes 23 48 Duración del catéter 145,2 días 153,5 días Kt/V medio 1,46 1,51 Flujo medio 298,3 ml/min 356,6 ml/min Presión venosa dinámica 146,6 mmHg 140 mmHg Necesidad de Urokinasa 12% sesiones 1,3% sesiones Tasa infección local 9,88 episodios por paciente
y año 0,42 episodios por paciente y
año Tasa bacteremias 2,47 episodios por paciente
y año 0,046 episodios por paciente
y año Causa más frecuente retirada catéter
50% por disfunción 40% por FAVI funcionante
Título: Importancia del tipo de Catéter Permanente para hemodiálisis e incidencia de complicaciones: mejor funcionamiento implica menor manipulación
Autor: Dr. Sarró (Jefe Hemodiálisis, H Arnau Vilanova, Lérida)
Objetivo: Evaluar y comparar el funcionamiento del nuevo catéter (Palindrome) con el que estaban utilizando (Hemosplit)
Pacientes y métodos: 23 pacientes con catéter con Hemosplit y 48 catéteres con Palindrome
Seguimiento del catéterSeguimiento del catéter El seguimiento clínico del catéter se realizará en cada sesión de El seguimiento clínico del catéter se realizará en cada sesión de
diálisis. Deberá constar en los registros de enfermería.diálisis. Deberá constar en los registros de enfermería.
La inversión de las vías arterial y venosa aumenta la La inversión de las vías arterial y venosa aumenta la recirculación y reduce la eficacia de la diálisis, y debería evitar se recirculación y reduce la eficacia de la diálisis, y debería evitar se siempre. siempre.
El seguimiento funcional en cada sesión se refiere al registro de El seguimiento funcional en cada sesión se refiere al registro de las presiones y flujos aparentes.las presiones y flujos aparentes.
El seguimiento funcional periódico consiste en la evolución del El seguimiento funcional periódico consiste en la evolución del Kt/VKt/V y determinaciones opcionales de y determinaciones opcionales de recirculaciónrecirculación o o mediciones de flujo real mediante mediciones de flujo real mediante ultrasonografíaultrasonografía o o técnicas de técnicas de dilución.dilución.
No se recomiendan los cultivos rutinarios en ausencia de signos No se recomiendan los cultivos rutinarios en ausencia de signos infecciosos.infecciosos.
Complicaciones del catéterComplicaciones del catéter Precoces:Precoces:
-De la técnica de punción : Hematoma, punción arterial, -De la técnica de punción : Hematoma, punción arterial, Hemo-neumotorax etc..Hemo-neumotorax etc..-De la implantación: Malposición de la punta , Kinking-De la implantación: Malposición de la punta , Kinking
Tardías :Tardías : -Estenosis y Trombosis Venosa -Estenosis y Trombosis Venosa
-Infección del catéter -Infección del catéter
Disfunción del CVC para Disfunción del CVC para hemodiálisishemodiálisis
Flujo de sangre < 300 ml/min o Flujo de sangre < 300 ml/min o incapacidad para alcanzar el previoincapacidad para alcanzar el previo
Recirculación > 10%Recirculación > 10% Porcentaje de reducción de urea Porcentaje de reducción de urea
progresivamente < 65% o kt/V< 1,2progresivamente < 65% o kt/V< 1,2 Presión arterial >250 mmHg o presión Presión arterial >250 mmHg o presión
venosa >250 mmHg para alcanzar flujos venosa >250 mmHg para alcanzar flujos de 300 ml/min.de 300 ml/min.
Incapacidad de aspirar sangre Incapacidad de aspirar sangre
Disfunción del catéterDisfunción del catéterEtiología Etiología
Precoz:Precoz: Acodamiento del catéter (Kinked Acodamiento del catéter (Kinked
Catheter)Catheter) Malposición de la punta Malposición de la punta
Tardía :Tardía : Trombosis : - Intraluminal Trombosis : - Intraluminal - Pericatéter- Pericatéter
“Kinked” Catheter
Disfunción del catéterDisfunción del catéter TratamientoTratamiento
Precoz : Recolocación del catéter Precoz : Recolocación del catéter
Tardía :Tardía :1.1. Catéter no tunelizadoCatéter no tunelizado Lavado con SF No Lavado con SF No
efectivo Recambio del catéter .efectivo Recambio del catéter .
2.2. Catéter Tunelizado :Catéter Tunelizado :-Fibrinolisis con Uroquinasa : Intraluminal o sistémica-Fibrinolisis con Uroquinasa : Intraluminal o sistémica-Stripping de la fibrina pericatéter -Stripping de la fibrina pericatéter -Cambio del catéter -Cambio del catéter
PacientesPacientes y Catéteresy Catéteres
93
55
0
20
40
60
80
100 210
148
0
50
100
150
200
250
Total catéteres Total pacientes Edad 68,6 ± 4,95 años
Técnica de canalización del catéter Técnica de canalización del catéter
Q3%
A13%
ED84%
LocalizaciónLocalización
YD43%
YI5%
FD27%
FI13%
SCD8%
SCI4%
Criterios de implantación del Criterios de implantación del catétercatéter
Trombosis/disfunción AV
34%
Primer acceso vascular
43%
Enfermedad terminal
7%Agotamiento
del mapa venoso
16%
Criterios de retirada del catéter Criterios de retirada del catéter ó finalización del seguimientoó finalización del seguimiento
Favi funcionante39%
Exitus22%
Trombosis12%
Bacteriemia 12%
Salida accidental3%
Otras12%
Bacteriemia Bacteriemia Germen implicadoGermen implicado
S.Aureus68%
S. PG negativo16%
Gram negativos12%
Otros4%
Intervención con UroquinasaIntervención con Uroquinasa
CasosCasos % del total % del total nº de nº de intervenciones intervenciones
ResultadoResultado
3434 44,15%44,15% 11 éxitoéxito
1313 16,88%16,88% 22 éxitoéxito
55 6,49%6,49% ≥≥33 éxitoéxito
2525 32,46%32,46% ≥≥33 FracasoFracaso
Total 77
"The practice of medicine is an art, not a trade; a calling, not a business; a calling in which your heart will be exercised equally with your head”
Sir William Osler 1849-1919
