CASO CLÍNICO

TENDINOPATIA AQUILEA

TENDIOPATÍA AQUÍLEA EN UN CORREDOR AMATEUR. LLEVA 4 MESES ENTRENANDO Y SE ESTÁ PREPARANDO PARA UNA MEDIA MARATÓN. DESDE HACE 1 SEMANA TIENE DOLOR (4-5 EN VAS) CUANDO A PARTIR DE LOS 15 MIN DE CARRERA. TRAS APARECER EL DOLOR AL CORRER, TAMBIÉN LE DUELE AL CAMINAR DURANTE ESE DÍA. EN LA ECOGRAFÍA APARECE EN EL TENDÓN MEDIO UNA ZONA HIPOECOICA QUE INDICA LA PRESENCIA DE INFLAMACIÓN, ACÚMULO DE AGUA Y ENGROSAMIENTO.

CASO

• El tendón de Aquiles es el tendón más grande y fuerte del cuerpo. No tiene vaina sinovial verdadera, pero está englobado en un paratendón. Las lesiones de éste se asocian frecuentemente con una carga con impacto repetitivo resultante de correr y saltar. Los mecanismos habituales de rotura del tendón de Aquiles que se han comunicado son levantar el pie que carga el peso con la rodilla extendida, dorsiflexión inesperada del tobillo y flexión dorsal violenta del tobillo en flexión plantar.

• Los principales factores que producen lesión del tendón de Aquiles del deportista son errores de entrenamiento, como un aumento repentino de actividad, un incremento súbito de intensidad del entrenamiento, regreso al entrenamiento después de un largo período de inactividad, y carrera sobre un terreno irregular o suelto. La disfunción del tendón de Aquiles también puede relacionarse con problemas posturales (p. ej . pronación), mal calzado (generalmente mal apoyo del retropié) y tensión del complejo gastrocnemio-sóleo.

Introducción

La fisioterapia para la tendinosis de Aquiles se concentra en intensificar la fuerza de la flexión dorsal (entrenamiento excéntrico del tendón de Aquiles), que característicamente está limitada en pacientes con tenopatía crónica. Los programas de ejercicio excéntrico no implican una carga concéntrica, los ejercicios se hacen incluso si son dolorosos y la carga se incrementa hasta que se presenta el dolor.

(S. Brent Brotzman, Robert C. Manske. Rehabilitacion ortopedica clinica: Un enfoque basado en la evidencia. 3ed. Elsevier Mosby. 2012)

Introducción

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

• 1) Periodo inflamatorio (2 semanas). Pautas para gestionar la carga del tendón en fase aguda.

• 2) Programa completo de ejercicio excéntrico según la evidencia científica para el tendón.

• 3) Otras medidas de tratamiento pasivo de estructuras del miembro inferior que se consideren oportunas.

Fase de carga programada para tendón de Aquiles(As per Silbernagel et al. Continued sports activity using a pain monitoring model during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy. Am J Sports Med. 2007;35(6):897 905.)‐

1. Programa de carga en fase aguda para el tendón de Aquiles

Fase 1 : 1-2 semanasEstado del paciente: dolor y dificultad con todas las actividades.

Meta: comenzar a hacer ejercicio, ganando entendimiento de su lesión y del modelo de vigilancia del dolorPrograma de tratamiento: realizar ejercicios todos los días• Monitoreo del dolor y asesoramiento sobre la realización de ejercicio.• Ejercicios circulatorios (moviendo pie arriba/abajo)• En bipedestación subiendo ambos talones (3 series de 10-15 repeticiones/serie)• En bipedestación subiendo solo un talón (3 series de 10)• En sedestación subiendo ambos talones (3 series de 10)

• 3 x 15 repeticiones dos veces/día con la rodilla extendida y otras 3 x 15 repeticiones dos veces/día con una rodilla flexionada.

• Todos los ejercicios durante 7 días a la semana. Los pacientes deben convivir con el dolor a menos que les suponga una imposibilidad de realizar el ejercicio.

• Para los pacientes se les permitió correr durante su rehabilitación de 12 semanas siempre y cuando sólo causase molestias leves.

2. Programa completo de ejercicio excéntrico según la evidencia científica para el tendón

(A) De pie solo con el antepié (ambos pies) cerca del borde de un escalón, con los talones fuera del escalón y la pierna no afectada aportando fuerza para elevarse sobre el antepié. La pierna no afectada se eleva entonces del escalón, de modo que todo el peso corporal se apoya solo en la pierna afectada (B) Después, el talón de la pierna afectada se baja lentamente hasta que esté detrás y por debajo del borde del escalón desplazando el tobillo desde flexión plantar hasta flexión dorsal. Mientras, para enlentecer el descenso del talón, los músculos de la pantorrilla realizan una fuerte contracción excéntrica y también se alargan a medida que cae el talón. C) Lo mismo con la rodilla flexionada para activar el músculo sóleo.

Programa de 12 semanas excéntrico con carga(As per Alfredson H, Pietila T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy load eccentric calf muscle ‐training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med. 1998; 26(3): 360 66.)‐

2. Programa completo de ejercicio excéntrico según la evidencia científica para el tendón

Una vez que las cargas excéntricas se realizan con el peso corporal sin ninguna molestia, se le da al paciente una mochila cargada con peso en sucesivo aumento. De esta manera la carga excéntrica se aumenta gradualmente.

• Descarga del tríceps sural con cualquiera de las técnicas de fisioterapia, bien mediante masaje de descarga, amasamientos, pases neuromusculares, tratamiento de puntos gatillos en el tríceps sural (técnica Jones, punción seca ,compresión isquémica...).

• Cambio del calzado que produce la fricción por un calzado adecuado que no presione sobre el tendón para evitar su inflamación. Se puede generar en el tendón un nódulo palpable u observable que genera aún más dolor cuando se presiona. También puede existir crepitación.

• Criomasaje• La combinación ondas de choque junto a excéntricos ha demostrado ser superior a cada uno por

separado. Al igual que el laser junto a excéntricos, acortando así el tiempo de recuperación. También hay evidencia emergente que apoya el uso de la terapia de microcorriente en conjunto con ejercicios excéntricos. (1)

• EPI combinado con programa de rehabilitación excéntrica ofrece excelentes resultados en términos de la mejoría clínica y funcional del tendón rotuliano pudiendo ser extrapolada al de Aquiles. (2)

3. Otras medidas de tratamiento pasivo

3. Otras medidas ineficaces de tratamiento pasivo

• Sorprendentemente, hay pocas pruebas que apoyen que el estiramiento prevenga o sea una intervención eficaz en la tenopatía de Aquiles (3)

• No se recomiendan las inyecciones de corticoesteroides, debido a los efectos adversos sobre las propiedades mecánicas del tendón y a un aumento de riesgo de rotura tendinosa. (4)

• Sin superioridad clínica y ecográfica de la inyección de plasma rico en plaquetas sobre una inyección de placebo en la tendinopatía crónica de Aquiles después de 1 año combinándola con programa de entrenamiento excéntrico.(5)

• En el Masaje transverso profundo o masaje cyriax en el tendón, no se han encontrado evidencias suficientes, aunque si es cierto que es útil para otras tendinopatias en conjunto con otras terapias.(6)

• Vendaje: funcional, neuromuscular o kinesiotaping... Se ha demostrado que no es eficaz para tratar este tipo de patologías, no causa ningun efecto sobre el dolor o la excitabilidad motoneuronal en personas con tendinopatía aquílea. (7)

• Pruebas insuficientes en la recomendación de férulas nocturnas y soportes de talón como opción de gestión. (8)

• Silbernagel KG, Thomeé R, Eriksson BI, Karlsson J. Continued sports activity using a pain monitoring model during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy. Am J Sports Med. 2007;35(6):897 905.‐

• Alfredson H, Pietila T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy load eccentric calf muscle training for ‐the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med. 1998;26(3):360 66.‐

• Ohberg L, Lorentzon R, Alfredson H. Eccentric training in patients with chronic Achilles tendinosis: normalised tendon structure and decreased thickness at follow up. Br J Sports Med 2004;38:8–11.

• Samuel P Sussmilch-Leitch, Natalie J Collins, Andrea E Bialocerkowski, Stuart J Warden, and Kay M Crossley.. Physical therapies for Achilles tendinopathy: systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 2012; 5: 15.

• S. Brent Brotzman, Robert C. Manske. Rehabilitacion ortopedica clinica: Un enfoque basado en la evidencia. 3ed Elsevier Mosby.2012

• Alex Scott, Sean Docking, Bill Vicenzino, Håkan Alfredson, Johannes Zwerver, Kirsten Lundgreen, et al. Sports and exercise-related tendinopathies: a review of selected topical issues by participants of the second International Scientific Tendinopathy Symposium (ISTS) Vancouver 2012. Br J Sports Med 2013;47:536-544.

Bibliografía

1. Samuel P Sussmilch-Leitch, Natalie J Collins, Andrea E Bialocerkowski, Stuart J Warden, and Kay M Crossley.. Physical therapies for Achilles tendinopathy: systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 2012; 5: 15.)

2. Ferran Abat, Wayne-J Diesel, Pablo-E Gelber, Fernando Polidori, Joan-Carles Monllau, and Jose-Manuel Sanchez-Ibañez. Effectiveness of the Intratissue Percutaneous Electrolysis (EPI®) technique and isoinertial eccentric exercise in the treatment of patellar tendinopathy at two years follow-up. Muscles Ligaments Tendons J. 2014 Apr-Jun; 4(2): 188–193.

3. S. Brent Brotzman, Robert C. Manske. Rehabilitacion ortopedica clinica: Un enfoque basado en la evidencia. 3ed Elsevier Mosby.2012

4. Alex Scott, Sean Docking, Bill Vicenzino, Håkan Alfredson, Johannes Zwerver, Kirsten Lundgreen, et al. Sports and exercise-related tendinopathies: a review of selected topical issues by participants of the second International Scientific Tendinopathy Symposium (ISTS) Vancouver 2012. Br J Sports Med 2013;47:536-544.

5. de Jonge S, de Vos RJ, Weir A, van Schie HT, Bierma-Zeinstra SM, Verhaar JA, Weinans H, Tol JL. One-year follow-up of platelet-rich plasma treatment in chronic Achilles tendinopathy: a double-blind randomized placebo-controlled trial. Am J Sports Med. 2011 Aug;39(8):1623-9

6. Joseph MF, Taft K, Moskwa M, Denegar CR. Deep friction massage to treat tendinopathy: a systematic review of a classic treatment in the face of a new paradigm of understanding. J Sport Rehabil. 2012 Nov;21(4):343-53. Epub 2011 Dec 30.

7. Firth BL, Dingley P, Davies ER, Lewis JS, Alexander CM. The effect of kinesiotape on function, pain, and motoneuronal excitability in healthy people and people with Achilles tendinopathy. J Sport Med. 2010 Nov;20(6):416-21.

8. Samuel P Sussmilch-Leitch, Natalie J Collins, Andrea E Bialocerkowski, Stuart J Warden, and Kay M Crossley.. Physical therapies for Achilles tendinopathy: systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 2012; 5: 15.)

Bibliografía