¿Qué hacemos con la

artrosis?Javier Arribas Aguirre-Gaviria

C.S. Azuqueca

Es la enfermedad articular más frecuente

Es la principal causa de dolor de origen

musculoesquelético, de incapacidad y un

importante motivo de demanda asistencial

Espallargues M et al. Med Clin (Barc) 1996;106:601-6

La artrosis es la principal causa de

incapacidad temporal y de invalidez

permanente por enfermedad reumática

Tornero J et al. Rev Esp Reumatol 2002;29:373-384

OBJETIVOS DEL OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Eliminar o aliviar el dolorEliminar o aliviar el dolor

Reducir la inflamaciónReducir la inflamación

Optimizar y mantener la función para minimizar la Optimizar y mantener la función para minimizar la discapacidaddiscapacidad

Educar al paciente acerca de su enfermedad y Educar al paciente acerca de su enfermedad y tratamientotratamiento

Prevenir y retardar la progresión del daño estructural de Prevenir y retardar la progresión del daño estructural de articulaciones y tejidos yuxtaarticularesarticulaciones y tejidos yuxtaarticulares

ARTROSISTratamiento preventivoTratamiento preventivo LEVELEVE

Información, Educación, Información, Educación,

Ejercicio,Ejercicio, Pérdida de pesoPérdida de peso

Calzado apropiadoCalzado apropiado

Tratamiento no farmacológicoTratamiento no farmacológico

Fisioterapia, ortesisFisioterapia, ortesis

Bastón, muletasBastón, muletas

Hidroterapia Hidroterapia

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico IntensidadIntensidad

ParacetamolParacetamol de los síntomasde los síntomas

AINES – COX-2AINES – COX-2

OpiáceosOpiáceos

SydadoasSydadoas

Infiltraciones localesInfiltraciones locales

CirugíaCirugía

OsteotomíasOsteotomías GRAVEGRAVE

Lavado articularLavado articular

Prótesis articularPrótesis articular

INDIVIDUALIZACION DEL

TRATAMIENTO Perfil del pacientePerfil del paciente

Existencia de inflamaciónExistencia de inflamación

Riesgo C-V/G-IRiesgo C-V/G-I

ComorbilidadComorbilidad

Capacidad funcionalCapacidad funcional

Intensidad del dolorIntensidad del dolor

Ttos previos Ttos previos

Cumplimiento y AdherenciaCumplimiento y Adherencia

Nivel de respuesta +/-Nivel de respuesta +/-

PUNTOS PARA LA

DISCUSION• -¿ Por que se produce el dolor en la artrosis? -¿ Por que se produce el dolor en la artrosis?

• ¿Siempre paracetamol como primera opción?¿Siempre paracetamol como primera opción?

• - Aines + IBP/ Coxibs/ Coxibs + IBP: ¿Cuál es la mejor - Aines + IBP/ Coxibs/ Coxibs + IBP: ¿Cuál es la mejor opcion?opcion?

• - Opiáceos: ¿Cuándo?- Opiáceos: ¿Cuándo?

• - Sysadoas- Sysadoas

“ “ Grupo heterogéneo de condiciones que Grupo heterogéneo de condiciones que conducen a síntomas y signos articulares los conducen a síntomas y signos articulares los cuales se asocian con defectos de la integridad cuales se asocian con defectos de la integridad del cartílago articular, además de cambios del cartílago articular, además de cambios relacionados con el hueso subcondral y con los relacionados con el hueso subcondral y con los márgenes articulares”.(ACR)márgenes articulares”.(ACR)

La artrosis es una artropatía La artrosis es una artropatía degenerativadegenerativa, , inflamatoriainflamatoria y y crónicacrónica, que involucra a , que involucra a todas las todas las estructurasestructuras de la articulación… de la articulación…

Enfermedad con componente

inflamatorio…

• La artrosis es una artropatía degenerativa, La artrosis es una artropatía degenerativa, inflamatoria y crónica, que involucra a todas las inflamatoria y crónica, que involucra a todas las estructuras de la articulaciónestructuras de la articulación

• El dolor se produce por la sinovitis, y cuanto más El dolor se produce por la sinovitis, y cuanto más engrosada está la sinovial, más dolor se produceengrosada está la sinovial, más dolor se produce

• El dolor nocturno fundamentalmente en la 2ª mitad El dolor nocturno fundamentalmente en la 2ª mitad de la noche y la rigidez matutina, son buenos de la noche y la rigidez matutina, son buenos discriminantes para detectar la presencia de discriminantes para detectar la presencia de inflamación en la artrosisinflamación en la artrosis

Sinovitis y artrosis

Muchos de los signos y síntomas observados en la OA reflejan una inflamación de la membrana sinovial: tumefacción, rubefacción, aumento de temperatura y rigidez

(Lindblad S et al Arthritis Rheum 1987) Los estudios artroscópicos y ecográficos han demostrado una proliferación sinovial y cambios inflamatorios en un 50% de pacientes afectos de gonartrosis

(D’Agostino MA et al Ann Rheum Dis 2005)

Sinovitis

Los derrames moderados o severos y el engrosamiento de la sinovial son más frecuentes entre pacientes con dolor de rodilla que en aquellos pacientes sin dolor, sugiriendo que estos signos están asociados con el dolor en la artrosis de rodilla.

Hill CL, J Rheumatol 2001

En pacientes con OA, los cambios en el dolor están relacionados con los cambios en la sinovitis y no con los cambios en el cartílago articular

Hill CL, Ann Rheum Dis 2007

PUNTOS PARA LA DISCUSION

• -¿ Por que se produce el dolor en la artrosis? -¿ Por que se produce el dolor en la artrosis?

• ¿Siempre paracetamol como primera opción?¿Siempre paracetamol como primera opción?

• - Aines + IBP/ Coxibs/ Coxibs + IBP: ¿Cuál es la mejor - Aines + IBP/ Coxibs/ Coxibs + IBP: ¿Cuál es la mejor opcion?opcion?

• - Opiáceos: ¿Cuándo?- Opiáceos: ¿Cuándo?

• - Sysadoas- Sysadoas

El

Paracetamol Sigue siendo la 1ª elección de tratamiento Sigue siendo la 1ª elección de tratamiento

conforme a las guíasconforme a las guías

¿Es el tratamiento farmacológico más eficaz?¿Es el tratamiento farmacológico más eficaz?

El paracetamol no tiene efecto El paracetamol no tiene efecto antiinflamatorioantiinflamatorio

Los efectos secundarios a nivel G-I son dosis Los efectos secundarios a nivel G-I son dosis dependientes: dosis > 2gr/día tiene un riesgo dependientes: dosis > 2gr/día tiene un riesgo GI aumentado, similar al riesgo medio de AINEGI aumentado, similar al riesgo medio de AINE

PUNTOS PARA LA

DISCUSION

• - ¿- ¿Siempre paracetamol como primera Siempre paracetamol como primera opción?opción?

• - Aines + IBP/ Coxibs/ Coxibs + IBP: - Aines + IBP/ Coxibs/ Coxibs + IBP: ¿Cuál es la mejor opcion?¿Cuál es la mejor opcion?

• - Opiáceos: ¿Cuándo?- Opiáceos: ¿Cuándo?

AINE=Antiinflamatorio No Esteroideo; COX=ciclooxigenasa.Tomado de Wallace JL. Am J Med. 1999;107(6A):11S–17S; Hinz B, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2002;300(2):367–375; Vanegas H, et al. Prog Neurobiol. 2001;64(4):327–363; Furst DE. Am J Med. 1999;107(6A):18S–26S; Vane JR, et al. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 1998;38:97–120; Fung HB, et al. Clin Ther. 1999;21(7):1131–1157.

Mecanismo de Acción de los AINEsMecanismo de Acción de los AINEs

AINEs

Protección de la mucosa gástrica

Hemostasia

COX-1COX-1 COX-2COX-2

Dolor y fiebre

Inflamación

Riñón

Ac. ArachidonicoAc. Arachidonico

CO2

X XProstaglandinasProstaglandinas

AgregaciónPlaquetaria

Problemas GI de los AINEs

El 20% de la población los consumenEl 20% de la población los consumen

Hasta el 60% presenta efectos 2Hasta el 60% presenta efectos 2osos GI GI

• Síntomas vagosSíntomas vagos

• Lesiones de la mucosa (EDA)Lesiones de la mucosa (EDA)

• Complicaciones serias-hospitalizaciónComplicaciones serias-hospitalización

15-40% síntomas vagos: dispepsia, náuseas…15-40% síntomas vagos: dispepsia, náuseas…

1,5% eventos graves (10% si FR)1,5% eventos graves (10% si FR)

Fallecimientos en España 15/100000Fallecimientos en España 15/100000

¿Enfermedades concomitantes? ¿H. pylori?

PACIENTE CON RIESGO ELEVADO DE TOXICIDAD

AINES • Riesgo ALTORiesgo ALTO

• Historia de ulcera previa complicada, especialmente si ha Historia de ulcera previa complicada, especialmente si ha sido reciente sido reciente

• Múltiples factores de Riesgo (>2)Múltiples factores de Riesgo (>2)

• Riesgo MODERADO (1-2 factores de riesgo)Riesgo MODERADO (1-2 factores de riesgo)

• Edad > 65 añosEdad > 65 años

• Necesidad de utilizar altas dosis de Aines de forma Necesidad de utilizar altas dosis de Aines de forma continuada continuada

• Historia previa de ulcera no complicada Historia previa de ulcera no complicada

• Uso concomitante con ASA, corticoides y anticoagulantes Uso concomitante con ASA, corticoides y anticoagulantes orales orales

• Riesgo BAJORiesgo BAJO

• Sin factores de riesgoSin factores de riesgo

Sin Hª documentada de UGD previa

CON factores deriesgo

SIN factores de riesgo

NO gastroprotección

AINEs NE COXIB

GASTROPROTECCION:Omeprazol 20 mg / díaMisoprostol 200 ug / 6-8 h

Algoritmos de Actuación en función del Riesgo GI del paciente

Los IBP tiene mal cumplimiento por parte de los pacientes

Sólo protegen el tracto digestivo superiorHay una afectación del tracto digestivo

bajo ( a nivel intestinal)Pérdidas insensibles de sangre-anemiasMala absorciónHDBPerforaciones intestinalesEstenosisReactivación de EII

Y ADEMÁS…

SEGURIDAD CV

Diclofenaco y otros Aines ( Ibuprofeno) Diclofenaco y otros Aines ( Ibuprofeno) presentan un riesgo de Eventos trombóticos CV presentan un riesgo de Eventos trombóticos CV igual a Etoricoxib (Estudio Medal).igual a Etoricoxib (Estudio Medal).

Con todos los Aines al igual que con los Coxibs, Con todos los Aines al igual que con los Coxibs, se debe monitorizar la HTA, el edema y la se debe monitorizar la HTA, el edema y la función renal.función renal.

La FDA, EMEA y AEMPS han ratificado el balance La FDA, EMEA y AEMPS han ratificado el balance riesgo-beneficio de los AINEs cuando se utilizan riesgo-beneficio de los AINEs cuando se utilizan según las condiciones de uso autorizadassegún las condiciones de uso autorizadas

CUÁNDO UTILIZAREMOS COXIBS… Pacientes con antecedentes de HDA alta Pacientes con antecedentes de HDA alta

asociados a IBPasociados a IBP

Pacientes con complicaciones hemorrágicas Pacientes con complicaciones hemorrágicas digestivas bajasdigestivas bajas

Pacientes con factores de riesgo de Pacientes con factores de riesgo de complicaciones digestivas altas como:complicaciones digestivas altas como:

o edad avanzada: > 65 añosedad avanzada: > 65 añoso historia de úlcera previahistoria de úlcera previao necesidad de utilizar altas dosis de AINEs de necesidad de utilizar altas dosis de AINEs de

forma continuadaforma continuadao uso concomitante con ASA, corticoides y uso concomitante con ASA, corticoides y

anticoagulantes oralesanticoagulantes orales

Y CUANDO NO…

Cardiopatía IsquémicaCardiopatía Isquémica

Enfermedad arterial periférica y/o enfermedad Enfermedad arterial periférica y/o enfermedad cerebrovascular establecidascerebrovascular establecidas

Hipertensión Arterial no controladaHipertensión Arterial no controlada

Ulcera péptica o hemorragia GI activaUlcera péptica o hemorragia GI activa

Insuficiencia renal o hepáticaInsuficiencia renal o hepática

Hipersensibilidad a AinesHipersensibilidad a Aines

MANEJO DEL DOLOR CON

AINEs Y COXIBs Valoración del Riesgo CV y GI del pacienteValoración del Riesgo CV y GI del paciente

• Si riesgo CV alto: evitar Aines Si riesgo CV alto: evitar Aines

• Riesgo GI moderado: Usar Coxibs o Aines+IBP Riesgo GI moderado: Usar Coxibs o Aines+IBP

• Riesgo GI alto: Coxib + IBPRiesgo GI alto: Coxib + IBP

Usar la dosis más baja y eficaz, durante el tiempo Usar la dosis más baja y eficaz, durante el tiempo mínimo mínimo

Manejar el riesgo CV: lípidos, diabetes, HTA, Manejar el riesgo CV: lípidos, diabetes, HTA, tabaco, obesidad… tabaco, obesidad…

Monitorizar la TA y la función renal Monitorizar la TA y la función renal

COSTE TTO/DIAPrincipio activo CTD

+ Misoprostol

200

+

Omeprazol 40

+ Lansoprazol

30Diclofenaco 50

0,18 €

0,70 € 0,96 € 1,03 €

Paracetamol 1 gr0,21

€0,73 € 0,99 € 1,06 €

Ibuprofeno 6000,22

€0,74 € 1,00 € 1,07 €

Meloxicam 150,34

€0,86 € 1,12 € 1,19 €

Naproxeno 5500,35

€0,87 € 1,13 € 1,20 €

Aceclofenaco 100

0,43 €

0,95 € 1,21 € 1,28 €Ibuprofeno arg 600

0,63 €

1,15 € 1,41 € 1,48 €Desibuprofeno 300

0,69 €

1,21 € 1,47 € 1,74 €Dexketoprofeno 25

1,00 €

1,52 € 1,78 € 1,85 €

Etoricoxib 601,16

€-- -- --

Celecoxib 2001,23

€-- -- --

Tramadol 500,45

€Tramadol/Paracet

1,23 €

PUNTOS PARA LA

DISCUSION• -¿ Por que se produce el dolor en la artrosis? -¿ Por que se produce el dolor en la artrosis?

• ¿Siempre paracetamol como primera opción?¿Siempre paracetamol como primera opción?

• - Aines + IBP/ Coxibs/ Coxibs + IBP: ¿Cuál es la mejor - Aines + IBP/ Coxibs/ Coxibs + IBP: ¿Cuál es la mejor opción?opción?

• - Opiáceos: ¿Cuándo?- Opiáceos: ¿Cuándo?

• - SYSADOAS- SYSADOAS

Opiáceos No tienen indicación para el tratamiento a largo No tienen indicación para el tratamiento a largo

plazo de la artrosisplazo de la artrosis

Beneficios pequeños.Beneficios pequeños.

No se conoce si uno es más efectivo que otro.No se conoce si uno es más efectivo que otro.

No tiene efecto antiinflamatorio (periférico)No tiene efecto antiinflamatorio (periférico)

40-60% efectos adversos.40-60% efectos adversos.

NNTD = 8 (eventos adversos graves)NNTD = 8 (eventos adversos graves)

No produce HDA, ni efectos renales, ni afecta al No produce HDA, ni efectos renales, ni afecta al cartílago articularcartílago articular

¿Tolerancia?¿Tolerancia?

•El tramadol sólo o combinado con paracetamol, produce alivio de los síntomas y mejora la función, pero estos beneficios son pequeños. Los efectos adversos, a pesar de ser reversibles y no ser potencialmente mortales, a menudo obligan a interrumpir el tto.

•Nivel de evidencia Ib. Grado de recomendación A

SYSADOAS

• Inicio de acción lento, mantienen su acción en

el tiempo.

• Controlan dolor leve moderado

• Efectos secundarios escasos

• Su asociación es controvertida

• Asociación de distintos ttosAsociación de distintos ttos

• HiperfrecuentaciónHiperfrecuentación

• Derivaciones a A. Derivaciones a A. EspecializadaEspecializada

• Solicitud de Pruebas Solicitud de Pruebas ComplementariasComplementarias

Otros Aspectos

EULAR evidence based recommendations for the management of knee osteoarthritis . (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62:12:1145

EVALUACIÓN CLÍNICO-TERAPÉUTICA

1.El grado de dolor

2.La función de la articulación o área anatómica

3.La discapacidad generada

4.La visualización anatómica del daño mediante Rx (disociación clínico-radiológica)

5.La percepción de la salud global del paciente

MEDIDA DEL RESULTADO

Cuantificación del efecto:

Clínico…………….. Dolor-EVA

Anatómico………… Imagen-(Rx > 1 año)

Funcional………….. Discapacidad-WOMAC

Calidad de vida……CVRS-Q. SF-12, SF-36

Grado de satisfacción Eval. global

paciente

Eval. global médico

Efectividad en las enfermedades crónicas:Artrosis e Inercia Clínica

¿Qué tienen en común estas enfermedades?

• Hipertensión arterialHipertensión arterial

• DislipemiasDislipemias

• DiabetesDiabetes

• ArtrosisArtrosisCurso crónico: Enfermedad de por vida Atención personalizada

Régimen de medicación continuado

Consecuencias graves si se abandonan

Elevado gasto sanitario

Enfermedades crónicas

• Grado de control Grado de control pobre/insatisfacción frecuentepobre/insatisfacción frecuente– HTA: 35% buen control en diagnosticados y HTA: 35% buen control en diagnosticados y

tratadostratados

– Artrosis : muy mala percepción de calidad de vidaArtrosis : muy mala percepción de calidad de vida

• ¿Qué puede explicar la falta de ¿Qué puede explicar la falta de efectividad?efectividad?

Inercia clínica

• Falta de respuestas oportunas encaminadas a mejorar los objetivos clínicos en el paciente

Phillips LS, Branch WT, Book CB, et al. Clinical inertia. Ann Intern Med. 2001;135(9):825-834.

Estudio Artro-Pro: principales

conclusiones

• Los pacientes artrósicos puntúan mal en las escalas de dolor, disfunción y calidad de vida

• La intervención que en el estudio se realiza sobre los profesionales no influye en la mejoría de los pacientes

• La observación del médico ( aplicación de escalas) mejora significativamente a los pacientes con artrosis

Inercia Clínica: ¿ que es y por qué se

produce?

• En medicina, se entiende por «En medicina, se entiende por «inercia clínicainercia clínica» no iniciar » no iniciar o intensificar una terapia médica que está clínicamente o intensificar una terapia médica que está clínicamente indicada y de la que se conoce su efectividad para abordar indicada y de la que se conoce su efectividad para abordar un problema de salud crónico insuficientemente un problema de salud crónico insuficientemente controlado [Reconocimiento del problema pero omisión de controlado [Reconocimiento del problema pero omisión de la intervención]la intervención]

– Por ejemplo, un paciente con artrosis de rodilla que tome 1 Por ejemplo, un paciente con artrosis de rodilla que tome 1 gramo de paracetamol cada 8 horas sigue quejándose de gramo de paracetamol cada 8 horas sigue quejándose de dolor y dificultades en la marcha y el médico que le atiende no dolor y dificultades en la marcha y el médico que le atiende no intensifica el tratamiento analgésico o no propone el uso de intensifica el tratamiento analgésico o no propone el uso de bastones u otras medidas de soporte para mejorar el estado bastones u otras medidas de soporte para mejorar el estado del paciente, ese facultativo está igualmente bajo el negativo del paciente, ese facultativo está igualmente bajo el negativo influjo de la inercia clínica.influjo de la inercia clínica.

Monografía de Artrosis: Tengo Artrosis, ¿Qué puedo hacer?- SEMFYC 2009

Inercia Clínica: ¿ que es y por qué se

produce?

• Una características propia de las enfermedades susceptibles de provocar la inercia clínica es que son generalmente asintomáticas.¿Cómo siendo la artrosis una enfermedad sintomática puede la artrosis ocasionar inercia clínica?

• La artrosis comparte con las enfermedades crónicas vasculares citadas el que no tiene unos efectos mortales inmediatos, ni siquiera a largo plazo; pero condiciona la calidad de vida de nuestros pacientes, más aún a medida que van envejeciendo. Sin embargo, el dolor y la incapacidad que se producen en la artrosis pueden llegar a ser percibidos como «normales» por el paciente y el médico, de modo que éste se abstiene de intentar una intervención que los mejore.

Monografía de Artrosis: Tengo Artrosis, ¿Qué puedo hacer?- SEMFYC 2009

Inercia Clínica: ¿ que es y por qué se produce?• Los médicos al etiquetar estas patologías como propias de la edad Los médicos al etiquetar estas patologías como propias de la edad

influyen en la actitud de los propios pacientes ante su enfermedad, influyen en la actitud de los propios pacientes ante su enfermedad, ya que asumen a priori que no es posible tratarlos ni tan siquiera ya que asumen a priori que no es posible tratarlos ni tan siquiera aliviarlosaliviarlos

• Pacientes y médicos se convierten en victimas de la inerciaPacientes y médicos se convierten en victimas de la inercia

• Cuando un paciente con artrosis nos cuenta que siente dolor y que Cuando un paciente con artrosis nos cuenta que siente dolor y que experimenta algún tipo de incapacidad funcional, deberíamos experimenta algún tipo de incapacidad funcional, deberíamos preguntarnos: preguntarnos:

– 1. ¿Cómo actuamos? ¿Pasamos al siguiente motivo de consulta o 1. ¿Cómo actuamos? ¿Pasamos al siguiente motivo de consulta o intentamos evaluar la clínica, revisar el tratamiento y ver qué intentamos evaluar la clínica, revisar el tratamiento y ver qué más se puede hacer por este paciente?más se puede hacer por este paciente?

– 2. ¿Cuál es el objetivo terapéutico ante los pacientes con 2. ¿Cuál es el objetivo terapéutico ante los pacientes con artrosis?artrosis?

– 3. ¿Tendemos a la inercia o, por el contrario ,somos proactivos 3. ¿Tendemos a la inercia o, por el contrario ,somos proactivos ante esta enfermedad?ante esta enfermedad?

– 4.¿ No estará infravalorando el impacto socio sanitario de la 4.¿ No estará infravalorando el impacto socio sanitario de la artrosis?artrosis?Monografía de Artrosis: Tengo Artrosis, ¿Qué puedo hacer?- SEMFYC 2009

Inercia clínica

• Factores relacionados con la Inercia Clínica:

– Con el profesional

– Con el paciente y su patología

– Con la organización

• No es un problema de conocimiento

• Se conocen alternativas pero no se inician

Conclusiones: ¿Como reducir la Inercia

Clínica en Artrosis?

• Objetivos del tratamiento en cada paciente

– mejorar el dolor– Reducir la inflamación– preservar la capacidad funcional

• Intervención precoz: sobre el proceso :

– Información y educación al paciente de su enfermedad y de su evolución:

• Educación, Instalación, control y seguimiento de medidas no farmacológicas

• Utilizar adecuadamente ( clase, fármaco , dosis…etc) los tratamientos farmacológicos en base al perfil eficacia/seguridad adaptado al balance individual riesgo/beneficio del paciente

– Necesidad de modificar una pauta terapéutica, cuando se sabe que hacerlo mejoraría el control de la enfermedad

• Registro de la enfermedad y monitorización de la evolución de la enfermedad mediante utilización de escalas ( EVA, WOMAC, SF-12..etc)

Conclusiones: ¿Que podemos hacer para reducir la

Inercia Médica en Artrosis?

• 11º Establecer una práctica por objetivos º Establecer una práctica por objetivos clínicosclínicos

– Emprender tratamiento “a medida” en base a las Emprender tratamiento “a medida” en base a las evidencias existentesevidencias existentes

– Ajustar tratamiento escalonadamente según la Ajustar tratamiento escalonadamente según la evolución evolución

– Utilizar escala de valoración del dolorUtilizar escala de valoración del dolor– Valorar logros periódicamente con su pacienteValorar logros periódicamente con su paciente– Utilizar las guías de artrosis existentesUtilizar las guías de artrosis existentes

Conclusiones: ¿Que podemos hacer para reducir la

Inercia Médica en Artrosis?

• 2º Informar al paciente sobre su enfermedad2º Informar al paciente sobre su enfermedad

– Un Un paciente bien informadopaciente bien informado estará mejor preparado para estará mejor preparado para

enfrentarse a su enfermedad y minimizar las consecuencias.enfrentarse a su enfermedad y minimizar las consecuencias.

• Se debe proporcionar información sobre:Se debe proporcionar información sobre:

– La enfermedadLa enfermedad– Las pruebas complementariasLas pruebas complementarias– El tratamiento : Mejorar adherencia/cumplimiento al ttoEl tratamiento : Mejorar adherencia/cumplimiento al tto

• Acudir a revisita solo cuando la situación haya cambiado o Acudir a revisita solo cuando la situación haya cambiado o empeoradoempeorado