การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับกระดูก (Orthopedics nursing problem)

0

เอกสารประกอบการสอน บทท 5 ร.ต.อ. อภสทธ ตามสตย

เอกสารประกอบการสอน วชา การพยาบาลผใหญ 2 3(3-0-6) รหสวชา วตฉท 214

เรอง การพยาบาลผปวยทมปญหาเกยวกบกระดก (Orthopedics nursing problem)

ส าหรบ นกศกษาพยาบาลต ารวจ ชนปท 2

เรยบเรยงโดย

ร.ต.อ.อภสทธ ตามสตย อาจารย (สบ ๑) ภาควชาวทยาศาสตรพนฐาน กลมงานอาจารย

วทยาลยพยาบาลต ารวจ โรงพยาบาลต ารวจ ส านกงานต ารวจแหงชาต

ภาคการศกษาปลาย ปการศกษา 2558

หนา 1


ค าอธบายรายวชาการพยาบาลผใหญ 2 3(3-0-6) แนวคดและหลกการสรางเสรมสขภาพและการปองกนภาวะเสยงวยผใหญโดยมงเนนกระบวน การพยาบาลแบบองครวมส าหรบวยผใหญทมการเจบปวยในระยะเฉยบพลน วกฤต และเรอรง ปจจยทเกยวของและผลกระทบของการเจบปวยเกยวกบปญหาการเคลอนไหวและประสาทสมผส ปญหาการตดเชอ การเสยสมดลน า เกลอแร ผปวยมะเรง และผปวยทไดรบการผาตด โดยค านงถงจรยธรรมและสทธมนษยชน วตถประสงคของรายวชา

1. อธบาย แนวคดและหลกการสรางเสรมสขภาพและการปองกนภาวะเสยงใน ผใหญทมการเจบปวยในภาวะเฉยบพลน วกฤต และ เรอรง เกยวกบ ระบบตอมไรทอ แผลไฟไหม ระบบโครงรางและกลามเนอ ระบบผวหนง ระบบประสาท การพยาบาลเกยวกบการผาตดและผปวยหนก ไดอยางถกตอง

2. อธบายการพยาบาลพนฐานแบบองครวมส าหรบผใหญทมการเจบปวยในภาวะเฉยบพลน และ เรอรง เกยวกบ ระบบตอมไรทอ แผลไฟไหม ระบบโครงรางและกลามเนอ ระบบผวหนง ระบบประสาท การพยาบาลเกยวกบการผาตดและผปวยหนก ไดอยางถกตอง และเหมาะสม

3. อธบาย ปจจยทเกยวของและผลกระทบของการเจบปวยในผใหญทมการเจบปวย เฉยบพลน วกฤต และเรอรง เกยวกบการยอย การเผาผลาญและการขบถาย ระบบตอมไรทอ แผลไฟไหม ระบบโครงรางและกลามเนอ ระบบผวหนง ระบบประสาท มะเรงและนรเวช การพยาบาลเกยวกบการผาตดและผปวยหนก ไดอยางถกตอง

4. อธบายประเดนและแนวโนมการเจบปวยในผใหญทมการเจบปวยเฉยบพลน วกฤต เรอรงเกยวกบ ระบบตอมไรทอ แผลไฟไหม ระบบโครงรางและกลามเนอ ระบบผวหนง ระบบประสาท การพยาบาลเกยวกบการผาตดและผปวยหนก ไดอยางถกตอง

5. อธบายประเดนทางจรยธรรมทเกดขน ในผใหญทมการเจบปวยเฉยบพลน วกฤต เรอรงเกยวกบ ระบบตอมไรทอ แผลไฟไหม ระบบโครงรางและกลามเนอ ระบบผวหนง ระบบประสาท การพยาบาลเกยวกบการผาตดและผปวยหนก ไดอยางถกตอง และเหมาะสม

6. ประเมนปญหาการพยาบาลผปวยผใหญทมการเจบปวยเฉยบพลน วกฤต เรอรงเกยวกบ ระบบตอมไรทอ แผลไฟไหม ระบบโครงรางและกลามเนอ ระบบผวหนง ระบบประสาท การพยาบาลเกยวกบ การผาตดและผปวยหนก โดยใชกระบวนการพยาบาล ทฤษฎการดแลผปวยแบบองครวมและทฤษฎการดแลตนเอง เปนกรอบแนวคดในการพยาบาลแตละปญหาสขภาพไดอยางถกตองและเหมาะสม

7. วเคราะหปญหาและก าหนดกจกรรมการพยาบาลผปวยผใหญทมการเจบปวยเฉยบพลน วกฤต เรอรงเกยวกบ ระบบตอมไรทอ แผลไฟไหม ระบบโครงรางและกลามเนอ ระบบผวหนง ระบบประสาท การพยาบาลเกยวกบการผาตดและผปวยหนก ไดอยางถกตองและเหมาะสม

8. สามารถท างานเปนทมได

หนา 2

การพยาบาลผปวยทมปญหาเกยวกบกระดก (Orthopedics nursing problem) ร.ต.อ. อภสทธ ตามสตย

วตถประสงคเชงพฤตกรรม เพอใหผเรยนสามารถ 1. อธบายความหมาย พยาธสรรวทยา สาเหตหรอปจจยทเกยวของและมผลกระทบ การรกษาและ

กระบวนการพยาบาลแบบองครวมพยาบาลของผปวยทมปญหาเกยวกบกระดกได (LO ขอ 1.2, 2.1, และ 2.4) 2. วเคราะหปญหาและวางแผนการพยาบาลผปวยทมปญหาเกยวกบกระดกได (LO ขอ 1.4, 3.3, 3.5,

และ 5.3) หวขอการสอน (Course outline) 1. บทน าการพยาบาลผปวยทมปญหาเกยวกบกระดก 2. ความหมาย พยาธสรรวทยา สาเหต และการรกษาของโรคทเกยวกบกระดก 2.1 Noninfectious 2.1.1 Osteoporosis 2.1.2 Fracture - Traction

- Skin traction - Skeletal traction - ฯลฯ

- Fixation - Internal Fixation - External Fixation

- Joint replacement - Hip arthnoplasty - Knee arthroplasty

2.1.3 Gouty arthritis 2.1.4 Bone tumor

2.1.5 Amputation 2.2 Infectious 2.2.1 Osteoarthritis 2.2.2 Osteomyelitis

2.2.3 Rheumatoid arthritis 2.2.4 Septic arthritis

3. กระบวนการพยาบาลผปวยทมปญหาเกยวกบกระดก 3.1 การซกประวต ตรวจรางกาย อาการและอาการแสดง การตรวจการวนจฉย ปญหาเกยวกบกระดก

3.2 การพยาบาลผปวยทมปญหาเกยวกบกระดก - ขอวนจฉยทางการพยาบาล - ขอมลสนบสนน - เกณฑการประเมนผล

- กจกรรมการพยาบาล

หนา 3


- การใหค าแนะน าในการออกก าลงกายส าหรบผปวยทมปญหาเกยวกบกระดก - Abdominal setting - Bed pan exercise - Gluteal setting - Quadriceps setting - Kegal exercise - Ankle exercise - Active Rom exercise - ฯลฯ

ผลการเรยนรทตองการใหผเรยนตองไดรบมดงน 1) ดานคณธรรม จรยธรรม 1. ผเรยนสามารถแยกแยะความถกตองได (1.2) 2. ผเรยนมความรบผดชอบตอตนเอง (1.4) 2) ดานความร 1. ผเรยนมความร ความเขาใจในศาสตรทเปนการพยาบาลผปวยทมปญหาเกยวกบกระดก (2.1) 2. ผเรยนมความรและความเขาใจในกระบวนการแสวงหาความร (2.4) 3) ดานทกษะทางปญญา 1. ผเรยนสามารถคดวเคราะหอยางเปนระบบ มเหตผลโดยใชองคความรทางการพยาบาล และศาสตรทเกยวของ (3.3) 2. ผเรยนสามารถบอกวธการแกไขปญหาทประสทธภาพเหมาะสมกบสถานการณและบรบททางสขภาพทเปลยนแปลง (3.5) 4) ดานทกษะความสมพนธระหวางบคคลและความรบผดชอบ 1. ผเรยนมปฏสมพนธกบผเรยนดวยกน (4.1) 5) ดานการคดวเคราะหเชงตวเลข การสอสาร และการใชเทคโนโลยสารสนเทศ 1. ผเรยนสามารถสอสารภาษาไทยไดอยางมประสทธภาพทงการพด การฟง การอาน การเขยนและการน าเสนอ รวมทงสามารถอานวารสารได (5.3) สอการสอน

1. ผสอน 2. ผเรยน 3. กรณตวอยาง 4. เอกสารประกอบการสอน เรอง การพยาบาลผปวยทมปญหาเกยวกบกระดก

หนา 4


บทน า ปญหาเกยวกบกระดกนนมความรนแรงและเพมจ านวนขนอยางรวดเรว โดยสามารถเกดปญหาไดในทกชวงวย แตส าหรบในรายวชาการพยาบาลผใหญ 2 น จะเนนในสวนของการพยาบาลผปวยทมปญหาเกยวกบกระดกทมกพบในวยผใหญและผสงอาย โดยเนอหาทนกศกพยาบาลจะไดท าการศกษาประกอบดวยความหมาย พยาธสรรวทยา สาเหต การรกษา และการใชกระบวนการพยาบาลในการดแลผ ปวยทมปญหาเกยวกบกระดกทแบงออกเปน 2 เนอหาหลก คอ โรคกระดกทไมเกดจากการตดเชอ และโรคกระดกทเกดจากการตดเชอ เพอใหนกศกษาพยาบาลสามารถใหการดแลผปวยทมปญหาเกยวกบกระดกแบบองครวม ชวยบรรเทาความทกขทรมานจากปญหาทเกดขน ตลอดจนสามารถปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน และใหการสนบสนนผปวยในการฟนฟสภาพรางกายภายหลงประสบปญหาเกยวกบกระดก เพราะพยาบาลเปนบคลากรส าคญในกระบวนการรกษาพยาบาลและผทอยดแลใกลชดผปวย นกศกษาพยาบาลจงจ าเปนตองเปนผทมความรรอบในการดแลผปวยทมปญหาเกยวกบกระดก และสามารถน าความรทไดไปใชในการปฏบตไดอยางถกตอง อนน าไปสการเพมประสทธภาพทางการพยาบาล และท าใหคณภาพชวตของผปวยทมปญหาเกยวกบกระดกดขนตามล าดบ

โรคกระดกทไมเกดจากการตดเชอ Noninfectious Orthopedics Diseases

โรคกระดกพรน (Osteoporosis)

ความหมายของโรคกระดกพรน เปนโรคเกดจากมวลกระดกมความหนาแนนลดลงท าใหกระดกเกดการเปราะบางและแตกหกไดงาย โดยสามารถแบงออกไดเปน โรคกระดกพรนปฐมภมทเกดจากการสญเสยมวลกระดกเกดจากอายทเพมมากขน หรอไมทราบสาเหต และโรคแบบทตยภมทเกดจากการสญเสยมวลกระดกจากพฤตกรรม โรคหรอ การใชยา (มณฑา ลมทองกล, 2552)

พยาธสรรวทยาของโรคกระดกพรน กระดกเปนเนอเยอทม remodeling ตลอดชวงอาย เนอเยอกระดกมอย 2 ชนด คอ กระดกทบ (compact bone) ทมสวนนอกทคอยปกคลมชอวา กระดกเปลอกนอก (cortical bone) และกระดกโปรง (trabecular หรอ cancellous bone) ทมลกษณะคลายฟองน า จงเรยกอกชอหนงวากระดกฟองน า (spongy bone) โดยกระดกในแตละสวนของรางกายจะประกอบดวยกระดกเนอแนน และกระดกเนอโปรงในปรมาณทแตกตางกน (มณฑา ลมทองกล, 2552)

กระบวนการสรางกระดกนน เรมตงแตชวงหลงจากปฏสนธ 3 เดอนแรก โดยกระดกสวนใหญ เกดจากรวมกนของกระดกออน เสนใย เนอเยอ และเสนเลอด ทรวมตวกนอยางหนาแนน จากนนเซลลจะหลงคอลลาเจนและสารทท าหนาทคลายกาวออกมาเพอสรางเนอกระดก ซงกระบวนการนจะคอยๆ สรางกระดกจากศนยกลางออกสบรเวณรอบๆ และเกดการปรบแตงกระดกจากเซลลชนดพเศษทท าหนาทสรางกระดกเรยกวา osteoblasts และเซลลทท าหนาทท าลายกระดกเรยกวา osteoclasts โดยมการท าลายและสราง

หนา 5


กระดกบางสวนขนมาใหม ซงในชวงวยเดกและวยรนอตราการสรางกระดกจะมากกวาการท าลายเนอกระดก ท าใหกระดกมความแขงแรงและมรปทรงทเหมาะสม จนเมออาย 40 ปขนไป อตราการท าลายกระดกจะสงกวาการสรางเนอ รอยละ 5 – 10 ของน าหนกกระดกทกๆ 10 ป ประกอบกบการเพมปรมาณแคลเซยมในเลอดจากการสลายของแคลเซยมของกระดกเพอชดเชยภาวะแคลเซยมในเลอดต า โดยรางกายจะขบแคลเซยมทเกดจากการสลายกระดกออกมาทางปสสาวะวนละ 200 มก. และทางอจจาระวนละ 800-900 มก. จงท าใหโครงสรางกระดกโปรงบางหรอกระดกพรนในทสด (มณฑา ลมทองกล, 2552)

สาเหตของของโรคกระดกพรน 1. การขาดฮอรโมนเอสโตรเจน เพราะในสตรวยหมดประจ าเดอน การท าหนาทของรงไขลดลง ระดบฮอรโมนเอสโตรเจนในรางกายจงลดลง รางกายจงกระตน monocytes ใหหลง interleukin-1 (IL-1) และสาร tumor necrosis factor alpha (TNFa) ไปกระตน osteoclast สงผลใหกระดกถกท าลายเพมมากขน แคลเซยมทเกดจากการท าลายกระดกถกขบออกมาเพมขน ไตจงตองขบแคลเซยมออกมากบปสสาวะเพมขน ในขณะเดยวกนเมอรางกายรบรวาระดบแคลเซยมในเลอดเพมขน กลไกการยบยงฮอรโมนพาราไทรอยดจงท างาน สงผลใหระดบวตามน D (1, 25 dihydroxyvitamin) ในเลอดลดลง ล าไสดดซมแคลเซยมกลบไดนอย เนอกระดกจงมความหนาแนนลดลงและเกดกระดกพรนไดในทสด 2. การหมดประจ าเดอน (menopause) ในผหญงวยหมดประจ าเดอน (วยทอง) จากความพรองฮอรโมนเอสโตรเจน ทเปนปจจยส าคญในการสรางมวลกระดก ความหนาแนนของกระดกจงลดลงอยางรวดเรว 3. การรบประทานยาทท าใหเกดโรคกระดกพรน ไดแก

Heparin หากไดรบ heparin ในปรมาณมากกวา 15,000 ยนตตอวน เปนระยะเวลา มากกวา 3 เดอน ในสตรตงครรภจะท าใหเกดโรคกระดกพรนได

ยาตานการชก จะเพมการเผาผลาญวตามนด ท าใหระดบวตามนดลดลง สงผลใหแคลเซยม ในกระดกลดลงและเปนโรคกระดกพรนไดเชนกน

ยาสเตยรอยด เชน กลม prednisolone มผลลดอตราการสรางเนอกระดกและยบยงการท า หนาทของล าไสในการดดซมแคลเซยม จงท าใหแคลเซยมในกระดกลดลง

ยาลดกรด ท าใหแคลเซยมในกระดกลดลงจากไปขดขวางการดดซมแคลเซยมของรางกาย ยาระบาย เพมการสลายแคลเซยมออกจากกระดกจงท าใหแคลเซยมในกระดกลดลง

4. นโคตน มผลท าใหมวลกระดกลดลง เพมการท าหนาทของไตในการขบแคลเซยม ท าใหแคลเซยม ในกระดกลดลง จงเปนสาเกตของการเกดโรคกระดกพรน

5. การออกก าลงกายนอย หรอขาดการออกก าลงกาย ท าให osteoblast และ osteocyte ท าหนาทไดลดลง จงท าใหเกดโรคกระดกพรนไดงาย

6. การรบประทานอาหารประเภทโปรตนจากสตวในปรมาณมาก เชน เนอหม เนอไก เนอวว และเนอควาย เปนตน โดยการรบประทานอาหารเหลานจะท าใหปรมาณของฟอสฟอรสและปรมาณของก ามะถนในรางกายเพมสงขน รางกายจะเกดสภาวะกรด ท าใหไตขบแคลเซยมออกทางปสสาวะเพมขน เพอลดความเปนกรด แคลเซยมในกระดกจงลดลงและเกดโรคกระดกพรน

7. พาราไทรอยดท างานมากผดปกต (hyperparathyroidism) สงผลตอการลดการดดซมแคลเซยมของกระดกท าใหความแขงแรงของกระดกลดลง จงเกดกระดกพรนไดในทสด

หนา 6


การรกษาโรคกระดกพรน ในกรณทยงไมมการหกของกระดก มกใหการรกษาโดยการใชยารกษาโรคกระดกพรน แบงออกเปน 2 กลม ไดแก ยากลมทยบยงการสลายของกระดก และยากลมทกระตนการสรางกระดก

1. ยากลมทยบยงการสลายของกระดก ประกอบดวย Estrogen, Calcitonin, Bisphosphonate, และ Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs) Estrogen ออกฤทธยบยงการสลายของกระดก ท าใหการสลายกระดกลดลง และชวยควบคมอาการของสตรวยหมดประจ าเดอน เชน อาการรอนวบวาบ (hot flashes) เหงอออกมากเปนครงคราว เยอบชองคลอดแหงและทอปสสาวะอกเสบ Calcitonin ชวยรกษาสมดลของแคลเซยมในกระแสเลอด (Calcium homeostasis) โดยท าหนาทลดระดบของแคลเซยมในกระแสเลอดทมากเกนไปใหสระดบปกต ยบยงการสลายแคลเซยมออกจากกระดกและลดการดดซมของแคลเซยมกลบจากไต แตควรใหรวมกบแคลเซยม เนองจากยา calcitonin จะท าใหแคลเซยมในกระแสเลอดต าลงและกระตนการหลงฮอร โมนพาราไทรอยด กระดกจงถกสลายและม การสญเสยกระดกเพมมากขน นอกจากนยายงออกฤทธแกปวด โดยลดความเจบปวดไดดในระยะกระดกหกใหมๆ แตมผลผลขางเคยง คอ มผนแดงบรเวณต าแหนงฉด น ามกไหลขางทพนจมก ซงอาจหลกเลยงไดโดยใหพนจมกสลบขาง อาการคลนไสอาเจยน รอนวบวาบ และทองเสย Bisphosphonate ออกฤทธยบยงการสลายกระดกโดยการไปรบกวนการท างานของเซลล osteoclast ไดแก ยา alendronate เปนยาทถกดดซมไดนอย จงควรรบประทานตอนทองวาง กอนอาหารอยางนอย 30 นาท ไมควรรบประทานรวมกบแคลเซยม เนองจากแคลเซยมจะไปรวมกบ alendronate แลวมผลตอการดดซม แตสามารถรบประทานแคลเซยมไดหลงให alendronate 2-4 ชวโมง ผลขางเคยงของยา ไดแก อาการปวดทอง ทองผก ทองเสย ทองอด ปวดกลามเนอ ปวด ศรษะ จงควรยนหรอนงประมาณ 30 นาท เพอปองกนภาวะกรดไหลยอน (gastro-esophageal reflux) นอกจากนยงมยา residronate ทใชปองกนและรกษาโรคกระดกพรนจากการหมดประจ าเดอนและจากยาคอรต โคสตรอยด และยา ibandronate ทสามารถรบประทานไดทก 4 สปดาห จงเหมาะส าหรบผทไมตองการรบประทานยาหลายครง Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs) เปนสารทสงเคราะหขนเพอไปกระตนฤทธของฮอรโมนเอสโตรเจน โดยจบกบตวรบของเอสโตรเจน และไมมผลขางเคยงตอเตานมและมดลก ยาในกลมน เชน raloxifene ทชวยเพมมวลกระดก ลดอตราการเกดกระดกหก แตผลขางเคยงของยาคอ ท าใหเกดเสนเลอดด าอดตนเชนเดยวกบการใหเอสโตรเจน

2. ยากลมทกระตนการสรางกระดก ประกอบดวย Sodium fluoride, Parathyroid Hormone (PTH), Vitamin D, Calcium, และ Strontium ranelate Sodium fluoride กระตนการสรางกระดกและเพมความหนาแนนของกระดก แตมผลขางเคยงกบทางเดนอาหารและกลมอาการปวดกระดกรยางคสวนลาง ( low extremity pain) และท าให microarchitecture ของกระดกผดปกตสงผลใหกระดกหกงาย Parathyroid hormone (PTH) เปนยาทสามารถกระตนการท างานของ Osteoblast ท าใหเกดการสรางกระดกเพมขน ยากลมนตองบรหารโดยการฉดเขาใตผวหนงวนละครง และท าใหเกดอาการคลนไส อาเจยน เวยนศรษะ และปวดศรษะ

Vitamin D ท าหนาทเสรมสรางกระดกและแรธาตในกระดก และชวยใหการดดซมของ แคลเซยมเปนไปโดยปกตและชวยในการสรางกระดกเพมขน แตวตามนดอาจจะกระตนใหเกดการสลายกระดกเพมขนได

หนา 7


Calcium ไดแก Calcium carbonate, Calcium citrate, Calcium lactate, และ Calcium gluconate ซง calcium carbonate ควรรบประทานพรอมกบอาหาร เนองจากถามภาวะการไรกรดเกลอในน ายอยกระเพาะอาหาร (achlorhydria) จะไมสามารถดดซมไดในขณะทองวาง สวน calcium citrate สามารถรบประทานไดชวงทองวาง และในผส งอายควรไดรบยาแคลเซยมเสรมควบคกบ การรบประทานวตามนดเพอชวยในการดดซมแคลเซยม และปองกนภาวะแคลเซยมในเลอดต า

Strontium ranelate มฤทธเพมการสรางกระดกและลดการสลายกระดก โดยปรบ โครงสรางทางจลภาคของกระดก รกษาแรธาตของกระดก รวมถงกระตนการสรางกระดกใหมใหมความแขงแกรง ท าใหความหนาแนนของกระดกเพมมากขน ปองกนการเกดกระดกเปราะแตกหกงาย นอกจากนแลวยงท าใหคณภาพชวตของผปวยทงดานรางกายและอารมณดขน ผลขางเคยงคอ ทองเสยและหลงลม นอกจากการบประทานยาแลวผปวยทเปนโรคกระดกพรนควรไดรบการปองกนในดานตางๆ

1) ดานการโภชนาการ ควรรบประทานอาหารทมแคลเซยมใหเพยงพอกบความตองการของ รางกาย โดยอาการทเปนแหลงของแคลเซยม ไดแก นม ผลตภณฑนม ปลาและสตวเลกอนๆ ทสามารถกนไดทงกระดก เชน ปลาซารดนกระปอง ปลาซว ปลาไสตน กงฝอย กงแกง เปนตน และควรหลกเลยงอาหารทมผลตอการดดซมและขบแคลเซยมออกจากรางกาย ไดแก โปรตนจากสตวทมากเกนไป อาหารจ าพวกเสนใยทมสารไฟเตทและออกซาเลตในปรมาณสง อาหารทมเกลอโซเดยมมากเกนไป เครองดมทมแอลกอฮอล และเครองดมทมคาเฟอน

2) ดานการออกก าลงกาย ควรออกก าลงกายตามวย เพศ และความแขงแรงของรางกาย การออกก าลงกายทเหมาะสมควรเปนการออกก าลงกายชนดทมน าหนกกดลงบนกระดก เชน การวงเหยาะ การร ามวยจน เตนร า หรอการเดนอยางคลองแคลว 1 ชวโมง สปดาหละ 2-3 ครง ซงการออกก าลงกายอยางตอเนองจะชวยเพมความแขงแรงของกลามเนอ ท าใหการทรงตวดขนน าไปสการปองกนการหกลม

3) ดานพฤตกรรมสขภาพ ควรงดหรอหลกเลยงการสบบหร ซงอาจปรกษาแพทยเกยวกบ วธการทถกตองในการงดหรอเลกการสบบหร กระดกหก (Fracture)

ความหมายของกระดกหก กระดกหรอสวนประกอบของกระดกเกดการแตก แยก หรอขาดการเชอมตอเปนบางสวน (incomplete fracture) หรอทงหมด (complete fracture) โดยสามารถเกดไดกบกระดกทกชนในรางกายและเกดไดทกชวงวย (มณฑา ลมทองกล, 2552)

พยาธสรรวทยาของกระดกหก เมอเกดกระดกหก จะมเลอดออกบรเวณทหกจากตวกระดก หรอจากเนอเยอขางเคยงไดรบอนตราย เลอดทออกจะมากหรอนอยขนอยกบความรนแรงทไดรบ และอาจพบเลอดคงบรเวณรอบๆเนอเยอ การหกของกระดกมไดหลายแบบ ชนดทไมมบาดแผลปรากฏเรยกวา closed หรอ simple fracture สวนการหกของกระดกชนดทกระดกแทงทะลผวหนงออกมาภายนอกเรยกวา open หรอ compound fracture กระดกหกตามแนวยาวเรยกวา longitudinal fracture กระดกหกตามแนวขวางเรยกวา transverse fracture กระดกหกตามแนวเฉยงเรยกวา oblique fracture กระดกหกแบบบนไดเวยนเรยกวา spiral fracture กระดกหกแยกจากกนเปนชนเลกๆเรยกวา comminuted fracture กระดกหกทชนกระดกอดเขาหากน

หนา 8


เรยกวา compression หรอ impacted fracture กระดกหกแยกจากชนกระดกใหญเรยกวา avulsion fracture และถากระดกหกอยางรนแรงจะท าใหเกดการบาดเจบของกลามเนอ เอนยดขอ เอนกลามเนอ และเยอหมขอรวมดวย (มณฑา ลมทองกล, 2552) ภายหลงการหกของกระดกบางรายอาจมกระดกหกเสยรป หรอท าใหอวยวะนนสญเสยหนาท (loss of function) เพราะเสนประสาท กลามเนอ ligament และ tendon บรเวณกระดกทหกสญเสยหนาท นอกจากนยงมอาการบวมหรอมรอยฟกช าจากการมเลอดออกในชนกลามเนอ ซงภายหลงการหกอาจรสกชา และกลามเนอบรเวณรอบๆทเกดการหกออนตวลงจากการเสยเลอด หากมการเสยเลอดเปนจ านวนมากซงมกพบในรายทกระดกหกหลายต าแหนง (multiple fractures) อาจพบภาวะชอคเฉพาะท (local shock) ซงภาวะนจะเกดขนโดยใชระยะเวลาประมาณ 2-3 นาท ตอมาเมอมการเคลอนไหวบรเวณกระดกแมเพยงเลกนอยจะท าใหเกดอาการปวดและกดเจบขนจากการเกรงและหดตวของกลามเนอบรเวณรอบๆกระดกทหก (มณฑา ลมทองกล, 2552)

สาเหตของกระดกหก 1. การไดรบแรงกระแทกโดยทางตรงหรอทางออม แลวสงผลใหกระดกแตกหรอแยกออกจากกน 2. อบตเหตจากการจราจร 3. การหกลมหรอตกจากทสง จากการศกษาทผานมาพบวา การหกลม (Fall) นบเปนสาเหตส าคญ

ของกระดกหก โดยเฉพาะบรเวณ intertrochanteric ซงพบในเพศหญงมากกวาเพศชาย (กฤษฎา สาเขตร , 2551) รอยละ 70 ของการหกลมเกดขนในเวลากลางวน ขณะเดนหรอเปลยนอรยาบถ ในพนแหงมากกวาพนเปยก และสามารถเกดไดทงในพนซเมนต พนกระเบอง พนหนออนและพนซเมนตขดมน ซงทงหมดทกลาวมามผลตอการหกลมของผสงอายทงสน (Khanongnuch, 1997) และมการศกษาทคลายคลงกน พบวา แมภายในบานจะมแสงสวางเพยงพอแตผสงอายกสามารถเกดอบตเหตหกลมได โดยรอยละ 65.8 ของการหกลมทเกดขนภายในบรเวณบานเกดจากพฤตกรรมการสวมใสรองเทาแตะทไมมดอกยางหรอจากสภาพแวดลอมภายในบาน เชน พนลน พนไมเรยบ มขนระหวางพน ท าใหงายตอการสะดดหกลมได (อนชา เศรษฐเสถยร และ ดาวเรอง ขมเมองปกษ, 2552)

4. การเลนกฬาทใชก าลงมาก 5. โรคกระดก เชน เนองอกกระดก ภาวะกระดกพรน ซงโรคเหลานแมไดรบแรงกระแทกเพยง

เลกนอยกมโอกาสเกดการหกของกระดกได 6. อาชพทเสยงตอการเกดกระดกหก เชน ขบรถแขง อเมรกนฟตบอล ฟตบอล เปนตน 7. การหกทเกดจากการหดตวของเอนกลามเนอ (tendon) หรอแรงกระชากของเอนยดขอ

(ligament) แลวท าใหกระดกสวนทอยใกลกบทยดเกาะเกดการหก เรยกวา avulsion fracture 8. ความบกพรองในการมองเหน เพราะการมองเหนเปนสงส าคญในการควบคมสมดลการทรงตว

เมอไหรกตามทมการมองเหนลดลงจะท าใหการทรงตวในทาทางตางๆขาดความมนคง จงเพมความเสยงใน การหกลมและกระดกหก (Abdelhafiz & Austin, 2003; Lord, 2006) ซงจากการศกษาทผานมาพบวา สาเหตของกระดกหก เชน ในผปวยกระดกสะโพกหกมกเกดจากความพรองในการมองเหน ทอาจเกดจากตอกระจก ตอหน มจอประสาทตาเสอม (macular degeneration) มความผดปกตในการมองเหนจากการหกเหแสงหรอการสะทอนแสงทผดปกตภายในตา (uncorrected refractive error) มผลการวดสายตาทยนยน การมกระบวนการแปลผลภาพขนสงผดปกต (stereopsis) มความไวในการปรบแสงผดปกต (contrast

หนา 9


sensitivity) และมความผดปกตของลานสายตา (visual field defects) เปนตน (Cox et al., 2005; Ivers, Norton, Cumming, Butler, & Campbell, 2000; Chew, Yong, Ayu, & Tajunisah, 2010)

9. การสบบหร เพราะในบหรมสารนโคตนทท าใหการดดซมของแคลเซยมลดลง ความหนาแนน ของกระดกจงลดลง เมอหกลมกระดกจงมโอกาสกระดกหกไดงาย

10. ดชนมวลกายต า มความสมพนธกบความเสยงในการเกดกระดกหกในผหญงตงแตวยรน (Morin, Tsang, & Leslie, 2006)

การรกษากระดกหก

มเปาหมาย คอ การกระดกเชอมตดกนในลกษณะทใกลเคยงกบกายวภาคเดมมากทสด จนเกดความแขงแรง และสามารถเคลอนไหวหรอรบน าหนกไดเปนปกต แบงออกเปน 2 วธ ดงน

1. Conservative methods เปนการรกษาแบบอนรกษนยมหรอโดยการไมผาตด (closed reduction) เปนเพยงการจด

กระดกทหกใหเขาทตามเดม ซงอาจใชแรงดงจากภายนอกดวยมอ (manual manipulation) หรอการใหอวยวะทหกนนอยนง (immobilization) ดวยการใสเฝอก (cast) เพอรอการตดของกระดก หรออาจดงกระดกดวยการถวงน าหนก (skin หรอ skeletal traction) เพอดงกระดกสวนทหกใหอยในต าแหนงหรอมความยาวใกลเคยงปกต และชวยลดอาการปวดได สวนการ immobilize ดวยการใสเฝอกหรอการดงถวงน าหนก เรยกวา external splintage ซงในการถวงน าหนกผปวยจะตองนอนอยบนเตยงนานประมาณ 2-3 เดอน เพอรอใหกระดกเกดการเชอมและตดไดดวยตนเอง ภาวะแทรกซอนทสามารถพบได คอ การผดรป อวยวะทหกนนสนลง บดหมนออกและโกงงอ (external rotation and varus deformity) นอกจากนการนอนนานอาจท าใหเกดแผลกดทบและหลอดเลอดด าอกตน เปนตน

การดงถวงน าหนก (traction) หมายถง การใชแรงดงบรเวณแขน ขา ล าตว หรอศรษะโดยใชน าหนกถวงสวนของรางกายในทศทาง

ตรงกนขามกบแรงดงของกลามเนอ มวตถประสงคเพอดงกระดกทหก หรอเคลอนใหเขาท บรรเทาอาการปวด อาการหดเกรงของกลามเนอ ปองกน แกไขรปพการ และใหอวยวะสวนนนอยนง แรงทใชดงอาจเกดจากการใชมอหรอใชน าหนกถวง (โดยลกตม 1 ปอนด (pound) มน าหนกประมาณ 0.45 กโลกรม) (สขใจ ศรเพยรเอม, 2555)

หลกการดงTraction (สขใจ ศรเพยรเอม, 2555) 1. Correct body alignment: รกษาแนวของล าตวใหถกตอง โดยจดใหแนวล าตวของผปวยอยใน

แนวกลางเตยง หรอตามแนวของ traction ล าตวตองไมบดเบยว พง หรอตดขางเตยง เพราะจะรบกวนแนวการดง แนะน าใหผปวยเคลอนไหวรางกายเทาทจ าเปน หรอตามแผนการรกษา

2. Counter traction: เปนการใชแรงตานในทศทางตรงขามกบแนวดงทเขา traction เพอให การถวงน าหนกไดผลด ท าไดโดยการยกปลายเตยงสง เชน ผปวยกระดกตนขาสวนคอหก เขา skin traction ไว ในลกษณะทเขาเหยยดออก (Buck’s extension traction) ตวผปวยตองไมเลอนลงมาชดขอบปลายเตยง หรอผปวยทเขา cervical traction ศรษะผปวยตองไมเลอนขนไปชดขอบหวเตยง น าหนกทใชใน counter traction ขนอยกบน าหนกตวของผปวย โดยเมอยกปลายเตยงสง 1 นว ตองใชลกตมน าหนก 1 ปอนด

3. Prevent friction: โดยลดแรงเสยดทาน โดยดแลไมใหตมน าหนกแตะขอบเตยง พงเตยง หรอ ตดพน ไมใหมปมปมบนเชอก เชอกทใชดงตองไมตกจากรางรอก และเคลอนทไป-มา บนรางรอกไดสะดวก หากมแรงเสยดทานเกดขน จะท าใหประสทธภาพของการดงถวงน าหนกลดลง

หนา 10


4. Continuous traction: ควรดงถวงน าหนกตลอดเวลา ไมควรปลดตมน าหนกออกโดยไมม แผนการรกษาของแพทย เพราะการเอาน าหนกออกโดยเฉพาะผปวยทกระดกตนขาหก จะท าใหเกดการหดตวของกลามเนออยางกะทนหน ท าใหชนกระดกทหกหดกลบเขาหากน เหนลกษณะผดรปตรงบรเวณทหก ผวหนงโปงนนขน ผปวยจะไดรบความเจบปวดอยางรนแรง และเปนอนตรายได หากมการปรบน าหนกตองวาง หรอปลดน าหนกออกอยางชาๆ และนมนวล ในผปวยบางราย แพทยอาจใหเอาน าหนกออกไดเปนครงคราว เชน ผปวยเขา pelvic traction เพอรกษาอาการปวดหลงสวนลาง เปนตน

5. Line of pull: แนวการดงตองผานต าแหนงทกระดกหก เชอกทใชดงตองตง และเหนยวพอทจะ ทานน าหนกทแขวนได โดยทวไปนยมใชเชอกไนลอน เชอกตองไมลย เพราะถาเชอกขาดจะท าใหเกดการหดเกรงของกลามเนอ อาจท าใหรอยหกของกระดกซอนเกยกนใหม ผปวยจะไดรบความเจบปวดมาก

ประเภทของอปกรณชวยดง (traction) (สขใจ ศรเพยรเอม, 2555) มดงตอไปน 1. Skin traction เปนการดงถวงน าหนกผานผวหนง และ soft tissue ไปยงกระดก โดย

อาศยแรงดงระหวางแถบพลาสเตอรเหนยว (adhesive tape) กบผวหนง มกใชในรายทกระดกหกหรอขอเคลอนหลดภายหลงจากจดใหเขาทแลว เชน ผปวยทกระดกตนขาสวนคอหก (fracture neck of femur) ใชดงชวคราวกอนการผาตดใสโลหะยดตรงภายในหรอผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม และใชดงหลงผาตดในผปวยบางรายทเปลยนขอสะโพกเทยม เพอ immobilization ใหขอสะโพกอยนงๆ และให position ของขาอยในทากางออก (abduction) น าหนกลกตมทใชถวงโดยประมาณ คอ 5-7 ปอนด (2.27-3.18 กโลกรม) ส าหรบการดงขาและคอ และ10-25 ปอนด (4.54-11.36 กโลกรม) ส าหรบการเขา pelvic traction โดยดงนานประมาณ 3-4 สปดาห

2. Skeletal traction เปนการดงถวงน าหนกโดยตรงทกระดก ดวยแทงโลหะขนาดใหญ (pins) สกร (screws) ลวดขนาดเลก (wires) ผานเขาไปในกระดก ใชรกษาผปวยผใหญทกระดกบรเวณขอศอกหก (fracture of the olecranon) กระดกตนตนขาสวนกลางหก (fracture of the femoral shaft) กระดกหนาแขงหก (fracture of tibia) เปนตน และจะดงถวงน าหนกโดยใช tongs ถาพบวา กระดกสนหลงสวนคอหก หรอเคลอน ปกตรางกายสามารถทานน าหนกได 20-30 ปอนด (9.09-13.64 กโลกรม) เปนระยะเวลานาน 3-4 เดอน และการดงถวงน าหนกโดยตรงทกระดก ตองใชเทคนคปลอดเชอ (aseptic technique) ในการดงถวงน าหนกโดยเครงครด ผวหนงบรเวณทจะใสแทงโลหะตองไมมการตดเชอไมมแผล หรอรอยถลอก เพราะ จะเปนสาเหตท าใหกระดกอกเสบตดเชอได (osteomyelitis)

ขอบงช ในการใช Skeletal traction คอ ม Comminuted fracture of long bone, Unstable fracture of long bone, หรอ unstable injury of cervical spine

3. Cervical traction ใชรกษา cervical strains and sprains, whiplash, torticollis, cervical spine syndrome, cervical spondylosis, และ minor fracture

4. Skull traction ใชรกษา fracture dislocation of cervical spine, immobilize cervical fracture, reduce subluxations of cervical spine จดมงหมายในการดงเพอดงกระดกหกใหเขาท หลกเลยงการท าลายตอ cervical cord

5. Halo vest หรอ Halo cast ใชรกษา cervical dislocations, cervical fractures, cervical fusions, tumor of the head or neck and rheumatoid arthritis

6. Overhead 90-90 traction ใชรกษา supracondylar fracture and dislocations of the elbow, humerus and shoulder

หนา 11


7. Side arm traction ใชรกษา supracondylar fractures and dislocations of the elbow and shoulder

8. Pelvic traction ใชรกษา sciatica, muscle spasm of the lower back, minor Fractures

9. Buck’s extension traction ใชรกษา hip and knee contractures ขอสะโพก เคลอนหลด, กระดกสะโพกหกกอนการผาตด หลงผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม เพอ immobilize

10. Russell’s traction ใชรกษา knee injuries, fractures of the shaft of the femur or hip

11. Balanced suspension traction ใชรกษา fracture of the femoral shaft, hip, and lower leg มทงชนด Balanced skin traction และ Balanced skeletal traction ในรปแบบวงแหวนครงวง และเตมวง

2. Operational methods เปนการรกษาดวยวธการผาตดแบบเปด (open reduction) ใชเมอวธแรกไมไดผล แบงออกเปน

การผาตดแบบยดตง (fixation) และและการผาตดเปลยนขอ (joint replacement) การผาตดยดตง (fixation) - Internal Fixation เปนการยดกระดกโดยการผาตดใสเครองยดทเปนโลหะภายหลง

การจดกระดกเขาท หรอทเรยกวา open reduction internal fixation (ORIF) เพอยดตรงกระดกจากภายใน ท าใหรปรางทางกายวภาคของกระดกคงเดม โดยในการผาตดมการใส plates และ screws ซง Skew นนใชส าหรบยดตรงกระดก long bone สวนการใส intramedullary (IM) rod หรอ nail หรอ pin หรอ wire (เสนลวดหรอโลหะเสนปลายแหลม) ใชส าหรบยดใหกระดกอยกบท และ K-wire ใชส าหรบยดกระดกเขาดวยกนโดยเฉพาะกระดกชนเลก กระดกแตกละเอยด หรอทยดดวยกนล าบาก

- Proximal femoral nail antirotation (PFNA) เปนการผาตดยดตรงกระดกหกดวย แกนดามกระดก ประกอบดวย blade และ nail (ตวแกนดาม) โดยสวนปลายแกนดามมลกษณะเรยว มมระหวางสวนตนและสวนปลายกางออกประมาณ 6 องศา มรองทสวนปลายตวแกนทชวยเพมความยดหยนไดมากขน ชวยลดแรงตานขณะตอก ท าใหตอกเขากระดกไดงาย และการผาตดนไมตองเอาโพรงกระดกออก จงสามารถเลอกทศทางในการวาง screw ได และมความเหมาะสมกบผทมกระดกพรนหรอกระดกบาง

- External Fixation เปนการผาตดแบบเปดเพอยดตรงกระดกทหกจากภายนอกใหอยกบ ท หรอทเรยกวา open reduction external fixation (OREF) โดยการแทง pin (มขนาดเสนผาศนยกลาง 3-6 มลลเมตร ครงหนงของความยาวของ Pins จะอยในกระดก Pins สวนทอยภายนอกแตละตวจะจบกบแทงเหลก ( rod or bar ) ท าให fix อยกบท) และม wire อยางนอย 2 อน ทะลผานกระดกในแนวตงฉาก แลวยดปลายของ pin และ wire ทโผลออกมาภายนอกดวยโครงเหลก (frame) ใชในกรณทกระดกหกรนแรง หรอ open fracture รวมกบการบาดเจบตอเนอเยอ กลามเนอ และเสนประสาท หรอมความเสยงตอการตดเชอ จงนยมท าในผปวยทมการหกนอก capsule และรวมไปถงการหกบรเวณ greater trochanter และ lesser trochanter

หนา 12


การผาตดเปลยนขอ (joint replacement) ทนยมเปลยนกนบอยๆคอ บรเวณขอสะโพกและขอเขา เชน Hip arthroplasty แบงออกเปน - การผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมแบบทงหมด (total hip replacement, THR หรอ

total hip arthroplasty, THA) เปนการผาตดเปลยนทงสวนหวของกระดกตนขา (femur) และเบาสะโพก (acetabulum) โดยเอาสวนของกระดกทตายหรอเสอมออก แลวแทนทดวยขอเทยมเปนชด (prosthesis) ทประกอบดวยเบาเทยม หวกระดกตนขาเทยม โดยหวกระดกตนขาเทยมจะมลกษณะคลายลกบอล และสวนกานทจะน าไปยดกบโพรงกระดกตนขา

- การผาตดเปลยนขอสะโพกเทยมเพยงบางสวน (hemiarthroplasty of the hip) เปนการผาตดเอาเฉพาะสวนหวของกระดกตนขาออกโดยไมเปลยนเบาสะโพก แลวใสขอเทยมเฉพาะสวนทเปนหวกระดกและสวนกานเทานน การเปลยนขอสะโพกเทยมแบบนมกท าในกรณทหวสะโพกผดรป โดยเบาสะโพกปกตหรอใกลเคยงปกตและผปวยตองรกษาเบาสะโพกเดมไว

Knee arthroplasty - การผาตดเปลยนขอเขาเทยมแบบทงหมด (total Knee replacement, TKR หรอ total knee arthroplasty, TKA) เปนการผาตดเปลยนผวทคลมกระดกขอเขาทงหมด ทงกระดก femur และ tibia อาจรวมถงกระดกสะบา (patella) ดวย โดยการน าขอเทยมเขาไปครอบกระดกทเสอม จงเหมาะสมกบผปวยทมปญหาขอเขาเสอมขนรนแรง โครงสรางของขอเขาถกท าลายมาก ขอไมมนคง หรอขอแขงผดรป ท าใหเกดความเจบปวด และความทรมานอยางมาก เปนการเปลยนผวขอเขาใหมทงหมด เพอใหขอเขาเคลอนไหวไดดขนโดยปราศจากอาการปวด

3. Rehabilitation เปนการฟนฟสภาพรางกายภายหลงกระดกหก ซงควรท าทนททสามารถท าไดหรอภายหลงไดรบ

การจดกระดกในสวนทหกใหเขาทแลว โดยการใหผปวยออกก าลงกายไดทงแบบ active exercise และ passive exercise ทงนขนอยกบขอจ ากดและความเหมาะสมของผปวยแตละบคคล โดยมวตถเพอปองกนภาวะแทรกซอนภายหลงกระดกหก เชน ขอตดแขง ( joint stiffness) หรอกลามเนอลบ (muscle atrophy) จากการไมไดใชงาน และเพอเปนการสงเสรมใหกระดกตดเรวขน ตลอดจนชวยรกษาพสยการเคลอนของกระดก เพมองศาการเคลอนไหวของขอ (range of motion) ซงจะท าใหผปวยสามารถดแลตนเองไดเรวขน Gouty arthritis

ความหมาย เกาท (Gout) เปนโรคทมการอกเสบของขอชนดเปนๆ หายๆ จากการทมกรดยรคในเลอด

มากกวาปกต โดยสวนใหญพบในชายวยกลางคนและหญงวยหมดประจ าเดอน (มณฑา ลมทองกล, 2552)

พยาธสรรวทยา เมอมการเปลยนแปลงระดบของกรดยรคเกดขนในรางกาย ท าใหผลกของกรดยรคเกาะตาม

ขอ รวมถงเนอเยอเกยวพน เปนเหตใหขอเกดการอกเสบขนชวคราว โดยในผปวย acute gouty arthritis จะมผลก micro crystals ของโซเดยมย เรตเกาะใน synovial membranes ของขอ ส วนกรณ chronic tophaceous gout จะพบ tophi ทกระดกออนของหและรอบๆ ขอ (มณฑา ลมทองกล, 2552)

หนา 13


สาเหต เกดจากความผดปกตในรางกายทมการสรางกรดยรคมากกวาปกต หรอมความบกพรองใน

การก าจดออกจากรางกาย ท าใหมจ านวนกรดยรคในเลอดสงกวาปกต ซงแบงออกเปน 2 ชนด คอ 1. Primary Gout ชนดนสวนใหญเกดกบผชายวยสงอาย สาเหตทแทจรงไมทราบแนชด อาจเกดจากไตไมสามารถก าจดกรดยรคออกไดตามปกตจงเปนสาเหตใหมกรดยรคคงในเลอด (hyperuricemia) พบไดประมาณ 1 ใน 3 ของผปวยชนดน หรอาจจากการทรางกายผลตกรดยรคมากเกนไปและความสามารถของไตในการขบกรดยรคลดนอยลง โรคเกาฑชนดนพบมากทสดประมาณรอยละ 90 ของผปวยโรคเกาททงหมด (มณฑา ลมทองกล, 2552) 2. Secondary Gout โรคเกาทชนดน เกดในผปวยท เปนโรคทมผลตสารพวรน (purine) เ พมขนท าใหม การสงเคราะหกรดยรคมากขน พบมากในผปวยทเปนลวคเมย (leukemia) โดยเฉพาะในระยะทเรมการรกษา เมอม cell necrosis เกดขนจะมการปลอย nucleic acids ซงเปนตวสราง uric acid ในกระบวนการตอไป นอกจากน อาจพบได ในผ ป วย acute care setting ผ ป ว ยท มปญหา chronic renal insufficiency, ketoacidosis, lactic acidosis, และ ในผ ป ว ยท ไ ด ร บ ย า diuretics, cyclosporine, levodopa และ pyrazinamide เปนตน (มณฑา ลมทองกล, 2552)

การรกษา เนนการควบคมอาการในระยะทมการอกเสบ ขณะเดยวกมการกนปองกนการเกดซ า โดยไมใหมระดบ

ยรคสงเพอปองกนการเกดกอน tophi ซงการรกษาจะพจารณาแบงเปน 1. กรณเมอมการอกเสบเกดขน ในระยะทมการอกเสบเฉยบพลนเกดขนยาทมกใชกบผปวยและไดผลด คอ

Colchicine ในระยะแรก ใหทนท 1 มลลกรม และตอมาให 1 เมด (ขนาด 0.5 หรอ 0.6 มลลกรม) ทก 1-2 ชวโมง และใหไดสงสดถง 8 มลลกรม ถาไมมอาการขางเคยง แตควรหยดใหยาน เมอผปวยมอาการดขน หรอหยดทนทเมอมอาการขางเคยงเกดขน เชน ทองเสย คลนไส อาเจยน เปนตน หลงจากใหยาแลวการอกเสบของขอจะหายไปใน 48 ชวโมง ในบางรายอาจใชยาชนดนฉดเขาทางเสนเลอด เพอหลกเลยงการเกดผลขางเคยงตอระบบทางเดนอาหาร แตกยงไมคมเนองจากยานอาจมผลตอการกดการสรางไขกระดกและมการท าลายตอตบและไต

Non Steroid Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs) ใชในผปวยทไตท างานไดด มกใหใน ผปวยระยะทมการอกเสบอยางเฉยบพลนและใหตอไปอก 5-7 วน ยาทใชไดผลด เชน indomethacin (ใหครงแรก 50 มลลกรม และตอไปให 25 มลลกรม วนละ 4 ครง) นอกจากนกม naproxen, retoprofen, และ pyroxicam เปนตน

Corticosteroid ยานจะใชในผปวยทมขอหามโนการใชยาประเภท NSAIDs โดยการฉดยาน เขาขอ ( Intraarticular injection) ในระยะทมการอกเสบเฉยบพลน เชน Triamcinolone : (kenacort) นอกจากนอาจฉดเขากลามเนอ เชน Dexamethazone, corticotrophin เปนตน เมอผานพนระยะการอกเสบและระดบกรดยรคปกตแลวควรปองกนการอกเสบอยางเฉยบพลนอกโดยให colchicine ตออก 1 ป

หนา 14


2. กรณมระดบกรดยรคสงในเลอด (Hyperuricemia) - การรกษาในกรณนจะเนนการปองกนการอกเสบโดยแกไขสาเหตทท าใหมกรดยรคเลอดสง ซงสามารถท าไดโดย

- การใหยาเพอลด/หามการลงเคราะห/การหลงของเกลอยเรต - หลกเลยงการรบประทานอาหารทมสารพวรนสง และดมน ามากๆ เพอเพมการขบปสสาวะ

ออก - หลกเลยงการดมเครองดมแอลกอฮอล เพราะไมเพยงแตเปนตวผลตกรดยรคเทานน แต

แอลกอฮอลยงเปนตวปองกนไมใหมการก าจดกรดนออกจากรางกายดวย - รกษาระดบกรดยรคในเลอดใหนอยกวา 5 mg/dl เพอปองกนการเกดกอนผลก tophi และ

ไตถกท าลาย นอกจากนในระยะทมอาการอกเสบ อาจใหการรกษาโดย 1. การพกการใชงานของขอทมการอกเสบ (Rest and joint immobilization) 2. ประคบดวยความเยนจะชวยลดอาการปวดได แตควรหลกเลยงการใชความรอนประคบ เพราะจะท าใหกระบวนการอกเสบเพมมากขน Bone tumor

ความหมาย มะเรงกระดกแบงออกไดเปน 2 กลม ตามลกษณะของเซลลทกอก าเนด ดงน 1. มะเรงกระดกชนดปฐมภม (primary malignant bone tumor) คอ มะเรงทเรมเกดขนใน

กระดก โดยมากจะหมายถงพวก sarcoma ซงหากไดรบการวนจฉยและไดรบการรกษาตงแตในระยะแรก การพยากรณโรคด (ปยธดา อยสข, 2555)

2. มะเรงกระดกชนดทตยภม (secondary malignant bone tumor or metastatic bone tumor) คอ มะเรงทแพรกระจายจากอวยวะอนมายงกระดก หรอ carcinoma ซงไมสามารถรกษาใหหายขาดได แตสามารถรกษาโดยการบรรเทาความทกขทรมานและเพมคณภาพชวตใหกบผปวยได (ปยธดา อยสข, 2555)

สาเหต

มะเรงกระดกปฐมภม (primary malignant bone tumor)

มะเรงกระดกทตยภม (secondary malignant bone tumor

หรอ metastatic bone tumor) - ยงไมเปนททราบแนชดวาเกดจากสาเหตใด แตมปจจยทอาจมความเกยวของกบการเกดโรค ไดแก 1. ความผดปกตของยน โดยเชอวามการกลายพนธของยนบางตวท าใหเกดเปนเนองอกกระดกชนดตางๆ แต เนองอกกระดกสวนนอยเทานนทจะถายทอดทางพนธกรรมจากแมสลก

- เปนมะเรงทพบไดบอยในผทมอายมากกวา 40 ป จดก าเนดมกมาจากมะเร ง เตานม มะเร งตอมลกหมาก มะเรงปอด มะเรงตอมไธรอยด และมะเรงไต โดยเซลลมะเรงจะแยกตวจากเนอรายเดมผานเขาสกระแสเลอดทหมนเวยนอยในรางกายแลวกระจายไปยงอวยวะตางๆ ส าหรบการแพรกระจายมายงกระดกนน เซลลมะเรงมกแพรกระจายไปยง

หนา 15


มะเรงกระดกปฐมภม (primary malignant bone tumor)

มะเรงกระดกทตยภม (secondary malignant bone tumor

หรอ metastatic bone tumor) 2. ปจจยดานกายภาพ เชน การไดรบรงส การอกเสบตดเชอเรอรง หรอประวตการไดรบบาดเจบบรเวณทเปน เปนตน 3. ปจจยดานการตดเชอ พบวา ไวรสบางตวสามารถถายทอดยนเขามาในเซลล แลวท าใหเกดเปนเชลลมะเรงขนได นอกจากนนยงมปจจยดานอนๆ ทอาจมความเกยวของอก เชน อาย ความบกพรองของระบบ เผาผลาญและฮอรโมน แสงแดด และการสบยาเสน เปนตน

spine, rib, pelvis, proximal of long bone, sternum และ skull ตามล าดบ

การรกษา ในปจจบนมหลายวธ ยกตวอยางเชน 1. การผาตด ซงเปนวธการรกษาหลกของมะเรงกระดกปฐมภม เนองจากสามารถผาตดกอนมะเรงออก โดยมโอกาสทจะเกบรกษาอวยวะทเปนนนไวได แตโลหะวสดสงเคราะหทใสทดแทนกระดกทตดออกไปนนมราคาสง การรกษาดวยวธการผาตดนมกใชรวมกบการใหเคมบ าบด เพอใหการรกษามผลดยงขน 2. เคมบ าบด เปนวธการรกษารวมของการรกษามะเรงกระดกปฐมภมดวยการผาตด เนองจากชวยลดขนาดของกอนมะเรง ท าใหผาตดออกไดงาย การรกษาดวยเคมบ าบดตองรกษาตอเนองกนเปนระยะเวลานาน ทงกอนและหลงการผาตด 3. รงสรกษา ใชในกรณทเปนมะเรงกระดกทตยภมโดยมวตถประสงคเพอลดความทกขทรมานจากอาการปวด ความรเพมเตม Lower Extremity Amputation เปนการตดขาหรอการตดรยางคสวนลางในผปวยทจ าเปนตองผาตดเพอรกษาอวยวะทอยสงขนไป โดยมกพบในผปวยทประสบอบตเหต แผลเบาหวานเรอรง gangrene necrosis หรอเพอการรกษาอนๆ ตวอยางการตดรยางคสวนลาง Above knee amputation (AK amputation) เปนการตดขาในระดบเหนอหวเขาในระยะแรกๆ หลงผาตดควรใหคนผปวยออกก าลงกายแขนทง 2 ขาง และขาขางทดใหมากทสดเทาทจะท าได โดยครงแรกควรจะ ambulate ดวย crutches และควรจะฝกใหผปวยนอนบนเตยงออกก าลงโดยใช suspension pulley, dumbbell weight และ quadriceps board นอกจากน ควรใหผปวยนอนตะแคงเพราะจะปองกน abductor contracture of hip joint และนอนคว าวนละครงชวโมงเปนอยางนอยเพอปองกน hip flexor contracture และเมอผปวยฝก ambulation ไดแลว ไมควรใหผปวยนงนานเกน 1 ชวโมงตอครง แตควรใหผปวยลกขนยนขยบ stump เหยยดไปขางหลงบอยๆ เพอปองกนการเกด flexion deformity ของ AK stump และเมอผปวยพรอม ambulation โดยใช crutches ควรสอนใหผปวยขยบ stump ให adduction และ extension พรอมไปกน เพอปองกน abduction deformity แตเนองจากทปลาย Stump จะเปนทรบ

หนา 16


weight bearing ดวย จงควรใหผปวยฝกคลานบนปลายเขาทง 2 ขางเพอเปนการเตรยมความพรอมในการลงน าหนก (สมชาย รตนทองค า, 2559)

Below-knee amputation เปนการตดขาในระดบต ากวาหวเขา ทมกลามเนอ quadriceps muscle ทควบคมการบงคบการเคลอนไหวของเขา โดยหลงผาตดกลามเนอ quadriceps muscle มกจะลบออนแรง และมกจะเกดปญหา flexion deformity ของเขา จงจ าเปนตองออกก าลงกายโดยเรวทสดทจะท าได อาจใหผปวยเรมหดคลานดวยเขา เพอทจะใหผปวยรจกการทรงตวบนเขา ซงนอกจากจะมความส าคญใน การใสขาเทยมแลว ยงชวยฝกให patella tendon เกดความคนชนกบ weight bearing ไดอกดวย (สมชาย รตนทองค า, 2559)

โรคกระดกทเกดจากการตดเชอ Infectious Orthopedics Diseases

Osteoarthritis

ความหมาย โรคขอเสอมหรอ degenerative joint disease (DJD) มกรจกกนในชอ osteoarthritis

(OA) บางครงเรยกวา hypertrophic arthritis, osteoarthrosis หรอ senescent arthritis เปนการเสอมสภาพของกระดกออนผวขอทพบบอยทสด ท าใหสญเสยการเคลอนไหว และม

อาการปวดเรอรงโดยไมทราบสาเหต ท าใหไมสามารถปฏบตกจวตรประจ าวนตางๆได สวนใหญจะเกดกบขอทรบน าหนกมาก เชน ขอสะโพก (hip) ขอเขา (Knee) และขอทใชงานมาก เชน กระดกสนหลงบรเวณตนคอ เอว และขอนวมอ เปนตน และมกพบในเพศหญงมากกวาเพศชาย สวนมากมอายระหวาง 50-70 ป โดยพบมากในผทมอาย 65 ปขนไป เมอท า X-ray จะพบวา มการเปลยนแปลงทกระดกออนผวขอ (มณฑา ลมทองกล, 2552)

พยาธสรรวทยา

พยาธสภาพของโรคเกดทงทกระดกออนผวขอ (articular cartilage) และกระดกใตกระดก ออน (subchondral bone) ปกตแลวกระดกออนผวขอจะขาวใสและเรยบ เมอมการเสอมเกดขนจะกลายเปนสเหลองขน ผวขอจะเรมขรขระและมรอยแตก ระยะหลงของการเสอมรอยแตกนจะเกดถงเนอกระดกออนและทบรเวณผวกระดกออนจะหลดลอกเปนเศษกระดกออน และแตกหลดเขาไปในน าไขขอ (synovial fluid) ท าใหเยอบขอ (synovial membrane) เกดการอกเสบ สวนกระดกออนบรเวณรอบๆ จะมการสรางกระดกออนใหมและมกระดกงอก (osteophyte หรอ spur) เกดขนทขอบของขอ ท าใหขดขวางการเคลอนไหวของขอและมอาการปวดขอตามมา (มณฑา ลมทองกล, 2552)

สาเหต (มณฑา ลมทองกล, 2552) ยงไมทราบแนชด แตพบวา เหตสงเสรมทท าใหเกดการเสอมของขอ คอ การเสอมสภาพของ

กระดกออน (cartilage) ทรปรางขอมความผดปกตไปจากการไดรบบาดเจบทขอ การใชงานขอมากเกนไป ความอวนและกรรมพนธ เปนตน ซงการเสอมของขอทพบม 2 ชนด คอ

หนา 17


1. Primary osteoarthritis เกดจากการสกหรอหรอการเสอมของขอ โดยไมมสาเหตน ามากอน มกพบในคนอวนหรอคนทยกของหนกประจ า นอกจากนยงพบวาอายเปนปจจยทส าคญอยางหนงในการเกด primary osteoarthritis โดยพบบอยในผสงอาย และพบมากในเพศหญง 2. Secondary osteoarthritis เกดจากมความผดปกตของขอมากอน เชน มความผดปกตมาแตก าเนด การไดรบบาดเจบหรอมการอกเสบของขอ เชน hip dislocation, hip displasia, rheumatoid arthritis, และ gout เปนตน หรอเปนผลจากโรคอนๆ เชน hemophilia และ acromegaly เปนตน ซงการเสอมสภาพของขอชนดนสามารถเกดไดกบทกคน ทกเพศ และทกวย

การรกษา 1. การรกษาตามอาการ (conservative treatment) เนองจากเปนโรคเรอรงทสรางความทกขทรมานใหกบผปวยทงดานรางกายและจตใจ ดงนนวธการรกษาตามอาการจงควรค านงถง 1.1 การอธบาย ใหผปวยเขาใจพยาธสภาพของโรค สาเหต อาการ การรกษา เพอใหผปวยคลายความกงวล ความกลววาตนเองจะพการหรอตองพงพาผ อนในการเคลอนไหว ซงจะสงผลใหเกด ความรวมมอในการรกษาพยาบาลตามมา 1.2 ก าจดสาเหตสงเสรมทท าใหขอเสอมเรวขน เชน 1.2.1 น าหนกตวมากเกนไป ควรแนะน าใหผปวยลดน าหนก 1.2.2 การใชอรยาบถตางๆ ในชวตประจ าวนทไมถกตอง ไมวาจะเปนท ายน ทานงหรอทานอน ทเปนสาเหตใหขอตางๆ เหลานนรบน าหนกหรอมความเครยดมากผดปกต จงควรแนะน าใหผปวยหลกเลยงการยกของหนก การเออมหยบของจากทสง หรอการสวมรองเทาทไมเหมาะสม เปนตน 1.2.3 หลกเลยงการใชขอในทาทท าใหเกดการกดของกระดกภายในขอ เชน การงอเขาหรอสะโพกมากๆ ในรายทกลามเนอมการหดรงในทางอ อาจตองใชการดงขาและถวงตมน าหนก หรอทเรยกวา Skin traction 1.3 ลดหรอพกการใชงานขอทมอาการ เพอลดแรงกดบรเวณขอทเปนสาเหตท าใหเยอบขออกเสบ โดยอาจใชเครองชวยเดนหรออปกรณทางออรโธปดกสทสามารถชวยลดแรงกดบรเวณขอได เชน ไมเทา (cane) ไมค ายนรกแร (axillary crutches) และเครองชวยพยงเดน (walker) เปนตน 1.4 การใชยา (Drugs) ยาทใชในการรกษาโรคขอเสอมนมทงยาบรรเทาปวด (analgesics) และยาตานการอกเสบ (anti-inflammatory drugs) ซงการใชยานจะใชในระยะเวลาสนๆ เชน 1-2 สปดาห ในรายทมอาการก าเรบเปนครงคราว หรอประมาณ 1-3 เดอนในรายทมอาการปวดขอทกวนและเรอรงเปนป 1.4.1 ยาบรรเทาปวด เชน paracetamol เปนยาทชวยลดอาการปวดแตไมลด การเกด synovitis ของ osteoarthritis จงเหมาะส าหรบผปวยทมอาการปวดขอไมรนแรง เปนในระยะเวลาสนๆ เชน อาการปวดเขาทเกดภายหลงจากเดนทางไกล เปนตน โดยปกตแลวอาการปวดจะหายไปเมอหยดพก การเดนประมาร 1-2 วน 1.4.2 ยาตานการอกเสบ กลม prostaglandin inhibitors ชวยลดการอกเสบของเยอบขอบรเวณกระดกออนผวขอ จงเหมาะส าหรบผปวยทมอาการปวดขอรนแรง หรอปวดตลอดเวลาทม การเคลอนไหวขอ หรอขอบวมน ายา

หนา 18


1.4.3 ยา aspirin เปนยาแกปวดทไดผลรวดเรว ขนาดทให 2-3 เมด วนละ 4 ครง อกทงชวยลดการอกเสบ แตมผลขางเคยงคอ ระคายเคองตอกระเพาะอาหารหรออาจท าใหเกดแผลในกระเพาะอาหาร

1.4.4 ยา nonsteroid anti-inflammatory drugs (NSAID) ยาในกลมน ไดแก Naproxen, Diclofenac และ piroxicam เปนตน ยากลมนปกตใชรกษาโรคขออกเสบรมาตอยด แตใชไดผลดในผปวยโรคขอเสอมทมอาการรนแรง แตมผลขางเคยงคอ ระคายเคองตอกระเพาะอาหาร แตนอยกวา aspirin ขอเสย คอ ราคาแพง และอาจท าใหเกดอาการสบสนไดถาใชในผสงอาย 1.4.5 ยา indomethacin ใหรบประทานหลงอาหารทนทหรอรวมกบยาลดกรด มผลขางเคยงเหมอน aspirin และไมควรใชเกน 3-7 วน โดยเฉพาะในผปวยสงอาย เพราะจะท าใหเกดอาการทางระบบประสาท เชน ปวดศรษะมากหรอปวดแบบไมเกรน (migraine) ม hallucination, depression หรอ psychosis ได 1.5 กายภาพบ าบด (Physiotherapy) เพอบรรเทาอาการปวด ลดการเกรงของกลามเนอและคงไวซงความแขงแรงของกลามเนอ ชวยเพมการเคลอนไหวของขอเพอปองกนขอยดตดดวยการประคบความรอน เชน การใชกระเปาน ารอน infra-red lamp หรอ short wave diathermy บรเวณขอทปวดจะชวยใหอาการปวดบรรเทาลงได แตถาใชแลวไมดขน อาจใชความเยนประคบได 2. การรกษาดวยการผาตด (operative treatment) จะท าเมอการรกษาตามอาการดวยวธการตางๆ ดงกลาวแลว ยงไมสามารถท าใหอาการปวดทเลาลง หรอขอยงไมสามารถเคลอนไหวได ซงการผาตดทใชในการรกษาปจจบน มดงน 2.1 Osteotomy การผาตดวธนจะชวยแกไขสวนทผดปกต (correcting the deformity) โดยการตดกระดกออกบางสวนและท าใหอยในต าแหนงทถกตอง หรอยายต าแหนงการลงน าหนกทกระดก แตไมคอยไดผล มกจะตองท า arthrodesis หรอ arthroplasty ตอในภายหลง และทส าคญคอ ตองใชเวลาในการฟนฟสภาพนาน 2.2 Arthrodesis เปนการผาตดเชอมขอ มกท ากบขอทมอาการปวดมากและผดรปไปจากเดมมาก สวนใหญแลวจะท ากบขอเลกๆ เชน มอและเทา เปนตน แตจะไมนยมท ากบขอใหญๆ เชน ขอเขา หรอขอสะโพก เพราะจ าท าใหผปวยไมสามารถงอเขาหรอสะโพกได 2.3 Arthroplasty เปนการผาตดเปลยนขอใหม (joint replacement) ซงในปจจบนขอทนยมท ากนอยางแพรหลายมากทสดคอ ขอเขาและขอสะโพก

แตทงน การรกษาไมวาจะเปนการผาตดหรอไมผาตดกขนกบดลยพนจของแพทยโดยจะ พจารณาตามความเหมาะสมของสภาวะโรคและสภาพความเสยงของผปวย

หนา 19


Osteomyelitis ความหมาย

เปนการอกเสบตดเชอของกระดกทกชน ตงแต bone marrow, cortex จนถงชน periosteum ต าแหนงทพบวามการตดเชอบอยในวยผใหญคอ กระดกสนหลง เทา และกระดกตนขา (มณฑา ลมทองกล, 2552) การอกเสบตดเชอของกระดก (มณฑา ลมทองกล, 2552) แบงออกเปน 1.1 กระดกอกเสบตดเชอเฉยบพลน (Acute Osteomyelitis) เกดบอยในวยเดกและเพมมากขนในวยหนมสาว โดยการตดเชอในกระแสเลอด ในวยเดกพบมากในเดกอายต ากวา 12 ป เดกชายเปนมากกวาเดกหญงและต าแหนงทพบวามการตดเชอบอยทสดในวยเดกค อ proximal tibia, distal femur, proximal femur, proximal humerus และ distal radius ส วน ในผใหญมกตดเชอทกระดกสนหลง โดยการตดเชอมกลามไปตาม ligament

1.2 กระดกอกเสบตดเชอเรอรง (Chronic Osteomyelitis) เกดขนเมอมการตดเชอทกระดกและการรกษาในระยะแรกไมไดผล รวมทงระยะเวลาทกระดกมการตดเชอนานเปนเดอนหรอเปนป

พยาธสรรวทยา Acute Osteomyelitis Chronic Osteomyelitis

อกเสบตดเชอของกระดกอยางเฉยบพลน เชอแพรกระจายมาตามกระแสเลอด จาก

บาดแผลหรอฝ เปนตมหรอมแผลพพอง หรอจากการผาตด เปนตน

เชออยทบรเวณ metaphysis ของกระดกรปยาว (บรเวณสวนปลายกระดกใกลขอ ซงเปนบรเวณทมการไหลเวยนของเลอดชา) และมการอกเสบเกดขน ตอมาจะมหนองและดนออกมาภายนอกกระดก โดยออกมาทาง Volkman และ Harversion’s canal ม า ข ง อ ย ใ ต เ ย อ ห ม ก ร ะ ด ก (Subperiosteum) เมอหนองเพมมากขนจ ะด น periosteum ใ ห แ ย กออกจ า ก cortex เมอ cortex ขาดเลอดมาเลยงจะมการตายของกระดกและแยกตวออกจากกระดกทยงมชวตกลายเปนกระดกทตายเรยกวา Seguestrum

ม ก า ร ส ร า ง ก ร ะ ด ก ข น ใ ห ม เ ร ย ก ว า Involucrum

หนองทขงอยใตเยอหมกระดกอาจมจ านวนมากขน

หนองจะพยายามดนทะลผานกระดกทสรางใหมและผานเนอเยอตางๆ เปนทาง (tract) ออกมาจนทะลผานผวหนงออกมา สวนกระดกทตาย (sequestrum) ทยงคางอยภายในจะถกขบออกจากรางกายผานทาง sinus ทอาจปดชวคราวและกลบเปนใหมไดอก

หนา 20


สาเหต Acute Osteomyelitis

เปนการอกเสบตดเชอทกระดก โดยอาจเกดจากเชอแบคทเรย เชน Staphylococcus, streptococcus, Pseudomonas, หรอ Mycobacterium tuberculosis เปนตน ถาเปนพวกเชอรา เชน Actinomycoces, Blastomycoces เปนตน หรอ เชอไวรส เชน Measles, Mumps เปนตน แตเชอทพบวาเปนสาเหตของการตดเชอทกระดกทพบบอยทสดคอ Staphylococcus aureus (มณฑา ลมทองกล, 2552) Chronic Osteomyelitis

เปนการอกเสบตดเชอเรอรงจากภายนอก โดยเชอโรคเขาทางบาดแผลทบรเวณกระดกหก หรอจากการผาตด เชน การผาตดใสโลหะยดตรงภายใน ( internal fixation) เปนตน หรอเปนการอกเสบตดเชอภายใน อาจจากสวนใดสวนหนงของรางกาย เชน ฝ ตมหนอง เปนตน และเชอแพรมาตามกระแสโลหต ท าใหเกดการอกเสบอยางเฉยบพลน และกลายเปนกระดกอกเสบเรอรง โดยเชอทเปนสาเหตสวนใหญคอ Staphylococcus aureus ซงมความรนแรงมาก ผปวยทไดรบการรกษาในระยะแรกไมถกตอง/ไมเพยงพอ หรอไดรบการรกษาชา จะมหนองขงอยใต periosteum ท าใหกระดกตายเปนบรเวณกวางและกระดกทตายไมสามารถดนหนองออกจากรางกายได จงยงคงมหนองคางอยภายในท าใหหายชา (มณฑา ลมทองกล, 2552)

การรกษา Acute Osteomyelitis

1. จดใหอวยวะสวนทมพยาธสภาพอยนง ( immobilize) มากทสด เพอใหการอกเสบอยในวงจ ากด ไมลกลามไปทขอใกลเคยง อาจมการใสเฝอกออน (splint), เฝอกประกบ (bivalved cast), หรออาจใช skin traction ในกรณทมพยาธสภาพเกดบรเวณตนขาสวนตน 2. การใหยาปฏชวนะ ส าหรบเชอ staphylococcus aureus มกใหพวก Methicillin, Cephalosporin โดยอาจให 4-6 สปดาห หรอใหอยางนอย 2 สปดาห และเปลยนเปนยารบประทานตอจนครบ 4-6 สปดาห เมออาการดขนแลว 3. ใหน าเกลอ กรณเกดภาวะขาดดลของน าและเกลอแร 4. ใหอาหารพวก high protein, high calories และ high vitamin c 5. ท าการผาตดเอาหนองออก โดยท า Incision and Drainage (I & D) ในกรณทมหนองใต periosteum

Chronic Osteomyelitis การรกษาดวยยาปฏชวนะเพยงอยางเดยวไมไดผล จงมการน า antibiotic cement bead

(Gentamycin PMMA) ซงมลกษณะโครงสรางคลายลกปดรอยเปนพวงมาใชในการรกษา โดยท าการผาตดใสไวบรเวณกระดกทมการอกเสบเรอรง แตยงไดผลดเทาทควร จงมการท าผาตดเพอเอากระดกทตายออกใหหมด หรอทเรยกวา sequestrectomy และท าใหบรเวณทมการอกเสบเรอรงมเลอดมาเลยงอยางทวถง ซงนบเปนวธทไดผลดทสด

หนา 21


Rheumatoid arthritis ความหมาย

ขออกเสบรมาตอยด เปนโรคเรอรงทเกดกบขอทบดวย synovial membrane (synovial joint) เกอบทกขอทวรางกาย โดยพบวามกเปนกบขอเลกๆ เชน มอและเทา โดยอาจมการอกเสบท เอนกลามเนอ พงผด กลามเนอและอวยวะอนๆ เชน ตา ปอด และหลอดเลอด เปนตน โรคนจะพบบอยทสดในกลมอายระหวาง 30-50 ป และเกดไดกบทกคน แตเกดในเพศหญงมากกวาเพศชาย และเปน systemic disease

พยาธสรรวทยา เรมทเยอบขอ (synovial membrane) มการตดเชอหรอจากความผดปกตทาง immune

และท าใหเกดการอกเสบเกดขนทเยอบขอเรยกวา synovitis บรเวณขอจะมลกษณะบวมและรอน เยอบขอหนาตวขน ม granulation tissue ยนไปปกคลมกระดกออนเรยกวา pannus และมน าในขอ (synovial fluid) เพมมากขน กรณทขอมการอกเสบเรอรงตอเนองเปนเวลานาน เปนปหรอหลายๆ ป เยอบขอทหนาตว และ pannus เคลอนไหวไดนอยลงและขออาจตดได เชน กระดกออนผวขอ กระดกใตชนกระดกออน พงผดหมขอและเสนเอนทยดบรเวณขอถกท าลาย เปนสาเหตใหขอพการผดรปและเสยหนาทไป ท าใหขอไมมนคง (instability) อาจมขอเคลอน (subluxation) หรอขอหลด (dislocation) และขอมความพการจากขอตดยด/ขอแขงไดถาโรครนแรงขน (มณฑา ลมทองกล, 2552)

สาเหต

ยงไมทราบแนชด แตพบวาปจจยสงเสรมทอาจเปนสาเหตของโรคนคอ 1. Infectious agents :- การตดเชอแบคทเรยหรอไวรสบางชนด เชน Diptheroid bacilli,

Mycoplasma เปนตน 2. Autoimmune defects :- รางกายมปฏกรยาตอตานสารกระตนทเกดขนภายใน

รางกายของตนเอง การรกษา

เปาหมายในการรกษาเพอบรรเทาอาการปวด ใหการฝดแขงของขอและการบวมของขอ ลดลง และคงไวซงการเคลอนไหวได แบงการรกษาออกเปนดงน 1. การรกษาตามอาการ (Conservative treatment) เปนการรกษาตามสภาพอาการ 1.1 การรกษาดวยยา ยากลมตานการอกเสบ (NSAIDs) เปนยากลมแรก (first line drugs) ทน ามาใชในการรกษา เชน naproxen, piroxicam indomethacin เปนตน โดยจะชวยลดความปวดและการอกเสบ ซงถาอาการไมบรรเทาลง อาจจ าเปนตองใชยากลมทสอง (second line drugs) เชน steroids, chloroquine, salazopyrme, gold เปนตน และถายงไมไดผล อาจตองพจารณาใชยากลมทสาม (third line drugs) ประเภท immunosuppressive drugs เชน cyclophosphamide และ methotrexate เปนตน

หนา 22


1.2 การพกและหยดการเคลอนไหว (Rest and immobilization) โดยการดามและการพกขอจะชวยลดการบวมของขอ บรรเทาอาการของโรคระยะทโรครนแรง และเมออาการของโรคบรรเทาลง ควรใหผปวยท ากจวตรประจ าวนและบรหารขอตางๆ เทาทจะสามารถท าได เพอปองกนขอฝดหรอแขงจนเคลอนไหวไมได และเปนการปองกนกลามเนอลบจากการไมไดใชงาน 1.3 การใชเครองมอทางกายภาพบ าบด เมอผปวยมอาการปวดตองหยดการเคลอนไหวขอตางๆ อาจจ าเปนตองน าเครองใชทางกายภาพ เชน ไมค ายน (axillary crutches) เครองชวยพยง (brace) เปนตน มาใชกบผปวย เพอชวยปองกนอาการปวดขอจากการเคลอนไหวทไมจ าเปนได ซงการหยดการเคลอนไหวจะชวยใหขอยบบวมเรวขน และบรรเทาอาการปวดได 2. การรกษาดวยการผาตด (Operative treatment) ใชเมอรกษาตามอาการแลวไมดขน ผปวยยงคงปวดและขอมการอกเสบเรอรง การผาตดจะชวยบรรเทาปวด เพมความมนคงใหขอและท าใหขอสามารถกลบมาใชงานได การรกษาโดยการผาตดในปจจบนมดงตอไปน

2.1 Synovectomy เปนการผาตดเลาะเยอบขอทหนาออก 2.2 Repair soft tissue เปนการผาตดซอมแซมเอนกลามเนอ (tendon) ทถกท าลาย เชน

ทขอมอ ขอนวมอ เปนตน และกรณทมกอนหรอถงน าเกดขนรอบๆ ขอ เชน popliteal cyst ทเขา อาจตองพจารณาตดออกดวย 2.3 Osteotomy เปนการผาตดเพอเปลยนต าแหนงการลงน าหนกของขอนนๆ 2.4 Arthroplasty เปนการผาตด จดหรอเปลยนขอใหม (Joint replacement) ซงจะพจารณาท าในรายทขอถกท าลายมากและมความพการเกดขน 2.5 Arthrodesis การผาตดเชอมขอใหตดกน สวนใหญท าทขอมอและขออนๆ ของสวนบน (upper limb) หรอการท า spinal fusion ในกรณทกระดกสนหลงสวนคอมความไมมนคง Septic arthritis

ความหมาย เปนการอกเสบตดเชอทกระดกใกลขอ หนองทเกดขนจะไมผานไปทางผวหนงแตจะเขาไปใน

ขอ สงผลใหมการอกเสบตดเชอของขอ (septic arthritis) ซงขอทพบวามการตดเชอบอยคอ ขอสะโพก ขอเขา ขอไหล ขอศอกและขอมอ

พยาธสรรวทยา เมอเรมมการตดเชอ ถาไมรนแรงเยอบขอ (synovium membrane) จะบวม มเลอดมา

คงและมของเหลว (exudate) เขาไปในขอ ท าใหขอบวมตง ถาอาการอกเสบด าเนนตอไป ของเหลวในขอจะขนมากขนในทสดกลายเปนหนองและจะท าลายกระดกออนผวขอ นอกจากนจะม granulation tissue เกดขนปกคลมผวกระดกออนของขอ (เรยกวา pannus) ท าใหกระดกออนไมไดรบอาหารจากน าหลอเลยงขอ ผลทตามมาหากไมรนแรงขอมกกลบคนสสภาพปกตได แตถารนแรงบรเวณท อกเสบจะมการสราง

หนา 23


granulation tissue ประกอบกบเยอหมขอ (capsule) ทหนาตวขน ท าใหขอเคลอนไหวไดนอยลง เกดขอยดตดกน (fibrous ankylosis) หรอขอเชอมกน (bony ankylosis) ในทสด (มณฑา ลมทองกล, 2552)

สาเหต

จากการตดเชอกลมแบคทเรยทท าใหเกดหนอง เชอทพบบอยทสดคอ Staphylococcus aureus รองลงมา ไดแก Streptococcus และเชอโรคเขาขอได 3 ทางคอ ทางกระแสเลอด บาดแผล และจากการลกลามจากบรเวณกระดกทอกเสบ

การรกษา 1. ให bed rest และใหยาบรรเทาปวดกลมทไมใชยาลดไข เพอประเมนผลของยาปฏชวนะ

2. การเจาะหรอดดน าออกจากขอ เปนการลดแรงกดดนในขอและก าจดหนองท าใหอาการปวดขอลดลง 3. การใหยาปฏชวนะ ควรหาเชอทเปนตนเหตและทดสอบความไวของเชอตอยาปฏชวนะ 4. พกการใชขอทอกเสบ อาจโดยการเขาเฝอกปน ในรายทเปนทขอเขาหรอขอสะโพกอาจจ าเปนตองดงถวงน าหนกไว เพอบรรเทาอาการปวดและลดการหดเกรงของกลามเนอ 5. การผาตดจะพจารณาท าในรายทตรวจพบวามหนองเกดขนในชองขอ โดยท าผาตดเพอระบายหนองออก เปนการปองกนการท าลายกระดกออนผวขอจาก enzyme ของเมดเลอดขาว และชวยใหหายเรวขน 6. การฟนฟสภาพขอ ใหผปวยรบเคลอนไหวขอภายหลงการผาตดระบายหนองออก เพอปองกนปญหาขอยดตด

หนา 24


กระบวนพยาบาลผปวยทมปญหาเกยวกบกระดก ประกอบดวย 5 ขนตอน คอ 1) assessment 2) nursing diagnosis 3) planning 4) implementation และ 5) evaluation ซงในเอกสารประกอบการสอนฉบบนไดปรบเนอหาใหสอดคลองกบกระบวนการพยาบาล โดยขนตอน assessment ประกอบดวยการซกประวต การประเมน การตรวจรางกาย อาการและอาการแสดง และการตรวจวนจฉยโรค เมอ assessment เรยบรอยแลว จงท าการสรปเปน nursing diagnosis, planning, และ implementation

การซกประวตผปวยทมปญหาเกยวกบกระดกส าหรบพยาบาล เพอเปนแนวทางในการประเมนภาวะสขภาพของผปวยทมปญหาเกยวกบกระดก โดยมแนวทางดงน

1.1 การคนหาปจจยเสยง (finding risk factor) ไดแก - น าหนกตวทมากเกนไป - low body mass index (BMI) - ความบกพรองในการมองเหน - การรบประทานอาหารทมสารพวรน (purine) สง - การดมเครองดมแอลกอฮอล - Cushing’s syndrome - โรคประจ าตวตางๆ ไดแก diabetes, thyrotoxicosis, hyperthyroidism, chronic

renal failure เปนตน - Prolonged anorexia - การสบบหร (smoking) - การรบประทานยากลมทท าใหมอาการงวงซม ไดแก ยากลมตานอาการซมเศรา เชน

selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRIs) แ ล ะ tricyclic anti-depressants (TCA) เปนตน

- การรบประทานยาทท าใหการรบรบกพรองหรองวงซม เชน cimetidine, psychotropic anxiolytic/hypnotic drugs, barbiturates, opioid analgesics, และ antihypertensive เปนตน

- ความพรองฮอรโมนเอสโตรเจนในวยหมดประจ าเดอน - การใชอรยาบถตางๆ ในชวตประจ าวนทไมถกตอง - การงอเขาหรอสะโพกมากเกนไป - ฯลฯ

1.2 ขอมลดานประชากร (demographic data) ไดแก อาย เพศ สถานทเกด เชอชาต สถานภาพสมรส อาชพและเชอสายเผาพนธ - โดยอายทเพมขนมความสมพนธกบมวลกระดกทลดลง - เพศหญงมอบตการณของการเกดกระดกหกมากกวาเพศชาย - ฯลฯ

หนา 25


1.3 ประวตการเจบปวยในปจจบน (present illness) 1.4 ประวตการเจบปวยในอดต (past illness) สอบถามเกยวกบการเจบปวยในวยเดก

และโรคตดเชอ การเจบปวยทรนแรง การเขารบการรกษาในโรงพยาบาล การใชยา และประวตการแพ

1.5 ประวตสขภาพครอบครว ไดแก ประวตโรคทางพนธกรรม โรคตดตอและโรคเรอรงของสมาชกในครอบครว

1.6 ประวตการใชชวต ไดแก บคลกภาพ สงแวดลอม ทอยอาศย การออกก าลงกาย ภาวะโภชนาการ อปนสย การเผชญปญหาและการชวยเหลอ

1.7 การทบทวนประวตตามระบบ อาจใชขอมลตามแบบแผนสขภาพของกอรดอน

2. การตรวจรางกายผปวยทมปญหาเกยวกบกระดกส าหรบพยาบาล การตรวจรางกายผปวยเปนพนฐานส าคญส าหรบพยาบาลในการรวบรวมขอมลทางการพยาบาล

และใชเปนขอมลสนบสนนในการเขยนขอวนจฉยทางการพยาบาล 2.1) ลกษณะทวไป (General appearance): มแผลเปดบรเวณกระดก ม discharge

ซมบรเวณๆรอบแผลทกระดกหก 2.2) ระบบผวหนง (Integumentary system): เยน ผวซด ผวสเขยวคล า ผวหนงบวม

หรอมกอนใตผวหนงบรเวณกระดกหก 2.3) แขนขา (Extremity): แขน-ขายาวไมเทากน หรอ ม deformity ของแขน-ขา

เคลอนไหวแขน-ขาไดล าบากหรอไมสามารถเคลอนไหวแขน-ขาได 2.4) การประเมน 6 P

Pain : อาการปวดเปนอาการปวดทรนแรง โดยเปนอาการปวดลกๆ หรอ ปวดตลอดเวลา และจะปวดมากเมอมการเคลอนไหว หรอเปลยนทานอน อาการจะรนแรงขนเรอยๆ แมไดรบยาแกปวด

Pallor : อาการซดของผวหนงสวนทขาดเลอด โดยจะซดกวาปกต บางรายอาจเขยวคล า โดยเฉพาะในระยะแรก เน องจาก การไหลเวยนของเลอดไปเลยงอวยวะทมปญหาของกระดกไดไมด หากเปนการอดกนของหลอดเลอดแดงจะแสดงอาการซดในระยะทาย

Polar : เยน เพราะเลอดไหลเวยนไปเลยงอวยวะทมปญหานนไดไมด Paraesthesia : เปนอาการรสกเจบลดลง เนองจากเสนประสาทท างานผดปกต

เชน อาการปวดแสบปวดรอน (burning) หรอคลายถกเขมแทง (prickling) หรอมอาการชา (numbness)

Paralysis : เปนอมพาตซงเกดจากกลามเนอขาดเลอดมาเลยง จะพบในระยะหลงเมอกลามเนอและเสนประสาทถกท าลายหมด

Pulseless หรอ Pulselessness: คล าชพจรไมไดหรอคล าไดแตเบากวาอกขางหนง มกพบรวมกบอาการบวมและแขนขาขางนนเยน ซดกวาปกต ซงเปนอาการแสดงขนสดทายทเปนมากแลว

หนา 26


2.5) ตรวจวดเสนรอบวง (circumference) เพอประเมนการบวม 2.6) วดความยาว (length) เพอเปรยบเทยบ 2 ขาง 2.7) ฟง (auscultation): เสยงกรอบแกรบ(crepitus) 2.8) ตรวจความมนคงของขอ (stability): ROM ทง active และ passive movement 2.9) ตรวจก าลงของกลามเนอทใชในการเคลอนไหว (motor power) 2.10) ตรวจต าแหนงทต งปกตของกระดก (skeletal landmark): เ พอประเมน

ความสมดล และต าแหนงของระดบของกระดกในแนวเดยวกน (symmetrical) ในภาวะปกต

3. การสงเกตอาการและอาการแสดงของผปวยทมปญหาเกยวกบกระดกส าหรบพยาบาล 3.1 Noninfectious

3.1.1 Osteoporosis มอาการและอาการแสดง (สมหญง หาญธงชย, 2552) ดงน o ปวดตามกระดกโดยเฉพาะอยางยงในกระดกสวนกลางทรบน าหนก เชน

กระดกสนหลง กระดกสะโพก เปนตน o อาจมอาการปวดตามขอ o อาการปวดหลงแบบฉบพลน หรอเปนๆ หายๆ เรอรง o มกจะสมพนธกบภาวะ compression fracture ของกระดกสนหลง o ความสงของล าตวจะคอยๆ ลดลง o หลงโกงคอม เนองจากกระดกสนหลงยบตวลง o เมอหลงโกงคอมมากๆ จะท าใหปวดหลงมากและเคลอนไหวล าบาก ทงยง

รบกวนตอระบบทางเดนหายใจและทางเดนอาหาร ท าใหทองอด ทองเฟอและทองผกเปนประจ า

3.1.2 Fracture o Fracture sternoclavicular joint เวลาขยบหวไหลขางนนๆ อาจมอาการ

บวม ช า ในกรณทเปน anterior dislocation อาจคล าไดกระดกนนกวาอกขาง สวนในกรณ posterior dislocation อาจคล าไดกระดกยบลงไปเมอเทยบกบขางปกต (กว ภทราดลย, 2559)

o Fracture scapula เวลาการกางแขน (abduction of shoulder) จะปวดเฉพาะท พบรวมกบกระดกไหปลาราหก (association with fracture clavicle) (กว ภทราดลย, 2559)

o Fracture proximal humerus ปวดและบวมมากบรเวณหวไหล อาจเหนรอยหอเลอด (ecchymosis) บรเวณหวไหล และอาจลามมาตามแขน พสยการเคลอนไหวของหวไหลจะถกจ ากดดวยอาการปวด (กว ภทราดลย, 2559)

o Fracture hip มกพบวาผปวยจะลกขนยนหรอเดนไมได หากเดนไดเวลาเดนจะปวดบรเวณกระดกสะโพก

หนา 27


3.1.3 Gouty arthritis มอาการแสดง 3 ระยะ คอ o ระยะทไมแสดงอาการ (asymptomatic hyperuricemia) ระยะนไมม

อาการแสดงทางคลนก แตจะมกรดยรคในเลอดสง มกพบในผชายวยกลางคน ซงปกตแลวผชายจะมระดบกรดยรคสงขนเมออยางเขาสวยหนม (puberty) สวนผหญงจะไมปรากฏภาวะนในวยกอนหมดประจ าเดอน และพบวาประมาณ 1 ใน 3 ของผปวยทงหมดจะมขออกเสบในเวลาตอมา โดยผปวยจะอยในระยะนนานประมาณ 10-20 ป

o ระยะขออกเสบเฉยบพลน (acute gouty arthritis) เมอมอาการอกเสบอาจเรมทขอใดขอหนง แตขอทพบวามการอกเสบบอยทสด คอ นวหวแมเ ท า (metatarsopharyngeal joint of great toe) เ ร ย ก ว า podagra นอกจากน อาจพบทขอเทาตาตม และขอเขา เปนตน ขณะอกเสบขอจะอน แดงและตง ระยะทปรากฏอาการครงแรกผปวยจะมอาการปวดอยางรนแรงโดยมกเกดเวลากลางคน และมไข เบออาหาร ซงอาการตางๆ นจะมอยประมาณ 2-3 วน ในรายทเปนรนแรงอาจมอาการเปนอาทตยแลวจะคอยๆ หายไปไดในเวลา 3-10 วน และอาจไมปรากฏอาการอกเลยนานเปนป บางรายอาจเปนอกครงหลงจากมอาการครงแรก 5-10 ป

o ระยะเรอรง (chronic tophaceous gout) ผปวยจะมขออกเสบเรอรงไมมชวงทหายขาด โดยพบวาขอมการอกเสบเฉยบพลนเปนครงคราว ขอจะเรมม tophi เกดขน บรเวณทพบวามกอน tophi บอยทสดคอบรเวณใบห (หลงจากเรมเปนโรคเกาตประมาณ 10 ป) ซงความแขงของกอนผลกยเรตนท าใหมอาการปวดทขอดงกลาวและอาจเกดการตายของเนอเยอบรเวณนน ในผปวยทขอมอาการอกเสบเรอรง ขอจะถกท าลาย ปกตแลวจะพบกอนผลกยเรต (tophi) ใน synovium, subchondral bone, olecranon bursa และ infrapatella and achillis tendons เปนตน ซงในรายทมกอนผลกยเรตใน tendon sheath ของมอและขอมอจะเปนสาเหตท าใหเกด trigger finger หรอ carpal tunnel syndrome ได และในรายทมอาการรนแรงมากจะท าใหไตท าหนาทผดปกตได โดยผปวยอาจเกดความดนโลหตสง เบาหวาน และ cardiac/cerebral atherosclerosis ได เมออยในระยะนผปวยมกมขอจ ากดในการเคลอนไหว

3.1.4 Bone tumor o อาการปวด (pain) ผปวยมกมอาการปวดแบบปวดลกๆ และมกมความ

รนแรงมากขนเรอยๆ นอกจากนน ยงมอาการปวดทเดนชด ไดแก night pain และ rest pain (นภาภรณ ปยขจรโรจน, 2555)

o คล าไดกอน (mass) หากเปนทกระดกบรเวณแขน/ขา จะเหนและคล ากอนไดอยางชดเจนตงแตแรก หากเกดทบรเวณ flat bone เชน กระดก ilium หรอ sacrum มกคล าไดยาก มะเรงกระดกมกเปนกอนทโตอยางรวดเรว บางครงพบวา ผวหนงบรเวณกอนจะมอาการอกเสบ บวม แดง รอน และ

หนา 28


หากกอนเนองอกมขนาดใหญ และอยในภาวะทรนแรง อาจท าใหเหนการขยายตวของหลอดเลอดด าบรเวณผวหนงได (นภาภรณ ปยขจรโรจน, 2555)

o ม pathologic fracture จากอรยาบถในชวตประจ าวน หรอการไดรบอบตเหตทไมรนแรงซงในกระดกปกตไมควรหก เกดเนองจากกระดกทมพยาธสภาพมลกษณะบางมากจากการกดกรอนและถกท าลายจากกอนมะเรง (นภาภรณ ปยขจรโรจน, 2555)

3.2 Infectious 3.2.1 Osteoarthritis

o ปวดขอ ระยะแรกจะปวดลกๆ ในขอ และหายไปเมอขอไดพก แตระยะหลงแมอยเฉยๆ หรอเคลอนไหวเพยงเลกนอยกจะมอาการปวดได ในบางรายมอาการปวดเฉพาะทและหลงจะแขง บางครงมอาการปวดราวไปทขาและกลามเนอหรดทวารหนกอาจมอาการผดปกตได แตถาเปนทขอเขาหรอขอสะโพกอาจปวดจนเดนไมได และกรณทมอาการเฉยบพลนขอจะบวมรอนและกดเจบ ซงปกตแลวจะไมมอาการดงกลาว ส าหรบขอเขาเสอม ในระยะแรกอาจมอาการปวด เสยว หรอขดในขอเขาเพยงเลกนอย ตอมาอาการจะเพมมากขนตามระยะเวลาและความรนแรงของโรค อาการจะทเลาลงเมอหยดกจกรรม หรอพกการใชขอเขา แตเมอมการเสอมมากขนอาจเกดอาการปวดแมมการเคลอนไหวเพยงเลกนอย หรอปวดขณะพก ซงโดยปกตกระดกออนผวขอจะไมมเสนประสาทมาเลยง จงไมมอาการปวด ดงนนอาการปวดทเกดขนจงเกดจากการอกเสบของเยอหมขอ เยอบขอ หรอเอนยดขอ

o Loss of movement and altered function ท าใหเคลอนไหวขอไดจ ากด โดยอาจเกดจากกระดกงอก (osteophyte) การมกระดกงอกจากการเสอมของกระดกบรเวณขอ จะท าใหเกดการขดขวางการท างานของขอ

o ขอใหญขน (joint enlargement) เกดจากการหนาตวของกระดกทงอกขนมาใหม และยดตดกบเอนรอบๆ ขอเขา รวมกบขอเขามการอกเสบ และมการสรางน าไขขอมากขน หรอม mild synovitis ท าใหขอมอาการตง ขอตดขด ขอบวม และผวหนงรอบๆ ขอเขาทมอาการแสดงของการอกเสบจะมอาการแดง รอน (นภาภรณ ปยขจรโรจน, 2555)

o ขอฝด/ตดยด (joint stiffness) มกจะพบในตอนเชาหลงตนนอน (morning stiffness) แตจะมอาการไมเกน 30 นาท ซงตางจากโรคขออกเสบรมาตอยดทมอาการอยหลายชวโมง

o Crepitus คอ มเสยงกรอบแกรบเกดขนเมอเคลอนไหวขอ เกดจากการงอกของกระดกทมลกษณะไมเรยบ ขรขระ และมการหนาตวขน ท าใหเกดการเสยดสของขอบกระดกขณะทมการเคลอนไหว

หนา 29


o Node จะมกอนนนเกดขนบรเวณขอนวมอ DIP (distal interphalangeal joints) เรยกวา Heberden’s node

o ขออน (joint warmth) ในรายทมการอกเสบของขอ ขอจะอนกวาปกตเลกนอย โดยเฉพาะในรายทมการอกเสบแบบ เฉยบพลน และมน าในขอเขา การกดเจบทขอ (joint tenderness) ในรายทมขออกเสบจะตรวจพบวามการกดเจบของขอเขา ปวดขณะเคลอนไหวขอ หรอเวลากดกระดกขางขอเขา (นภาภรณ ปยขจรโรจน, 2555)

o พสยการเคลอนไหวขอลดลง (limitation of movement) เนองจากผวของขอสองขางไมสมดลกน เนองจากกระดกงอกขอบขอทยนออกมา ขนของกระดกออนผวขอทแตกออกมาขดขวางการเคลอนไหวของขอเขา และกลามเนอของขอหดเกรง (นภาภรณ ปยขจรโรจน, 2555)

o ขอผดรปหรอพการ (joint deformity) ตรวจพบขอเขาโกง หรอขอเขาฉง ในรายทมอาการของโรครนแรง ถาไมไดรบการรกษาทถกตอง อาการจะเปนมากขนจนถงขนเดนไมได (นภาภรณ ปยขจรโรจน, 2555)

o ความมนคงของขอเสยไป (joint instability) ผปวยทมอาการของโรครนแรง กระดกออนผวขอจะบางลง ท าใหขอหลวม ไมมนคง (นภาภรณ ปยขจรโรจน, 2555)

o การเดนผดปกต (gait disturbance) ผปวยจะมาดวยอาการเดนกระเผลก และเหนไดชดถาเดนบนพนขรขระ หรอพนลาด (นภาภรณ ปยขจรโรจน, 2555)

o กลามเนอรอบขอลบ (muscle atrophy) เนองจากผปวยทมอาการปวดขอ และไม ใชขอเขา จะท าใหกลามเนอรอบขอเขาลบ เลกลง (นภาภรณ ปยขจรโรจน, 2555)

3.2.2 Osteomyelitis Acute osteomyelitis

o ระยะแรกผปวยจะมไขสง หนาวสน คลนไส อาเจยน เบออาหาร o อาการปวดมากรวมกบมอาการอกเสบคอ บวม แดง รอนบรเวณกระดกทม

ปญหา โดยเฉพาะเปนบรเวณสวนปลายของกระดกรปยาว (metaphysis) o เจบเวลาเคลอนไหว Chronic osteomyelitis o ผวหนงบรเวณทกระดกมการตดเชอจะเกดแผล บางครงเปนร o มหนองไหลออกมา o แตไมมไข o อาการทวไปมกปกต o ถามการอดตนของหนองในโพรงกระดก ผปวยอาจมไขสง ผวหนงบรเวณนน

บวมแดง ปวดเปนครงคราวได

หนา 30


3.2.3 Rheumatoid arthritis o มขออกเสบมากกวา 2 ขอขนไป o การอกเสบเปนตดตอกนนานกวา 6 สปดาหขนไป o ปวดขอ ขอบวม รอน เคลอนไหวขอไดจ ากด บางรายจะมอาการปวดและขอฝด

แขงมากในตอนเชาอยางนอย 30 นาท ทเรยกวา morning stiffness และบางครงจะมอาการมากขนหลงออกก าลงกาย อาจมอาการนนานเปนชวโมงหรอหลายชวโมง

o ขออกเสบชดเจนหลายขอพรอมกนทงสองขาง (symmetrical) และเปนกบขอเล กๆ ซ ง เ ป นล กษณะ เฉพาะของ โ รคน แต ไ ม พบว า เป นก บ distal interphalangeal (DIP) joint และขอทพบวามการอกเสบบอยทสดคอ ขอนวมอ ขอนวเทา และขอมอ ทพบรองลงมา ไดแก ขอเขา ขอไหล ขอสะโพก ขอเทา เปนตน

o ลกษณะการอกเสบจะเรอรงนานเปนเดอนหรอหลายป โดยอาการปวดและบวมจะ มากบางนอยบางสลบกนไป

o อาจมอาการทวไปทไมเกยวกบขอ (Systemic symptoms) คอ ออนเพลย รสกไมสบาย ครนเนอครนตว เบออาหารและน าหนกลดจากอาการปวดเรอรง และมไขต าๆ รวมกบมการอกเสบ

o ขอมการผดรปไปและมขอจ ากดในการเคลอนไหว ท าใหกลามเนอรอบๆ ขอลบไดจากการไมไดใชงาน ซงมกจะเปนในรายทมอาการรนแรงและขอทผดรปไปแลวจะไมกลบคนสสภาวะปกต

o ม subcutaneous nodules เกดขน มกจะพบบรเวณทไดรบแรงกระแทกหรอมการถไถบอยๆ เชน ทขอศอก ขอมอ เปนตน ท าใหเนอเยอ connective ทอยรอบๆ ขาดเลอดมาเลยงและตายไดในทสด โดยจะพบในผปวยทมขออกเสบรนแรงและเรอรง

o Node จะพบวาขอนวมอบรเวณ PIP (proximal interphalangeal) joint ใหญขน เรยกวา Bouchard’s nodes

o Deformity ผปวยจะมขอทมอผดรปไปเรยก ulnar deviation และถาเปนมากขน PIP joints จะม hyperextension และ DIP joints ม flexion ซงเรยกวา swan-neck deformity

3.2.4 Septic arthritis o ปวดบรเวณขอ o ปวดมากแมขยบเพยงเลกนอย o ขอบวมแดง o กดเจบ o มไขสง o เหงอออก o กระหายน า

หนา 31


o กลามเนอรอบๆ ขอเกรง o มของเหลวในชองขอเพมมากขน

4. การตรวจทเกยวของกบผปวยทมปญหาเกยวกบกระดกทพยาบาลควรร

4.1 การตรวจโดยภาพถายรงส ชวยในการวนจฉยผปวยทมปญหากระดกไดแนนอนมดงน - X-ray : A-P direction, lateral direction โดยตองถายภาพรงสใหครอบคลมปลาย

กระดก ทงสองปลายเพอเปรยบเทยบแขน-ขาสวนเดยวกนทงสองขาง - ถายภาพรงสโดยใชสารทบแสง Contrast media หรอ Angiography เพอตรวจด

การฉกขาดหรอการอดตนของเสนเลอด - CT-SCAN - MRI Osteoporosis

เมอเอกซเรย พบวา กระดกสนหลงมการยบตวหรอแตกหก Gouty arthritis

เอกซเรยจะพบรอยแหวงทเนอกระดกบรเวณใกลขอบนเนอกระดกทคอนขางปกต ซงตางจากผปวยทขอเสอมจากความชรา จะพบรอยแหวงบนกระดกทหนาแนน (sclerotic bone) สวนโรคขออกเสบรมาตอยดมรอยแหวงบนเนอกระดกทคอนขางบาง

Bone tumor การถายภาพรงส แสดงใหเหนถงลกษณะของเนองอก ต าแหนง ขนาด

โดยประมาณ ขอบเขตของกอนเนองอก การเปลยนแปลงบรเวณเยอหมกระดก หรอการหกของกระดกแบบมพยาธสภาพได

Osteomyelitis การตรวจภาพถายรงสระยะ 2-3 วนแรกของการอกเสบ จะเหนเนอเยอ

บรเวณนนหนาขนเนองจากมอาการบวม และการยกตวของเยอหมกระดก ระยะ 7-10 วนของการอกเสบ ในภาพถายร งสจะพบวาบร เวณ metaphysis เรมม decalcification และกระดกจะบางลง

Bone scan ชวยในการวนจฉยไดตงแต 24-48 ชวโมงแรกหลงการตดเชอทกระดก

Rheumatoid arthritis เอกซเรยพบเมอมเปลยนแปลงตงแตระยะกลางขนไป ระยะแรก (3-6 เดอนแรกของการเปนโรค) อาจพบวามการบวมของ

เนอเยอออน (soft tissue) กระดกบาง (osteoporosis) ในบางรายเรมมชองวางระหวางขอแคบลง (narrowing of joint spaces)

หนา 32


ระยะกลาง (มกพบในรายทเปนโรคเกน 6 เดอน -1 ปขนไป) โดยมลกษณะในระยะแรกรวมกบม subchondral bone cyst และมการกรอนทขอบกระดกของขอ (marginal erosion)

ระยะรนแรง (มกพบในรายทเปนโรคนานกวา 5-10 ปขนไป) มลกษณะของระยะกลางรวมกบมการท าลายของกระดกออน (จน Joint space ไมม) และ subchondral bone มากขน

ระยะสดทาย มการท าลายของขอตอจนผดรป ขอหลด กระดกสกกรอนผดรปหรอเชอมตดกน

Septic arthritis การตรวจภาพรงส พบวา มการบวมของเนอเยอออนรอบๆ ขอ และอาจ

เหนกระดกรอบๆ ขอบางลง ในระยะ 2 สปดาหแรกของการตดเชอ หลง 2 สปดาห อาจเหนชองขอแคบลง ในบางรายกระดกใตชนกระดกออน (subchondral bone) มลกษณะขรขระ ชองขอถกท าลายหมดจะเหนกระดกแหวงเปนหยอมๆ จากการท subchondral bone ถกท าลายอยางชดเจน ในกรณทมอาการเรอรงคอ เปนมากกวา 3-4 สปดาห

4.2 การตรวจทางหองปฏบตการ

Osteoporosis ตรวจความหนาแนนของมวลกระดกจากการตรวจดวย DEXA (Dual

Enegy X-ray Absorption) พบคา T-score นอยกวา -2.5 SD. Bone biopsy ท าในรายทสงสยภาวะโรคกระดกนวม (osteomalacia) ใน

รายทมการสญเสยกระดกอยางมาก และในรายทไมนาจะเกดโรคกระดกพรน เชน ในเดก ผหญงกอนหมดประจ าเดอน ผชายอายนอยกวา 60 ป และคนผวด า เปนตน

Gouty arthritis พบ hyperuricemia (uric acid > 7.0 mg/dl) ใ น ร ะ ย ะ ท ข อ ม ก า ร อ ก เ ส บ จ ะ ต ร ว จ พ บ ค า ESR (Erythrocyte

Sedimentation Rate) สง (เมดเลอดแดงตกตะกอนเรว) และจ านวนเมดเลอดขาวสง

การเจาะขอ น าน าในขอมาตรวจพบผลกยเรต การตรวจปสสาวะใน 24 ชวโมง พบ uric acid สง

Bone tumor WBC, ESR, alkaline phosphatase สง พบ protien electrophoresis พบ Urine bence jones protein

หนา 33


Osteomyelitis CBC พบ WBC สงตงแต 15,000-30,000 ตว/ลกบาศกเซนตเมตร โดย

เซลลสวนใหญเปนนวโตรฟลล (ESR) มคาประมาณ 40-80 มลลเมตรตอชวโมง ซงแสดงวามการตดเชอท

กระดก (คาปกตในผชาย 0-15 มม./ชวโมง และผหญง 0-20 มม./ชวโมง) Blood culture (การเพาะเช อจากเลอด) พบเชอท เปนสาเหตของ

การอกเสบตดเชอ Rheumatoid arthritis

CBC อาจพบ Normochromic หรอhypochromic anemia แตคา Hb ไมควรต ากวา 9 mg%

ESR สงกวาปกต RF (Rheumatoid factor) ไดผลบวก ANA (Antinuclear antibody test) การทดสอบน อาจให ผลบวกได

(ประมาณรอยละ 20 ของผปวย) Uric acid ควรปกต ยกเวนในรายรบประทานยาบางชนด เชน แอสไพรน

หรอยาขบปสสาวะ จะท าใหกรดยรคสงชวคราวได Septic arthritis

CBC พบ WBC สง ESR สงกวาปกต เพาะเชอพบเชอ Bacteria ทเปนสาเหต

5. การวนจฉยผปวยทมปญหาเกยวกบกระดกส าหรบพยาบาล

การแบงระดบความรนแรงของขอเขาเสอม การแบงความรนแรง หรอระยะของโรคได โดยอาศยการมปมกระดกงอก (bone spur หรอ osteophyte) ชองขอ (joint space) ทแคบลง ลกษณะเนอกระดกใตกระดกออนทกระดาง และถงน าในกระดกใตกระดกออน น ามาแบงระยะโรคไดดงน ระดบ 0 ภาพรงสไมพบลกษณะเขาเสอม ระดบ 1 มปมกระดกงอกไมชดเจนชองขอยงปกต ยงไมวนจฉยวาเปนเขาเสอม ระดบ 2 มปมกระดกงอกชดเจน แตชองขอยงไมผดปกต ระดบ 3 มปมกระดกงอกชดเจน และชองขอแคบลงปานกลาง ระดบ 4 มปมกระดกงอกชดเจน รวมกบชองขอแคบลงชดเจน และมเนอกระดกใตกระดก ออนกระดาง

หนา 34


การแบงระดบความรนแรงของโรคกระดกพรน โรคกระดกพรนในระยะเรมตนมการสญเสยมวลเนอกระดกเพยงเลกนอย ผปวยจะไมปรากฏ

อาการและอาการแสดงใดๆ ซงการเอกซเรยไมสามารถทจะชวยในการวเคราะหวนจฉยโ รคได แตถามการสญเสยมวลเนอกระดกถงรอยละ 25-50 การเอกซเรยอาจจะชวยประเมนวนจฉยโรคได แตสงทจะชวยในการวนจฉยโรคและบอกระดบของการเปนโรคกระดกพรนไดอยางถกตองทสด คอ การตรวจหาคาความหนาแนนของกระดก ดวยเครองตรวจวดทางรงส DEXA (Dual Enegy X-ray Absorption) ซงการแปลผลคาความหนาแนนของกระดก อานไดจากคา T-score ซงไดจากการเปรยบเทยบคาความหนาแนนของกระดกในกลมอาย 20-30 ป ซง มคาความหนาแนนของกระดกสงสด โดยองคการอนามยโลกไดก าหนดการประเมนคา T-score (อารรตน สงวรวงษพนา และ ฉนทนา จนทวงศ, 2544) ไวดงน

Normal = คา T-score มากกวา -1 SD. Osteopenia = คา T-score อยระหวางมากกวา -2.5 SD. ถง -1 SD. Osteoporosis = คา T-score ตง แต -2.5 SD. ลงไป Severe osteoporosis = คา T-score ตง แต -2.5 SD. ลงไป รวมกบกระดกหก

ชนดการหกของกระดก (Monroe, 2014) Comminuted Fracture - more than 2 separate bone components

- multiple fragments which is termed as comminuted fracture - butterfly fragment and segmental fracture

Delayed Union Fracture - bone healing does not take place at an expected time period. - problems such as inadequate immobilization, inadequate reduction, distraction, infection and loss of blood supply.

Greenstick Fracture - bone bends and cracks but does not break completely into separate pieces. - It is common in children because they have soft and flexible bones.

Malunion Fracture - breakage in the bone heals in an unacceptable position that lead to significant impairment.

Nonunion Fracture - not heal on time - occur in any bone, but most commonly in the tibia, talus, humerus and fifth metatarsal bone.

Oblique Fracture - break fracture in line that runs diagonal towards the bone shaft. It is similar to spiral fractures.

Spiral Fracture - caused by a twisting force, also known as torsion fractures - It is difficult to treat a spiral fracture as the break is helical.

Transverse Fracture - bone is completely broken in a way that is perpendicular to the way a bone runs, break crosses the bone completely, and separated into two pieces.

หนา 35


รปภาพแสดงประเภทการหกของกระดก

OATRAUMA (2016)

MERCY COLLEGE (2016)

compound fracture - usually due to heavy falls, car crashes - the higher chances of infection - more difficult to heal - include ,unbearable pain, affected part of the body appears deformed, swelling at the affected part and difficulty in moving

หนา 36


6. การพยาบาลผปวยทมปญหาเกยวกบกระดก

ตวอยางขอวนจฉยทางการพยาบาลผปวยทมปญหาเกยวกบกระดกหก

1) ปวดเนองจากเนอเยอไดรบบาดเจบ หรอ ปวดเนองจากกระดกหกบรเวณ ...

ขอมลสนบสนน Subjective Data: ผปวยประสบอบตเหต/ หกลม กระดกหกบรเวณ... ขาง... หกแบบปด ผปวยบนปวดบรเวณ... pain score เทากบ ... คะแนน ผปวยมอปกรณยดตรงกระดกบรเวณทหกแบบ... Objective Data: HR ... bpm. BP ... mmHg. ควขมวด

วตถประสงคการพยาบาล - เพอใหอาการปวดบรเวณ...ทเลา/ ลดลง

เกณฑการประเมนผล - ผปวยไมมอาการปวด pain score เทากบ 0 คะแนน หรออาการปวดบรเวณ...ทเลาลง - ผปวยไมมอาการกระสบกระสาย นอนไมหลบ สามารถพกผอนได - Vital signs (V/S) อยในเกณฑปกต

Temperature (T) 36.5-37.5 ๐C Pulse (P) (หรอ Heart Rate: HR) 60-100 ครงตอนาท Respiratory Rate (RR) หรอ (Respiration: R) 12-24 ครงตอนาท Blood pressure (BP) 90/60-140/90 มลลเมตรปรอท Pain score 0 คะแนน O2saturation (O2sat) ≥ 95 %

กจกรรมการพยาบาล 1. ประเมน V/S ทก 4 ชม. 2. ประเมนระดบความปวดโดยใช pain scale และระบระดบความปวดตาม pain score ทไดจาก

การประเมนความปวด 3. พกบนเตยง (อาจจะ bed rest หรอ absolute bed rest แลวแตกรณ) 4. จดทานอนใหบรเวณทหกหรอไดรบบาดเจบอยในทาทสบาย และวางสงกวาระดบหวใจเพอลด

อาการบวมและชวยในการไหลเวยน 5. สมผสบรเวณทปวดอยางนมนวล

หนา 37


6. ดแลใหบรเวณอวยวะทหกอยในแนวปกต (Alignment) ของอวยวะนนๆ เพอปองกนการผดรป หรอการหลดจากต าแหนง

7. ใช fracture bedpan แทน bedpan ปกต ในรายทมการหกบรเวณขา เพราะ fracture bedpan มลกษณะแบนราบมากกวาจงกระทบกระเทอนตอการเคลอนไหวและ position ของขาทบาดเจบนอยกวา

8. ใหการพยาบาลเทคนคเบยงเบนความสนใจหรอเทคนคทชวยบรรเทาอาการปวดโดยไมใชยา เชน นวดบรเวณทไมไดรบบาดเจบ การใชสมาธ เสยงเพลงบ าบด เลนเกม อานหนงสอข าขน ฯลฯ ทงนตองประเมนความชอบและวยของผปวยรวมดวย

9. วางกระเปาน าแขง (Cold pack) บรเวณทมอาการปวด 10. ลดสงกระตนทกอใหเกดความปวดเพมขน โดยการจดบรรยากาศใหเงยบสงบ 11. หากมยดตรงกระดกดวย skin traction ตองดแลใหเชอกทตรงนนมแรงดงอยในแนว alignment

ของกระดกทหกและหากตองมการยกตว จดทานอน หรอเลอนตวผปวยขน ตองพยายามใหบรเวณทหกนนอยในแนว alignment ดวยเชนกน หรอ ในกรณทผปวยวางขาบรเวณทหกอยบน Bohler Braun ถาตมน าหนกทถวงนนหนกมาก ใหลดน าหนกลง แตไมเอาตมน าหนกออกในขณะทเลอนตวผปวยขน เมอเลอนตวเสรจแลวจงถวงน าหนกไวเทาเดม

12. หาก on skeletal traction ตองดแล skeletal traction ใหมประสทธภาพโดยการใหผปวย เคลอนไหวรางกายในแนวแรงดง คอ เมอเลอนตวขน-ลง ตองใหบรเวณทหกอยในแนวตรง ไมยกตมน าหนกขน โดยไมมแรงดง ระวงไมใหตมน าหนกแกวงหรอหลน ตมน าหนกควรลอยเปนอสระ เชนเดยวกบตมน าหนกทถวงใน skin traction

13. ดแลใหยาบรรเทาปวด เมอปวดมากกวาหรอเทากบ 4 คะแนน (ปวดระดบปานกลางขนไป) หรอ ตามความตองการของผปวยแตตองไมขดแยงกบแผนการรกษา พรอมทงอธบายผลขางเคยงของยาบรรเทาอาการปวด หากใหยาบรรเทาอาการปวดกลม pethidine หรอ morphine ตองมการประเมน sedation score เพอปองกนอาการขางเคยงยาทอาจเกดขนเชน เมอไดรบ morphine อาจมอาการคน หรอ คลนไสอาเจยน บางรายอาจมอตราการหายใจนอยกวา 8 ครงตอนาท ความดนโลหตต า ปสสาวะออกนอย และหยดหายใจได จงตองมการเฝาระวงอาการขางเคยงของยาอยางใกลชด

14. ตดตามประเมนความปวดซ าภายหลงใหการพยาบาล

2) ตกเลอด (bleeding) เนองจากเนอเยอไดรบบาดเจบ หรอ ตกเลอด (bleeding) เนองจากมกระดกหกบรเวณ ....

ขอมลสนบสนน Subjective Data: ระดบความรสกตวลดลง ตนขาบวม

รมฝปาก ผวหนง และเลบซด ม hematoma บรเวณ...

Objective Data: HR เรว ... bpm. BP ต า ... mmHg. Hematocrit ต า = ………. % Hemoglobin ต า = ……… g/dL

หนา 38


วตถประสงคการพยาบาล - เพอปองกนอนตรายจากการตกเลอด

เกณฑการประเมนผล - ระดบความรสกตวปกต - V/S อยในเกณฑปกต


- Hematocrit (Hct) ≥ 30 % หรออยในชวง base line hematocrit เดมทปลอดภย - Hemoglobin (Hb) ≥ 10 g/dL หรออยในชวง base line hemoglobin เดมทปลอดภย กจกรรมการพยาบาล 1. ประเมน V/S ทก 15 นาท x 4 ครง, ทก 30 นาท x 2 ครง, และทก 1 ชม. จนกวาสญญาณชพจะ

อยในเกณฑปกต หรอทก 4 ชม. เมอสญญาณชพอยในเกณฑปกตและคงทแลว ทงนแลวแตความรนแรงของการตกเลอด

2. บนทกปรมาณสารน าเขา-ออก (record intake/output: record I/O) 3. พกบนเตยง (อาจจะ bed rest หรอ absolute bed rest แลวแตกรณ) 4. สงเกตอาการบวม โดยพจารณาจากขนาดรอบๆบรเวณทกระดกหก เปรยบเทยบกบขางด/ปกต 5. ดแลใหออกซเจนตามแผนการรกษา (แลวแตกรณ) 6. ดแลใหสารน าทางหลอดเลอดด า (intravenous fluid: IV fluid) ตามแผนการรกษา 7. ดแลใหสวนประกอบของเลอด (blood component) เชน เมดเลอดแดงเขมขน (packed red

cells: PRC), เมดเลอดแดงเขมขนลดจ านวนเมดเลอดขาวดวยการปน (leukocyte-poor red cells: LPRC), พลาสมาสดแชแขง (fresh frozen plasma: FFP), หรอ เกลดเลอดทเตรยมจากการรวม buffy coat และขจดเมดเลอดขาวดวยการปน (leukocyte poor pooled platelets Concentrate, LPPC) เปนตน และสงเกตอาการขางเคยงของ blood transfusion เชน มไข หนาวสน (chill) มผน คน จดเลอดออกตามตว ปสสาวะสเลอด ความดนต า เปนตน

8. อาจมการใหยาแกแพกอนใหเลอดหรอสวนประกอบของเลอด ซงนยมใหเปน CPM (cholrpheniramine) 1 amp. ⓥ ตามแผนการรกษา

9. บนทกสญญาณชพกอน/ขณะ/และหลงใหเลอด 15 นาท x 4 ครง, 30 นาท x 2 ครง, และทก 1 ชม. จนกวาเลอดหรอสวนประกอบของเลอดจะหมด

10. ตดตามผล complete blood count (CBC) โดยเฉพาะคา RBC, Hct, และ Hb 11. รายงานแพทยหากพบอาการแพเลอด ถาชอค หรอบรเวณทหกบวมมากขน

หนา 39


3) เสยงตอการเกด compartment syndrome (CPS) เนองจากเนอเยอบรเวณ … ไดรบบาดเจบ

ขอมลสนบสนน Subjective Data: - ผปวยบอกปวดมากขน โดยอาการปวดอาจไมสมพนธกบต าแหนงกระดก

ทหก หรอปวดมากขนเมอเวลาเคลอนไหวโดยเฉพาะในทาทกลามเนอยด (stretching) หรอรบประทานยาแกปวดกยงไมหายปวด

Objective Data: - บรเวณทกระดกหกบวมเพมมากขน - ท า Blanching test พบวา Capillary refill ชามากกวา 3 วนาท

- มอาการของ 6 P’s ในระยะทรนแรง Pain (ปวดรนแรงและไมบรรเทาเมอไดรบยาแกปวด) Pallor (นวเทาหรอเนอเยอบรเวณทหกซดขาว)

Pollar หรอ Poikilothermia (บรเวณเทาเยนเมอเทยบกบเทาขางทปกต หรอบรเวณทหกเยนเมอเทยบกบขางทปกตในอณหภมหอง)

Paresthesia (รสกปวดแสบ เสยว) Paralysis (เคลอนไหวปลายขาหรอบรเวณทหกไดนอยลงหรอไมได) Pulseless หรอ Pulselessness (คล าชพจร popliteal, posterior

tibial, และ dorsalis pedis ไมได หรอเบามากเมอเทยบกบ ขางปกต ไมได)

วตถประสงคการพยาบาล - เพอปองกนอนตรายจาก compartment syndrome

เกณฑการประเมนผล - บรเวณทกระดกหกไมบวมเพมมากขน - Blanching test อยในเกณฑปกต (capillary refill 2-3 วนาท) - ไมมอาการของ 6 P กจกรรมการพยาบาล 1. ประเมน 6 P โดยการจบชพจร popliteal, posterior tibial, dorsalis pedis อาการปวด

เสยว ชา จบเทา และบรเวณทกระดกหก สงเกตอาการซดของผวหนงรอบๆ ใหเคลอนไหวบรเวณทกระดกหกเทาทจะท าได โดยควรประเมนทกชวโมง หรออยางนอยเวรละ 1-2 ครง

2. ประเมน blanching test โดยการกดบรเวณเลบมอเลบเทา 3. ไมยกบรเวณทหกสงกวาระดบหวใจ เมอสงสยวามอาการแสดงของ compartment syndrome 4. ขยายสงทกดรดบรเวณอวยวะทหกเมอมอาการบวมมากขน 5. วดรอบบรเวณอวยวะทหกทกเวรเพอประเมนอาการบวม 6. รายงานแพทยหากพบอาการผดปกตเพอท าการแกไข หรอ สงวดความดนใน compartment

เพอพจารณาท า fasciotomy (ถามคาความดนใน compartment มากกวา 40 mmHg. คาปกตเทากบ 10 - 20 mmHg.)

หนา 40


4) เสยงตอการเกด pulmonary embolism (PE) เนองจากมการหกของกระดกหกบรเวณ...

ขอมลสนบสนน Subjective Data: ผปวยพดคยสบสนหรอโคมา

ผปวยบอกเจบหนาอก Objective Data: ผปวยหายใจตน เรว และล าบาก

ผปวยซด เขยว มผนแดงจาก nipple line ทอกท conjunctivas และ eyelids EKG 12 leads มลกษณะเปน Arial Fibrillation (AF) ผลการท า echocardiography พบ...

วตถประสงคการพยาบาล - เพอปองกนอนตรายจาก pulmonary embolism (PE)

เกณฑการประเมนผล - V/S อยในเกณฑปกต


- EKG 12 leads มลกษณะเปนปกต หรอยในลกษณะเดมของผปวยกอนเกดพยาธสภาพ - ระดบความรสกตวปกต - ไมมอาการเจบหนาอก - หายใจปกต - ไมมผนแดงท conjunctivas และ eyelids กจกรรมการพยาบาล 1. ประเมน V/S ทก 4 ชวโมง 2. บนทก I / O 3. ดแลใหบรเวณทกระดกหกเคลอนไหวนอยทสด เวลาพลกตะแคงตวตอง Immobilize

เพอปองกนการเกด PE เพมขน 4. ดแลใหผปวยไดรบออกซเจนอยางเพยงพอ 5. ดแลให IV fluid ทดแทนอยางเพยงพอตามแผนการรกษา 6. Absolute bed rest 7. รายงานแพทยเพอสง X -ray ปอด และเจาะ Blood gas ประเมนคา PO2 เพอประเมนภาวะ

Hypoxia (PO2 < 60 mmHg.)

หนา 41


8. ดแลใหยา corticosteroids รกษาภาวะปอดอกเสบและควบคม สมองบวม, vasoactive medications เ พอรกษาการท าหนาของหวใจ ปองกนภาวะ hypotension, shock และ interstitial pulmonary edema , morphine ใหเพอลดอาการปวดและความวตกกงวลในผปวยทให ventilator และควรสงเกตอาการขางเคยงหรออาการไมพงประสงคของยาดวยทกครง

5) เสยงตอการเกด deep vein thrombosis (DVT) เนองจากกระดกหกบรเวณ...

(ใชในกรณเปนการหกทบรเวณขา) หรอ เสยงตอการเกด DVT เนองจากมการ stasis ของเลอด, endothelial injury หรอ hypercoagulable ของเลอดบรเวณทมพยาธสภาพของกระดก

ขอมลสนบสนน Subjective Data: ผปวยบอกปวดบรเวณนอง Objective Data: ผล Homans’ sign positive จากการใหผปวยกระดกขอเทาขน

จะมอาการปวดแปลบทนอง ผปวยไมมการขยบเคลอนรางกาย

ผปวยกระดกหกหรอมพยาธสภาพของกระดกท... ผปวย on slab ท... ผปวย on skin traction ท... /ถวงน าหนกไว ... กโลกรม

วตถประสงคการพยาบาล - เพอปองกนอนตรายจาก deep vein thrombosis

เกณฑการประเมนผล - ผปวยไมมอาการปวดบรเวณนอง pain score เทากบ 0 คะแนน หรออาการปวดบรเวณนอง

ทเลาลง กจกรรมการพยาบาล 1. อธบายถงกลไกการเกด การปองกน และการแกไขภาวะ DVT 2. ปองกนโดยพน elastic bandage ทบรเวณขาทง 2 ขางตงแตปลายเทาถงตนขา แลวคลายออก

20 นาท วนละ 2 ครง 3. กระตนใหผปวยท า active/ passive exercise ขาทง 2 ขางทก ชม. 4. ใหดมน าอยางเพยงพอ 5. สมผสผวหนงบรเวณปลายขา เพอตรวจสอบอณหภมทก 4ชวโมง 6. รายงานแพทย เมอมอาการ เพอพจารณาให heparin หรอทในปจจบนนยมใหคอ low

molecular weight heparin (LMWH) เชน enoxaparin เปนตน โดยการฉดเขาทางชนไขมนใตผวหนงตามแผนการรกษา และตองมการตดตามผล PT PTT INR เพอปองกนภาวะ bleeding

หนา 42


6) ผปวยวตกกงวลเกยวกบการผาตด เนองจากขาด/พรองความรเกยวกบการผาตด...

ขอมลสนบสนน Subjective Data: ผปวยบอกวายงไมทราบวาตนเองตองผาตดอะไร หลงผาตดตองท าอยางไร ผปวยแสดงสหนา ควขมวด Objective Data: ประเมนระดบความวตกกงวลกอนผาตดไดในระดบ...

วตถประสงคการพยาบาล - เพอใหผปวยมความรกอนการผาตด - เปนการเตรยมความพรอมในการดแลตนเองกอนและภายหลงการผาตด

เกณฑการประเมนผล - ผปวยไมมความวตกกงวล - ผปวยบอกวาพรอมรบการผาตด - ผปวยบอกกจกรรมในการดแลตนเองหลงผาตดได กจกรรมการพยาบาล 1. ประเมนสภาพรางกาย ซกประวตความเจบปวยในอดต การแพยา/ยาทรบประทานประจ า

ประวตการผาตด 2. ประเมนสภาพจตใจ อารมณ สงคมและเศรษฐกจ ความวตกกงวล ความเครยด ความกลว 3. ประเมนบทบาทสมพนธภาพในครอบครว ญาตผดแล 4. ประเมนภารสนบสนนทางสงคม เศรษฐกจ 5. ประเมนความร ความเขาใจ และความพรอมดานรางกายกอนผาตด 6. อธบายและใหค าแนะน าแกผปวยและญาตเกยวกบโรคและการผาตด

- พยาธสภาพของโรค การผาตด การใชยาระงบ ระดบความรสกตว - สภาพรางกายภายหลงผาตด - ประเมนแหลงตดเชออนๆ ในรางกาย เชน ฟนผ ห น าหนวก ฝ หรอการตดเชอบรเวณ

อนและรายงานแพทย เพอท าการรกษาใหหมดสนกอนผาตด - การจดทาทางเพอปองกนขอสะโพกเคลอนหลด - การดแลแผลผาตด - การมทอระบายเลอดจากแผลในระบบปด (redivac drain) - การคาสายสวนปสสาวะ (retained foley’s catheter) - การใหน าเกลอ - การบรรเทาปวดทงการบรรเทาปวดโดยไมใชยาและการบรรเทาอาการปวดดวยยา - การออกก าลงกลามเนอแขน-ไหล/ชวงอกใหแขงแรง - การโหนบารเหนอเตยง (trapeze หรอบางต าราใชวา monkey bar) - ฝก deep breathing exercise

หนา 43


- ฝก effective cough - ฝกการขบถายบนเตยง - เตรยมความสะอาดของรางกายทวไป - เตรยมผวหนงบรเวณทจะผาตดใหสะอาด - เซนใบเซนยนยอมรบการผาตด - เตรยมผล Lab, EKG, Film และจองเลอดตามแผนการรกษา - เตรยมอปกรณและยาทตองเตรยมไปหองผาตด - งดอาหารและน าดมหลงเทยงคนกอนผาตดหรอตามแผนการรกษา

7. การประเมนสภาพแวดลอมทบานเพอใหค าแนะน าในการปรบสภาพใหเหมาะสมเมอผปวยกลบบาน

- แนะน าการปรบระดบของการนงขบถายภายหลงผาตด โดยการปรบจากสวมซมเปนสวมโถนง หรอการจดหาเกาอสขภณฑวางครอบบนโถสวมซม

- หองน าควรมราวยดเกาะเพอปองกนอบตเหต การลนหกลม - ควรมผดแลในระยะแรกหลงออกจากโรงพยาบาล โดยเฉพาะ 2 สปดาหแรกหรอจนกวา

ผปวยสามารถเดน และปฏบตกจวตรประจ าวนไดด - ปรบสภาพพนทางเดนในบานใหโลง ก าจดสงกดขวาง เนองจากผปวยจ าเปนตองใช

เครองชวยพยงเดนและอาจ สะดดสงกดขวางจนเกดอบตเหตลนหกลมได 8. ทบทวนความรโดยการใชค าถามน า และใหผปวยตอบค าถาม เพอประเมนผลการใหค าอธบาย

และการใหค าแนะน า

7) ผปวยเสยงตอภาวะแทรกซอนจากการดมยาสลบ เนองจากไดรบการดมยาสลบ/spinal block/ epidural block/...

ขอมลสนบสนน Subjective Data: ผปวยมระดบความรสกตวเปลยนแปลง* ผปวยบนคลนไส แตไมอาเจยน ผปวยบอกรสกปวดศรษะ/เวยนศรษะ *ระดบความรสกตว แบงออกเปน 1) ระดบความรสกตวด (full consciousness หรอ alert) ผปวยตน รสกตวด การรบรตอเวลา

บคคล และสถานท เปนปกต 2) ระดบตระหนกร (awareness) คอ ผปวยรบรตอตนเอง วน เวลา สถานท บคคล ตลอดจน

ความสามารถในการเขาใจ การคด อารมณ ความรสก ทางานดวยการควบคมของเปลอกสมอง 3) ระดบสบสน (confusion) ผปวยจะรสกสบสนและมความผดปกตเกยวกบการตดสนใจ 4) ระดบการรบรผดปกต (disorientation) คอ ผปวยไมรบรตอเวลา บคคล และสถานท ระดบ

ความรสกตวเรมลดลง 5) ระดบความรสกงวงซม (lethargic/drowsy) คอ ภาวะงวงซมทผปวยจะหลบต น สามารถปลก

ดวยการเรยกแลวรสกตวแตตอจากน นจะหลบตอ ซงผปวยสามารถตอบสนองไดในชวงระยะส นๆ

หนา 44


การเคลอนไหวรางกายจะทาไดนอย มอาการพดชา สบสน ถากระตนดวยสงเราแล วผปวยไมสามารถโตตอบไดจะเรยกวา obtundation

6) ระดบกงหมดสต (stupors หรอ semi-coma) คอ ภาวะซมมากหรอไมกงไมรสกตวทผปวยจะหลบลก หลบตลอดเวลา ตองกระตนดวยสงกระตนทรนแรงจงจะตอบสนอง เชน deep pain แลวผปวยจงจะมการขยบแขนขา สงเสยงรอง ครางเบาๆ หรอเอามอปดเพอหลกเลยงสงกระตนทรนแรงน น

7) ระดบหมดสต หรอ ไมตอบสนองตอสงเราใดๆ (coma) คอ ภาวะหมดสตหรอผปวยไมรสกตวเลย หรอไมสามารถตอบสนองตอสงกระตนใหเกดความเจบปวดใดๆ ไมมการเคลอนไหวหรอการพด ซงจดอยในระดบทมความรนแรงมากทสด ผปวยทอยในระดบน ตองไดรบการดแลอยางทนทวงทและเปนระบบ มฉะน นจะทาใหเสยชวตหรอมความพการเกดข นได นอกจากน ยงสามารถแบงระดบความรสกตวออกเปน 3 ประเภท คอ

consciousness เปนระดบความรสกตวปกต สามารถรบรบคคล วนเวลา สถานทไดถกตอง semi-consciousness กงรสกตวหรอเกอบไมรสกตว unconsciousness ไมรสกตว Objective Data: V/S ผดปกต อาจจะ BP drop ปสสาวะออกนอยกวา 25-30 มลลลตรตอชวโมง

(คดจากสตรคอ 0.5 cc./kg.)

วตถประสงคการพยาบาล - เพอปองกนภาวะแทรกซอนจากการดมยาสลบ

เกณฑการประเมนผล - ผปวยรสกตวด - ผปวยสอสารไดปกต - ผปวยไมมอาการคลนไสหรออาเจยน - V/S ปกต


หนา 45


กจกรรมการพยาบาล 1. ประเมนระดบความรสกตว 2. ประเมน V/S 3. ประเมน I/O เพอประเมนความสมดลของสารน าภายหลงการผาตด ซงภายหลงการผาตด

ปสสาวะควรออกไมนอยกวา 25-30 มลลลตรตอชวโมง และควรการขบถายปสสาวะภายใน 6-8 ชวโมงหลงผาตด (ในรายทคาสายสวนปสสาวะใหประเมนภายหลงเอาสายสวนปสสาวะออก) ถาปสสาวะเองไมไดและมกระเพาะปสสาวะโปงตงใหวาง cold pack และหากยงไมปสสาวะให notify แพทย ซงอาจตองสวนปสสาวะในล าดบตอไป

4. ประเมนก าลงกลามเนอ (motor power) และความรสกชาขาทง 2 ขาง (ในกรณทผปวยไดรบการระงบความรสกแบบ spinal block หรอ epidural block)

5. สงเกตอาการคลนไส อาเจยน หยดหายใจ หรอปสสาวะออกนอย 6. จดทานอนราบหนนหมอน 1 ใบ ตะแคงหนาเพอปองกนการส าลก ในกรณไดรบยาระงบ

ความรสก ใหผปวยนอนราบ 8-12 ชวโมง หากไดรบการใหยาสลบแบบ epidural block ควรประเมนการหายใจ และระมดระวงการเลอนหลดของสาย

7. ถามอาการอาเจยน ดแลบวนปากดวยน าสะอาดหรอน าเกลอ เพอปองกนการส าลกลงสปอด 8. ดแลใหไดรบสารน าและสารอาหารครบถวน โดยควรไดรบอาหารโปรตนและพลงงานสง 9. กระตนใหผปวยดมน าประมาณ 1,500-2,000 ซซ/วน เพอชดเฉยปรมาณเลอดทสญเสยไปในการ

ผาตด 10. ยกราวกนเตยงทง 2 ขางขนทกครงหลงจากใหการพยาบาลเพอปองกนการพลดตกหกลมในชวงท

ยงออนเพลยจากการผาตด 11. ประสานกบแพทยเมอพบผปวยมระดบความรสกตวลดลงและมสญญาณชพผดปกต

8) ผปวยเสยงตออนตรายจากการเสยเลอดเนองจากไดรบการผาตด...

ขอมลสนบสนน Objective Data: ผปวยมระดบความรสกตวลดลง ผวซด ตวซด รมฝปากซด Capillary refilled > 3 second Blood loss ในหองผาตด ... มลลลตร ชพจรเบา เรว และมความดนโลหตต า Hemoglobin ต า (ระบดวย) Hematocrit ต า (ระบดวย)

วตถประสงคการพยาบาล - เพอใหผปวยปลอดภยจากการเสยเลอดหลงผาตด

หนา 46


เกณฑการประเมนผล - รสกตวด - ไมมผวซด รมฝปากสชมพ ปลายมอปลายเทาไมซด - Capillary refill 2-3 second - V/S ปกต


- ผล Lab Hemoglobin ≥ 10 g/dL หรออยในชวง baseline เดมกอนผาตด Hematocrit ≥ 30% หรออยในชวง baseline เดมกอนผาตด

กจกรรมการพยาบาล 1. ประเมนระดบความรสกตว 2. ประเมน V/S ทก 15 นาท x 4 ครง, ทก 30 นาท x 2 ครง, และทก 1 ชม. จนกวาสญญาณชพจะ

อยในเกณฑปกต หลงจากนนจงบนทกทก 4 ชวโมง 3. บนทก I/O จากปรมาณสารน าทไดรบ จ านวนปสสาวะออก ปรมาณเลอดทออกจากแผลผาตด

และทอระบายเลอด โดยถามากกวา 200 ซซ/ชวโมง ตอง notify แพทย เพราะผปวยมโอกาสเกด bleeding จากบรเวณแผลผาตดได และอาจ shock จากการเสยเลอดไดในทสด

4. ดแลใหไดรบออกซเจนอยางเพยงพอ 5. ดแลขวดระบายเลอดใหมประสทธภาพ สายไมหก พบ งอ และอยในระบบเปนระบบสญญากาศ

(close system) ตลอดเวลา สายระบายอยต ากวาระดบแผล 6. หากมความจ าเปนตองใหเลอด ดแลใหเลอดหรอสวนประกอบของเลอดตามแผนการรกษาและ

สงเกตอาการขางเคยงของการใหเลอด 7. ดแลใหไดรบสารน าและอาหารอยางเพยงพอ 8. ตดตามประเมนอาการซด โดยการเจาะ Hct เปนระยะๆ ตามแผนการรกษา และ notify แพทย

เมอพบ Hct. ต ากวา 30 % หรอลดลงจาก baseline เดม 3%

9) ผปวยเสยงตอภาวะตดเชอทแผลผาตดเนองจาก...

ขอมลสนบสนน Subjective Data: ผปวยบนปวดแผล Objective Data: มไข body temperature > 37.5 ๐C ภายหลง 72 ชวโมงหลงผาตด

มอาการปวด บวม แดง รอน รอบๆแผลผาตด มหนองไหลจากแผลผาตด

หนา 47


ผล Lab พบ CBC ม WBC > 10,000 cell/ul ผล culture พบเชอ... จ านวน... วตถประสงคการพยาบาล - เพอใหผปวยปลอดภยจากการตดเชอทแผลผาตดบรเวณ... - หรอ เพอใหผปวยมการตดเชอลดลง หรอเพอไมใหผปวยไมมการตดเชอทแผลผาตดบรเวณ...

เกณฑการประเมนผล - ผปวยไมมไข - รอบๆแผลผาตดไมมอาการปวด บวม แดง รอน ไมม discharge ซมจากแผล - V/S ปกต

Temperature (T) 36.5-37.5 ๐C Pulse (P) (หรอ Heart Rate: HR) 60-100 ครงตอนาท Respiratory Rate (RR) (Respiration: R) 12-24 ครงตอนาท Blood pressure (BP) 90/60-140/90 มลลเมตรปรอท Pain score 0 คะแนน O2saturation (O2sat) ≥ 95 %

- ผล Lab พบ CBC ม WBC อยในชวงระหวาง 5,000 - 10,000 cell/ul - ผล culture ไมพบเชอ (no growth) กจกรรมการพยาบาล 1. ประเมน V/S เพอประเมนการตดเชอ 2. สงเกตอาการอกเสบ ปวด บวม แดง รอน หรอม discharge บรเวณแผลผาตด 3. ใหการพยาบาลโดยยดหลก aseptic technique 4. ดแลความสะอาดของรางกายทวไปและสงแวดลอมรอบๆตวผปวย 5. ดแลแผลใหสะอาดและไมใหเปยกน า 6. ท าแผลตามแผนการรกษา 7. ดแล redivac drain หรอ Jackson’s drain หรอ สายระบายตางๆใหเปนระบบปด 8. ดแลใหไดรบอาหารโปรตนสงเพอเสรมสรางภมตานทาน 9. ดแลใหยาปฏชวนะตามแผนการรกษา และประเมนอาการแพยา 10. ตดตามผล Lab CBC และ culture ตางๆ

10) ผปวยขาด/พรองความรในการดแลตนเองหลงผาตด

ขอมลสนบสนน Subjective Data: ผปวยบอกวาไมรวาตนเองตองปฏบตตวอยางไรหลงการผาตด

หนา 48


วตถประสงคการพยาบาล - เพอใหผปวยมความรในการดแลตนเองหลงผาตด

เกณฑการประเมนผล - ผปวยสามารถบอกไดวาตนเองสามารถดแลตนเองได - ผปวยสามารถท าตามค าแนะน าของพยาบาลไดถกตอง กจกรรมการพยาบาล 1. ประเมนความสามารถในการรบรของผปวย 2. จดเตรยมเตยงทม overhead bar หรอ Trapeze หรอ monkey bar ชวยในการยก 3. ในรายทผาตดสะโพกตองอธบายและใหค าแนะน าผปวยในการจดขาขางทท าผาตดใหอยในทากาง

ออกประมาณ 50 องศา ตลอดเวลา ปลายเทาตงตรงไมบดเขาหรอออก แลวใชหมอนสามเหลยมหรอนวตกรรมทท าขนเพอคนระหวางขา 2 ขาง หรออาจใช abduction splint ชวย

4. ในรายทผาตดขอสะโพกควรพลกตวแบบ log rolling และเมอพลกตะแคงตวอยาใหขอสะโพกงอหรอหบขา โดย

5. ในรายทผาตดขอสะโพกหามไขวขาหรอนงไขวหาง 6. ควรใชหมอนอนชนดแบน (orthopedic bed pan) ชวยเมอผปวยขบถาย 7. ในบางรายแพทยจ าเปนตองเขา skin traction พยาบาลใหการดแลการท างานของ traction ให

มประสทธภาพตามหลกการใช skin traction และสงเกตอาการผดปกตทอาจเกดขน เชน ผวหนงพพอง (bleb) จากการแพพลาสเตอรหรอรอยแดงจากการกดทบบรเวณปมกระดก อาการปวด ขาบวมอาการชา การเคลอนไหว สผวเปลยนไปจากเดม

8. กระตนใหผปวยเปลยนทานอนทก 2 ชม. เพอปองกนแผลกดทบ 9. นวดบรเวณปมกระดกทกครงทพลกตวเปลยนทา 10. แนะน าและกระตนใหผปวยออกก าลงกายโดยเรว (early ambulation) หรอตามแผนการรกษา

Isometric or static contraction เปนการออกก าลงทเสนใยกลามเนอไมมการเปลยนแปลง ความยาวแตชวยเพมความตงตว (tension) โดยไมมการเคลอนไหวของขอ การบรหารวธนชวยเพมความแขงแรงแกกลามเนอเรมดวยการเกรงกลามเนอ (กลามเนอหดตว) สลบกบทาพก (กลามเนอคลายตว) โดยในการเกรงกลามเนอใหออกแรงเกรงเตมทนาน 5-6 วนาท แลวพก 2 วนาท ท าอยางนอยวนละ 5 ครง จงจะไดผลด หรอออกแรงเกรงเตมทนาน 5-10 วนาท แตไมควรเกน 10 วนาท เพราะในขณะทเกรงกลามเนอแตละครงจะท าใหการไหลเวยนโลหตมาสกลามเนอนอยลง กลามเนอจงเกดความเมอยลาได จากนนกลบมาอยในทาพกประมาณ 3-5 วนาท แลวจงเรมตนท าซ าอกจนครบตามโปรแกรมทก าหนด

Abdominal setting นอนหงายแขมวทองใหแฟบ แลวดนทองใหพองขน

Bed pan exercise นอนหงายตงขาขางดขนโหน Trapeze ยนขาขางด พรอมกบยกใหกนลอยขนจากทนอน ถาไมม Trapeze ใชขอศอกทงสองขางยนทนอนแลวยกตวขน

Gluteal setting ปบกนเขาหากน ครงละ 5 – 10 ครง ทก 2 ชวโมง

หนา 49


Quadriceps setting แบบ isometric exercise โดยเกรงกลามเนอตนขาท าทาเหมอนจะเหยยดเขาใหตรงเพอใหใตเขาตดทนอนมากทสด โดยขณะท าใหเกรงเขาคางไว 5-10วนาท ท าซ า 10 รอบ ทกๆ 10 นาท หรออาจท าพรอมกบกระดกขอเทาขนดวยกไดใหท าเทาทท าได

Straight Leg Raises ยกขาเหยยดตง กระชบกลามเนอตนขาโดยการเหยยดขาตรงและยกขาสงประมาณ 30

เซนตเมตร ระหวางทเหยยดใหเกรงไวแลวนบ 1-10 จงปลอยลง จากทนอน ยกคางไวครงละ 5-10วนาท แลวคอยๆวางลง แลว ท าสลบกน ขางละประมาณ 10-¬20 ครง วนละหลายๆ ครง

Kegal exercise เกรงกลามเนอของชองเชงกรานเหมอนกบจะกลนปสสาวะ

Bridging exercise ยกกน ครงละ 5 – 10 ครง ทก 2 ชวโมง Ankle pumping exercise

กระดกขอเทาหรอปลายขน นบ 1-10 และกระดกขอเทาหรอปลายเทาลงนบ 1-10 การกระดกเทาขน – ลง ใหนบเปน 1 ครง ควรท าทก 5-10นาท หรออยางนอย 30-100 ครงตอวน โดยอาจแบงท าได ทงนเพอลดอาการบวมของปลายเทาและปองกนไมใหเกดภาวะ deep vein Thrombosis

Active Rang of Motion exercise (active ROM exercise) เปนการออกก าลงกายโดยการออกแรงขยบขอนนๆจนสดพสยทท าไดดวยตนเอง เพอปองกนกลามเนอลบ และขอตด เพมความแขงแรงของกลามเนอ เพมการไหลเวยนเลอด ชวยใหขอท างานไดอยางมประสทธภาพ

เครองชวยเดน (กนษฐา จนทรฉาย, 2552) 1. ไมเทา (cane) เปนเครองชวยเดนทมจดสมผสกบรางกายของผใชเพยง 1 จด ชวยรบ

น าหนกตวได 20-25% เหมาะส าหรบผปวยทมขอเขาหรอขอสะโพกเสอม หรอมปญหาการทรงตวไมเหมาะกบผปวยทมกระดกหก ไมเทาทดควรมลกษณะแขงแรง น าหนกเบา ปลายลางควรสวมยาง เพอใหเกดความมนคง และปองกนลนขณะเดน มอจบหรอดามทถอควรโคงเลกนอย ไมเทาแบงตามลกษณะของฐานการรบน าหนกไดดงน

1.1 ไมเทาปมเดยว (single cane) มจดรบน าหนกจดเดยว ไมเกะกะเวลาเดน แตให ความมนคงนอย

1.2 ไมเทา 3 ปม (tripod cane) ใหความมนคงมากกวาไมเทาปมเดยว แตคอนขาง เกะกะเวลาเดน

1.3 ไมเทา 4 ปม (quad cane) ใหความมนคงมาก มฐานการรบน าหนกหลาย ขนาด ถาตองการเดนขนลงบนไดใหเลอกชนดทฐานการรบน าหนกแคบกวาความกวางของขนบนได

วธการวดไมเทา ความยาวไมเทาทเหมาะสมเทากบระยะจากปมกระดก greater trochanter ถงสนรองเทา เมอผปวยยนถอไมเทา ขอศอกควรงอประมาณ 20-30 องศา และบาทงสองขางอยระดบเดยวกน ถาไมเทายาวเกนไปไหลขางทถอไมเทานนจะยกสงขน ท าใหรบน าหนกไมไดเตมท ท าใหหลงแอน แตถาสนเกนไปขอศอกของผปวยจะเหยยดออก และตองเดนในทาโนมตวไปขางหนา ท าใหลงน าหนกทแขน ขางทถอไมเทามากเกนไป

หนา 50


วธการใชไมเทา ใหผปวยถอไมเทาตรงขามกบขาขางทมพยาธสภาพ เวลาเดนใชไมเทา น าหนาไปกอนแลวตามดวยขาขางทมพยาธสภาพและขาขางทแขงแรง (ขาด) ตามล าดบ ถาตองการเดนใหเรวขนผปวยอาจจะกาวขาขางทมพยาธสภาพไปขางหนาพรอมๆ กบไมเทากได ไมควรยกไมเทาไปขางหนาหางจากล าตวมากเกนไป ควรหางประมาณ 1 กาว

ค าแนะน าเกยวกบการใชไมเทา (นตยา สวรรณเวก, 2556) 1) ถอไมเทาในมอดานตรงขามกบขาขางทมปญหาหรอมพยาธสภาพ โดยมวตถประสงคเพอ - ใหการเดนเหมอนปกต คอ แขนและขาดานตรงขามไปพรอมกน และชวยเพม

ความกวางของฐานการยนและเดน - ลดการเอยงตวมาตานขางทมปญหาในขณะททงน าหนกตวลงบนไมเทาชวงทยก

กาวขาขางทมปญหา - ชวยลดแรงกระท าจากกลามเนอกางสะโพก (hip abduction) ทมตอขอสะโพก 2) กรณทถอไมเทาในมอขางเดยวกบขาทมปญหาหรอมพยาธสภาพ ไดแก - กลมผปวยทมความไมมนคงของขอ สะโพกและขอเขา จากการออนแรงของ

กลามเนอ หรออาการปวด ถาถอไมเทาในมอดานเดยวกนและยกไมเทาไปพรอมกบขาขางทมปญหากจะท าหนาทชวยตรงขาขางนนขณะทชวยแบงการรบน าหนก

- ผปวยทถนดมอขางเดยว และไมสามารถใชมอขางทไมถนดถอไมเทาได - ผปวยทมอาการปวดหรอออนแรงในแขน หรอมอดานตรงขาม 3) กรณทผปวยมปญหาทขาทง 2 ขางไมมาก การพจารณาวาจะถอไมเทาขางไหน ใหค านงถงการทถอไมเทาดานไหนแลวรสกสบายกวากน

หรอสมดลตวด หรอเดนไดนานกวาหรอมผลท าใหการเดนดขนหรอท าใหรสกมนคงและรสกมนใจในการเดน หรอมอ 2 ขาง มแรงก าไมเทาตางกนหรอไม

การเดนบนพนราบ 1) ใหผปวยยกไมเทาและขาขางทมปญหาไปพรอมกน โดยใหไมอยใกลตว และไมควรยก

ไมไปดาน หนาหรอดานขางมากเกนไป เพราะจะเสยความมนคงในขณะเคลอนไหว 2) จากนนยกขาขางทดตามไปจนถง หรอเลยระดบไมเทาส าหรบการขนลงบนไดโดยใช

ไมเทา ควรใชมอขางหนงจบราวบนได และใชหลก “ดขน เลวลง” ดงน การเดนขนบนได - ยกขาขางทดขนไปกอน ตามดวยไมเทา และขาขางทมปญหาขนไปยนอยบนบนได

ขนเดยวกนกอน แลวคอยขนบนไดขนตอไป การเดนลงบนได - ยกไมเทาและขาขางทมปญหาลงมากอน แลวตามดวยขาขางดลงไปยนอยบนบนได

ขนเดยวกนกอน แลวคอยลงบนไดขนตอไป

2. ไมค ายน (crutch) เปนเครองชวยเดนทมจดสมผสกบรางกายของผใชเพยง 2 จด จงให ความมนคงในการเดนมากกวาไมเทา และมขอบงชในการใชคลายกบไมเทา แตใชในผปวยทมอาการรนแรงมากกวาผปวยทใชไมเทา การเดนโดยใชไมค ายนตองใชแขนยนลงบนไมค ายนพรอมกนทง 2 ขาง ผปวยจงตองมกลามเนอแขนทแขงแรง โดยเฉพาะอยางยงกลามเนอกลม shoulder depressors, elbow extensors และ hand grip

หนา 51


ไมค ายนทนยมใช ไดแก 1. Axillary crutch (ไมค ายนรกแร) ท าจากไมหรอโลหะกลวง 2 อน เชอมตอกนดวยทอขวางทใชยนกบสขางส าตวเรยกวา axillary piece มอจบเรยกวา hand piece ไมค ายนชนดนรบน าหนกได 80% ของน าหนกตว และชวยทรงตวไดดกวาชนดอนๆ เหมาะส าหรบผปวยทมกระดกขาหก ผปวยตดขาในระยะกอนใสขาเทยม ผปวยอมพาตครงทอนชนดไมสมบรณ ขอดของไมค ายนคอ ใชงาย ขอควรระวงถาลงน าหนกทรกแรแทนสขางอาจกดทบเสนประสาท radial nerve ท าใหมอาการออนแรงและชาบรเวณตนแขน แขน และหลงมอดานหลงเรยกวาภาวะ crutch palsy วธการวดความยาวของไมค ายน ทานอนวดจาก anterior axillary fold ไปยงจดทหางจากสนเทาไปทางดานขาง 10-15 ชม. ทายนวางปลายของไมค ายนหางจากนวกอย (เทา) ของผปวยประมาณ 15 ซม. ในแนวเฉยง 45 องศาและสามารถสอดนวมอ 2-3 นวระหวางรกแรกบขอบบนของไมค ายนได ระดบมอจบ(hand piece) ทเหมาะสมคอเวลาทผปวยก ามอจบ (hand piece) แลวขอศอกงอประมาณ 30 องศาและหวไหลทงสองขางอยในแนวระนาบ ถาอยต าไปอาจกดเบยดเสนประสาททรกแรไดงาย ถามอจบ (hand piece) อยสงเกนไปจะท าใหผปวยลงน าหนกไดไมเตมทอาจท าใหลนลมได 2. Forearm crutches (Lofstrand crutch) จะมขนาดสนกวาไมค ายนรกแร จงท าใหคลองตวมากกวา ใชในกรณทผปวยทรงตวไดดพอควร สามารถรบน าหนกไดรอยละ 40-50 ของน าหนกตว ขอดคอมแถบรดบรเวณปลายแขน ท าใหสามารถปลอยมอหยบจบสงอนไดโดยทไมยงตดอยกบแขน แตมราคาคอนขางแพงและหาซอยาก การปรบระดบมอจบใชหลกการเดยวกบไมค ายนรกแร ต าแหนงของ forearm cuff ใหต ากวาปมกระดก olecranon ลงมา 2.5-4 ชม. 3. Canadian crutches (Triceps) crutches ลกษณะคลาย Lofstand crutch แตมสวนตอขนมารองรบบรเวณตนแขนท าใหขอศอกเหยยดตลอดเวลา ใชในผทมกลามเนอ Triceps ออนแรงไมสามารถเหยยดขอศอกได 4. Platform crutches ออกแบบมาเพอใหผปวยลงน าหนกทปลายแขนเมองอขอศอก 90 องศา เหมาะส าหรบผปวยทมขอศอกตดและในผปวยทไมสามารถก าหรอลงน าหนกท (hand piece) ไดไมค ายนชนดนตองสงท า ไมมขาย การปรบระดบความสงของ Platform ใหวางตรงระดบขอศอกในท าทหยอนตนแขนลงขางล าตว วธการเดนโดยใชไมค ายน มดงน 1. Four-point gait เปนท าทมนคงปลอดภยทสดเหมาะส าหรบผสงอาย มการลงน าหนก 4 จดใชในผปวยทมพยาธสภาพทขาทง 2 ขางหรอมอาการปวดกลามเนอ ปวดตามขอ และแพทยอนญาตใหลง น าหนกขาไดเพยงบางสวนหรอในผทมปญหาการทรงตว วธเดนใหยนตรงพรอมไมค ายนทงค ยกไมค ายน ขางขวากาวไปขางหนา กาวขาซายตามไป วางเทาในระดบเสมอไมค ายนขางขวา ยกไมค ายนขางซายกาว ไปขางหนากาวขาขวาตามไปในระดบเสมอไมค ายน 2. Two-point gait เปนทาเดนทเดนไดเรวขน ตองมการทรงตวทด มการรบน าหนก 2 จด วธเดนใหยกไมค ายนขางขวาและเทาซายกาวไปพรอมๆ กนตามดวยยกไมค ายนขางซายและเทาขวากาวไปพรอมๆ กน สลบกนไปเรอยๆ 3. Three-point gait มการรบน าหนกรวม 3 จด ใชในผปวยทลงน าหนกขาไดเลกนอย หรอไมใหลงน าหนกขาขางนนเลย เชน ผปวยใสเฝอกปนทขา หลงผาตดใสโลหะยดตรงภายใน หรอผปวยทถกตดขา เปนตน วธเดนใหยนตรงพรอมไมค ายนทงค ยกไมค ายนทงคไปขางหนา พรอมขาขางทมพยาธสภาพ แตะพนเบาๆ หรอยกลอยไว เหยยดแขนทงสองขางตรง ลงน าหนกตวทมอทงสองขาง กาวขาขางปกตไป

หนา 52


ขางหนาใหขานรบน าหนกตว ผปวยทเดนทานตองอาศยการทรงตวทดและแขนตองแขงแรงพยงน าหนกตวไดและเปนอกทาหนงทเหมาะส าหรบผสงอาย 4. Swing-through gait เปนการเดนโดยเหวยงล าตวและขาไปขางหนา เพอใหเทาวางเลยแนวทไมค ายนสองขางแตะพน วธนจะท าใหเดนไดเรวกวา Swing-to gait ผปวยตองมก าลงแขนและการทรงตวทดมาก ใชในกรณทผปวยมขาสองขางออนแรงมาก 5. Swing-to gait เปนการเดนโดยเหวยงล าตวและขาไปขางหนา เพอใหเทาวางตรงแนวทไมค ายนสองขางแตะพน จงหวะกาวเดนคอ ยกไมค ายนทงสองขางไปวางขางหนาพรอมๆ กนและใชกลามเนอแขนและล าตวสวนบนกดบนไมค ายนและเบยงล าตวตามไป วธนจะท าใหเดนไดชากวาวธแรก การเตรยมผปวย เพอหดเดนดวยไมค ายน ควรสอนใหปวยออกก าลงกายเพอเพมความแขงแรงของกลามเนอดงตอไปน 1. เกรงกลามเนอขา 2. เกรงกลามเนอกน 3. นอนคว ายกตวขนจากทนอน (ทาวดน า) 4. นงยกกนขนจาก เตยงหรอ เกาอ 5. ใหยกตมน าหนก โหนบารเหนอศรษะ

หลกการใชไมค ายน 1. การขนบนไดควรใชขาขางทแขงแรงขนกอนและกาวขาขางทมพยาธสภาพขนตาม 2. การลงบนไดใหกาวขาขางทมพยาธสภาพลงกอน และตามดวยขาขางทแขงแรงกาวลง

ตาม ซงในการขนและลงบนได กรณทมราวบนไดและไมมราวบนได มการปฏบตตางกน ดงน การขน-ลงบนได มราวบนได

การข นบนได ใหผปวยยนชดกบขอบบนได มอขางหนงยดราวบนได มออกขางถอไมค ายนโดยใชไมขางเดยวหรอรวบไมค ายนรวมกนเปน 1 ขาง (ถอไมค ายนขางเดยวกบขาขางทมพยาธสภาพ) ออกแรงทมอทง 2 ขาง ยกตวขนพรอมกาวขาขางทแขงแรงขนบนไดขนถดไป (ขาดขน) ถายน าหนกตวไปยงขาขางทแขงแรง กาวขาขางทมพยาธสภาพพรอมทงยกไมค ายนขนไปวางบนบนไดขนเดยวกน การลงบนได ใหผปวยขยบขาใหชดขอบบนไดขนทยนอย ใหมอขางหนงจบราวบนไดอกขางรวบไมค ายนไว (ถอไมค ายนขางเดยวกบขาขางทแขงแรง) ยกไมค ายนทง 2 ขางพรอมขาขางทมพยาธสภาพลงไปกอน มอขางหนงกดทไมอกขางกดราวบนได ยนตวและลงน าหนกตวบนแขนทง 2 ขาง ยกขาขางทแขงแรงกาวตามลงไปทขนเดยวกน การขน-ลงบนไดแบบไมมราวบนได การข นบนได วธการปฏบต ยนหนหนาเขาหาขนบนไดชดกบฐานบนได ถอไมค ายนและลงน าหนกทมอจบทง 2 ขาง เหยยดขอศอกแลวยดตวขนบนได ยกขาขางทแขงแรง (ขาด) กาวขนไปกอน ยนในทาสมดลลงน าหนกทขาขางทด จากนนยกไมค ายนพรอมกาวขาขางทมพยาธสภาพตามขนไป การลงบนได วธการปฏบต ใหผปวยยนโดยใชไมค ายนหนหนาออกจากบนได ปลายเทาขางดชดขอบบนไดดานหนา ยกไมเทาทง 2 ขางและงอเขาและกาวขาขางทมพยาธสภาพลงไปทขนบนไดขนถดไป โดยลงน าหนกทมอจบของไมค ายนทง 2 ขาง กาวขาขางทแขงแรง (ขาด) ตามลงมาทระดบเดยวกน

หนา 53


ขอควรระวงในการใชไมเทาหรอไมค ายน 1. ไมควรยกไมเทา/ไมค ายนไปขางหนาหางจากล าตวมากเกนไป ควรหางประมาณ 1 กาว 2. ไมเทา/ไมค ายนควรมขนาดพอด 3. ปลายไมเทา/ไมค ายนควรมจกยางหม 4. ใหลงน าหนกตรงทมอจบ (hand piece) 5. ขณะขนบนไดใหกาวขาขางทแขงแรง (ขาด) ขนกอน และเวลาลงบนไดใหกาวขาทแขงแรง (ขาด) ลงทหลง

3. โครงโลหะชวยเดน (walker) เปนเครองชวยเดนทใหความมนคงสงทสด เนองจากม ฐานการรบน าหนกกวางทสด จงเหมาะล าหรบผสงอาย ผทมปญหาการรบรและการทรงตว สามารถใชไดงายกวาไมค ายน ทนยมใชคอ pick up walker เปนเครองชวยเดนทท าจากโลหะ มสขา การใชผปวยตองสามารถทรงตวไดดพอสมควร กรณทเดนโดยไมลงน าหนก ใหงอขาขางทมพยาธสภาพไวแลวยก walker ไปวางไวขางหนา 30 ซม. หรอประมาณ 1 กาว และกาวขาขางทมพยาธสภาพตามไปประมาณกงกลางของ walker กดน าหนกลงทต าแหนงมอจบทง 2 ขาง จากนนใชขาทแขงแรง (ขาด) กาวตามโดยใหล าหนาขาทมพยาธสภาพไปเลกนอยและลงน าหนกขาทแขงแรง (ขาด) ถาผปวยสามารถลงน าหนกไดทงสองขาใหยก walker ไปวางขางหนาแลวกาวขาใดขาหนงไปอยทต าแหนงประมาณกงกลางของ walker ตามดวยเทาอกขางหนงไปวางทแนวเดยวกบเทาทกาวไปกอน ไมควรวางเทาเลยไปหนาจดกงกลางของ walker เพราะจะท าใหลมหงายหลงได

วธการวดความสงของโครงโลหะชวยเดน (walker) ขนาดทเหมาะสม คอ ความสงทผปวย ยนจบแลวมออยระดบสะโพกและขอศอกงอ 20 องศา

การลงน าหนก กรณผปวยกระดกหก การลงน าหนกมากนอยเพยงใดขนอยกบความรนแรง ของการบาดเจบ ชนดของการผาตดและความรวมมอของผปวย

การลงน าหนกแบงเปน 5 ประเภท คอ - Non weight bearing ไมลงน าหนกเลย - Toe touch weight bearing ลงน าหนกไม เกน 20% ของน าหนกตว - Partial weight bearing ลงน าหนก 20-50% ของน าหนกตว - Weight bearing as tolerate ลงน าหนก 50-100% ของน าหนกตว - Full weight bearing ลงน าหนกไมเกน 100% ของน าหนกตว

ความรเพมเตม

ในกรณผาตดกระดกสะโพก วนแรกหลงผาตดกระดกสะโพก จดใหผปวยนอนราบ กระตนใหผปวยหายใจ เขา-ออก ลกๆ อยางนอย 10-20 ครง ทก 1-2 ชม.

ขณะทตนนอน และชวยพลกตะแคงตวเปลยนทาทก 2 ชม. โดยใชหมอนรองรบขาขางทผาตดเพอใหขาขางทผาตดกางออกตลอดเวลา

หนา 54


วนท 2-3 หลงผาตด ออกก าลงกลามเนอโดยการเกรงกลามเนอตนขากดเขาลงบนทนอน ออกก าลงกลามเนอกนและ

ตะโพกโดยการขมบกน ออกก าลงขอเทาทง 2 ขางดวยการกระดกขอเทาขน-ลง และหมนขอเทาเปนวงกลม ท าขางละ 5 รอบ วนละ 3-4 ครง และกระตนใหผปวยนงโดยไขหวเตยงสง 30-40 องศา

วนท 4-7 หลงผาตด กระตนใหผปวยนงบนเตยงโดยไขเตยงนงได 60-90 องศา ขณะนงหามโนมตวไปขางหนาและ

งอขอตะโพกเขาหาล าตวเกน 90 องศา ใหผปวยเรมหดยนโดยพยาบาลชวยพยงขาขางทผาตดใหกางออกและลงน าหนกบางสวน (partial weight bearing) หรอตามแผนการรกษา สอนการใชเครองพยง (walker หรอ crutches) ตามแผนการรกษา และออกก าลงขอตะโพกและขอเขาขางทผาตดโดยยนเกาะ เครองชวยพยงใหล าตวตงตรงและใหผปวยเหยยดขาไป ดานหนา ดานขางและดานหลง

ในกรณผาตดขอเขา วนท 1-2 หลงผาตด กระตนใหผปวยหายใจเขา-ออกลกๆ อยางนอย 10-20 ครง ทก 1 -2 ชม. ขณะทตนนอน กระตน

ใหผปวยลกนง ยกขาทใส compression dressing หรอ Jones bandage วางบนหมอนสงเพอลดการคงของเลอดบรเวณปลายเทาและปองกนอาการบวม กระตนใหผปวยเกรงกลามเนอตนขาและกระดกขอเทาขน-ลง ถาไมมอาการปวดและสามารถท าได

วนท 3 หลงผาตด ฝกออกก าลงกลามเนอตนขาโดยการยกขาทท าผาตดใหสงขนในลกษณะเขาเหยยดตรงกระตนให

ผปวยเปลยนอรยาบถและเคลอนไหวรางกายบอยๆ ลกนงบนเตยง ในผปวยบางรายหลงจากเอาทอระบายเลอดและ compression Dressing หรอ Jones bandage ออก จะไดรบการเคลอนไหวขอเขาดวยการใชเครองเคลอนไหวอยางตอเนอง (continuous passive motion: CPM) ซงมหลกการในการใหการดแล ดงน

1. อธบายการท างานและวธเปด-ปด เครอง 2. จดวางขาผปวยบนเครองใหขาตงตรงไมบดออกหรอหมนไปดานขาง ในวนแรก

มกจะตงเครองใหงอเขาประมาณ 30 องศาและจะคอยๆ เพมขนทกวนจนผปวยงอเขาได 90 องศา (ประมาณ วนท 4-5 หลงการผาตด)

ส าหรบผปวยทไมไดใชเครอง CPM 1. กระตนใหผปวยงอเขามากทสดเทาทท าได นบ 1-10 คอยๆ เหยยดเขาออก

อาจท าโดยนงหอยขาลงขางเตยง ใชขาอกขางชวยกดและยกใหเขาขางทผาตดงอและเหยยด 2. สงเกตอาการ บวม แดง รอน รอบเขา อาจประคบดวยความเยนและพกขอ ถา

มอาการมากรบรายงานแพทย วนท 4-5 หลงผาตด ออกก าลงกายและบรหารกลามเนอขามากขนในทานง/ นอน หดยนและเดนโดยใช

เครองชวยเดน (walker) โดยวาง walker ไปดานหนาในระยะพอเหมาะ กาวขาขางทผาตดออกไปกอนลงน าหนกทแขนทงสองขางแลวกาวขาขางทไมผาตดตามไป โดยทลงน าหนกขาขางทผาตดเพยงบางสวน (partial weight bearing)

หนา 55


11) ผปวยขาด/พรองความรในการปฏบตตวเมอกลบบาน

ขอมลสนบสนน Subjective Data: ผปวยบอกไมรวาตนเองจะดแลตนเองอยางไรบางเมอกลบบาน วตถประสงคการพยาบาล - เพอใหผปวยมความรในการดแลตนเองเมอกลบบาน

เกณฑการประเมนผล - ผปวยสามารถบอกไดวาตนเองสามารถดแลตนเองได - ผปวยสามารถท าตามค าแนะน าของพยาบาลไดถกตอง กจกรรมการพยาบาล 1. ประเมนความรความสามารถของผปวยในการดแลตนเองตอเนองทบาน 2. สอนและสาธตการท ากจกรรมตางๆ ดงน

2.1 ขณะนง นอนหรอยนพยายามหลกเลยงการไขวขา การนงไขวหางและพยายามใหขาอยในทา ตรงปกตไมหมนเขา หรอออก

2.2 พยายามหลกเลยงการอยในทาทขอตะโพกงอมากกวา 90 องศา เชน การนงยองๆ การนง เกาอเตย การโนมตวไปดานหนา เนองจากจะท าใหขอตะโพกเทยมหลดได ดงนนควรแนะน าใหผปวย/ญาตทราบวาควรปรบระดบการนงขบถายโดยการใชสวมชกโครก หรอใชเกาอสขกณฑวางครอบบนโถสวมซม

2.3 เลอกนงเกาอสง มพนกพงและมทพกแขน (arm rest) เพอสะดวกในการลกยนหรอเปลยน อรยาบถ

2.4 พยายามหลกเลยงการเดนทางทตองนงรถตดตอกนนานเกน 1ชวโมง 2.5 ถานอนตะแคง ควรนอนทบขาขางด โดยมหมอนรองระหวางขาทง 2 ขาง เพอใหขาขางท

ผาตดอยในทากางออก 3. (ในผปวยผาตดขอสะโพก) แนะน าใหผปวยหดเดนขน-ลงบนไดไดในปลายสปดาหท 2 หลงจากฝก

การเดนบนพนราบไดดแลว โดยการขนบนได โดยใหใชขาขางดขนตามดวยขาขางผาตด การลงบนได ใหใชขาขางทผาตดลงกอนตามดวยขาขางด การขน-ลงบนได ควรใชไมค ายนและลงน าหนกขาขางทผาตดเพยงบางสวน เทาทรสกเจบ

4. (ในผปวยผาตดขอเขา) การขน-ลง บนได เรมไดเมองอเขาไดมากกวา 90 องศา และใชไมยนรกแร ขางเดยวได โดยการขนบนได ใชขาขางดขนตามดวยขาขางผาตด การลงบนไดใหใชขาขางทผาตดลงกอนตามดวยขาขางด

5. รบประทานอาหารทมประโยชนทกประเภทโดยเฉพาะอาหารทมโปรตนและธาตเหลกสง เพอชวย ใหกลามเนอแขงแรง หลกเลยงอาหารทจะท าใหอวนมากเกนไป

6. นอนคว าวนละ 2 ครง ครงละ 30 นาท 7. การมเพศสมพนธ ควรงดในชวง 6-8 สปดาหหลงผาตด และในขณะรวมเพศใหอยในทานอนหงาย

และตะโพกกางออกไมควรใชทานอนตะแคงหรอทาอนใดทขอตะโพกงอมาก

หนา 56


8. การเลนกฬาสามารถเลนกฬาเบาๆ เชน กอลฟ หรอ เทนนสคได หลงผาตด 6 เดอนถง 1 ป ไมควรเลนกฬาประเภททไปเพมแรงกระท าตอขอสะโพกเพราะจะท าใหอายการใชงานของขอสะโพกเทยมลดลง

9. ถาจ าเปนตองเกบของทพนใหเหยยดขาขางท าผาตดไปดานหลงกอนแลวจงยอขาขางดลงและกม ลงเกบของนน

10. การผกเชอกรองเทา สวมถงเทา สวมใสกางเกง ควรมผชวยท า/หรอมเครองมอชวย เชน ชอนตก รองเทาชนดดามยาว เปนตน

11. พยายามควบคมน าหนกตวอยาใหมากเกนไปเพราะจะท าใหขอสะโพกและขอเขารบน าหนกมาก อาจมอาการปวดตามมาได

12. ใชเครองชวยพยงเดนจนสามารถเดนไดดและเลกใชเมอ แพทยเหนสมควร 13. แนะน าการออกก าลงกลามเนอตนขาและรอบขอสะโพกใหแขงแรง โดยทกทาใหนอนหงาย ขาอย

ในทาเหยยดตรงพรอมกบเกรงกลามเนอตนขา ยกขาใหสนเทาสงลอยจากทนอนประมาณ 1/2 ฟต ทาตอมากดเขาลงกบพนทนอนและสดทายลากสนเทาออกไปดานขางใหขาอยในทากางออก (abduction) และลากเขามาอยในทาหบเขา (adduction) ซงการออกก าลงกายนใหท าทกวนเชา-เยน ชวงละ 10 ครง

14. บรหารกลามเนอตนขา การงอและเหยยดเขา ควรท าอยางสม าเสมอทกวน แตไมหกโหม 15. ใชเครองชวยเดน (walker) จนสามารถเดนไดด การใชไมเทา (cane) เมอแพทยอนญาตใหถอ

ดานตรงขามกบขาทผาตดและเลกใชเมอแพทยเหนสมควร (โดยเฉพาะในรายทผาเขา) 16. กจกรรมทไมควรกระท า คอ การวง การกระโดด การเดนเรวๆ หรอเดนขนเขา การยกน าหนก

เกน 30 กก. 17. การขบรถหลงผาตด 4-6 สปดาห โดยตองไดรบการเหนชอบจากแพทยผท าการรกษากอนและไม

ควรขบรถขณะรบประทานยาแกปวดบางชนด 18. ถาไดรบอบตเหตโดยตรงทขอสะโพก มไข หรอมอาการ ผดปกตเกดขนกบขอสะโพกขางทผาตด

เชน เคลอนไหวไดนอยลง ปวดเสยวเวลาเดน แผลมเลอด/ น าเหลอง/ หนองซม ควรรบมาพบแพทย แมยงไมถงเวลานดกตาม

19. มาพบแพทยตามนดทกครง เพอการรกษาทตอเนอง และถกตอง ตดตามเยยมบาน 20. มาตรวจตามแพทยนดเพอการรกษาตอเนอง

บทสรป

การพยาบาลผปวยทมปญหาเกยวกบกระดกเปนการใชทงศาสตรและศลปทตองผสมผสานองคความรเฉพาะทาง ทงทางดานการพยาบาลและความรในสหสาขาทเกยวของมาชวยในการดแล ซงนกศกษาพยาบาลภายหลงไดศกษาเรยนรแลวจะเปนผทมความรเกยวกบการพยาบาลผปวยทมปญหาเกยวกบกระดก และสามารถน าไปประยกตใชในการฝกปฏบตการพยาบาลผปวยทมปญหาเกยวกบกระดกไดอยางมประสทธภาพ โดยสามารถประเมน วเคราะห วางแผน ปองกน และจดการกบปญหาทเกดขนในผปวยทมปญหาเกยวกบกระดกทงดานความเสยงหรอภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนกบผปวย ตลอดจนสามารถสงเสรมและฟนฟสมรรถภาพ ทงดานรางกายและจตใจ ใหค าแนะน าการใชอปกรณและเครองชวยพยงไดอยางถกตองปลอดภย อนจะท าใหผปวยทมปญหาเกยวกบกระดกมคณภาพชวตทด สามารถปฏบตกจวตรประจ าวนไดตามศกยภาพของตนเอง และมความผาสกในชวต (wellbeing)

หนา 57


เอกสารอางอง กฤษฎา สาเขตร. (2551). ผลการรกษาผปวยกระดกสะโพกหกบรเวณ Intertrochanter โดยวธผาตดและวธ

อนรกษ. พทธชนราชเวชสาร, 25(2), 500-508. กนษฐา จนทรฉาย. (2552). เครองชวยเดนทใชในผปวยออรโธปดกส. วารสารชมรมพยาบาลออรโธปดกสแหง

ประเทศไทย, 14(2), 71-78. กว ภทราดลย. (2559). Fracture and dislocation of upper extremities part I. เขาถงเมอ 9

กมภาพนธ 2559, จาก http://ortho.md.chula.ac.th/student/SHEET/Fracture_partI_ kawee.doc

ปยธดา อยสข. (2555). การพยาบาลผปวยมะเรงกระดก. วารสารชมรมพยาบาลออรโธปดกสแหงประเทศไทย , 17(2), 91-98.

นภาภรณ ปยขจรโรจน. (2555). การชะลอความเสอมของขอเขาไมใหรนแรงในผปวยโรคขอเขาเสอม. วารสารชมรมพยาบาลออรโธปดกสแหงประเทศไทย, 17(2), 69-80.

นตยา สวรรณเวก. (2556). การดแลผปวยโรคขอเขาเสอม. วารสารชมรมพยาบาลออรโธปดกสแหงประเทศ ไทย, 18(2), 57-65.

มณฑา ลมทองกล. (2552). บทท 7 การเปลยนแปลงการท าหนาทของระบบกลามเนอและกระดก. ใน สจนดา รมศรทอง, สดาพรรณ ธญจรา, และ อรณศร เตชสหงส (บก.). พยาธสรรวทยาทางการพยาบาล เลม 2 (พมพครงท 3) (หนา 211-269). กรงเทพฯ: บรษทสามเจรญพาณชย(กรงเทพ) จ ากด.

มณฑา ลมทองกล และ สมพร ชนโนรส. (2543). การพยาบาลผปวยทไดรบการผาตดเปลยนขอตะโพก ใน สมพร ชนโนรส (บก.), การพยาบาลทางศลยศาสตร เลม 3. กรงเทพฯ: ภาควชาพยาบาลศาสตรคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

มลฤด เพชรลมล และ สภาพ อารเออ. (2552) การชะลอการผาตดในผปวยสงอายทกระดกสะโพกหก: ปรากฏการณทางคลนกททาทายการจดการ. รามาธบดพยาบาลสาร, 15(2), 233-248.

สมชาย รตนทองค า. (2559). กายภาพบาบดในผปวยทถกตดแขน-ขา. เขาถงเมอ 9 กมภาพนธ 2559, จาก http://ams.kku.ac.th/aalearn/resource/edoc/po/AEamput2.pdf สขใจ ศรเพยรเอม, (2555). การพยาบาลผปวยดงถวงน าหนก. วารสารชมรมพยาบาลออรโธปดกสแหง

ประเทศไทย, 17(1), 14-24. อนชา เศรษฐเสถยร และ ดาวเรอง ขมเมองปกษ. (2552). ปจจยเสยงตอการลมแลวกระดกสะโพกหกของ

ผสงอายทรกษาในโรงพยาบาลอดรธาน. ลาปางเวชสาร, 30(3), 154-162. อารรตน สงวรวงษพนา และ ฉนทนา จนทวงศ. (2544). ปจจยทมความสมพนธกบการเปนโรคกระดกโปรง

บางของสตรวยกอนและหลงหมดประจาเดอนและวยสงอาย. วทยานพนธปรญญามหาบณฑต สาขาวชาพยาบาลศาสตร, บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยบรพา.

Abdelhafiz, A. H., & Austin C. A. (2003). Visual factors should be assessed in older people presenting with falls or hip fracture. Age and Ageing, 32, 26-30.

Chew, F. L. M., Yong, C-K., Mas Ayu, S., & Tajunisah, I. (2010). The association between various visual function tests and low fragility hip fractures among the elderly: A Malaysian experience. Age and Ageing, 39, 239-245.

หนา 58


Cox, A., Blaikie, A., MacEwen, C. J., Jones, D., Thompson, K., Holding, D., et al. (2005). Visual impairment in elderly patients with hip fracture: Causes and associations. Eye, 19, 652-656.

Ivers, R. Q., Norton, R., Cumming, R. G., Butler, M., & John Campbell, A. (2000). Visual impairment and risk of hip fracture. American Journal of Epidemiology, 152(7), 633- 639.

Khanongnuch, S. (1997). Risk factors for hip fracture in female elderly. A thesis submitted in partial fulfillment of the requirements for the degree of Master of Science Epidemiology, Faculty of graduate studies Mahidol University.

Lord, S. R. (2006). Visual risk factors for falls in older people. Age and Ageing, 35-S2, ii42–ii45.

MERCY COLLEGE. (2016). Least common Basketball injuries: What is a compound fracture?. Retrieved February 12, 2016, from https://mercy.digication.com/least_common _basketball _injuries/What_is_a_compound_fracture1

Monroe, C. (2014). Bone fractures: Types, symptoms, prevention and treatments. Retrieved February 12, 2016, from http://way-to-be-healthy.blogspot.com/2013/09/bone-fractures.html

Morin, S., Tsang, J. F., & Leslie, W. D. (2006). Weight and body mass index predict bone mineral density and fractures in women aged 40 to 59 years. Osteoporos International, 20, 363-370.

OATRAUMA. (2016). Müller AO Classifi cation of Fractures—Long Bones. Retrieved February 12, 2016, from https://www.aofoundation.org/.../mueller_ao_class.pdf

Health & Medicine

การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับกระดูก (Orthopedics nursing problem)