Cálculos renales y nefrolitiasis

CÁLCULOS RENALESE.M. CAROLINE YUNUANN SERRANO GUTIÉRREZ

UAM-X

La litiasis renal o la nefrolitiasis

consisten en la formación de

cálculos renales en las vías urinarias

desde el riñón hasta los uréteres.

FACTORES DE RIESGOSexo hombres (3:1)40 y 60 años de edadDieta

Alta ingesta de proteínasBaja ingesta de aguaAlta ingesta de calcio

Climas calurososAnomalías anatómicasinfecciones

¿QUÉ SUCEDE NORMALMENTE?

INHIBIDORESPirofosfatoCitratoMagnesiozincGlucoproteínas

CalcioOxalatoFosfato

pH >5.5Hidratación adecuada

Riñón saludable

PATOGENIA

Solubilidad

Saturación(Precipitación

de sales)

SATURADO VS SOBRESATURADO Hiposaturada Metaestable

sobresaturada

Lesion renalFormación de partículas libresDisminución de inhibidoresEstasisPlacas de Randall

NucleaciónHomogénea vs heterogéneaAgregación Crecimiento

Tipos de cálculos

MATRIZ (10-65%) TCP• Cálculos solidos• Cálculos infecciosos

CRISTALES

• Oxalato• Fosfato• Uratos• cistina

CUADRO CLÍNICO Dolor tipo cólico agudo, unilateral o bilateral localizado en la fosa lumbar y ángulo costo vertebral que sigue el margen inferir de la 12ª costilla y se irradia siguiendo el trayecto ureteral antero-descendente hasta vejiga, escroto, labios menores o cara interna del muslo.

• Hematuria micro o macroscópica

• Inquietud, nauseas y vómitos, sudoración

• A veces polaquiuria, tenesmo y disuria.

No existe posicion antialgica.• Cáliz renal: Es sordo,

en flanco y de intensidad variable.

• Pelvis renal: se localiza en ángulo costo vertebral, es sordo o punzante, y se refiere al flanco.

• Uréteres: superior y medio: Cólico, muy intenso, en flanco o región lumbar.

• Uréter inferior: Es referido al testículo ipsilateral o labio mayor.

EVALUACIÓN:1. Tener presente diagnósticos

diferenciales.2. Anamnesis: factores de riesgo. 3. Inspección: Paciente agitado,

diaforesis.4. Palpación - percusión: puño

percusión positiva, masa palpable.5. Imagenología.

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

Rx de abdomen cálculo >2mm (no sirve para ácido úrico)

USG cálculos de las porciones pielocaliciales del uréter lumbar alto y terminal. No detecta cálculos <0.5 mm

Urografía excretora

TAC

TRATAMIENTO• Aliviar el dolor

• Facilitar la expulsión• Conservar la función renal• Manejar complicaciones• Aumentar ingesta de agua• Dieta baja en sodio y en proteínas

Calor local

Diclofenaco 75 mg IV en boloKetorolaco 30 mg IV en bolo

Metamizol 1-2 gr en infusión lenta

Morfina 5 mg Tramadol 100 mg

Tamsulosina 0.4 mg vía oral

CONSIDERACIONES

• Los cálculos < 5 mm generalmente son expulsados durante el cólico renal

• El 95 % de los cálculos situados en el uréter se expulsan espontáneamente en 3-4 semanas

INTERVENCIONES UROLÓGICAS

LITOTRIPCIA EXTRACORPÓREA

Cálculos <25 mm

Logra la fragmentación in situ de los cálculos en los riñones, la pelvis renal o el uréter al exponerlos a ondas de choque.

NEFROLITOTOMÍA PERCUTÁNEACálculos >25 mmSe requiere el paso de un nefroscopio hasta la pelvis renal a través de una incisión pequeña en el flanco. Los cálculos se rompen entonces al utilizar un transductor de ultrasonido pequeño o un laser de holmio.

URETEROSCOPIASuele utilizarse para los cálculos que se ubican en el uréter. Los cálculos se desintegran mediante un laser de holmio.

Complicaciones:

• Crisis recurrentes.• Infección urinaria.– Pielonefritis.– Sepsis.

• Hidronefrosis.• Insuficiencia renal.• Perforación ureteral.• Estreches ureteral.

UROPATÍA OBSTRUCTIVA

E.M. CAROLINE YUNUANN SERRANO GUTIÉRREZ

DEFINICIÓN

Uropatía obstructiva: presencia de obstáculo mecánico o

funcional, al flujo de la orina en alguna parte del aparato

urinario, desde el área cribosa papilar del riñón hasta el

exterior.

Nefropatía obstructiva: consecuencia de la

obstrucción sobre el parénquima renal.

Hidronefrosis: Dilatación de pelvis y cálices renales

como resultado de la obstrucción.

FORMA DE PRESENTACIÓN.

1. Según presentación clínica: Aguda. Crónica.

2. Según grado de obstrucción: Completa. Incompleta.

3. Según localización: Infravesical. Supravesical

ETIOLOGÍA

Gran variedad de lesiones:

Infancia (congénitas)

• vejiga neurógena y valvas uretrales

Mujer

• Embarazo, litiasis y tumores ginecológicos

Hombre

• Hipertrofia y cáncer de próstata, litiasis, vejiga neurógena y estenosis de uretra

OBSTRUCCIÓN AGUDA.

Tres fases: 1ª fase (90 minutos):

• Aumento el flujo sanguíneo renal• Aumenta la presión ureteral (50-70 mmHg).

2ª fase (90 min.-5 horas): • Disminución del flujo sanguíneo renal• Disminución de la presión de filtración glomerular. • Sigue aumentada la presión ureteral

OBSTRUCCIÓN AGUDA.

3ª fase (>5horas): • Disminuye el flujo sanguíneo renal. • Disminuye la presión ureteral: – Vasoconstricción preglomerular. – Dilatación: disminuye la presión (intrapiélica e

intracanalicular). – Retorno fisiológico de líquido por flujo retrógrado

(pielovenoso, pielolinfático y pielosinusal). – Rotura del fórnix calicial.

OBSTRUCCIÓN CRÓNICA.

Recuperación de la presión ureteral. – En 24 horas: cae la presión ureteral en un 50%. – En 6-8 semanas: presión ureteral de 15 mmHg.

• Disminución del flujo sanguíneo renal (contracción arteriola aferente): – 24h: 50%. – 6 días: 30%. – 8 semanas: 12%.


Pérdida de la función tubular: • Capacidad de concentración (primer y más severo trastorno).

– Deterioro función ramas gruesas ascendentes del asa de Henle (no producen médula renal hipertónica)

– Resistencia a la ADH en tubos colectores corticales.

• Pérdida de la capacidad de acidificación: – Excreción de amoniaco y acidez titulable. – Absorción de bicarbonato.


Nos encontramos con:

Disminución del flujo

sanguíneo renal

Reducción del índice de filtración

glomerular

Disminución de la capacidad de concentración

urinaria

Disminución de la depuración

de hidrogeniones.

PERIODO POST-OBSTRUCTIVO.

Se eleva el flujo urinario (de 3 a 10 veces) y orina isostenúrica: 1.Alteración de la reabsorción del sodio

(natriuresis). 2.Defecto de la concentración urinaria. 3.Diuresis osmótica (acúmulo de urea y

productos nitrogenados). En el paciente necesitaremos:

– Reponer volumen (50-60%). – Evitar prolongar la poliuria con aporte excesivo.

ANATOMÍA PATOLÓGICA.

Cambios macroscópicos:

Dilatación ureteral y

pélvica

Edema renal, perirrenal y periureteral

Atrofia del parénquima

renal

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Cambios microscópicos:

Aplanamiento de papilas

Dilatación y luego atrofia de túbulos

Disminución del espesor medular

Cambios en glomérulos

Proteína de Tamm-Horsfal

CLASIFICACIÓN CLÍNICA

Uropatía obstructiva supravesical: • Aguda:

– Cólico nefritico– Anuria excretora.

• Crónica: – Hidronefrosis. – Caliectasias, pielocaliectasias, ureteropielocaliectasias.

Uropatía obstructiva infravesical: • Retención aguda de orina. • Retención crónica de orina.

UROPATÍA OBSTRUCTIVA SUPRAVESICAL.

Se produce por encima de la vejiga, por lo que esta no

amortigua las presiones.

Aumenta la repercusión cuanto más cerca se produzca del riñón.

La dilatación de la pelvis protege la función renal.

FORMAS AGUDAS CÓLICO NEFRÍTICO

• Obstrucción aguda supravesical que da lugar a una distensión retrógrada aguda del sistema calicial.

• Síndrome doloroso agudo y paroxístico de localización en el área reno-ureteral, que traduce un brusco aumento de presión dentro del uréter y/o el riñón.

• La causa más frecuente es la litiasis.

ANURIA EXCRETORA.

Interrupción de la secreción urinaria por parte de un riñón

(único funcionante), o de los dos (obstrucción bilateral).

Causa obstructiva.

Hay que descartar otras causas de insuficiencia renal.

ANURIA EXCRETORA.

Obstrucción de riñón único (generalmente litiasis)

Obstrucción bilateral: litiasis, yatrogenia, tumores

CausasCólico nefrítico

Oligoanuria (disminución de la diuresis por debajo de 200 cc/24horas)

Síntomas y signos de insuficiencia renal

Clínica

TRATAMIENTO:

Hidratar y correguir la hipopotasemia que aparece una vez reanudada la diuresis.

Corrección alteraciones electrolíticas y ácido-base.

Derivación urinaria: Catéter doble J. Nefrostomía percutánea.

FORMAS CRONICASHIDRONEFROSIS

DEFINICIÓN:

Dilatación de la cavidad pielocalicial, por obstáculo congénito situado en la unión pieloureteral.

Dilataciones pielocaliciales de causa adquirida (pielocalicoectasias y ureteropielocalicoectasias).

CLÍNICA

Dolor, que suele ser de menor

intensidad que en el cólico renal.

fijo y persistente, con irradiación

anterodescendente.

Puede aparecer hematuria, fiebre

(por infección), expulsión de litiasis

Hidronefrosis bilateral hay

síntomas y signos de insuficiencia renal crónica.

MEGAURETER

MEGAURETER OBSTRUCTIVO

PRIMARIOSe asocia con un segmento

distal adinámico.Unilateral

Frecuente en varones Predomina el lado izquierdo

sobre el derecho.

SECUNDARIO Obstrucción uretral, Vejiga neurogénica Obstrucción ureteral

extrínseca

MEGAURETER

Malestar general Ligero dolor renoureteral

Complicaciones: infección, litiasis e insuficiencia renal.

CLÍNICA

MEGAURETERDIAGNOSTICO

Buena historia clínica

UIV: una porción superior ureteral dilatada sin una

tortuosidad apreciable.

CISTOGRAFIA: distinguir entre el megauréter funcional o por

reflujo

RENOGRAMA ISOTÓPICO

valorar el grado de obstrucción en neonatos.

CALIECTASIAS, PIELOCALIECTASIAS,URETEROPIELOCALIECTASIAS

Dilataciones aisladas de los cálices renales, o de la pelvis renal y cálices, o del uréter, pelvis renal y cálices, originados por obstáculos a nivel de los infundíbulos caliciales, unión, pieloureteral, uréter, vejiga, cuello vesical o uretra.


Algunas veces silente

Dolor localizado en el área renoureteral se exacerba con la ingesta de líquidos.

Manifestaciones típicas de ectasias

CLÍNICA


• Urografía de eliminación• Dg. Diferencial con divertículos

caliciales.CALIECTASIAS

• Dx. Diferencial con hidronefrosis.PIELOCALIECTASIAS

• Urografía. URETEROPIELOCALICOECTASIAS

UROPATÍA OBSTRUCTIVA DEL TRACTO URINARIO INFERIOR

Provocado por alteraciones en vejiga, cuello vesical, próstata y uretra.

HOMBRE

• Patología prostática: HBP cáncer de próstata

• Estenosis de uretra.

• Litiasis.• Disfunciones

vesicales

MUJER

• Procesos urinarios: esclerosis de cuello, estenosis de uretra y divertículos de cuello.

• Patología genital: neoplasias, miomas.

• Disfunciones vesicales

NIÑO

• Valvas uretrales.

• Ureterocele.• Fimosis.• Estenosis de

meato

RETENCIÓN AGUDA DE ORINA

Obstrucción que provoca imposibilidad miccional

completa o casi total que conduce a la distensión vesical de forma brusca.

Distensión vesical con intenso dolor hipogástrico y

producción de espasmos

DIAGNÓSTICO:

La clínica suele ser muy sugerente: dolor hipogástrico, imposibilidad para la micción y palpación de masa hipogástrica.

Exploración física que incluya tacto rectal y exploración ginecológica en mujer. A la inspección y palpación se descubre globo vesical.

El cuadro agudo no precisa más exploraciones complementarias y requiere tratamiento urgente.

.


TRATAMIENTO:

SONDAJE VESICAL:

Urgente. Asepsia. Cuidadoso. Tratamiento etiológico.


RETENCIÓN URINARIA CRÓNICA.

Vaciamiento incompleto de vejiga de larga evolución

Puede ser conocida, o ignorada por el paciente

No es infrecuente que el motivo de consulta sea la incontinencia por rebosamiento.

FISIOLOGÍAObstáculo al vaciamiento vesical:

1ª fase: aumento del tono muscular (vejiga hipertónica).

2ª fase: sobredistensión vesical que conduce a la

descompensación y globo vesical.3ª fase: reflujo vesicoureteral con

dilatación y daño renal.

Lenta instauración:Polaquiuria y disuria.

Peso hipogástrico.Globo vesical

Incontinencia paradójica.Signos de insuficiencia renal

El diagnóstico es sobre todo clínico. Exploración física:

Palpación de globo vesical. Tacto rectal y exploración genital.

Ecografía: Residuo postmiccional. Dilatación del tracto urinario superior. Causas de la obstrucción (próstata, litiasis).

Analítica en sangre : elevación de urea y creatinina.Analítica de orina: densidad reducida, bajas concentraciones de urea y creatinina. Deterioro de función renal

Vaciado vesical mediante circuito cerrado

Profilaxis antibiótica.

Tratamiento etiológico. Tratamiento de la insuficiencia renal

TRATAMIENTO

PRONOSTICO DE LA UROPATÍA OBSTRUCTIVA

Uni - bilateral.

Ausencia o presencia de

infección.

La rapidez y eficacia con que se establece un drenaje completo.

Del lugar, intensidad y duración de la obstrucción

GRACIAS

BIBLIOGRAFÍA.

Urología general de Smith. Campbell-Walsh Urología. 9na edición. Robbins Patología Humana. 7ma edición.Schwartz Principios de cirugía. 9na edición.

Gracias.

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