Bolesti NadbubrežNe žLijezde

BOLESTI NADBUBREŽNE ŽLIJEZDE

Irena Šubjak

Tonći Božin

Hiperfunkcija nadbubrežne žlijezde

Cushingov sindrom

Sindrom suviška mineralokortikoida Primarni i sekundarni hiperaldosteronizam Pseudohiperaldosteronizam

Sindrom suviška androgena

Kongenitalna adrenalna hiperplazija

Hiperfunkcija nadbubrežne žlijezde Izraz prekomjerne aktivnosti zone fascikulate

i retikularis, zone glomerulose ili tumora koji stvaraju i luče steroidne hormone

Prekomjerna aktivnost zone fascikulate i zone retikularis posljedica je visoke razine ACTH-a u krvi

Prekomjerna aktivnost zone glomeruloze osobitost je hiperaldosteronizma i posljedica je aktivacije sustavom renin-angiotenzin

CUSHINGOV SINDROM

Definicija i podjela

Klinički izraz dugotrajnog hiperkortizolizma Može biti posljedica endogenog ili egzogenog

uzroka Endogeni uzroci su pretjerano lučenje

kortizola ili ACTH, a rijeđe CRH Dijelimo ga na sindrom ovisan o ACTH i

neovisan o ACTH Lučenje ACTH može biti eutopično (ako

potječe iz hipofize) ili ektopično (iz kakva tumora, koji može lučiti i CRH)

Definicija i podjela

Cushingov sindrom

Ovisan o ACTH Neovisan o ACTH

Eutopično lučene (Cushingova bolest)

Ektopično lučenje (razni tumori)

Primarni hiperkortizolizam

Endogeni uzroci

Ovisan o ACTH-u Hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde Hiperplazija kortikotropnih stanica hipofize Mikroadenom i makroadenom hipofize

(Cushingova bolest) Ektopično lučenje CRH Ektopično lučenje ACTH

Tumori neendokrinog podrijetla Ektopično tkivo hipofize

Endogeni uzroci

Neovisan o ACTH-u Obostrana nodularna hiperplazija kore

nadbubrežne žlijezde Mikronodularna displazija kore nadbubrežne

žlijezde Sporadični oblik Obiteljski oblik (Carneyjev sindrom)

Adenom kore nadbubrežne žlijezde Karcinom kore nadbubrežne žlijezde

Egzogeni uzroci

Dugotrajna primjena kortikoida ili drugih steroida (megestrol)

Dugotrajna primjena ACTH

Cushingova bolest

Pituitarni Cushingov sindrom Karakterizirana je povećanom sekrecijom

ACTH-a iz hipofize, hiperkortizolemijom i obostranom hiperplazijom kore nadbubrežne žlijezde

Prema “hipofiznoj teoriji” primarni poremećaj se nalazi u hipofizi, a prema “hipotezi o hipotalamičkoj etiologiji Mb. Cushing” on se nalazi u hipotalamusu (hipersekrecija CRH)

Cushingova bolest

Najčešći uzrok je adenom hipofize U 80% - 90% se radi o mikroadenomu čija

veličina u 50% bolesnika iznosi manje od 5mm u promjeru

Mikroadenomi su bazofilni, a makroadenomi su kromofobni

Nedostaje cirkadijalni ritam sekrecije ACTH i kortizola

Sekrecija ACTH nije posve autonomna

Cushingova bolest

Djelomično je suprimirana razinom endogenog kortizola

Dijagnostički su potrebne visoke doze glukokortikoida se suprimira oslobađanje ACTH iz adenoma

Vrijednosti kortizola i ACTH mogu varirati od normalnih od značajno povišenih

Zato je nužno određivanje multiplih uzoraka kortizola tijekom 24h te određivanje slobodnog kortizola u 24 – satnoj mokraći

Cushingova bolest

Zbog hiperplazije zone retikularis u tih bolesnika također postoji suvišak adrenalnih androgena

Oni se na periferiji pretvaraju u testosteron, koji dovodi do supresije gonadotropina, a razine aldosterona obično su normalne jer je stimulacijski učinak ACTH na zonu glomerulozu prolazan

Cushingova bolest – klinička slika Poseban tip debljine s

nagomilavanjem masti na licu, vratu, trupu i trbuhu

Atrofija mišića i slabost ekstremiteta

Pletorično lice Tanka koža s pojavom

spontanih modrica Plavičaste strije Mentalni simptomi

Može doći do pojačane pigmentacije kože (više kod ektopičnog lučenja)

Pojačane lanugo – dlačice na licu

Hirzutizam s aknama i seborejom

Hipertenzija Diabetes u 25%

bolesnika osteoporoza

Cushingova bolest – klinička slika Negativnom povratnom spregom bude

suprimirana os hipotalamus – hipofiza – KNŽ pa se javlja

Oligomenoreja Neplodnost Virilizam u žena te smanjenje libida Impotencija Atrofija testisa i smanjena testikularna proizvodnja

testosterona

Kod djece se javlja usporen ili potpun prestanak rasta i adipozitet

Cushingova bolest – diferencijalna dijagnoza U MB. Cushingu razine plazmatskog ACTH mogu biti normalne.

Visoke vrijednosti ACTH govore u prilog njegovoj ektopičnoj sekreciji premda se i u tih bolesnika s okultnim tumorima može naći normalna razina ACTH

Zbog izrazite endogene supresije kortizolonom, niske nemjerljive vrijednosti ACTH nalazimo u cushingovom sindromu izazvanom adenomom ili karcinomom kore nadbubrežne žlijezde

Bazalna razina ACTH

ACTH nakon 8mg deksametazona

ACTH nakon primjene CRH

Cushingova bolest ↑ ili normalan ↓ ↑

Ektopični ACTH ↑↑ ili ↑ Nema supresije

Rijetko ↑

Nema supresije

Rijetko ↑

Cushingova bolest – diferencijalna dijagnoza Negativna povratna sprega na razini

hipotalamus – hipofiza – KNŽ je poremećena u svim oblicima cushingova sindroma

Dio sprege očuvan je jedino u cushingovoj bolesti

Supresija se postiže jedino visokim vrijednostima deksametazona (8mg)

Potpuni gubitak supresije upučuje na autonomni tumor KNŽ i ektopični ACTH – tumor

Cushingova bolest – diferencijalna dijagnoza U diferencijaciji okultnih tumora često je

jedina metoda izbora selektivna kateterizacija donjeg sinusa petrosusa

To je mjesto najproksimalnije venske drenaže adenohipofize i uspoređuje se s perifernim venskim uzorcima

Kod cushingove bolesti omjer mora biti 2:1 Toga nema kod ektopičnog lučenja ACTH

Cushingova bolest – dijagnoza1. Biokemijski dokaz endogenog

hiperkortizolizma

2. Indetifikacija patološkog procesa tj. tumora Prije svega se mora bazirati na anamnezi i

pažljivom analiziranju simptoma Potvrda o postojanju pravog sy. Cushinga je

povišen slobodni kortizol u 24 – satnoj mokraći i neodgovarajuća supresija kortizola niskim dozama deksametazona

Cushingova bolest – dijagnoza Mb. Cushing karakterizira povišena ili

normalna razina plazmatskog ACTH, hiperkortizolemija, supresija kortizola visokim dozamka deksametazona te normalan ili pojačan odgovor ACTH nakon primjene CRH i metopirona

Kod epizodične sekrecije ACTH potrebno je opetovano uzimanje multiplih 24 – satnih uzoraka krvi za ACTH i kortizol

Cushingova bolest – dijagnoza Za dijagnozu mikroadenoma se koristi MR ili

CT (MR pruža više podataka) Povečanje nadbubrežnih žlijezda se rijetko

vidi Konačna potvrda Mb. Cushinga mora počivati

na endokrinološkoj obradi i ev. pozitivnom nalazu u uzorku krvi iz sinusa petrosusa

Cushingova bolest – liječenje

Transsfenoidalna selektivna adenomektomija Nakon operacije dolazi do tranzitorne

adrenalne insuficijencije Zato se provodi nadomjesna terapija

glukokortikoidima nekoliko mjeseci do 2 godine

Kao komplikacija može nastati tranzitorni ili trajni diabetes insipidus

Medikamentna terapija se ne provodi zbog nuspojava

Ektopično lučenje ACTH

Tumori neendokrinog podrijetla Ektopično tkivo hipofize

Visoka razina kortizola u krvi i suprimirano lučenje ACTH iz hipofize

Bolesnici su često tamno pigmentirane kože Ne smije se zaboraviti mogučnost ektopičnog

lučenja CRH Opisano je kod bronhalnog karcinoida, medularnog

karcinoma štitnjaće i metastatskog karcinoma prostate

Tijek bolesti je vrlo brz, a rezultati testova slični onima kod Mb. Cushing

Cushingov sindrom neovisan o ACTH Adenom KNŽ

Razvija se polako Os hipotalamus – hipofiza –

KNŽ je jako suprimirana Karcinom KNŽ

Vrlo maligna neoplazma s visokom smrtnošću

Stvaranje steroida je nekontrolirano

Obostrana nodularna hiperplazija KNŽ Pojava čvorova unutar

hiperplastične KNŽ Nalaze se aberantni receptori

za GIP, LH i za β – recptore

Cushingov sindrom neovisan o ACTH

Javlja se o hrani ovisan kiperkortizolizam Mikronodularna displazija KNŽ

Tamni pigmentirani noduli u atrofičnoj KNŽ Može biti dio carneyjeva sindroma

Klinička slika – Cushingov sindrom

Ektopično lučenje: hipokalemična alkaloza, hipertenzija i diabetes su osobito česti

Adenom KNŽ: umjereni simptomi, bolest sporo napreduje

Karcinom KNŽ: obilno lučenje androgena, virilizacija u žena, izoseksualni preuranjeni pubertet u dječaka

Diferencijalna dijagnoza

Sindrom treba isključiti u bolesnika koji je gojazan, ima diabetes, hipertenziju ili hiperlipidemiju

Treba prepoznati pseudo – cushingov sindrom kod kojeg se javljaju visoke vrijednosti kortizola pod utjecajem ACTH u alkoholičara

Za tu dijagnozu se koristi dvodnevni test s malom dozom deksametazona

Dijagnoza – Cushingov sindrom1. Mjeri se razina kortizola i ACTH u različito

doba dana

2. Određuje se vrijednost izlučenog slobodnog kortizola, kao i kortizolovih metabolita u urinu u bazalnim uvjetima te tijekom dvodnevnog testa s malim i velikim dozama deksametazona

1. Prati se ponašanje metabolita kortizola u testu s metopironom ili ACTH – om

Dijagnoza – Cushingov sindrom Kod cushingova sindroma bez obzira na

etiopatogenezu gubi se dnevni ritam kortizola, a vrijednosti slobodnog kortizola te njegovih metabolita u mekraći su visoke!

Ponašanje ACTH ovisi o etiopatogenezi!

Dijagnoza – Cushingov sindrom

Bazalni ACTH

Bazalni kortizol

Deksametazon 2mg

Deksametazon 8mg

Metopiron

Adenom hipofize

↑ ↑↑ nema supresije

Supresija kortizola do 50%

Porast ACTH

Ektopično lučenje ACTH

↑↑ ↑↑ nema supresije

Supresija kortizola do 50%

Tumor KNŽ

↓ ↑↑ nema supresije

nema supresije

Mikronodularna hiperplazija KNŽ

↓ ↑↑ nema supresije

nema supresije

CRH test se koristi za dijagnozu Mb. Cushing

Dijagnoza – Cushingov sindrom Za lokaliziranje tumora KNŽ se koristi CT

abdomena i scintigrafija KNŽ s pomoću kolesterola obilježenog jodom ili radioaktivnim selenom

50% tumora s ektopičnim lučenjem ACTH se nalazi u prsnom košu, a ostali se nalaze u gušteraći, štitnjaći i srži NŽ

Liječenje – Cushingov sindrom Ektopično lučenje ACTH

Kirurško odstranivanje neoplazme, a kasnije ovisno o tumoru provodi se radioterapija ili kemoterapija

U bolesnika s uznapredovalom malignom bolesti rijetko u obzir dolazi odstranjivanje žlijezda

Bolesnici nakon operacije trajno dobivaju kidrokortizon Mogu se koristiti lijekovi za suzbijanje simptoma

hiperkortizolemije (aminoglutetimid, metopiron, ketokonazol, trilostan, mitotan)

Liječenje mifepristonom izaziva povlačenje simptoma, ali se razine hormona u krvi ne mjenjaju

Liječenje – Cushingov sindrom Adenom KNŽ

Kirurško liječenje Opravak je polagan U večine se nalazi normalan porast razine kortizola nakon 2

godine Prognoza je dobra

Karcinom KNŽ Šanse su bolje ako nema netastaza i ako je manji od 5cm u

promjeru Nakon operacije sljedi liječenje mitotanom Svim pacijentima treba dati supstituciju kidrokortizonom Malo 5 – godišnje preživljenje

Sindrom suviška mineralokortikoida Povećano lučenje aldosterona

Normalno ili smanjeno lučenje aldosterona

Primarni aldosteronizam

Aldosteronom

Obostrana idiopatska hiperplazija

Aldosteronizam koji se može liječiti glukokortikoidima

Karcinom KNŽ-a koji luči aldosteron

Sekundarni aldosteronizam

Naslj.poremećaj/manjak enzima

11 alfa-hidroksilaza

11 beta-hidroksilaza

11 beta-hidroksisteroid-dehidrogenaza

-Lidlleov sindrom

-likviricija

pseudohiperaldosteronizam


Uzrok: adrenalni adenom,idiopatska adrenalna hiperplazija ( pojavljuje se obiteljski,glukokortikoidi mogu suprimirati lučenje aldosterona )

Klinička slika: hipertenzija,slabost i grčevi mišića,iscrpljenost,poliurija,polidipsija,hipokalemija,nema edema

Diferencijalna dijagnoza: sekundarni aldosteronizam,maligni tumori koji luče DOC,ekstrakt likviracije


Dijagnoza: Suprimirana sekrecija renina ( odsutnost reakcije na testove

stimulacije-uspravni položaj,ustezanje soli ) Hiperaldosteronizam ne suprimira se ekspanzijom volumena

( test opterećenja solju ) Hipokalemija Dijastolička hipertenzija bez edema Tumori katkad reagiraju hipersekrecijom aldosterona na davanje

kalija ili ACTH Bolesnici s IAH imaju blažu hipokalemiju, višu reninsku aktivnost

i niži aldosteron u plazimi od bolesnika s adenomom CT i scintigrafija ( mogu se otkriti adenomi od 5-7 mm ) Perkutana transfemoralna obostrana venografija Uzimanje krvnih uzoraka za mjerenje aldosterona


Liječenje: Ekstirpacija adenoma laparoskopskom metodom Spironolakton 25-100 mg svakih 8h ( nuspojave

kod muškaraca : ginekomastija,gubitak libida,impotencija-protuandrogeni učinak lijeka )

Kod teže hipokalemije u bolesnika s IAH indicirana je obostrana adrenalektomija

Hipertenzija se obično ne popravlja

Sekundarni aldosteronizamUZROK Gubitak Na Edemi Hipertenzija Opterćenje

natrijem

Ekstrarenalni gubitak Na (GI krvarenje) - - - Popravlja stanje

Uskraćivanje soli - - - Popravlja

Poremećena raspodjela suviška Na (zastojene srčane greške, nefrotski sindrom, ciroza)

+ - - Pogoršava edme

Prekomjerni renalni gubitak Na (bolesti s gubitkom soli, RTA, predoziranje diuretikom)

+ - - Različito djelovanje

Druge bubrežne bolesti (stenoza RA, maligna hipertenzija)

+ - + Može pogoršati hipertenziju

Lutealna faza menstrualnog ciklusa i trudnoća

- + + Suprimirani renin i aldosteron

Prekomjerni unos K + - - Može potaknuti kaliurezu

Normalno i smanjeno lučenje aldosterona Nasljedni manjak enzima 17α – hidroksilaza

U kongenitalnoj adrenalnoj hiperplaziji Nedostatno stvaranje kortizola i povećano lučenje

ACTH, kortikosterona i deoksikortikosterona (DOC)

Niska razina aldosterona, a nadomjesno liječenje glukokortikoidima podiže njegovu razinu

Poremećaj sinteze steroida i u gonadama: žene – primarna amenoreja, a muškarci – pseudohermafroditizam

Hipertenzija hipokalemija

Normalno i smanjeno lučenje aldosterona Manjak 11β – hidroksilaze

Jedan od oblika KAH – a Poremećena pretvorba DOC-a u kortikosteron Posljedično lučenje ACTH uzrok je visoke razine

DOC-a, retencije Na i hipertenzije Povećano lučenje androgena u žena –

klitoromegalija, a u muškaraca - preuranjen pubertet

Liječenje glukokortikoidima

Normalno i smanjeno lučenje aldosterona Manjak 11β – hidroksisteroid –

dehidrogenaza Potreban je za pretvorbu kortizola u kortizon Teški oblik hipertenzije Suprimirana os renin – angiotenzin – aldosteron K nizak

Dijagnoza: Metaboliti kortizola u mokraći Liječenje: spironolakton

Normalno i smanjeno lučenje aldosterona Pseudohiperaldosteronizam

Heterogena skupina bolesti koje oponašaju kliničku sliku primarnog hiperaldosteronizama

Liddleov sindrom Povećana reapsorpcija Na u tubulima, gubitak K mokraćom Mutacija gena natrijevih kanala Suprimirana os renin – angiotenzin – aldosteron Hipertenzija Liječenje: triamteren 50 – 100mg 2X/d ili amilorid 5 – 10

mg/d Pootrebno isključiti kongenitalni manjak 11β – HSD-a


Egzogeni mineralokortikoidi Prekomjerna primjena fludrokortizona izaziva hipertenziju i

hipokalemiju 9α – fluoroprednizolon: visoka hipertenzija i supresija osi

Cushingov sindrom Aktivirana je os renin – angiotenzin – aldosteron Mineralokortikoidni učinak posebno izražen kod ektopičnog

lučenja ACTH Visok ACTH potiće lučenje DOC-a


Primarna kortizolska rezistencija Rijetka nasljedna bolest Očituje se prekomjernom mineralokortikoidnom aktivnošću Poremećaj na razini GR- 2 receptora

Izolirani suvišak aldosterona i DOC-a Oni mogu biti glavni proizvod tumora KNŽ-a Lučenje kortikosterona je karakteristika karcinoma KNŽ-a Prognoza bolesti je loša


Povišene koncentracije DHA – S i androstendiona u plazmi te 17 – ketosteroida u urinu

Njihova Hipersekrecija može biti združena s hipersekrecijom glukokortikoida

Klinička slika Samo u žena i djece Kod djece virilizacija, u žena – hirzutizam,

virilizacija


Diferencijalna dijagnoza U osoba s hipersekrecijom androgena uz manjak

anaboličkih steroida – uz hirzutizam i znakove virilizacije Kod primjene fenitoina, diazoksida i anaboličkih steroida –

pojačana dlakavost Nagli početak i brzo napredovanje hirzutizma i virilizacije –

neoplazma {virilizirajući adrenalni karcinomi (↑DH-S ↑androstendion), ovarijalni tumor (arenoblastom)}

Sindrom policističnih jajnika – hirzutizam Kongenitalna adrenalna hiperplazija najčešće u djece


Kongenitalna adrenalna hiperplazija Nasljeđuje se autosomno recesivno Manjak nekog od enzima potrebnog u sintezi steroida u

KNŽ-e U svim oblicima bolesti smanjena je sinteza kortizola,

hiperprodukcija ACTH, hiperplazija kore, pojačana sinteza steroida prije enzimskog bloka i steroida za čiju sintezu nije potreban specifični enzim

Uz razne enzimske defekte vide se i različite kliničke slike: virilizacija ženske djece, renalni gubitak soli, hipoglikemija, hipertenzija, nedostatna maskulinizacija muške djece


Kongenitalna adrenalna hiperplazija Manjak enzima 21-OH

Može biti potpuni i nepotpuni Potpuni nema aldosterona, kortizola, u prvim tjednima

života po život opasne adrenalne krize s gubitkom soli Nepotpuni nema kortizola Hiperprodukcija ACTH Pojačano stvaranje adrenalnih androgena, što rezultira

intrauterinom virilizacijom vanjskih genitalija ženskog fetusa

preuranjeni pubertet u dječaka


Kongenitalna adrenalna hiperplazija Manjak 11β – hidroksilaze

Virilizacija zbog hiperprodukcije androgena Arterijska hipertenzija zbog povećane razine DOC-a

Manjak 3β – hidroksisteroid – dehidrogenaze Nema kortizola i aldosterona – adrenalne krize Od androgena se luči DHA – blaga virilizacija u ženske i

nedostatna maskulinizacija muške djece

Neklasični oblici KAH-a zbog manjka 21-OH Blaži enzimski defekt Koncentracije 17 – hidroksiprogesterona i androgena niži nego u

klasičnih bolesnika Simptomi tek u pubertetu U žena hirzutizam, oligomenoreja i slabija virilizacija


Kongenitalna adrenalna hiperplazija Prenatalna dijagnostika i liječenje:

Mjerenje konc. 17 – OHP-a i androstendiona i tipizacija HLA iz st amnijske tekućine u 16. tjednu trudnoće

Davanjem deksametazona majci od početka trudnoće može se spriječiti intrauterina virilizacija vanjskog spolovila ženskih fetusa

Hidrokortizom per os 10 – 20mg/m2/d Oni koji gube sol daju se mineralokortikoidi i to

deoksikortikosteron – acetat 1 – 2mg/d im ili fludrohidrokortizon 0,05 – 1.5mg/d per os

U djevojčica se mora kirurški korigirati vanjsko spolovilo Prognoza je odlićna, bolesnici normalno ulaze u pubertet i

fertilni su

HIPOFUNKCIJA KORE NADBUBREŽNE ŽLIJEZDE Stanje nedostatnog lučenja kore

nadbubrežne žlijezde različite etiopatogeneze

Primarna insuficijencija KNŽ- Mb. Addison Sekundarna insuficijencija KNŽ-nedostatak

ACTH

MORBUS ADISON

Nekoć je najčešći uzrok bolesti bila tuberkuloza,danas je najčešće autoimune prirode

Protutijela na različite stanične antigene KNŽ dokazana su u 50% bolesnika

Kora postaje atrofična i infiltrirana citotoksičnim T-limfocitima

U krvi katkad nalazimo protutijela na stanice štitnjače,paratireoideje,jajnika i parijetalne stanice želuca

MORBUS ADISON

Uz Adisona bolesnici mogu imati hipotireozu,primarni hipoparatiroidizam,prematurnu menopauzu i pernicioznu anemiju

Promjene u kori nalaze se u više od polovine umirućih bolesnika sa sidom

Gotovo je tipičan nalaz CMV-a s inkluzijskim tjelešcima

Infekcije( M.tuberculosis,M.avium-intracellulare,kriptokokoza,toksoplazmoza),Kaposiev sarkom i limfom uzrok su teškog oštećenja kore

MORBUS ADISON

Kongenitalna adrenalna hipoplazija rijetka je X-vezana bolest,kod koje ne dolazi do normalnog razvoja kore

Poremećaj sinteze i lučenja steroida također su razlozi hipofunkcije KNŽ

MORBUS ADISON

Klinička slika: Karakteristična pigmentacija kože i sluznica jedina

je razlika između Mb.Addison i sek. Insuf.KNŽ Pigmentacija može izostati u slučaju

insuf.izazvane autoimunum mehanizmom Tamna pigmentacija pripisuje se učinku β-MSH-a Pgmentacija se očituje na mamilama,kožnim

brazdama.ožiljcima,bukalnoj sluznici i gingivi Boja kože je prljavosmeđa,katkad brončana,a

promjene na sluznici su crvenkastoplavkaste boje Kontrast kožnih promjena:područja vitiliga unutar

tamno pigmentirane kože

MORBUS ADISON

↓kortizola-gubitak težine,često uz neodređene boli i trbuhu koje su katkad vrlo žestoke,javljaju se u razmacima od po nekoliko mjeseci i mogu oponašati sliku akutnog abdomena

Tijekom napada boli-povraćanje i proljev ↓kortizola-hipoglikemija ↓androgena-gubitak aksilarne i pubične

dlakavosti u žena

MORBUS ADISON

Bolesnici gube volju za radom,umor,iscrpljenost,nizak tlak (posturalana hipotenzija)

Napredovanjem bolesti može doći do razvoja adisonske krize-stanje izrazite hiponatrijemije,vrlo niskog tlaka,a tipični znakovi su bolovi u mišićima i često ↑temp.bez jasna uzroka, ako se ne liječi dolazi do razvoja šoka

MORBUS ADISON

Diferencijalna dijagnoza: Ciroza jetre Crohnova bolest Malapsorpcija Tireotoksikoza Anoreksija nervoza Malnutricija Kronična bubrežna insuficijencija Maligni tumori Hemokromatoza Trovanje teškim metalima Neki lijekovi (busulfan) Rasna pigmentacija

MORBUS ADISON

Dijagnostički postupak: Poremećaj elektrolita,hiponatrijemija i

hiperkalemija uz povišenu ureju-znak uznapredovale bolesti

Nespecifični znakovi:normocitna anemija,eozinofilija i ubrzana sedimentacija

Kortizol u plazmi je nizak ili u donjem dijelu normalnih vrijednosti,posebno noću ( u mokraći slično ponašanje kortizola )

MORBUS ADISON

Za postavljanje dijagnoze koristi se : Istodobno mjerenje kortizola i ACTH u plazmi Im. primjena 250mg tetrakosaktrina Izaziva porast kortizola za više od 600nmol/L u

zdrave osobe nakon 45min Varijanta testa je im. primjena depo –

tetrakosaktrina kada se mjeri kortizol 4 i 24h nakon primjene

Kod primarne insuficijencije do porasta kortizola ne dolazi, a kod sekundarne vrijednost kortizola nakon 24h veća od one nakon 4h

MORBUS ADISON

Liječenje: Adisonska kriza – što ranije nadoknaditi manjak

vode, glukoze i natrija primjenom infuzija glukoze i fiziološke otopine brzinom od jedne litre/h. Istodobno se daje 100mg kortzola (hemisukcinat ili Na-fosfat) iv. ili im.

Ako insuf. NŽ dotad nije bila poznata, a sumlja je velika bolesnik može dobivati umjesto kortizola deksametazon 2x po 0,5mg/dan i tetrakosaktrin – depo 2mg svaki 2. dan tjedan dana. U tom testu mjeri se razina kortizola svaki dan u isto vrijeme, a izostanak porasta kortizola znak je primarne insuficijencije

MORBUS ADISON

Liječenje Nadomjesna kronična terapija:

hidrokortizon per os 20mg u jutro do 8h i 10mg kasno poslijepodne. 9α fluorokortizol u dozi 0,05 – 0,1mg na dan. Žene dobivaju DHA u dozi 25 – 50mg per os

Kod sekundarne insuficijencije bolesnici se liječe samo kortizolom 30mg na dan

Hipoaldosteronizam

Javlja se izoliran ili u sklopu Addisonove bolesti, hipopituitarizma, prirođenih defekata u sintezi adrenalnih steroida

Uskraćivanje soli ne povećava dovoljno lučenje aldosterona u svim oblicima hipoaldosteronizma

Izolirani oblik – hiperkalemija, renalni gubitak soli Može biti prirođeni ili stečeni

Hipoaldosteronizam

Rezistencija na mineralokortikoide (pseudohipoaldosteronizam – tip 1)

Autosomno dominantna bolest Rezistencija ciljnih stanica na mineralokortikoide Mutacija gena za Na kanale u epitelu bubrega Očituje se u prvim tjednima života – povraćanje,

dehidracija, zaostatak u razvoju, hiperkalemija, hiponatremija, acidoza, konc aldosterona i renina u plazmi izrazito visoke

Liječenje: NaCl per os, kod hiperkalemije peritonealna dijaliza

Hipoaldosteronizam

Manjak kortikosteron metil oksidaze Autosomno recesivno Isti klinički i lab znakovi kao i

pseudohipoaldosteronizam, samo što hiperreninemiju prati hipoaldosteronizam

Povećane konc 17OH kortikosterona Liječi se davanjem mineralokortikoida

Heparin i njemu srodni preparati Ometaju sintezu i lučenje aldosterona u zoni

glomeruloze

Hipoaldosteronizam

Poremećaj renin – angiotenzin sustava1. Autonomna sekrecija aldosterona iz adenoma NŽ

suprimira RA – sustav pa je hipoaldosteronizam očekivano stanje nakon operacije adenoma

2. Sindrom hiporeninemičkog hipoaldosteronizma – najčešći je uzrok hipoaldosteronizma. Viđa se uglavnom u starijih osoba, a većina ih ima kroničnu renalnu insuficijenciju i šećernu bolest. mogući uzroci: smanjena sekrecija renina zbog oštećenja jukstaglomerularnih stanica, autonomna neuropatija i povećanje volumena izvanstanične tekućine. Renin i aldosteron u plazmi nizak. Terapija mineralokortikoidi i diuretici

Hipoaldosteronizam

Poremećaj renin – angiotenzin sustava Hiperreninemički hipoaldosteronizam

nalazi se u vrlo teških bolesnika (septičkih i hemodinamski nestabilnih). Smrtnost vrlo visoka. Nedostatak aldosterona znatan. Mogući uzroci: povišene razine citokina (TNF, IL-1) koje inhibiraju stimulirajući učinak angiotenzina II i ACTH za lučenje aldosterona i vjerojatno stres

Health & Medicine

Bolesti NadbubrežNe žLijezde