2008 5 проблемы современной лабораторной медицины V

2008 В.Проценко ХМАПО 1

Проблемы современной

лабораторной медицины

•

Общие проблемы

Стандартизация и лабораторная

медицина

Проблема сопоставимости и

прослеживаемости результатов

Обеспечение качества

• Требования к качеству


Подходы к установлению требований к аналитической точности

медицинских лабораторных исследований

• 1963 – правила Тонкса о ДПО (допустимом

пределе отклонений),

• 1975-Всемирная конференция патологов

• 1984 - Совещание экспертов стран СЭВ,

рекомендации к допустимым СV,приказ №545

МЗ СССР,

• 1999 - международная конференция в

Стокгольме. Приоритеты в требованиях к

точности.


Допустимый предел отклонений (ДПО) по Тонксу

составляет ¼ «нормы»,т.е. ≈ 1Sбиол

• Учитывая, что ДПО можно представить как

2Sанал или 3Sанал (в зависимости от принятой

надежности), CVанал<1/3(0,3) -1/2(0,5) CVбиол


Всемирная конференция патологов1975. Из

рекомендаций :

• 1 Аналитические требования должны исходить

только из потребностей заботы о больном. Любые

другие подходы несущественны.

• 2 Требования должны быть не жестче, чем в реально

существующих и хорошо работающим лабораториях.

• 3 Для скрининговых:

• CVан ≤0,5 (CV2внутри +CV2межинд)½ • 4 Для установления диагноза или контоля за

терапией

• CVан ≤0,5 CVвнутриинд


Подходы к установлению требований к точности медицинских лабораторных исследований (Стокгольм, 1999)

• 1 С учетом необходимости решения конкретных медицинских задач в соответствии с принципами доказательной лабораторной медицины и “клинического выхода

!!!!!

• 2 С учетом известных данных о биологической вариации показателей,которые влияют на границы биологических референтных интервалов («нормы») соответствующих показателей

!!!!!

• 3 С учетом рекомендаций опытных экспертов –специалистов медицинских лабораторий

• 4 С учетом представлений клиницистов о необходимой точности исследований

• 5 С учетом достигнутого на данный момент качества работы (обычно 20% лучших лабораторий)


Подходы к установлению требований к точности медицинских лабораторных

исследовний – медицинские требования (по George G. Klee,2003 )


Подходы к установлению требований к точности медицинских лабораторных

исследовний – медицинские требования (по George G. Klee,2003 )


• В качестве меры для установления

требований к воспроизводимости

медицинских лабораторных

исследований для большинства

показателей выступает биологическая

вариация, S биол.

• Необходимо, чтобы Sанал < 0,5 Sбиол

• Постоянно пополняемый банк данных о

биологической вариации представлен на

сайте www.westgard.com


Представление требований к точности

выполнения медицинских лабораторных

исследований

• Предельно допустимое отклонение

единичного результата исследований

(общая допустимая погрешность, ТЕ)

• Требования к допустимому CV и

отклонению правильности (bias)

• Доля % неправильных ответов (для

исследований по номинальной шкале)


• Общая (максимально допустимая )

погрешность с учетом отдельных

составляющих ( правильности и

воспроизводимости)

• TE = Bias + Z*S, где Z – обычно используется или 1,65

или 1,96 (2) в зависимости от заложенного представления о

односторонних или двусторонних критериях и принятой

допустимой надежности

Например,

• TE = |Bias| + 2 S,


Влияние аналитической вариации на границы биологического референтного интервала При Sанал = Sбиол границы интервала

увеличивются на 40%!

S биол

Sанал < 0,5Sбиол

Sанал = Sбиол


Влияние аналитической вариации на расширение биологического

референтного интервала (Petersen,2002)

Influence of imprecision on the total

variability of the individual

0

10

20

30

40

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

Percentage increase

Desirable quality 12 %

Optimum 3 %

Minimum quality: 25 %


Влияние смещения на биологический референтный

интервал (Petersen,2002)

Effect of Bias

0.00

0.10

0.20

0.30

0.40

-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4

Bias = + 0.25*s

Acceptable

bias

= 90 % CI

= +/- 0.25*s


Требования к точности-

дифференцированный подход (по

Freser,1997)

CVаналит

от CVбиол

Расшир

Диапазона

«нормы»

Bias

от

CVбиол

Выход за

нижн

Выход

за

верхн

Оптимальный 0,25 +3% 0,125 1,8% 3,3%

Желательный 0,5 +12% 0,250 1,4% 4,4%

Минимальный 0,75 +25% 0,375 1,0% 5,7%


Рекомендуемая спецификация для ТЕ, СV(I%),отклонению B(%) исходя из биологической вариации (по Ricos C,

1999), некоторые примеры

Analyte

Biological

Variation

Desirable

specification

CVw CVg I(%) B(%) TE(%

Albumin 3.1 4.2 1.6 1.3 3.9

Bilirubin total 23.8 39.0 11.9 11.4 31.1

Calcium 1.9 2.8 1.0 0.8 2.4

Creatinine 5.3 14.2 2.7 3.8 8.2

Glucose 5.7 6.9 2.9 2.2 6.9

Hemoglobin 2.8 6.6 1.4 1.8 4.1

Chloride 1.2 1.5 0.6 0.5 1.5

Cholesterol 5.4 15.2 2.7 4.0 8.5

Potassium 4.8 5.6 2.4 1.8 5.8

Protein, total 2.7 4.0 1.4 1.2 3.4

Sodium 0.7 1.0 0.4 0.3 0.9


В США с 1992 при профессиональном тестировании используются установленные

предельно допустимые отклонения показателей

• Analyte Target Value • Glucose Target value ± 6 mg/dL or ±10% *

• Urea Nitrogen Target value ± 2 mg/dL or ± 9% *

• Creatinine Target value ± 0.3 mg/dL or ± 15% *

• Uric Acid Target value ± 17%

• Bilirubin, total Target value ± 0.4 mg/dL or ± 20% *

• Phosphorus Target value ± 0.45 mg/dL or ± 13% *

• Calcium, total Target value ± 1.0 mg/dL

• Magnesium Target value ± 25%

• Iron Target value ± 20%

• Sodium Target value ± 4 mmol/L

• Potassium Target value ± 0.5 mmol/L

• Chloride Target value ± 5%

• Albumin Target value ± 10%

• Total Protein Target value ± 10%


продолжение

• Cholesterol Target value ± 10%

• Cholesterol, HDL Target value ± 30%

• Cholesterol, LDL Target value ± 30%

• Triglycerides Target value ± 25%

• Homocysteine Target value ± 2 µmol/L or ±15%

• ALT Target value ± 20%

• AST Target value ± 20%

• Amylase Target value ± 30%

• Alkal. phosphatase Target value ± 30%

• gamma-Glutamyltransferase Target value ± 30%

• CK Target value ± 30%


США - требования к точности

гематологических показателей

• Analyte Target Value

• Leukocyte Count ± 15%

• Erythrocyte Count ± 6%

• Hemoglobin ± 7%

• Hematocrit ± 6%

• Platelet Count ± 25%

• Prothrombin Time ± 15%

• Activated Partial Thromboplastin Time ± 15%

• Fibrinogen ± 20%


Для снижения риска для больного и гарантии

высокого качества результатов предложен подход 6

сигм

Допустимый предел отклонений 12%

CV = 4% 3CV (3 S)

CV=2%,

( 6 S)


В проекте приказа

В основе предложена линейная модель

• TE ≤ Bias + 2*S

Где S≤ Sдопустимое,

Bias≤ 1Sдопустимое

TE – максимально допустимое отклонение для

единичного результата

В относительных единицах:

TE ≤ (CVдоп. +2CV) доп или TE ≤ 3CVдоп


ПОЧЕМУ В КАЧЕСТВЕ БАЗОВых ПОКАЗАТЕЛЯ предложны ОБЩАЯ ДОПУСТИМАЯ

ПОГРЕШНОСТЬ (ОТКЛОНЕНИЕ) , правильность, и воспроизводимость (в лаборатории) • 1 Широко приняты и используются как в метрологии, так и в лабораторной

медицине. Стандартизованы.

• 2 Могут быть достаточно просто получены экспериментальным путем и оценены.

• 3 Просты и доступны в понимании.

• 4 С учетом составляющих могут непосредственно использоваться для разработки мер по повышению точности

• 5 Имеется почти 60- летний опыт использования в лабораторной медицине

• 6 Понятны для потребителей информации – клиницистов. Необходимость принципиальная, т.к. врач часто использует рекомендованные значения, не принимая в расчет точностные характеристики методик (темп повышения билирубина…, уровень глюкозы…)

• 7 Достаточно хорошо характеризуют качество результата

• 8 В настоящее время такой подход используется во многих странах (США, Канада, Германия, Австралия) для внутрилабораторного контроля и внешней оценки качества

• 9 В качестве критерия качества при проведении внешней оценки качества рекомендуются именно эти требования

• 10 Близость 3 CV и предела 2,77 при сравнении динамики показателя.


Досліджуваний

(вимірюваний)

показник

(аналіт)

Мат. Р Біобанк біол. варіації

Европ. вимоги. зі змін 2006

Проект

УКРАЇНА

П

М

Cw

000

Cg I B TE СV,

%

прав.,

%

загал. %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Сироватка

плазма

1 Альбумін С П

М

3,1 4,2 1,6 1,3 3,9 3 3 9

2 Білок

загальний

С П 2,7 4,0 1,4 1,2 3,4 3 3 9

4 Білірубін

загальний

С П

М

25,6 30,5 12,8 10,0 31,1 10 10 30

5 Глюкоза С

К

П

М

5,7 6,9 2,9 2,2 6,9 5 5 15

8 Кальцій С М

П

1,9 2,8 1,0 0,8 2,4 2 2 6

12 Натрій С М

П

0,7 1,0 0,4 0,3 0,9 2 2 6

17 Хлориди С М

П

1,2 1,5 0,6 0,5 1,5 2 2 6

18 Холестерин

загальний

С М

П

6,0 14,9 3 4 9 5 5 15

21 АЛТ С М

П

24,3 41,6 12,2 12,0 32,1 7 7 21


• “К настоящему времени в литературе по клинической лабораторной диагностике накопилось множество более или менее различающихся методических вариантов иследования одного и того же компонента…

• …для пациента безразлично, как называется и на чем основан используемый в лаборатории метод,- для него важно, чтобы полученный результат отражал действительное состояние его организма и правильно ориентировал врача в лечебной тактике и стратегии. В этом и заключается опорный пункт концепции стандартизации в лабораторной аналитике и формулирование основных требований к аналитическим свойствам средств анализа”

• В.В.Меньшиков, 2005

К стандартизации методик


• Суждение как о методе исследования, так и о

предлагаемой для его приенения аналитической

системе, и принятие решений об их приемлимости для

использования в клинической практике должно

опираться на качество получаемых результатов,

оцениваемое по критериям удовлетворения интересов

потребителя...”

• В. Меньшиков (2005)

Health & Medicine

2008 5 проблемы современной лабораторной медицины V