BLOK XIII. SISTEM RESPIRASI (MAC 206)

Laporan PBL 3 : Tuberkulosis dan Pneumotoraks

Kelompok PBL 6:

Clarence Ediana (2013-060-064)

Melly Riana Sari (2013-060-066)

Cynthia (2013-060-069)

Laura Bernadeta Sutjipta (2013-060-082)

Brigitta (2013-060-086)

Dea Clarissa Sidharta (2013-060-088)

Valerie Laurencia (2013-060-096)

Al Martin Nainggolan (2013-060-098)

Gerry Wino (2013-060-104)

Eunike Amadea (2013-060-116)

Aninda Saputri (2013-060-119)

Devina Ciayadi (2013-060-121)

Pembimbing :

dr. Monika Yukiani Yapriadi

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA

JAKARTA

2014

Kata Pengantar

Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan

berkatNya, laporan hasil diskusi Problem Based Learning (PBL) ini dapat terselesaikan. Penulis

ingin mengucapkan terima kasih kepada dr. Monika Yukiani Yapriadi selaku dosen pembimbing

dalam diskusi PBL ini, sehingga diskusi dapat berjalan dengan lancar. Ucapan terima kasih juga

penulis sampaikan kepada berbagai pihak yang ikut serta dalam lancarnya pembuatan laporan

hasil PBL ini.

Dalam diskusi kali ini, penulis membahas mengenai kasus seorang pria berusia 34 tahun

dengan keluhan gejala pneumotoraks dan dengan primer tuberculosis positif. Hal ini sungguh

sangat penting mengingat angka penderita tuberculosis yang sangat tinggi di Indonesia dan

penularannya yang dibilang dapat dengan cukup mudah.

Penulis ingin mengucapkan permintaan maaf apabila dalam laporan hasil diskusi PBL ini

terdapat kata-kata yang kurang berkenan dalam penulisan sebuah laporan. Penulis membuka diri

atas kritik dan saran dari para pembaca, guna mengembangkan penulis dalam membuat laporan

yang lebih baik di masa depan. Semoga laporan hasil diskusi ini dapat bermanfaat bagi para

pembaca.

Jakarta, 10 April 2015

Penulis

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Kelainan dan penyakit yang berkaitan dengan sistem pernapasan sangat beragam

dan angka penderita penyakit pernapasan dapat dibilang cukup tinggi di Indonesia. WHO

menyatakan bahwa dari sekitar 1,9 milyar manusia, sepertiga penduduk dunia ini telah

terinfeksi oleh kuman tuberkulosis. Pada tahun 1993 WHO juga menyatakan bahwa TB

sebagai reemerging disease. Angka penderita TB paru di negara berkembang cukup

tinggi, di Asia jumlah penderita TB paru berkisar 110 orang penderita baru per 100.000

penduduk. Di Indonesia setiap tahunnya kasus tuberkulosis paru bertambah seperempat

juta kasus baru dan sekitar 140.000 kematian terjadi setiap tahunnya. Indonesia termasuk

10 negara tertinggi penderita kasus tuberkulosis paru di dunia. Dalam blok ini mahasiswa

perlu mengetahui tentang gangguan sistem pernapasan, khususnya tuberkulosis dan

komplikasinya terutama pneumotoraks. Selain itu, penderita tuberkulosis paru yang

tertinggi berada pada kelompok usia produktif (15-50 tahun) yaitu berkisar 75%. Seorang

pasien tuberkulosis dewasa diperkirakan akan kehilangan rata-rata waku kerjanya 3-4

bulan sehingga berakibat pada kehilangan pendapatan rumah tangganya yaitu sekitar 20-

30%. Oleh sebab itu, penyakit ini sering menganggu kehidupan penderitanya dan

berdampak pada kualitas hidup yang rendah. Oleh karena itu, dalam pembahasan PBL ini

akan dibahas secara mendalam mengenai diagnosis tuberkulosis dan pnemotoraks,

pemeriksaan-pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis, tatalaksana, diagnosis banding,

komplikasi, serta informasi penting lainnya seputar penyakit tuberkulosis dan

pneumotoraks

2003).

1.2. Skenario

2

3

BAB IIHASIL DISKUSI

2.1. Clarifying Unfamilliar Terms

Tidak ada kata – kata yang sukar atau tidak dimengerti.

2.2. Define the Problems

Skenario Ia1. Apa saja etiologi sesak napas?2. Sebutkan faktor risikosesak napas?3. Bagaimana patogenesis sesak napas?4. Apa tatalaksana UGD dalam menangani sesak napas?

Skenario Ib

1. Penyakit-penyakit apa saja yang berhubungan dengan batuk kronis produktif?2. Jenis-jenis sputum apa yang dikeluarkan saat batuk produktif?

Skenario Ic1. Bagaimana alur diagnosis penyakit TB?2. Sebutkan diagnosis banding TB?3. Bagaimana transmisi penularan TB?4. Komplikasi apa saja yang dapat terjadi pada penderita TB?

Skenario Id1. Kemungkinan penyakit apa yang terjadi pada skenario berdasarkan gejala yang

ada?2. Bagaimana patofisiologi penyakit tersebut?3. Pemeriksaan apa saja yang perlu dilakukan dalam menegakkan diagnosis

penyakit?Skenario Ie

1. Bagaimana manifestasi klinis TB?2. Bagaimana penampakan foto torak pada penyakit TB?3. Berapa nilai normal hasil test lab yang ada?4. Bagaimana interpretasi hasil test lab yang ada?

Skenario II1. Apa saja etiologi pneumotoraks?2. Apa gejala-gejala pneumotoraks?3. Pemeriksaan fisik dan penunjang apa yang dapat dilakukan dalam menegakkan

diagnosis pneumotoraks?4. Bagaimana patofisiologi terjadinya pneumotoraks?5. Bagaimana tatalaksana pneumotoraks dan tuberkulosis?

2.3. Brainstorming

Skenario Ia1. Apa saja etiologi sesak napas?

Sesak napas adalah sensasi subjektif dimana kompensasi saat tubuh tidak mampu memenuhi kebutuhan oksigen dasarnya.Sesak napas dapat disebabkan:- Aspirasi- Keselek benda asing- Alergen / zat iritan- Gangguan organ-organ yang dapat menyebabkan sesak, misalnya:

o Paru : obstriksi, retriksi, pneumotoraks dan disfungsi paru.

o Jantung : miokard.

o Paru dan jantung : PPOK, metabolik asidosis, stress, dan lain-lain.

Berikut ada tabel perbandingan antara sesak napas karena gangguan paru dan jantung

Pulmo KardioDipengaruhi oleh pengeluaran sputumLega setelah batukMemberi respon pada pemberian obat β-2- agonis

Dipengaruhi oleh perubahan posisi tubuhTidak berubah setelah batukMemberi respon setelah pemberian obat anti diuretik

Sesak napas dapat dibedakan menjadi dua, yaitu restriktif dan obstruktif.

Restriktif ObstruktifKapasitas paru mengalami penurunanMisalnya karena skoliosis

Gangguan terjadi pada saluran pernapasanFEV1 tidak normal

2. Sebutkan faktor risikosesak napas?1. Pekerja yang sering terekspos zat iritan atau kimia, seperti pekerja pabrik2. Memiliki riwayat penyakit paru, misalnya asma3. Memiliki penyakit gangguan jantung

3. Bagaimana patogenesis sesak napas?Pada sesak napas terjadi ketidakseimbangan antara udara yang dihirup atau kerja otot pernapasan, dengan kebutuhan udara.Sesak napas dapat terjadi karena kelainan pada saluran pernapasan misalnya sumbatan, maupun karena kelainan organ spesifik seperti jantung dan paru.

4. Apa tatalaksana UGD dalam menangani sesak napas?Penanganan sesak napas disesuaikan dengan penyebab utama sesak napas itu. Misalnya bila sesak napas disebabkan karena sumbatan saluran pernapasan, maka

akan diberikan obat β-2- agonis untuk memperlebar saluran perfebrnapasan. Pada kasus berat diberikan alat bantu pernapasan.

Skenario Ib

1. Penyakit-penyakit apa saja yang berhubungan dengan batuk kronis produktif? Salah satu penyakit yang manifestasi klinisnya adalah batuk kronis produktif adalah tuberkulosis

2. Jenis-jenis sputum apa yang dikeluarkan saat batuk produktif?Warna sputum dipengaruhi penyebabnya. Sputum dapat berwarna mukoid, yang kebanyakan disebabkan oleh infeksi virus, maupun berwarna purulen (hijau-kuning) yang kebanyakan disebabkan oleh infeksi bakteri.

Skenario Ic1. Bagaimana alur diagnosis penyakit TB?

Dimulai dari anamnesis keluhan-keluhan pasien, kemudian dilakukan pemeriksaan fisik dan penunjang. Syarat absolut TB:- Ada kontak dengan penderita TB- Manifestasi klinis: keringat malam, berat badan turunKondisi pasien:- Pasien sesak karena gangguan pulmoner- Pasien sedang dalam tahap sakit

2. Sebutkan diagnosis banding TB?Diagnosis banding TB salah satunya adalah pneumonia.

3. Bagaimana transmisi penularan TB?Melalui batuk atau sputum penderita atau orang terinfeksi.

4. Komplikasi apa saja yang dapat terjadi pada penderita TB?Komplikasi, seperti:

- Batuk darah- Penumotoraks

- Empiema- Bronkiektasis

Skenario Id1. Kemungkinan penyakit apa yang terjadi pada skenario berdasarkan gejala yang

ada?

Pneumonia, TB, atau pneumotoraks

2. Bagaimana patofisiologi penyakit tersebut?Pada awalnya orang terinfeksi dapat menderita tuberkulosis primer, kuman lalu dorman dan akan muncul kembali sebagai tuberkulosis post primer

3. Pemeriksaan apa saja yang perlu dilakukan dalam menegakkan diagnosis penyakit?- Tanda-tanda vital

Tanda-tanda vital pada pasien itu, yaitu: Takikardi ( 48 kali/menit) Takipneu (128 kali/menit) Hipoksemia ringan ( SaO2 = 80%) Demam subfebril

- Pemeriksaan fisik:o Inspeksio Palpasio Perkusio Auskultasi

- Pemeriksaan penunjang:o Lab daraho Radiologio BTA sebagai gold standart

4. Berapa nilai normal hasil test lab yang ada?

Pemeriksaan Darah:

Leukosit 5000 - 10.000

Ht = 37 – 43 % Neutrofil = 50 – 75%

Analisa Gas Darah:

pH = 7,35 - 7,45 PaCO2 = 35 - 45 mmHg PaO2 = > 80% SaO2 = > 95 % HCO3 = 22 – 26 mEq/l

5. Bagaimana interpretasi hasil test lab yang ada?Hasil lab:

Pasien asidosis (pH = 7.30) Ht menurun Leukositosis (13.000/ml) Laju endap darah meningkat Kadar bikarbonat menurun PaCO2 normal Neutrofil meningkat

Skenario Ie1. Bagaimana manifestasi klinis TB?

Sistem respirasi: Batuk kronis dengan

dahak Nyeri dada Sesak napas Batuk darah

Gejala sistemik: Lemas dan berat badan

menurun drastis Tidak napsu makan Demam Keringat malam

2. Bagaimana penampakan foto torak pada penyakit TB?Umumnya tampak gambaran berawan, paling banyak di bagian apex, dapat pula terdapat kavitas atau bahkan bercak milier yang menandakan penyebaran hematologis. Lesi inaktif juga dapat tampak, misalnya fibrotik ataupun kalsifikasi.

3. Bagaimana patofisiologi tuberkulosis?Akan dibahas dalam Learning Objective.

Skenario II1. Apa saja etiologi pneumotoraks?

Etiologi pneumotoraks misalnya luka tusuk atau kecelakaan sehingga lapisan pleura sobek atau sekunder dari penyakit lain.

2. Apa gejala-gejala pneumotoraks?Sesak napas, paru sulit mengembang, dan nyeri dada.

3. Pemeriksaan fisik dan penunjang apa yang dapat dilakukan dalam menegakkan diagnosis pneumotoraks?Pemeriksaan fisik, misalnya perkusi hipersonor, pergeseran trakea ke arah sehat, dan paru tertinggal pada sisi sakit.Pemeriksaan penunjang, misalnya tampak udara pada rongga pleura (hiperlusent).

4. Bagaimana patofisiologi terjadinya pneumotoraks?Akan dibahas dalam Learning Objective.

5. Bagaimana tatalaksana pneumotoraks dan tuberkulosis?Tatalaksana pneumotoraks: aspirasi

Tatalaksana TB: OAT yang adekuat dengan lama waktu konsumsi obat minimal 6 bulan secara rutin.

Mr. F

Anamnesis:Usia 34 tahunPenurunan berat badanSesak napas sepanjang hari (3 hari)Batuk 3 bulanTidak ada riwayat batuk darah atau trauma dadaTidak pernah masuk rumah sakitTidak ada riwayat alergiSaudara ada yang TB

Pemeriksaan Fisik

Tanda-tanda Vital:- Takikardi ( 48 kali/menit)- Takipneu (128 kali/menit)- Hipoksemia ringan ( SaO2 = 80%)- Demam subfebril

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Fisik umum:

Radiologi:Hiperinflasi paru kananMediastinum bergeser ke kiriParu kiri opak heterogen

Test laboratorium:- Pasien asidosis (pH = 7.30)- Ht menurun- Leukositosis (13.000/ml)- Laju endap darah meningkat- Kadar bikarbonat menurun- PaCO2 normal- Neutrofil meningkat

Diagnosis: TB

Inspeksi:LemasPergerakan dada kanan tertinggalPucat

Palpasi:RR = 48 kali/menitDetak nadi = 128 kali/menit

Perkusi:Paru kiri: krepitasiParu kanan: hipersonor

Auskultasi:Paru kiri: vocal fremitus meningkat, bronchial di lapang paruParu kanan: vocal dan taktil fremitus menurun

Tatalaksana:TB: OATPneumotoraks: WSD dan inspeksi

EpidemiologiFaktor risikoPatofisiologiDiagnosa banding:Penumonia

Komplikasi:- Batuk darah- Penumotoraks- Empiema- Bronkiektasis

6. Analysing the Problem

7. Learning Objectives

1. Mengetahui epidemiologi TB dengan atau tanpa pneumotoraks (pneumotoraks et

causa TB) dan pneumotoraks

2. Mengetahui diagnosis banding dari TB

3. Mengetahui faktor risiko TB dan pneumotoraks

4. Mengetahui patofisiologi TB dan pneumotoraks

5. Mengetahui manifestasi klinis TB dan pneumotoraks

6. Mengetahui pemeriksaan fisik dan lab TB dan pneumotoraks

7. Mengetahui tatalaksana TB dan pneumotoraks

8. Self-Study

Pelaksanaan self-study dilakukan selama 3 hari setelah pertemuan pertama.

Sumber – sumber yang digunakan berasal dari buku dan internet. Masing – masing

dari kami membaca sumber – sumber tersebut, kemudian kami melakukan pertemuan

dengan seluruh anggota untuk membicarakan informasi atau pengetahuan baru dari

sumber yang kami baca itu.

9. Report

1. Mengetahui epidemiologi TB dengan atau tanpa pneumotoraks (pneumotoraks et

causa TB) dan pneumotoraks

Karena penyakit TB bersifat kronis dan resistensi kuman terhadap obat cukup tinggi,

maka tidak jarang menimbulkan komplikasi. Salah satu komplikasi yang bisa

ditimbulkan adalah pneumotoraks. Di mana pnumotoraks yang terjadi adalah

pneumotoraks spontan sekunder.

Seaton dkk. Melaporkan bahwa pasien tuberkulosis aktif mengalami komplikasi

pneumotoraks sekitar 1,4% dan jika terdapat kavitas paru, komplikasi meningkat

lebih dari 90%.

2. Mengetahui diagnosis banding dari TB

Adapun diagnosis banding TB Paru secara radiologis sebagai berikut:

1. PneumoniaAdalah infeksi pada parenkim paru yang disebabkan oleh infeksi bakteria, virus, jamur, atau parasit dimana paru-paru terisi oleh cairan dan sel radang, dengan atau tanpa disertai infiltrasi sel radang ke dalam dinding alveolus dan rongga interstisium. Gambaran  radiologinya berupa:

– Pneumonia alveolar dengan gambaran air bronchogram (airspace disease)

– Tampak perselubungan homogen pada lapangan atas/tengah/bawah paru

2. ActinomycosisAdalah infeksi kronis, biasanya dari wajah dan leher, yang menghasilkan abses dan penirisan sinus terbuka. Actinomycosis biasanya disebabkan oleh bakteri anaerobik (bakteri yang hidup tanpa oksigen) yang disebut Actinomyces israeli. Gambaran radiologi tampak lesi massa, pneumonitis, atau cavitas dengan atau tanpa keterlibatan pleura. Biasanya jarang melibatkan adenopahty. Bakteri ini umum menginfeksi dan biasanya nonpathogenic (bukan penyebab penyakit) di hidung dan tenggorokan. 

3. SarkoidosisSarcoidosis adalah penyakit yang dihasilkan dari peradangan jenis tertentu pada jaringan tubuh. Peradangan dapat muncul di hampir semua organ tubuh. Namun yang paling sering muncul di paru-paru atau kelenjar getah bening. Penyebab penyakit ini sampai kini belum diketahui secara pasti. Gambaran radiologinya diklasifikasikan dalam 5 tahapan, yaitu:– Tahap 0         : Tidak timbul kelainan– Tahap 1        : pembesaran hilar dan kelenjar limphoid tapi tidak terkait

dengan kelainan paru– Tahap 2         :  pembesaran hilar dan kelenjar limphoid dan terkait dengan

kelainan paru– Tahap 3      : Penyakit paru bersifat diffuse, tetapi tidak terkait dengan

pembesaran nodul– Tahap 4          : Fibrosis pulmonal

4. EmfisemaEmfisema adalah penyakit paru obstruktif yang didefinisikian sebagai  pembesaran permanen abnormal ruang udara distal ke bronkiolus terminal disertai dengan kerusakan dinding alveolar. Penderita mengalami batuk kronik dan sesak napas. Penyebab paling umum adalah merokok. Pada emfisema terlihat gambaran Diafragma letak rendah dan datar, ruang retrosternal melebar, gambaran vaskuler berkurang, jantung tampak sempit memanjang, serta pembuluh darah perifer mengecil.

3. Mengetahui faktor risiko TB dan pneumotoraks

4. Mengetahui patofisiologi TB dan pneumotoraks

Pneumotoraks yang terjadi pada penderita TB adalah suatu komplikasi. Keadaan ini terdapat pada proses pneumotoraks sekunder dimana terjadi pada ruptur lesi paru yang terletak dekat permukaan pleura sehingga udara inspirasi memperoleh akses ke rongga pleura. Lesi pleura ini juga dapat terjadi pada penyakit emfisema, abses paru, karsinoma, dan banyak proses lainnya. Berbeda dengan pneumotoraks spontan primer, pada pneumotoraks spontan sekunder keadaan penderita tampak serius dan kadang-kadang mengancam kehidupan karena adanya penyakit paru yang mendasarinya. Pneumotoraks spontan sekunder terjadi oleh karena pecahnya bleb yang berada di sub pleura viseralis dan sering ditemukan di daerah apeks lobus superior dan inferior. Terbentuknya bleb akibat perembesan udara melalui alveoli yang dindingnya ruptur kemudian melalui jaringan intersisial ke lapisan jaringan ikat yang berada di sub pleura viseralis. Sebab pecahnya dinding alveolus ini belum diketahui dengan pasti, diduga ada dua faktor yaitu penyakit paru dan peningkatan tekanan intraalveolar akibat batuk. Alveol disangga oleh kapiler yang mempunyai dinding lemah dan mudah robek,

apabila alveoli tersebut melebar dan tekanan didalam alveoli meningkat maka udara

masuk dengan mudah menuju ke jaringan peribronkovaskuler. Gerakan nafas yang

kuat, infeksi dan obstruksi endobronkial merupakan beberapa faktor presipitasi yang

memudahkan terjadinya robekan selanjutnya udara yang terbebas dari alveoli dapat

mengoyak jaringan fibrotik peribronkovaskular. Robekan pleura kearah yang

berlawanan dengan tilus akan menimbulkan pneumotoraks sedangkan robekan yang

mengarah ke hilus dapat menimbulkan pneumomediastinum

5. Mengetahui manifestasi klinis TB dan pneumotoraks

Sistem respirasi: Batuk kronis dengan

dahak Nyeri dada Sesak napas Batuk darah

Gejala sistemik: Lemas dan berat badan

menurun drastis Tidak napsu makan Demam Keringat malam

Jenis-jenis pneumotoraks:

1. Pneumothoraks spontan:

- Pneumotoraks spontan primer terjadi jika pada penderita tidak ditemukan

penyakit paru-paru (tidak diketahui dengan pasti penyebabnya).Pneumotoraks

spontan primer diperkirakan terjadi karena ruptur dari bleb emfisematous di

subpleura, yang biasanya terletak pada apeks paru-paru. Bleb dapat ditemukan

pada lebih dari 75% pasien yang menjalani thorakoskopi sebagai terapi dari

pneumotoraks spontan primer. Patogenensis terjadinya bleb subpelural ini

masih belum jelas. Bleb-bleb seperti ini dihubungkan dengan abnormalitas

congenital, inflamasi dari bronkiolus, dan gangguan pada ventilasi kolateral.

Angka kejadian pneumotoraks spontan berhubungan dengan tingkat merokok

seseorang. Sangat mungkin bahwa penyakit yang diinduksi oleh merokok

pada saluran napas kecil berkontribusi terhadap terbentuknya bleb subpleural.

Pasien dengan pneumotoraks primer spontan, angka kejadiannya banyak pada

pasien  tinggi dan lebih kurus dari pada orang normal. Selain itu, terdapat

suatu kecenderungan berkembangnya pneumotoraks primer spontan karena

diwariskan.

- Pneumotoraks spontan sekunder merupakan komplikasi dari penyakit paru-

paru (misalnya penyakit paru obstruktif menahun, asma, fibrosis

kistik, tuberkulosis, batuk rejan).

2. Pneumotoraks traumatik

Terjadi akibat cedera traumatik pada dada. Traumanya bisa bersifat menembus (luka

tusuk, peluru) atau tumpul (benturan pada kecelakaan kendaraan bermotor).

Pneumotoraks juga bisa merupakan komplikasi dari tindakan medis tertentu

(misalnya torakosentesis).Udara lingkungan luar masuk ke dalam rongga pleura

melalui luka tusuk atau pneumothoraks disengaja (artificial) dengan terapi dalam hal

pengeluaran atau pengecilan kavitas proses spesifik yang sekarang tidak dilakukan

lagi. Tujuan pneumothoraks sengaja lainnya ialah diagnostik untuk membedakan

massa apakah berasal dari pleura atau jaringan paru. Penyebab-penyebab lain ialah

akibat tindakan biopsi paru dan pengeluaran cairan rongga pleura.

6. Mengetahui pemeriksaan fisik dan lab TB dan pneumotoraks

7. Mengetahui tatalaksana TB dan pneumotoraks

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

3.1. Kesimpulan

3.2 Saran

REFERENSI