10. puerperio patológico

Puerperio Puerperio PatológicoPatológicoDr. Miguel Montes C.Dr. Miguel Montes C.Doctor en MedicinaDoctor en Medicina

Puerperio PatológicoPuerperio PatológicoFiebre PuerperalFiebre Puerperal

Definición:Definición: Fiebre de 38 C o mas entre el 2do. y Fiebre de 38 C o mas entre el 2do. y

10mo. día del puerperio.10mo. día del puerperio. Incidencia: 2 a 8%Incidencia: 2 a 8% Factores de riesgo: Factores de riesgo:

Parto operatorio, RPM, parto Parto operatorio, RPM, parto prolongado, tactos repetidos, prolongado, tactos repetidos, condición socioeconómica baja, etc.condición socioeconómica baja, etc.

Puerperio PatológicoPuerperio PatológicoFiebre PuerperalFiebre Puerperal

Causas:Causas:1.1. EndometritisEndometritis

2.2. Infección del tracto urinarioInfección del tracto urinario

3.3. Infecciones del tracto genital inferiorInfecciones del tracto genital inferior

4.4. Infecciones de herida operatoriaInfecciones de herida operatoria

5.5. Infecciones pulmonaresInfecciones pulmonares

6.6. Tromboflebitis Tromboflebitis

7.7. Mastitis Mastitis

Puerperio PatológicoPuerperio PatológicoEndometritisEndometritis

Definición:Definición: Es una infección ascendente de patógenos del tracto Es una infección ascendente de patógenos del tracto

genital inferior (aerobios y anaerobios). genital inferior (aerobios y anaerobios). 4,1% post cesárea y 0,4% post parto vaginal. 4,1% post cesárea y 0,4% post parto vaginal.

Etiología:Etiología: MICROORGANISMOS CAUSALES: MICROORGANISMOS CAUSALES: ESTREPTOCOCOS ANAEROBIO, E. ESTREPTOCOCOS ANAEROBIO, E.

COLI, Y OTROS COLIFORMES Y BACTEROIDES ESTREPTOCOS COLI, Y OTROS COLIFORMES Y BACTEROIDES ESTREPTOCOS PYOGENES, CLOSTRIFIUM PERFRINGENS Y STAPHYLO AURENSPYOGENES, CLOSTRIFIUM PERFRINGENS Y STAPHYLO AURENS..

Factores asociadosFactores asociados RPM mas de 24 h.RPM mas de 24 h. CorioamnionitisCorioamnionitis Numero excesivo de exámenes vaginalesNumero excesivo de exámenes vaginales Trabajo de parto prolongadoTrabajo de parto prolongado


Factores asociadosFactores asociados Electrodos en el cuero cabelludoElectrodos en el cuero cabelludo Cesárea (antibióticos profiláctico Cesárea (antibióticos profiláctico

perioperatorio)perioperatorio) Anemia (controversial)Anemia (controversial) Nutrición deficiente (inmunidad celular Nutrición deficiente (inmunidad celular

deficiente)deficiente) ObesidadObesidad Estado socioeconómico bajo Estado socioeconómico bajo Coito cerca del terminoCoito cerca del termino Vaginosis bacterianaVaginosis bacteriana


Hallazgos Clínicos: Síntomas y SignosHallazgos Clínicos: Síntomas y Signos Fiebre, escalofríos, dolor abdominal bajo, Fiebre, escalofríos, dolor abdominal bajo,

inapetencia y secreción vaginal malolienteinapetencia y secreción vaginal maloliente Malestar general, hipersensibilidad, íleo , Malestar general, hipersensibilidad, íleo ,

hipotensión y sepsis generalizada.hipotensión y sepsis generalizada. Suele desarrollarse en el 2do y 5to día del Suele desarrollarse en el 2do y 5to día del

puerperiopuerperio Evolución temprana: estreptococo beta Evolución temprana: estreptococo beta

hemolíticohemolítico En el 3 – 4 dia : (E. coli u organismos anaerobios)En el 3 – 4 dia : (E. coli u organismos anaerobios) Tardío (7 día) : Clamydia trachomatisTardío (7 día) : Clamydia trachomatis

EndometritisEndometritis


Datos de laboratorio:Datos de laboratorio: Leucocitosis por encima de 20,000Leucocitosis por encima de 20,000 Cultivo de loquiosCultivo de loquios Examen de orinaExamen de orina


Tratamiento: Tratamiento: Dependerá del microorganismo Dependerá del microorganismo

causante y de la gravedad de la causante y de la gravedad de la enfermedad.enfermedad.

Penicilina G sódica 2-4 mill EV cada 4 h.Penicilina G sódica 2-4 mill EV cada 4 h. Gentamician 80 mg cada 8 h o amikacinaGentamician 80 mg cada 8 h o amikacina Cloranfenicol 1 gr EV cada 8 horasCloranfenicol 1 gr EV cada 8 horas

Clindamicina 600 mg EV cara 6 horas o Clindamicina 600 mg EV cara 6 horas o metronidazolmetronidazol

Puerperio PatológicoPuerperio PatológicoInfección de las vías Infección de las vías

urinariasurinarias Estado funcional alterado Estado funcional alterado Traumatismo del partoTraumatismo del parto Exámenes pélvicos frecuentesExámenes pélvicos frecuentes Contaminación casi continua del Contaminación casi continua del

perineoperineo Cateterismo vesicalCateterismo vesical 2 – 4 % 2 – 4 %

Puerperio PatológicoPuerperio PatológicoInfección de las vías Infección de las vías

urinariasurinarias Hallazgos ClínicosHallazgos Clínicos

Disuria, polaquiuria, urgencia y fiebre Disuria, polaquiuria, urgencia y fiebre Antecedente de infección crónica y Antecedente de infección crónica y

bacteriuria bacteriuria La retención urinaria posparto sin La retención urinaria posparto sin

anestesia indica infecciónanestesia indica infección E. coli es el agente mas frecuente (75%)E. coli es el agente mas frecuente (75%)

Puerperio PatológicoPuerperio Patológico Infección de las vías Infección de las vías

urinariasurinarias Tratamiento:Tratamiento:

Cistitis no complicadaCistitis no complicada: : antibióticos con actividad especificaantibióticos con actividad especifica

Pielonefritis:Pielonefritis: vía parenteral (ampicilina, cefalosporina, vía parenteral (ampicilina, cefalosporina,

aminoglucosido).aminoglucosido).

Puerperio PatológicoPuerperio PatológicoNeumoníaNeumonía

Factores de riesgoFactores de riesgo Antecedente de enfrmedad pulmonar Antecedente de enfrmedad pulmonar

obstructivaobstructiva FumadorasFumadoras Anestesia generalAnestesia general

Hallazgos clínicos:Hallazgos clínicos: Tos productiva, dolor toráxico, fiebre, Tos productiva, dolor toráxico, fiebre,

escalofríosescalofríos Infiltrado en la Rx de tóraxInfiltrado en la Rx de tórax Frotis de esputo y cultivoFrotis de esputo y cultivo Agente: streptococcus pneumoniae y Agente: streptococcus pneumoniae y

Mycoplasma Mycoplasma Tratamiento:Tratamiento:

hidratación, oxigenación y antibióticoshidratación, oxigenación y antibióticos

Puerperio PatológicoPuerperio PatológicoInfección de herida operatoria de Infección de herida operatoria de

CesáreaCesárea IncidenciaIncidencia: 4 -12 %: 4 -12 % Etiología:Etiología:

Factores de riesgo: obesidad, diabetes, Factores de riesgo: obesidad, diabetes, hospitalización prolongada, RPM, corioamnionitis, hospitalización prolongada, RPM, corioamnionitis, T de P prolongado, indicación de urgencia y T de P prolongado, indicación de urgencia y anemia.anemia.

Hallazgos clínicos:Hallazgos clínicos: Fiebre en el 4 – 5 dia posoperatorio.Fiebre en el 4 – 5 dia posoperatorio. Signos inflamatorios de herida operatoriaSignos inflamatorios de herida operatoria Microorganismo frecuentes: Staphylococcus Microorganismo frecuentes: Staphylococcus

aureus, algunas veces barteroidesaureus, algunas veces barteroides Tratamiento: Tratamiento:

Evacuación inicial Evacuación inicial AntibióticosAntibióticos

Puerperio PatológicoPuerperio PatológicoMastitisMastitis

Incidencia: Incidencia: 1 a 5% 1 a 5% Etiología:Etiología:

Microorganismo de los orificios nasales del neonatoMicroorganismo de los orificios nasales del neonato Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus en el 95% de los casos en el 95% de los casos

Hallazgos clínicos: Hallazgos clínicos: Es mas común en primíparas que multíparasEs mas común en primíparas que multíparas Congestión mamaria, mastitis congestiva absceso Congestión mamaria, mastitis congestiva absceso

mamariomamario Resultado de un traumatismo en el pezón Resultado de un traumatismo en el pezón Ocurre 2 a 3 semanas pospartoOcurre 2 a 3 semanas posparto Turgencia y eritema y puede haber supuración Turgencia y eritema y puede haber supuración Generalmente afecta a una mamaGeneralmente afecta a una mama

Tratamiento:Tratamiento: Dicloxacilina 250 mg o cefalosporina 500 mg cada 6 Dicloxacilina 250 mg o cefalosporina 500 mg cada 6

horas por 10 dias. Antiinflamatorioshoras por 10 dias. Antiinflamatorios

mastitismastitis

Puerperio PatológicoPuerperio PatológicoHemorragia puerperalHemorragia puerperal

Incidencia:Incidencia: 5 – 8% 5 – 8% Causa de mortalidad maternaCausa de mortalidad materna Consecuencia: Shock, necesidad de Consecuencia: Shock, necesidad de

transfusiones, síndrome de Sheehan ,etc.transfusiones, síndrome de Sheehan ,etc. Clasificación:Clasificación:

Hemorragia puerperal tempranaHemorragia puerperal temprana: primeras : primeras 24 horas:24 horas:

Atonia uterina, laceraciones, retención de restos, Atonia uterina, laceraciones, retención de restos, rotura uterina inversión uterina, trastornos de la rotura uterina inversión uterina, trastornos de la coagulacióncoagulación

Hemorragia puerperal tardíaHemorragia puerperal tardía: entre las 24 : entre las 24 horas y las 6 semanas posparto: horas y las 6 semanas posparto:

Sub involución del lecho placentario uterinoSub involución del lecho placentario uterino Retención de productos de la concepciónRetención de productos de la concepción

Puerperio PatológicoPuerperio PatológicoHemorragia puerperal: Factores Hemorragia puerperal: Factores

de Riesgode Riesgo Sobredistensión uterina (embarazo Sobredistensión uterina (embarazo

gemelar, polihidroamnios, gemelar, polihidroamnios, macrosomía).macrosomía).

Antecedentes de hemorragia posparto.Antecedentes de hemorragia posparto. Multiparidad.Multiparidad. Infección ovular.Infección ovular. Trabajo de parto prolongado.Trabajo de parto prolongado. Placenta previa. Placenta previa. Partos precipitadosPartos precipitados

Puerperio PatológicoPuerperio PatológicoHemorragia puerperal: Hemorragia puerperal: Etiología Etiología Causas frecuentes de sangrado:Causas frecuentes de sangrado:

Inercia uterina: 50 a 90%Inercia uterina: 50 a 90% Desgarros del tracto del genital 6%Desgarros del tracto del genital 6% Retención de restos placentarios, Retención de restos placentarios,

membranas.membranas. Causas menos frecuentes:Causas menos frecuentes:

Inversión uterina.Inversión uterina. Coagulopatías.Coagulopatías.


Inercia uterina:Inercia uterina: Disminución de la actividad contráctil del útero Disminución de la actividad contráctil del útero

por sobredistención de la fibra muscular con por sobredistención de la fibra muscular con disminución o pérdida de la capacidad disminución o pérdida de la capacidad contráctil del úterocontráctil del útero

Se asocia a: Se asocia a: uso de sedantes.uso de sedantes. malformaciones congénitas.malformaciones congénitas. polihidroamnios.polihidroamnios. embarazo gemelar.embarazo gemelar. obesidad.obesidad. partos prolongados.partos prolongados. infección amniótica infección amniótica

Puerperio PatológicoPuerperio PatológicoHemorragia puerperal: Hemorragia puerperal: Medidas Medidas

específicasespecíficas Inercia uterinaInercia uterina Clínica:Clínica:

hemorragiahemorragia ausencia de dolor que precede al ausencia de dolor que precede al

desprendimientodesprendimiento útero blando supraumbilical, que se contrae con útero blando supraumbilical, que se contrae con

masaje uterino, pero que rápidamente se relaja.masaje uterino, pero que rápidamente se relaja. Tratamiento:Tratamiento:

Maniobra de Credé para estimular la contracción Maniobra de Credé para estimular la contracción uterina.uterina.

Oxitocina: 20-40U en 1 lt de solución glucosada Oxitocina: 20-40U en 1 lt de solución glucosada 5%5%

Methergin 0,2 IMMethergin 0,2 IM ProstaglandinasProstaglandinas Transfusión sanguínea.Transfusión sanguínea.


específicasespecíficasInercia uterinaInercia uterina frente al fracaso del tratamiento frente al fracaso del tratamiento

médico, es quirúrgico:médico, es quirúrgico: Electroversión uterina: es la Electroversión uterina: es la

descarga eléctrica sobre el útero con descarga eléctrica sobre el útero con 40-50 joules (máximo 100).40-50 joules (máximo 100).

Ligadura de vasos:Ligadura de vasos: Arterias uterinasArterias uterinas Arterias iliacas internasArterias iliacas internas

HisterectomíaHisterectomía


específicasespecíficas Desgarros del canal del parto:Desgarros del canal del parto:

Clínica:Clínica: sangrado mayor del esperado.sangrado mayor del esperado. útero retraído.útero retraído. pruebas de coagulación normales.pruebas de coagulación normales. al examen se observa lesión en el canal del al examen se observa lesión en el canal del

parto.parto. Tratamiento: Tratamiento:

Sutura con puntos hemostáticos separados o Sutura con puntos hemostáticos separados o continuos.continuos.

Histerectomía, en caso de ruptura uterinaHisterectomía, en caso de ruptura uterina

Puerperio PatológicoPuerperio PatológicoHemorragia puerperal: Hemorragia puerperal: Retención Retención

de placenta y de membranasde placenta y de membranas

A) A) TotalTotal : : Distocias Distocias

dinámicas: inercia y dinámicas: inercia y anillos de anillos de contracción.contracción.

Distocia anatómica: Distocia anatómica: adherencia anormal adherencia anormal de la placentade la placenta

B) B) ParcialParcial:: Restos placentariosRestos placentarios

De membranas.De membranas.

Puerperio PatológicoPuerperio PatológicoHemorragia puerperal: Hemorragia puerperal: R Retención etención

de placenta y de membranasde placenta y de membranas

Inercia: Inercia: actividad contráctil insuficiente (uso de actividad contráctil insuficiente (uso de

sedantes o factores de riesgo).sedantes o factores de riesgo). C. clínico: hemorragia, flacidez C. clínico: hemorragia, flacidez

ausencia de dolor.ausencia de dolor. Tratamiento: masajes, ocitócicos, Tratamiento: masajes, ocitócicos,

extracción manual de placentaextracción manual de placenta


Distocia anatómica: adherencia Distocia anatómica: adherencia anormal (placenta accreta).anormal (placenta accreta). Etiopatogenia: decidua basal defectuosa Etiopatogenia: decidua basal defectuosa

o ausente. Ausencia del plano de o ausente. Ausencia del plano de clivaje. Total o parcial.clivaje. Total o parcial.

Tipos: áccreta, íncreta y pércretaTipos: áccreta, íncreta y pércreta Tratamiento: Extracción manuel de Tratamiento: Extracción manuel de

placenta. HTAplacenta. HTA

Puerperio PatológicoPuerperio PatológicoHemorragia puerperal: Hemorragia puerperal: Retención Retención

de restos placentariosde restos placentarios Retención de uno a varios cotiledones Retención de uno a varios cotiledones

por adherencias anormales, por adherencias anormales, alumbramiento mal dirigidos, alumbramiento mal dirigidos, cotiledones aberrantes.cotiledones aberrantes.

Diagnóstico :Diagnóstico : Sangrado genital. Sangrado genital. Examen de la placenta.Examen de la placenta.

Tratamiento: Tratamiento: Curetaje uterinoCuretaje uterino

Alumbramiento PatológicoAlumbramiento PatológicoRetención de restos placentariosRetención de restos placentarios

Hemorragia puerperal: Hemorragia puerperal: Retención Retención de membranasde membranas

Maniobras incorrectas, membranas Maniobras incorrectas, membranas disociadas y friables.disociadas y friables.

Examen de placenta y membranasExamen de placenta y membranas Predispone a infeccionesPredispone a infecciones Tratamiento: ocitócicos, antibióticos Tratamiento: ocitócicos, antibióticos

(curetaje)(curetaje)


Inversión del úteroInversión del útero

Es una emergencia obstétrica. Es una emergencia obstétrica. Complicación grave. Complicación grave.

Es una invaginación del fondo y/o Es una invaginación del fondo y/o cuerpo del útero dentro de si mismo. cuerpo del útero dentro de si mismo.

Frecuencia: 1/20,000 – 50,000Frecuencia: 1/20,000 – 50,000

Puerperio PatológicoPuerperio PatológicoHemorragia puerperalHemorragia puerperal Inversión Inversión

del úterodel útero

Clasificación:Clasificación: Incompleta : fondo del útero llega hasta Incompleta : fondo del útero llega hasta

el OCI.el OCI. Completa : el fondo del útero protruye a Completa : el fondo del útero protruye a

través del OCI.través del OCI. Prolapso : el fondo sale de la vagina.Prolapso : el fondo sale de la vagina.



Factores de riesgo: Factores de riesgo: tracción vigorosa del cordón.tracción vigorosa del cordón. cordón umbilical corto.cordón umbilical corto. placenta adherente.placenta adherente. implantación de placenta en fondo del implantación de placenta en fondo del

útero.útero. malformación uterina malformación uterina

Puerperio PatológicoPuerperio PatológicoHemorragia puerperal:Hemorragia puerperal: Inversión Inversión

del úterodel útero

Clínica:Clínica: Dolor intenso en hipogastrio.Dolor intenso en hipogastrio. Hemorragia (94%), signo inicial por atonía Hemorragia (94%), signo inicial por atonía

uterina.uterina. Shock (40%), hipovolémico y neurogénico.Shock (40%), hipovolémico y neurogénico. Ausencia de fondo uterino a la palpación.Ausencia de fondo uterino a la palpación. Presencia de masa firme y dura en el canal Presencia de masa firme y dura en el canal

del parto.del parto.



EvoluciónEvolución Corrección espontáneaCorrección espontánea Cronicidad.Cronicidad. Pronóstico: depende de la reposiciónPronóstico: depende de la reposición

TratamientoTratamiento ProfilácticoProfiláctico CurativoCurativo LaparotomíaLaparotomía

Alumbramiento PatológicoAlumbramiento PatológicoInversión del úteroInversión del útero



HIPOPITUITARISMO POSTPARTOHIPOPITUITARISMO POSTPARTO (Síndrome de Sheehan(Síndrome de Sheehan

Es poco frecuente, pero muy grave.Es poco frecuente, pero muy grave. Corresponde a una necrosis de la Corresponde a una necrosis de la

hipófisis anteriorhipófisis anterior Secundaria a una hemorragia Secundaria a una hemorragia

profusa del parto.profusa del parto. El déficit hormonal se manifiesta El déficit hormonal se manifiesta

cuando se necrosa más del 75% de cuando se necrosa más del 75% de la glándula.la glándula.

HIPOPITUITARISMO POSTPARTOHIPOPITUITARISMO POSTPARTO (Síndrome de Sheehan(Síndrome de Sheehan

Clínica : Clínica : Ausencia de lactancia ( precoz).Ausencia de lactancia ( precoz). Hipogonadotrófico, hipogonadismo.Hipogonadotrófico, hipogonadismo. Disminución del vello axilar y pubiano.Disminución del vello axilar y pubiano. Cáncer ginecológico.Cáncer ginecológico. Preeclampsia- eclampsia.Preeclampsia- eclampsia.

Tratamiento: Tratamiento: sustitución hormonal de por vida.sustitución hormonal de por vida.

EMBOLIA DE LÍQUIDO EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICOAMNIÓTICO

Etiología:Etiología: la presión intrauterina aumentada la presión intrauterina aumentada

(hipersitolía, exceso de volumen ovular)(hipersitolía, exceso de volumen ovular) Brusco paso de líquido amniótico rico Brusco paso de líquido amniótico rico

en tromboplastina a la circulación en tromboplastina a la circulación general maternageneral materna

EMBOLIA DE LÍQUIDO EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICOAMNIÓTICO

ClínicaClínica: (puede producir dos cuadros): (puede producir dos cuadros)

Embolia pulmonarEmbolia pulmonar: Se caracteriza por : Se caracteriza por disnea, cianosis, colapso vascular disnea, cianosis, colapso vascular periférico, convulsiones, o coma siendo de periférico, convulsiones, o coma siendo de alta mortalidad.alta mortalidad.

Hemorragia por incoagulabilidad Hemorragia por incoagulabilidad sanguíneasanguínea: clínicamente se produce en : clínicamente se produce en forma hiperaguda. forma hiperaguda.

Puerperio PatológicoPuerperio Patológico Tromboflebitis pélvica sépticaTromboflebitis pélvica séptica

Es rara pero grave. Es rara pero grave. Patogenia:Patogenia:

La infección puerperal puede extenderse a lo largo La infección puerperal puede extenderse a lo largo de los trayectos venosos y ocasionar trombosisde los trayectos venosos y ocasionar trombosis

Extensión a venas ováricasExtensión a venas ováricas Puede comprometer uno o los dos plexos venosos Puede comprometer uno o los dos plexos venosos

ováricosováricos Raras veces llega a las venas cava inferior y vena Raras veces llega a las venas cava inferior y vena

renalrenal

Frecuencia:Frecuencia: 1/9000 – 8001/9000 – 800

Puerperio PatológicoPuerperio Patológico Tromboflebitis pélvica sépticaTromboflebitis pélvica séptica

Cuadro clínicoCuadro clínico: : Hallazgos abdominales vagos Hallazgos abdominales vagos Picos febriles, taquicardia Picos febriles, taquicardia Sospechar cuando la fiebre puerperal no Sospechar cuando la fiebre puerperal no

mejora con antibiótico terapia,mejora con antibiótico terapia, Los agentes causantes son Los agentes causantes son

habitualmente anaerobios: habitualmente anaerobios: Peptococo, Peptococo, peptoestreptococo y bacteroides. peptoestreptococo y bacteroides.

ClinicamenteClinicamente el diagnostico es difícil: el diagnostico es difícil: TC , RMTC , RM

Puerperio PatológicoPuerperio Patológico Tromboflebitis venosa pélvica Tromboflebitis venosa pélvica

sépticaséptica Formas clínicas:Formas clínicas:

Síndrome de la vena ovárica: se inicia entre el Síndrome de la vena ovárica: se inicia entre el 2º y 5º día del puerperio. Se caracteriza por 2º y 5º día del puerperio. Se caracteriza por dolor intenso en hemiabdomen inferior y dolor intenso en hemiabdomen inferior y fiebre alta. fiebre alta.

Fiebre enigmática: forma de presentación Fiebre enigmática: forma de presentación insidiosa y se observa en pacientes que no insidiosa y se observa en pacientes que no responden a la terapia antibiótica, fiebre de responden a la terapia antibiótica, fiebre de tipo supurativo y taquicardiatipo supurativo y taquicardia

Uso de anticoagulantes: HeparinaUso de anticoagulantes: Heparina

Por su gentil atención, muchas gracias.

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10. puerperio patológico