ASCITIS Y ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA, FISIOPATOLOGÍA, TRATAMIENTO MEDICO Y QUIRÚRGICO

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALHOSPITAL GENERAL REGIONAL 46

ASCITIS ACUMULACIÓN PATOLÓGICA DE LÍQUIDO EN LA CAVIDAD PERITONEAL

ETIOLOGIA

Cirrhosis 81 percent

Cancer 10 percent

Heart failure 3 percent

Tuberculosis 2 percent

Dialysis 1 percent

Pancreatic disease 1 percent

Other 2 percent

Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, et al. Ann Intern Med 1992; 117:215.

HematologicAmyloidosisCastleman's syndromeExtramedullary hematopoiesisHemophagocytic syndromeHistiocytosis XLeukemiaLymphomaMastocytosisMultiple myelomaMiscellaneousAbdominal pregnancyCrohn's diseaseEndometriosisGaucher's diseaseLymphangioleiomyomatosisMyxedemaNephrotic syndrome (in children, adults with nephrotic syndrome and ascites usually have another cause such as cirrhosis)Operative lymphatic tear or ureteral injuryOvarian hyperstimulation syndromePOEMS syndromeSystemic lupus erythematosusVentriculoperitoneal shunt

Infectious

Amebiasis

Ascariasis

Brucellosis

Chlamydia peritonitis

Complications related to HIV infection

Pelvic inflammatory disease

Pseudomembranous colitis

Salmonellosis

Whipple's disease

CUADRO CLÍNICO

Distensión abdominal progresiva

Dolor abdominal

Dificultad para respirar

Aumento de peso

+ Sintomatologia de enfermedad de base

EXAMEN FISICO

Matidez a la percusión

Onda de liquido

Derrames pleurales por desplazamiento

LABORATORIO

Alteraciones en relación a la causa subyacente

Cirrosis Pruebas hepáticas anormales

Hipoalbuminemia

Trombocitopenia

Anemia

Leucopenia

GRADOS

Por Grado 1º - Ascitis leve detectable solo por ecografía

2º -Ascitis moderada se manifiesta por distensión moderada simétrica del abdomen

3º -Ascitis grande o grave

Por + + Minimo y apenas detectable

++ Moderada

+++ Enorme pero no tenso

++++ Masivo y a tension

DIAGNOSTICO

Examen Físico Distension abdominal, matidez a la percusión, signo de la ola,

telangiectasias

Imagen abdominal Ultrasonido S- 50% E-94%

Paracentesis - Determinar causa

PARACENTESIS

New onset ascites

At the time of each admission to the hospital

Clinical deterioration, either inpatient or outpatient

Fever

Abdominal pain

Abdominal tenderness

Mental status change

Ileus

Hypotension

Laboratory abnormalities that may indicate infection

Peripheral leukocytosis

Acidosis

Worsening of renal function

Gastrointestinal bleeding (a high risk time for infection)

©2013 UpToDate ®

Pruebas de rutina

El recuento celular y diferencial

Concentración de albúmina

La concentración total de proteínas

Hemocultivo

Pruebas opcionales

Glucosa

DHL

Tinción de Gram

Amilasa

Otras

Frotis y cultivo para TB

Adenosina Deaminasa

Citologia

Trigliceridos

Bilirrubinas

Peptido natriuretico cerebral

Las pruebas realizadas en el líquido ascítico

TRATAMIENTO

El éxito se define como la minimización del volumen de líquido de ascitis y edema periférico sin depleción del volumen intravascul

Tratamiento resistentes a las medidas habituales – 10%- Pb sx pre hepatorrenal

Retiro del alcohol

Evitar AINES

Evitar la inhibición de la angiotensina

Propanolol

Limitar ingesta de sodio

Diureticos (Furosemide y Espironolactona)

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

Definición Sindrome reversible de la función cerebral que ocurre en pacientes

con insuficiencia hepática avanzada (aguda, crónica o shunts portosistemicos)

PRECIPITANTES EN PACIENTES CON CIRROSIS

Farmacos Deshidratacion

Benzodiazepines Vomiting

Narcotics Diarrhea

Alcohol Hemorrhage

Incremento del amonio Diuretics

Excess dietary intake of protein Large volume paracentesis

Gastrointestinal bleeding Oclusion vascular

Infection Portal vein thrombosis

Electrolyte disturbances such as hypokalemia Hepatic vein thrombosis

Constipation

Metabolic alkalosis

Shunts portosistemicos

Radiographic or surgically placed shunts

Spontaneous shunts

Carcinoma primario hepatocelular

AMONIACO

OTROS

Oxindol

Indol

Sistema neurotransmisor GABA Activación Receptores de la benzodiacepina de tipo periférico

Neuroesteroides Metabolitos de la progesterona (complejo receptor de GABA)

Geneticos Alteracion en gen de la glutaminasa

Catecolaminas Por aumento de aminoácidos aromáticos y disminución de aminoácidos

ramificados

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNOSTICO DE ENCEFALOPATÍA HEPATICA

UNA DEFINICIÓN MULTIAXIAL DE LA ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA DEFINE TANTO EL TIPO DE ANORMALIDAD HEPÁTICA Y LA

DURACIÓN / CARACTERÍSTICAS DE MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS

EL TIPO DE ALTERACIÓN HEPÁTICAEncefalopatía asociada con la insuficiencia hepática aguda

Encefalopatía asociada con la derivación portosistémica sin enfermedad hepatocelular

Encefalopatía asociada a la cirrosis y la hipertensión portal

DURACIÓN / CARACTERÍSTICAS DE LAS MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS DE LA ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA

Encefalopatía hepática episódica ( precipitada o espontánea) : Este término describe el desarrollo de los síntomas neuropsiquiátricos clínicamente evidentes en pacientes con cirrosis .Encefalopatía hepática persistente ( leve o grave) : Incluye déficits cognitivos que repercuten negativamente en el funcionamiento social y ocupacional y las anomalías no cognitivos persistentes (como alteraciones extrapiramidales o alteraciones del sueño )La encefalopatía hepática mínima ( término alternativo : encefalopatía subclínica [ SHE ] ) : El uso generalizado del término " subclínico " tiene potenciales consecuencias engañosas , por lo que debería sustituirse por "mínima "

Documento de consenso sobre la definición de la encefalopatía hepática por el Grupo de Trabajo Internacional en el 11 º Congreso

Mundial de Gastroenterología (Viena 1998 )

NOMENCLATURA PROPUESTA DE LA EHTIPO

DE EHNOMENCLATURA SUBCATEGORIA SUBDIVISION

A Encefalopatia asociada a falla hepatica aguda

   

B Encefalopatia asociada con bypass porto-sistemico y no a enfermedad intrinseca hepatocelular

   

C Encefalopatia asociada con cirrhosis e hypertension portal/ o shunts sistemicos

EH Episodica Precipitada

Espontanea

Recurrente

EH Persistente Leve

Severa

Dependiente a tratamiento

EH minima  

Final report of the working party at the 11th World Congresses of Gastroenterology Vienna, 1998. Hepatology 2002; 35:716.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Enfermedad Hepática crónica avanzada

Fisicos: Perdida de masa muscular

Ictericia

Ascitis

Eritema palmar

Edema

Telangiectasias

Hedor hepatico

Causa precipitante: Hipovolemia

sangrado gastrointestinal

La hipopotasemia y / o alcalosis metabólica

hipoxia

Los sedantes o tranquilizantes

hipoglucemia

Infección

Hepatoma y / u oclusión vascular*

Escala de West Haven para la graduación semicuantitativa de la encefalopatía hepática

LABORATORIO

Disfunción hepática

Alteraciones electrolíticas (hiponatremia e hipopotasemia)

Las demás para descartar disfunción cerebral

Niveles séricos de 3 – nitrotirosina - Encefalopatia hepática mínima 93% S – 89% E

Conn HO, Lieberthal MM. The hepatic coma syndromes and lactulose. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore 1979.

Discreta dificultad en cálculos matematicos

Disminucion de la concentracion

Deterioro importanteDesorientado

Incapacidad de calculo

Desorientado en persona

No función intelectual

Conn HO, Lieberthal MM. The hepatic coma syndromes and lactulose. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore 1979.

TEST PSICOMETRICOS

TESTS ELECTROFISIOLÓGICAS

Ondas de baja frecuencia

Ondas de alta amplitud

Ondas trifásicas

TAC Y RM

TAC Excluir otras enfermedades

asociadas al edo de coma o confusión

Localizar edema localizado o generalizado

RM

Superior a la TAC

Fuerte señal en ganglios basales en pacientes con EH

TRATAMIENTO DE LA ENCEFALOPATÍA HEPATICA

Agitación - Haloperinol

Amoniaco -Lactulosa vo / enemas de lactulosa

Dieta: -Proteinas vegetales solo en derivación portosistemica

Antibioticos -Neomicina / Rifaximina +++ Metronidazol / Vancomicina

Probiticos -Mejora en el mantenimiento de estos con reducción de recaida

L-ornitina l – aspartato -Extraintestinal

Benzoato de sodio -Reacciona con glicina y forma hipurato, mol de benzoato de sodio usado se excreta un mol de nitrógeno por orina

Tratamientos basados en la hipótesis de falso neurotransmisor

Tratamientos basados en la hipótesis de GABA

ZINC

QUIRÚRGICO

TRANSPLANTE HEPATICO