Cáncer de PeneGonzalo Pavez L.

Residente de radioterapia oncológicaU. De ChileJunio-2016

Tabla de conenidos• Introducción

• Epidemiología

• Factores de riesgo

• Estudio y etapificación. Rol de la biopsia de ganglio centinela.

• Manejo: Cirugía, braquiterapia, radioterapia externa.

• Toxicidad

• Síntesis

• Presentación en glande 48%, prepucio 25%. Prepucio+glande 9%, surco 6%, eje 2%.

• Propio del subdesarrollo: Africa, Asia y Sudamérica (raro en EEUU, Europa y otros países desarrollados)

• EEUU: <1% v/s (A-A-SA): 10 – 20% de todos los tumores malignos en hombres

• Edad media: 60 años (tasa aumenta con la edad)

• En Chile no hay cifras reales de incidencia, pero pareciera ser baja (dificultad en la generación de guías para determinar cual es el mejor manejo de los casos que se presentan).

• Incidencia III región (2002-2003): 2,41 x 100.000 hombres.

Revista chilena de urología ;69(3):230-236, 2004

• Reciente revisión de registros europeos+SEER muestra que no ha habido mejoría de supervivencia a 5años para estos pacientes desde 1990.

Verhoeven RH, Janssen-Heijnen ML, Saum KU, et al: Population-based survival of penile cancer patients in Europe and the United States of America : No improvement since 1990. Eur J Cancer 49:1414–1421, 2013.

Factores de riesgo• Fimosis• HPV (30 -50%)• HIV (8 veces)• Mala higiene (demostrado en animales)• Otros:

• Fumador (3 a 4.5 veces)• PUVA

VPH 16-18: 40% - 45% de casos

Anatomía Patológica• Carcinoma escamoso (95%)

• Usual tumors (50 – 65%)• Papillary tumors (5 – 15%)• Warty tumors (7 – 10%)• Basaloid tumors (4 – 10%)• Verrucous tumor (3 – 8%)• Sarcomatoid tumors (<1%)

ETAPIFICACIÓN

Estudio• CT es examen recomendado para explorar region inguinal, pelvis y MT

a distancia. Con S 36% y E de 100%.

• PET/CT (18F-FDG) S 80%.• US+FNAC S 87% / E 99%

Djajadiningrat RS, Teertstra HJ, van Werkhoven E, et al: Ultrasound examinationand fine needle aspiration cytology: Useful in followup of theregional nodes in penile cancer? J Urol 191:652–655, 2014.

Estudio• 20% de cN0 tienen microMT. Por lo tanto disección no es para todos.• Disección inguinal se complican en 1/3 con infección, necrosis de

colgajo, TVP o edema severo.

• Por otro lado, muchas series quirúrgicas muestran que disección terapéutica es inferior a profiláctica (McDougal: OS-5a 92% con disección N0, comparada con 33% N+)

Bevan-Thomas R, Slaton JW, Pettaway CA: Contemporary morbidity fromlymphadenectomy for penile squamous cell carcinoma: The M.D. AndersonCancer Center experience. J Urol 167:1638–1642, 2002.

• T2+, G3, IVL tiene riesgo de más de 50% de riesgo de compromise LN. • T1, G2 con alto riesgo también deben ser considerados a etapificación

quirúrgica.

Tabatabaei S, McDougal WS. Invasive carcinoma of the penis: management and prognosis. In Richie JP, D'Amico AV eds, Urologic Oncology. Philadelphia: Elsevier/ Saunders, 2005: 710–22

BGC• FN 18-20% inicial, actual de 5-7% 51, 52.• Complicaciones 5%.• Lam: 264 pcts con T1G2 o peor, con cN0. S 92%, con apoyo de

US+FNAC 95%.

Lam W, Alnajjar HM, La-Touche S, et al: Dynamic sentinel lymph nodebiopsy in patients with invasive squamous cell carcinoma of the penis: Aprospective study of the long-term outcome of 500 inguinal basins assessedat a single institution. Eur Urol 63:657–663, 2013

RIESGO DE COMPROMISO NODAL:INGLE NEGATIVA

• ICUD: en base a 8 factores clínico-patológicos• Grado de invasión tumoral (grosor)• Histopatología• Grado de Broder• ILV • Invasión de cuerpos cavernosos • Invasión de cuerpo esponjoso o la uretra• Compromiso clínico de la ingle.

< 10%Bajo Riesgo• pTis, pTa, pT1, ILV (-)

10 a 50%R. Intermedio

• T1 G2, pT2 G1, ILV (-)

>50%Alto riesgo

• pT2 a pT4, G2 a G3, o ILV (+)

OBSERVACIÓN

BGC o DLNI

DLNI o BGC

RIESGO DE COMPROMISO NODAL:INGLE POSITIVA

PAAF(-)

Bajo riesgo

Biopsia escisional

Alto riesgo

DLNI

PAAF (+)

Tratamiento quirúrgico definitivo

TAC o PET CT

Gunderson and Tepper, Clinical Radiaton Oncology, 4th ed. 2016

MANEJO

Láser• Recurrencia va de 17%-19% a 10 años, muchos serán retratados con

laser y solo 5% irán a amputación.

• 57% de recurrencias locales ocurren en 2 primeros años. 33% entre 6-10 a, 15% más de 10 a.

Bandieramonte G, Colecchia M, Mariani L, et al: Peniscopically controlledCO2 laser excision for conservative treatment of in situ and T1 penile carcinoma:Report on 224 patients. Eur Urol 54:875–882, 2008.

CIRUGÍA• Casos seleccionados se tratan con excision amplia. • Técnica conservadora: Excisión limitada del glande, glansectomía, con

reconstrucción con injerto de piel total • Veeratterapillay reportó recurrencia local de 6% a 40 meses en 65 pts,

ppalmente T2, G2-3. 25% de recurrencias se dan en 5 años. • Margen adecuado: 2 cm, de 1 cm o menos para resección en frío. • Agrawal reportó que G se relaciona con profundidad de tumor. G1-2 5 mm , G3

10mm.• Indicaciones de penectomía total o parcial: Tumor más de 4 cm, G3, invasión

profunda. • Penectomía parcial: Si hay invasion limitada a glande, o porción distal.

Feldman AS, McDougal WS: Long-term outcome of excisional organ sparingsurgery for carcinoma of the penis. J Urol 186:1303–1307, 2011.

Disección LN pélvicos• 30% de pacientes con LN+ inguinales también tendrán compromiso

pélvico.• N+ asocia sobrevida inferior a 10% a 5 años.

• Indicada si hay más de 2 LN inguinales comprometidos.

Djajadiningrat RS, et al. Contemporary management of regional nodes in penile cáncer, improvement of survival?. J Urol 2014;191:69-71

Braquiterapia

• N=49 SCC.• Ottawa Regional Cancer Center+Pincess Margaret• Años 89-2003. • FU: 33.4 meses

• T: TIS 4%; T1 51%; T2 33%; T3 8%; Tx 4%.• Grado: G1 31%, G2 45%, G3 2%, no consignado 20%.

Resultados• Dosis media 65 cGy/h ( 33–160 cGy/h), duración media de 98.8 h

RT ADYUVANTE• Sin evidencia clara• Podría ser útil para regiones inguinales (pN2 – pN3)• Extrapolación de respuesta en base a tratamiento en cáncer de vulva.

• Serie de 156 pts de Países Bajos• Radioterapia inguinal adyuvante fue proporcionada rutinariamente

cuando cualquiera extensión extranodal o dos o más metástasis inguinales estaban presentes (45% de toda la cohorte)

• Entre los pacientes con extensión extranodal, la supervivencia cinco años era de 42 %, que es mayor que en la serie de informes extensión extranodal sin radioterapia. Por lo tanto, esta estrategia debe ser más rigurosamente evaluado en un ensayo clínico prospectivo.

• RT inguinal adyuvante rutina: > 1 metástasis inguinal (+) o EEC (+)

• OS 5 años en EEC (+): 42%

• N=128• Sin RT• OS 5 años en EEC (+) : 9%

Debe ser mayormente analizada idealmente con mas RTC

EBRT

Meta-análisis

Baseline

Resultados

QT NEOADYUVANTE

• Retrospectivo (revisión de 61 casos de pacientes del MDACC con metástasis regional)• Any T , N1-3• Objetivo: describir tasas de respuesta patológica y clínica, determinar predictores de

sobrevida• QT: TIP

BJU Int 2014.

• Respuesta objetiva: 65%• 10 pacientes lograron N0• La tasa de OS a cinco años entre

los pacientes que lograron una respuesta objetiva fue de 50% v/s 8 % en aquellos que progresaron durante la RT

QT ADYUVANTE

• Escasa evidencia• En base a resultados de neoadyuvancia se plantea como opción

razonable para pacientes de alto riesgo:• LNF Pélvicos (+)• EEC (+)• LNF inguinales bilaterales• >3 LNF (+)

Toxicidad

Toxicidad aguda• Descamación húmeda: peak 2-3 sem. 2-3 meses en curación

completa.

• Importancia de hygiene local. Uretritis estéril es muy común. Si hay adhesions uretrales, usar 18-FRENCH de S. Foley para dilatar.

• Reacción aguda a EBRT puede ser más extensa.

Toxicidad tardía• Estenosis de meato

• Ulceración de tejidos blandos (hasta 23%). Más fce con BT. Riesgo incrementa con más de 60 Gy, T3, implante de gran volumen y agujas. Peak 7-18 meses tras BT.

• Puede responder a cámara hiperbárica.

Estenosis uretral • 10% - 45% . Hasta 3 años tras tto.• EBRT: con dósis/f más de 2Gy. • BT: Rozen describió importancia de número de planos (p = 0.001, con

2 planos).

• Adhesiones uretrales deben ser tratadas precozmente. • Casos severos se tratan con uretroplastía o meaoplastía.

Función sexual• Crook reportó que 22/27 pts conservaron func sexual en B. • Mazeron: describe que para tumors menores de 4 cm “sexual

function remained the same as before• treatment.” • Estudio francés de 21 pacientes: 59% conservan actividad, 79%

mantienen erecciones. 53% menor sensibilidad del glande.

Delaunay B, Soh PN, Delannes M, et al: Brachytherapy for penile cancer:Efficacy and impact on sexual function. Brachytherapy 13:380–387, 2013.

Recomendaciones NCCN v.2016• RT definitiva:

T1-2 N0:• Menor de 4 cm: Circunsición, luego BT o EBRT c/s QT. Dosis de 65-70 Gy, con bolus. Margen de CTV a

2 cms. RT a inguinales si no se operará.• Mayor de 4 cm: Circunsición, luego EBRT 45-50.4Gy, con irradiación a regionales. Boost de primario

con margen de 2 cm hasta 60-70 Gy.

T3-T4:• Circunsición, luego EBRT 45-50.4Gy a pene y regionales. Boost con margen de 2 cm hasta dosis de

60-70 Gy.

Recomendaciones NCCN v.2016• RT Postoperatoria:

LN+: EBRT 45-50.4 Gy (considerar encarecidamente QT). Boost de linfonodos patológicos hasta 60-70 Gy. Tratar 1° si margen fue +.

Margen+: Tratar 1° y cicatriz hasta 60-70 Gy. Tratar LN inguinales bilaterales si no hubo disección adecuada. Braquiterapia se puede usar en casos seleccionados.

Guía Europea 2014

SINTESIS

Gunderson and Tepper, Clinical Radiaton Oncology, 4th ed. 2016

• La elección de RT como BT intersticial, se consigue preservación de órgano en 70% de casos a 10 años. Con supervivencia cancer específica mayor a 80% a 5 años.

• Si no se puede realizar BT, EBRT puede prevenir amputación en 50-60% de casos.

• Para lesiones localmente avanzadas (T2 > 4 cm, T3, ? T4), QT-RT NA debe ser reevaluada.