A N E M IANA HY R JH. RA S OUL

UNIV ERS IDA D DEL S INUM EDICNA X S EM ES TRE

★Los G.R s on ce l. Sang. que al carecer de núc leo pres entan la Flexibilidad para hacer s u recorrido en la microc irculac ion, forma de dis co . Toma e l O2 des de los pulmones y lo trans porta a los te jidos grac ias a la HbHbcontenida en e llos

★El riñón s ecreta la eritropoyetina que es timula a ce l. madre para la producción de G.R: viven 120d, s e des truyen en bazo

★Los eritroc itos normales , s on dis cos bicóncavos con un diámetro medio de aprox 7.8 mm

★En las 1ras s em de vida embrionaria, los eritroc itos primitivos y nuc leados s e producen en e l s aco vite lino

★El 2do trim de ges t, e l hígado es e l ppal órgano de producc ión de los eritroc itos , también s e produce en e l bazo y en los ganglios linfáticos

★El último mes de ges tac ión y tras e l nac imiento , los eritroc itos s e producen en la médula ós ea

★En la médula ós ea hay cé lulas llamadas cé lula madre hematopoyéticas pluripotenc iales , de las cuales derivan todas las cé lulas de la s angre c irculante

ERITROPOYESIS

Proceso a través del cual se producen los

eritrocitos de la sangre

Tiempo de maduración

5 días

Renovación: 0,8% diario

Velocidad de renovación: 160 x 106

eritrocitos/minuto.

Requerimientos

Vitamina B12 (cobalamina)

Ácido fólico

Aminoácidos (globina) Hierro (grupo hemo)

Eritropoyetina (Epo)

★ Célula mieloide pluripotente ML

★Célula madre mieloide

★CFC-E

★ Proeritroblas tos

★Eritroblas tos bas ófilos

★ Eritroblas to policromáticos

★ Eritroblas to ortocromático

★ Reticulocito (no Núcleo)pres encia en s angre (0,5-1,5%)

★Eritrocito

ERITROPOY ES IS

EPO o eritropoyetina★ Se produce en e l riñón en res pues ta a la

hipoxia, ya s ea por pato logías , e jerc ic io fís ico o adaptac ión a grandes alturas (cé lulas mes angiales de l g lomérulo y cé lulas inters tic iales peritubulares bañadas por s angre arterial)

★ Es timula la madurac ión de las cé lulas proeritroides (CFC-E)

★ Unión a receptores en las cé lulas proeritroides

Succinil Co A

Ciclo de Krebs

Glicina

Pirrol Protoporfirina IX

Hierro

Hemo

Globina Ribosomas

HEMOGLOBINA

S INTES IS DE HEM OGLOB INA

HEM OGLOB INA

Su función es de trans porte de O2 y CO2

Es tructura￭ Compues ta por 4 cadenas polipeptídicas￭ Es tructura globular￭ Cada cadena es tá unida a un grupo hemo￭ Cada grupo hemo une una molécula de O2

￭ Hay 5 tipos de cadenas : , , , y

Es tados￭ Oxihemoglobina￭ Des oxihemoglobina

HEMOGLOBINOGENESIS

★Síntes is de las g lobinas + Síntes is de l Grupo Hemo

★Requerimientos  : Hierro , Vit.B12, Ac . Fólico

★Síntes is Globinas : La cé lula tiene que as egurars e de

que la proporc ión de -g lobina, -g lobina y hemo es de 2/2/4

Cr. 16

Globina

141 aa

Globina

141 aa

Familia ALFA - GlobinasFamilia ALFA - Globinas

Globina 146 aa

Globina 146 aa

Globina 146 aa

Globina 146 aa

Familia BETA globinasFamilia BETA globinas Cr. 11

Globina

146 aa

A

G

G

A

A

G

Gower 1

Hb EmbrionariasHb Embrionarias

Saco Vite lino

Cr. 16 Cr. 11

A

G

Cr. 16Hb EmbrionariasHb Embrionarias

Gower 2

Saco Vite lino

Cr. 11

A

G

Cr. 16Hb EmbrionariasHb Embrionarias

Portland

Saco Vite lino

Cr. 11

A

G

Cr. 16 Hb FetalesHb Fetales

Fetal

Hígado y Bazo

Cr. 11

A

G

Cr. 16 Hb AdultasHb Adultas

Hb A2

Médula Ósea

Cr. 11

A

G

Cr. 16 Hb AdultasHb Adultas

Hb A

Médula Ósea

Cr. 11

Hb Fis io lógicasHb Fis io lógicas★Embrionarias￭ Gower 1: Zeta 2 - Eps ilon 2￭ Gower 2: Alfa 2 – Eps ilon 2￭ Portland : Zeta 2 - Gamma 2

★Fetal:￭ Alfa 2 - Gamma-G 2

￭ Alfa 2 - Gamma-A 2

★Adulta￭ A: Alfa 2 - Beta 2

￭ A2: Alfa 2 - Delta 2

Hb Patológicas★Hb glucos ilada ★Hereditarias cadena ★Hb S: anemia de cé lulas

falc iformes★Hb M: metahemoglobinemia

(Fe+++)★Talas emias ★Hereditarias cadena

:Talas emias ★Función trans portadora de la hg

< 15< 9,5< 7,0< 11,0< 11,0< 11,5< 12,0< 12,5

17 ± 211 ± 159 ± 212,5 ± 1,512,5 ± 1,513 ±1,513,5 ± 1,514,0 ± 1,5

RN2 m - 3 mPrematuro5 m - 2 añosPrees colarEs colar 5 - 9 añosEs colar 9 -12 añosId. 12 - 14 años

Criterio diagnós tico de

anemia (> 2DE) Hb/dl

Hb g/dl Promedio ± 2

DE

Edad

ANEMIA

Déficit de hemoglobina

Carencia de hemoglobina

Escasez de eritrocitos

Insuficiencia de la médula ósea

Deficiencia de factores esenciales

Hemólisis

Fe2+

B12

Eritropoyesis disminuida

Pérdida sanguínea

ANEMIA

Ácido fólico

Factores intracorpusculares

Taquicardia

Hiperpnea

Viscosidad sanguínea disminuida

Hipoxia celular

Factores extracorpusculares

Disminución de la reistencia periférica

FIS IOPA TOLOGIA DE LA A NEM IA

CLA S IFICA CION DE LA A NEM IA

Según el defecto funcional en la producción de G. R.

Eritropoyesis ineficaz

por defectos en la producción medular.

por disminución de la supervivencia de los eritrocitos.

Hipoproliferativa

por defectos en la maduración de los eritrocitos. Hemorragia/Hemólisis

ANEMIAS HIPOPROLIFERATIV AS

75% de todos los casos

Fracaso absoluto o relativo de la médula

Generalmente hematíes normocíticos y normocrónicos

Índice reticulocitario < 2.5

Comprende:

Déficit de Hierro (de leve a moderado)

Lesión medular

Estimulación insuficiente de la EPO

•Alteración de la función renal

•Inflamación

•Estados hipometabólicos

C L A S IF IC A C IÓ N M O R F O L Ó G IC A

★ANEMIAS MICROCÍTICAS < 85 fl s e orig inan por s íntes is

defic iente de Hb: defic ienc ia de hierro , anemia de enferm. crónicas , defec tos en s íntes is de g lobinas (talas emias ) o en s íntes is de heme (anemia s ideroblás tica)

★ANEMIAS MACROCÍTICAS > 115 fl : anemias megaloblás ticas

(defic ienc ia de fo lato o vit B12) <115 fl : enf. hepáticas , alcoholis mo,

hipotiro idis mo, algunas anemias re fractarias y mie lodis plas ias

ANEMIAS NORMOCÍTICAS

Anemias aplás ticas , anemias hemolíticas (s in gran re ticuloc itos is ), e tapas tempranas de otras anemias

Según índices eritroc itarios

★VCM: microc íticas , normocíticas , macroc íticas .★HCM y CCMH: hipocrómicas ,

normocrómicas , hipercrómicas

A J U S TE S C O M P E N S A TO R IO S

★Afinidad de Hb por O2 : 2,3-DPG★Perfus ión tis ular: apertura de

capilares no us ados y redis tribuc ión de flujo★Aumento de l gas to cardíaco★Aumento de la func ión pulmonar★Aumento de la producc ión de GR

Inic ialmente normocítica normocrómica Al aumentar eritropoyes is Macroc itos is

En algunos cas os dis morfias

Dis minución re lac ión M/E

Datos analíticos múltiples :Hiperbilirrubinemia indirectaAumento urobilinógenoDis minución haptoglobinasAumento LDHEs plenomegalia

Anemias HemolíticasA lteraciones fis iopatológicas

M A N IF E S T A C IO N E S C L ÍN IC A S

La mayor parte repres entan ajus tes

cardiovas culares y ventilatorios para compens arla dis minuc ión de mas a

eritroc itaria

Por dis minución de l pigmento hemático y por vas ocons tricc ión cutánea Palidez de pie l y mucos as

Por ajus te cardiovas cularTaquicardiaAmpliac ión de la pres ión de l puls oLatido hiperdinámicoPalpitac ionesSoplos de caracter func ional

Por anoxia del SN CefaleasSens ación de mareo o vértigoVis ión borros aDis minución capacidad de concentraciónCans ancio precoz

Res piratoriosDis nea por acidos is y fatiga precoz de mús culos res piratorios

OtrosIcteríc ia...por hemólis isRágades y prurito... Por ferropeniaEs plenomegalia... Por hemólis is

DIA GNOS TICOHe mog ra ma★Hemoglobina★Volumen corpus cular medio (VCM): h to / No de

e ritroc itos ★Hemoglobina corpus cular media (HCM):

conce ntra c ión de Hb / No de e ritroc itos★Concentración de hemoglobina corpus cular

media (CHCM): Hb / h to★Amplitud en la curva dis tribución de los

eritrocitos (ADE): e s una me dic ión cua ntita tiva de la a nis oc itos is , los va lore s norma le s e s tá n e ntre 11.5-14

VCM x ± 7 µ3★RN = 119★4 m - 2 años = 77★2 a - 6 años = 80★6 a - 12 años = 85★Adulto = 90

INDICEINDICE VALOR VALOR NORMALNORMAL

VCMVCM 90 +- 8 fL90 +- 8 fL

HCMHCM 30 +- 3 pg30 +- 3 pg

CMHCCMHC 33 +- 2 %33 +- 2 %

★Ind ic e de re tic u loc itos IP R = Hto re a l x % re tic u loc itos Hto ide a lIP R C = IP R Tie m po ma dur. S a ng re pe rife ric a

E l d ivis or a e m ple a r s e ria :★P a ra h to e ntre 36 y 45% = 1★P a ra h to e ntre 26 y 35% = 1.5★P a ra h to e ntre 16 y 25% = 2

IP R C = Hto re a l x % re tic u loc itos Tie mpo m a dur. S a ng pe rif. X h to re a l

Inte rpre ta c ion: ★IP R C ≥ 3: P roc e s o h e molitic o ★IP R C ≤ 1: P roc e s o h ipopro life ra tivo★IP R C ≥ 1 y ≤ 3: Ana liz a r c a da c a s o

A N E M IA H E M O LITIC A

incapacidad de la médula ósea para compensar la hemólisis.

Clasificación:

Definición

Aumento de la destrucción de

eritrocitos

AgudasCrónicas

HeredadasAdquiridasIntrínsecaExtrínseca

Clínica

Etiológica

Patogénica

ANEMIA HEMOLÍTICAANEMIA HEMOLÍTICA

Caracteris ticas

★ Acortamiento de l periodo normal de vida de l hematíe , es dec ir, des trucc ión prematura de los eritroc itos★ Acumulac ión de productos de l

catabolis mo de la hemoglobina★ Aumento de la eritropoyes is de la

médula ós ea

Anemia hemolítica

Adquirida Hereditaria

Inmune No-Inmune 1. Esferocitosis2. Drepanocitosis3. Talasemia4. Deficiencia de glucosa 6-Fosfato deshidrogenasa

Coombs directo

+ -

ANEMIA HEMOLÍTICAANEMIA HEMOLÍTICA

IntrínsecasIntrínsecas ExtrínsecasExtrínsecas

Por anticuerpos séricos contra eritrocitosTraumatismos en la circulaciónMicroorganismos infecciososHiperesplenismo

Anomalías de la membrana eritrocitaria Anomalías de la hemoglobina o enzimas

Causas Intrinsecas de hemolisis

Anomalías de la membrana eritroc itaria• Defectos con alterac ion morfologica - Es feroc itos is familiar - Eliptoc itos is - Es tomatoc itos is• Defectos en la Hb - De l hem ( Porfiria eritropoyetica

congenita) - De la g lobina ( Hemoglobinopatias - Hb s , Hb c ,

Hb m.. Etc )

￭ Inmunes - As oinmunes : Enf. Hemolitica de l RN,

trans fus ion s angre incompatible - Autoinmune: Idiopatica, 2ria virus ,

bacterias , drogas , enf hemato, tras . Inmun￭ No inmunes - 2ria: malaria, hep. viral, s ind. hemolitico

uremico, quemaduras , leucemia, his toplas mos is , mononucleos is infecc ios a, cx. cardiovas cular..etc

Causas Extrinsecas de hemolisis

Prueba de Coombs

Coombs directo Determinar la exis tencia de glóbulos rojos recubiertos

con inmunoglobulinas y/o complemento in vivo, en particular IgG y C3d

Se realiza a pctes en los 1ros momentos de una reacción hemolítica y en e l dx de anemias hemolíticas auto inmunes (IgG e IgM), hemólis is inducidas por drogas , y enf. hemolítica del RN

En la anemia hemo. Por IgM s e s olic ita coombs no gama (no tiene IgG s ino C3)

Coombs indirecto Determinar la pres encia de anticuerpos irregulares en

el s uero del receptor Se realiza a pctes politrans fundidos , embarazadas ,

multíparas Coombs indirecto neg. e l s gte pas o es e l extendido de

s angre periferico

Coombs cruzado Determinar la compatibilidad entre la s angre del

donante y el receptor a trans fundir Es una variante del Coombs indirecto y s e realiza a

pacientes politrans fundidos , pctes con antecedentes de reacción pos t trans fus ional hemolítica y a multíparas para es coger s angre compatible

￭ Son trastornos que afectan la estructura, función o producción de Hb.

￭ Son hereditarias y el 90% de ellas se deben a sustitución de un aminoácido.CLASIFICACIÓN

HEMOGLOBINOPATÍASHEMOGLOBINOPATÍAS

1. Hemoglobinas estructuralmente anormales- Anemia Falciforme- Beta talasemia – Hemoglobina S- Rasgo falciforme5. Hemoglobinas inestables6. Hemoglobinas con alteracion de la afinidad por

el oxígeno

“Anemia Drepanocítica”

Anormalidad molecular Hb S (∝2β2 6Glu Val) Rigidez de la membrana del eritrocito Viscosidad de la sangre Deshidratación por K+ y Ca+2 en el eritrocito

ANEMIA FALCIFORMEANEMIA FALCIFORME

•Vasooclusión microvascular

•Hemólisis prematura

Eritrocitos pierden la flexibilidad necesaria para

atravesar los capilares pequeños

Membrana de eritrocitos se alteran (pegajosas)y se adhieren al endotelio

de las vénulas finas:

La anemia falc iforme es una enfermedad hereditaria, en la cual los g lóbulos rojos producen hemoglobina anormal, que hace que adquieran forma de medialuna u hoz.

DIA GNOS TICO

★ Prueba de s ic laje★ Elec trofores is de

Hb

MA NIFES TA CIONES CLINICA S

Aparecen a los 6 mes es de edad

ANEMIA (Hb 18-30%): Cris is de la enfemedad

a) Cris is doloros as o vas ooc lus ivas

b) Cris is megaloblás ticas

c) Cris is de hipers ecues trac ión

d) Cris is hemolítica

DAÑO DE ÓR G ANOS :Hue s os : • Cris is do loros a s• Ne c ros is a s é ptic a• P rope ns ión a la o s te om ie litis• S índrom e de la ma no y de l p ie

S is te m a G e nitourina rio : • Is os te inuria• In s ufic ie nc ia re na l prog re s iva• P ria p is m o

S is te m a Ca rdiopulm ona r: • Ta quic a rd ia• Ca rd iome g a lia y s op los• In fa rtos pu lm ona re s• S índrom e torá c ic o a g udo

B a z o e h íg a do: • B a z o pa lpa b le (n iñe z ) y de s a pa re c e (pub e rta d)• He pa tome g a lia e ic te ric ia e n n iños , c ris is

do loros a s e n a dultos

Sis tema Nervios o: • Complicac iones neurológicas re lac ionadas con

fenómenos trombóticos .

Ojos : Oclus ión de los vas os de la re tina: • Hemorragia• Neovas cularizac ión• Des prendimiento• Ceguera

Úlceras crónicas de las extremidades inferiores

Embarazo: • Mínimas pos ibilidades de embarazo• Complicac iones :

– Pie lonefritis– Infartos pulmonares– Hemorragias perinatales– Parto prematuro– Muerte fe tal

TRA TA M IENTO

★ Trata las cris is doloros as★ Liquidos★ Analges icos : Acetaminofen 20mg/kg/dos is

c /4-6 hrs★ AINES★ C/ 6 mes es o al año e l pcte ir al dr. Para

detectar cualquier complicac ion precoz★Periodos de cris is hemoliticas debe

s uplementar ac ido fo lico a dos is 1mg/dia/2 o 3 s em

Rasgo falciforme

⋆ Son as intomáticos⋆ Hematurias e infartos es plénicos cuando s e

exponen a hipoxia prolongada (anes tes ia general y proces os neumónicos )

⋆ La morfología eritrocitaria es normal ⋆ Pruebas de lab para Hb S:– El tes t de falciformación– Prueba de s olubilidad– Electrofores is de Hb

T a la s e m ia s

⋆ De fe c to e n la s ín te s is de una o va ria s c a de na s de g lob ina norm a le s⋆ La d is m inuc ión de la s ín te s is de c a de na s

a lfa s e de nom ina a lfa ta la s e mia , la de c a de na s be ta , be ta ta la s e mia , la de c a de na s de lta y be ta de lta /be ta ta la s e m ia

⋆ Autos óm ic o domina nte

ß- Talas emia ⋆ La betatalas emia dis minución en la s íntes is de

cadenas beta de globina⋆ Se clas ifica c línicamente en 3 grandes grupos :a) talas emia mayor o enfermedad de Cooley: formas de

mayor expres ividad clínica (s índrome hemolítico crónico muy intens o con anemia grave y es plenomegalia)

b) talas emia menor o ras go talas émico: formas de expres ividad clínica poco manifies ta o inclus o aus ente

c) talas emia intermedia: formas de expres ividad clínica de diferente intens idad

La c línica de la ß- talas emia puede variar ⋆ talas emia minor: As intomática⋆ talas emia mayor: Anemia intens a

con fallec imiento de l pcte antes de alcanzar la edad adulta

∞– Talasemia

⋆ La alfatalas emia o dis minución congénita de la s íntes is de cadenas alfa