CASO CLÍNICO

INTEGRANTES:ALVARO ENRÍQUEZDIEGO ESTRADA

Dra. Silvia Proaño

ESCUELA DE MEDICINA

ANAMNESIS

Datos de Filiación Nombre : NN Edad : 66 años. Género : femenino Fecha de Nacimiento : 07/10/1949 Etnia : Mestiza Estado Civil : soltera Ocupación : Agricultora Lugar de Nacimiento : Penipe Religión : Evangélico Residencia actual : Chillanes/Tiquiguis Residencia Ocasional : ninguna Instrucción : primaria incompleta Dirección : Barrio Los Rosales Teléfono : 0983316772 Número de historia : 46067982 Fecha de ingreso : 2015/12/07

MOTIVO DE CONSULTA

TosDisnea

Paciente refiere que como fecha real 15 días y como fecha aparente 5 días, presenta tos continua de moderada intensidad sin causa aparente con expectoración verdosa de difícil eliminación, disnea de grandes esfuerzos que evoluciona a medianos y a pequeños esfuerzos, cianosis peribucal y distal, el mismo que se acompaña de dolor torácico tipo pleurítico que aumenta con los movimientos respiratorios y con la tos, acompañado de alza térmica no cuantificada, por lo que acude por consulta externa a control de su patología donde médico tratante decide su ingreso. Paciente al momento refiere disminución de la sintomatología.

ENFERMEDAD ACTUAL

REVISIÓN DE SISTEMAS

• Sin Patología Aparente.PIEL Y FANERAS:

• Sin Patología Aparente.ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:

• Sin Patología Aparente. CARDIOCIRCULATORIO:

• Lo referido en la enfermedad actual.RESPIRATORIO:

• Sin Patología Aparente.GASTROINTESTINAL:

• Sin Patología Aparente.GENITOURINARIO:

• Sin Patología Aparente.ANOPERINEAL:

• Sin Patología Aparente.ENDÓCRINO METABÓLICO:

• Sin Patología Aparente.HEMOLINFOPOYÉTICO:

• Sin patología AparenteOSTEOMUSCULAR:

• Cefalea holocraneana tipo opresivo de aparición insidiosa, de mismo tiempo de evolución de enfermedad actual , de intensidad moderada, sin causa aparente, que dura 30 minutos aproximadamente.

NEUROLÓGICO:

HISTORIA PASADA

•Síndrome depresivo diagnosticado hace 1 año en tratamiento con Clonazepam 8 gotas al dia

PATOLÓGICOS:

• No refiere.

QUIRÚRGICOS:

• No refiere

ALERGIAS:

• No refiere

TRAUMATOLÓGICOS:

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Padre fallecido a los 75 años, por cáncer de próstata

Hermana de 55 años presenta cáncer al hígado

Hermano 48 años presenta cáncer de próstata

•Menarquía: 13 años

•Telarquia: 13 años

•Pubarquía: 13 años

•Ciclos

menstruales:Regulares

•Duración: 4 -5 días

•Cantidad: moderada

•Menopausia: 50 años

•FUM: Diciembre 2000

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

•Inicio de vida sexual activa:

21 años

•Compañeros sexuales: 2•Embarazos: 4•Hijos vivos: 4•Abortos: 0•Cesáreas: 0

ANTECEDENTES PERSONALES NO

PATOLÓGICOS

Alimentario: 3 v/d con predominio de frutas y verduras

Miccional: 3 v/d y 3 v/noche.

Defecatorio: 1 v/d. Sueño: promedio 6 horas

diarias. Alcohol: no refiere Tabaco: no refiere Drogas: no refiere Tóxicos: no refiere

HÁBITOS:

CONDICIONES SOCIO-ECONÓMICAS:

Paciente vive en casa propia, de construcción mixta, vive sola, cuenta con 1 habitación, baño, sala, cocina, cuenta con todos los servicios básicos excepto gas por lo que cocina con leña, no posee animales intradomiciliarios.

La fuente de ingresos económicos depende exclusivamente de la paciente.

FUENTE DE INFORMACIÓN: Directa

EXÁMEN FÍSICO

• Presión arterial: 100/60 mmHg• Pulso: 92 lpm• Frecuencia cardíaca: 92 lpm• Frecuencia respiratoria: 22 rpm • Temperatura axilar: 37,9°C • Sat O2 con 3 litros: 94%

1.- SIGNOS VITALES

• Talla: 1,42m • Peso: 42,7 kg• IMC: 21 (Normal)

2.- MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Actitud: Decúbito dorsal activo

Apariencia general: Regular

Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, de biotipo constitucional asténico, hidratado, febril.

PIEL Y FANERAS

PIEL

• Seca y descamativa, elasticidad y turgencia disminuidas.

PELO

• CUERO CABELLUDO• Largo , negro

con canas, de implantación cóncava, delgado, de difícil desprendimiento.

• PESTAÑAS• Cortas de color

negro, escasas, implantación normal, de difícil desprendimiento.

• CEJAS• Color negro, con

cabeza cuerpo y cola, de difícil desprendimiento.

UÑAS• Aspecto:

Hiperqueratósicas

• Forma: convexas

• Implantación: normal

• Color: rosado pálido

• Llenado capilar: 2 segundos

EXÁMEN FÍSICO REGIONAL

INSPECCIÓN: Forma Normocefálico, de tamaño y volumen normal. Se observa cicatriz 3 cm de longitud aproximadamente, de bordes regulares, en región parietal derecha.

PalpaciónNo se palpan prominencias, depresiones o puntos dolorosos

CABEZA

OJOSPárpados:Presencia de siringoma

Córnea: redondeada, brillante.

Escleras: anictéricas

Conjuntivas: rosadas

Pupilas:IsocóricasReflejo a la luz y acomodación:

normoreactivasReflejos consensuales: presentes

NARIZ:Pirámide nasal de

forma e implantación

normal

Fosas nasales permeables.

Tabique nasal sin

desviaciones.

OÍDOS:

Pabellón Auricular:

Forma y tamaño: normal

Implantación:

normal.

Conducto Auditivo externo

permeable.

membrana timpánica brillante

BOCA:• Mucosas Orales

• Labios:

• Lengua:

• Piezas dentarias:

• Paladar: forma, tamaño y color normal.• Úvula: forma, tamaño y color normal.• Orofaringe: amígdalas no congestivas, no

hipertróficas

• Húmedas• Cianóticas

• Cianosis peribucal

• Húmeda• Tamaño normal.• Movilidad normal

• Superiores e inferiores incompletas

• Estado de higiene: bueno

Corto, sin adenopatías

movimientos activos y pasivos conservados.

danza carotidea presente

ingurgitación yugular bilateral a 45º

Tiroides OB

CUELLO

TÓRAX

INSPECCIÓN:• Simétrico, retracciones

intercostales y subcostales derecha

PALPACIÓN:• Elasticidad normal, no

doloroso

CORAZÓN• Ápex

visible

INSPECCIÓN

• Ápex palpable

PALPACIÓN

• Matidez en área cardiaca conservada

PERCUSIÓN

• R2 aumentado en intensidad en foco pulmonar

AUSCULTACIÓN

PULMONES• Movimientos

respiratorios aumentados.

INSPECCIÓN

• Expansibilidad disminuida de pulmón derecho, frémito aumentado en bases pulmonares

PALPACIÓN

• matidez en bases pulmonares de predominio en pulmón derecho

PERCUSIÓN

• Roncus diseminados en ambos campos pulmonares, estertores basales

AUSCULTACIÓN

ABDOMEN• latido

epigástrico

INSPECCIÓN

• hepatomegalia de 3cm por debajo del reborde costal, abdomen suave, deprecible, no doloroso a la palpación superficial y profunda

PALPACIÓN

• Timpanismo

PERCUSIÓN

• Ruidos Hidroaéreos presentes.

AUSCULTACIÓN

REGIÓN LUMBAR

INSPECCIÓN:

• Normal,• Presencia de cicatriz

de aproximadamente 2 cm de longitud, bordes regulares.

PALPACIÓN: • No doloroso

PERCUSION • Puñopercusión negativa.

INGUINOGENITAL

No valorado

ANOPERINEAL

No valorado

EXTREMIDADES

Inspección:no edema

deformidades de articulación interfalángica distal e

intermediaPalpación:

pulsos distales presentes

Superiores

EXTREMIDADESInspección:

simétricas, no edemauñas hiperqueratósicas

Palpación: Pulsos distales

presentes

Inferiores

Examen NeurológicoPsíquico: Paciente

orientado en tiempo, espacio

y persona.

Paciente con GLASGOW 15/15 motor 6, ocular

4 y verbal 5.

No signos de focalidad

neurológica

Fuerza y sensibilidad

conservada en las 4

extremidades.

ROTs normoreflexia.

Control de esfínteres positivo.

Babinsky negativo.