Workshop Keselamatan Pasien &Manajemen Risiko KlinisTUJUHTUJUH LANGKAHLANGKAH MENUJUMENUJUKESELAMATAN PASIENKESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKITRUMAH SAKITChecklist bagi Pimpinan RSENAM SASARAN KESELAMATAN PASIENENAM SASARAN KESELAMATAN PASIENRUMAH SAKITRUMAH SAKITDr.Nico A.Lumenta, K.Nefro, MMKetua Komite Keselamatan Pasien Rumah SakitPERSI RS Lembaga yg kompleks high riskPelayanan berkualitas dilakukan oleh para staf yangprofesional & dedikatifNamun kesalahan tidak akan pernah nihilPasienada yang cedera, justru saat diberikan upaya kuratif(cedera yg seharusnya tidak terjadi/yg dapat dicegah/(cedera yg seharusnya tidak terjadi/yg dapat dicegah/preventable AEpreventable AE))KESELAMATAN PASIEN sudah merupakan ranah utamapelayanan kesehatanKKPRSmenyusun Tujuh Langkah(bersumber dari NPSA)KESELAMATAN PASIEN Rumah Sakit sebagai suatupedoman meningkatkan pelayanan yang amandisamping berkualitas 1.BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN, Ciptakankepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.2.PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat& jelas tentang keselamatan pasien di RS Anda3.INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem &proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yangpotensial bermasalah4.KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudahdapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kepadadapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kepadaKKPRS5.LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-carakomunikasi yg terbuka dgn pasien6.BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KESELAMATAN PASIEN, Dorongstaf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana &mengapa kejadian itu timbul7.CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KESELAMATAN PASIEN,Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukanperubahan pada sistem pelayanan Checklist bagi Pimpinan Rumah SakitBANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP1.Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.Agar RS mampu belajar ttg KPPimpinan hrs menciptakan budaya :staf berbagi informasi secara bebasKP meningkat.Caranya :1. Asesmen budaya RS, apakah sudah ada budaya keterbukaan & adil2. Buat kebijakan & prosedur yg kondusif utk budaya dimana :2. Buat kebijakan & prosedur yg kondusif utk budaya dimana :- staf dpt berbicara kepada rekan kerja serta para manajer ttg IKPdimana mereka terlibat didalamnya- penelaahan IKP (Insiden Keselamatan Pasien) fokus pada mengapahal itu terjadi, bukan sekedar siapa yg terlibat- staf diperlakukan secara adil & mendpt dukungan bila terjadi IKP- alat analisis digunakan utk menentukan faktor yg berpengaruhpada kegiatan seseorang PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDAPIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA2.Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentangBangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentangKP di RSKP di RS Anda.Anda.Budaya keselamatan butuh kepemimpinan yg kuat serta kemauanutk mendengarkan.A. Tiga kegiatan memberikan dampak yg besar :1. Briefing tentang KP langsung oleh Pimpinan atau kunjungan paraeksekutif yang teratur di RS, pertemuan staf & pasien utk secarakhusus mendiskusikan hal2 tentang keselamatan2. Mekanisme yg mendorong staf utk memberikan gagasan2peningkatan KP. Pimpinan hrs mendorong diskusi ttg IKP yg telahterjadi, telah dicegah atau hampir terjadi (KNC)3. Mengembangkan mekanisme komunikasi & umpan balikmerupakan hal yg vital, agar staf memahami kontribusi merekadlm KP & mereka terdorong untuk berpartisipasi B.Tambahan Peran & Tangung jawab yg jelas juga sangatbermanfaat :1.Tunjuklah penggerak KP utk setiap unit / bagian & pastikan bahwamereka mengambil bagian dlm agenda manajemen risiko sertaclinical governance ;2.Calonkan suatu badan eksekutif untuk mengawasi manajemenrisiko dan KPrisiko dan KP3.Tunjuklah seseorang yg cukup senior, mempunya akses kePimpinan, yg bertanggung jawab untuk manajemen risiko, &idealnya adalah bagian dari suatu tim sentral yg bisa melakukanpendekatan yg terintegrasi (Langkah 3). INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAANINTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN3.RISIKORISIKOKembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, sertaKembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, sertalakukan identifikasi & asesmen hal yang potensiallakukan identifikasi & asesmen hal yang potensialbermasalah.bermasalah.KP bisa diperbaiki bila para pemimpin RS dpt menjawab secara positifpertanyaan tentang :1.Apakah KP tercermin dlm strategi, struktur, fungsi & sistem di RS ?KP harus diintegrasikan dengan risiko klinis, risiko non-klinis,KP harus diintegrasikan dengan risiko klinis, risiko non-klinis,kesehatan & keselamatan, kontrol internal, keluhan & kelalaian klinis,2.Apakah objektif KP tergambar dlm strategi & rencana clinicalgovernance yg dibuat ?3.Apakah semua penelitian risiko klinis utk setiap bidang spesialistisdiproses ke risk register RS? Apakah selalu up-to-date,melakukan penerapan rencana aksi, ditindak lanjuti dan dipantau?4.Apakah agenda dewan direksi terstruktur utk memastikan bahwamanajemen risiko & KP sejalan dan setara dengan target keuangan &kinerja? KEMBANGKAN SISTEM PELAPORANKEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN4.Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkanPastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkankejadian / insiden,kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpdserta RS mengatur pelaporan kpdKKPKKP-RS.RS.Pelaporan IKP adalah dasar untuk membangun suatu sistem asuhanpasien yg lebih aman.Tiga kegiatan yg penting adalah :1.Mendorong seluruh staf utk melaporkan masalah KP, khususnya1.Mendorong seluruh staf utk melaporkan masalah KP, khususnyakelompok2 yg tingkat pelaporannya rendah. Tingkatan pelaporan ygtinggi biasanya ada pada suatu RS yg lebih aman!!2.Pelaporan agar juga disalurkan ke tingkat nasional yaitu KKPRS utkproses pembelajaran bersama3.Upaya kurangi tingkat keparahan insiden : manajer risiko harusmelihat semua laporan dari kematian pada KTD sebelum dikirim keKKPRS. Pimpinan RS hrs menerima laporan & rencana kegiatandari semua kematian yg secara langsung berhubungan dgn IKP LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN5.PASIENKembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgnpasien.RS yg terbuka adalah RS yg lebih aman!!. Pasien & staf perlu tahubilamana telah terjadi suatu yang merugikan dan mereka dilibatkandalam penelitian insiden.Ini dapat dilakukan dengan :Ini dapat dilakukan dengan :1.Membuat suatu kebijakan keterbukaan yg aman2.Memperoleh dukungan dari tingkat dewan direksi untuk kebijakan dankemudian memberikan pelatihan kepada staf,3.Melibatkan para pasien dan bila memungkinkan keluarga mereka &Staf dlm melakukan analisis akar masalah (RCA) dari IKP yg menujupada cedera yg parah atau kematian4.Melibatkan para pasien, dan keluarga serta Staf dalam membuatrekomendasi dan solusi yang dikembangkan dari suatu IKP Th 2001 JCAHO melakukan kampanye SPEAK-UP utk pasien / masyarakatWHO : WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, FORWARD PROGRAMME 2005S P E A K U P1.1.Speak up if you have questions or concerns: it'speak up if you have questions or concerns: it'syour right to knowyour right to know2.2.Pay attention to the care you are receivingay attention to the care you are receiving3.3.Educate yourself about your diagnosis, test andducate yourself about your diagnosis, test andtreatmenttreatmenttreatmenttreatment4.4.Ask a trusted family member or friend to be yoursk a trusted family member or friend to be youradvocateadvocate5.5.Know what medications you take and why you takenow what medications you take and why you takethemthem6.6.Use a healthse a health-care provider that rigorously evaluatescare provider that rigorously evaluatesitself against safety standardsitself against safety standards7.7.Participate in all decisions about your care.articipate in all decisions about your care. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KPBELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP6.Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalahDorong staf anda utk melakukan analisis akar masalahuntuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.Pelayanan kesehatan bisa menjadi lebih aman hanya bila kitasenantiasa belajar dari IKP baik secara lokal maupun nasional.Hal ini dapat dicapai dengan cara :1.Gunakan teknik RCA atau audit kejadian yang signifikan untukmenginvestigasi insiden secara efektif,2.Memastikan beberapa staf inti, termasuk manajer risiko atau yang2.Memastikan beberapa staf inti, termasuk manajer risiko atau yangsetara, telah menerima pelatihan KPRS, dan menjadi timinvestigasi RS serta melatih yang lain ;3.Pimpinan mengambil bagian dlm sekurang2nya satu RCA reviewsetiap tahunnya ;4.Menganalisis frekuensi, tipe dan tingkatan keparahan insiden, &hasil pembelajaran dari insiden, utk menilai adanya perbaikan ygberkesinambungan. Laporkan secara rutin kegiatan ini kepadadewan direksi CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASICEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI7.SISTEM KPSISTEM KPGunakan informasi yang ada tentang kejadianGunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah/ masalahuntuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.Kemajuan yg nyata akan terjadi dlm melaksanakan suatu layanan kes yglebih aman bila perubahan penting telah diimplementasikan.Langkah pertama haruslah :Langkah pertama haruslah :1.Telaah pola kegiatan di RS sudah sesuai dengan rekomendasi dansolusi dari temuan secara lokal, regional maupun nasional ;2.Unit / Komite KP mengendalikan rencana aksi dan penerapannya, sertamengikuti investigasi lokal dan nasional, memastikan rekomendasidiimplementasi dan dievaluasi, teliti apa yg masih harus dikerjakan, &umpan balik kegiatan RS kepada KKPRS ;3.Membangun suatu network dengan RS lain untuk belajar dari merekayg telah secara berhasil mengimplementasikan solusi & menekan KTD

Enam Sasaran Keselamatan PasienRumah Sakit(Referensi : WHO Patient Safety : Nine Life-Saving Patient Safety Solutions,13JCI Accreditation Standards for Hospitals 3 rd Edition, 2008) WHONine Patient Safety SolutionsSolusi diharapkan untuk mempromosikan satu sistem lingkungan dan dukunganuntuk memperkecil risiko dari cedera meskipun pelayanan kesehatan sangatkompleks dan sering kurangnya standarApril 2007, International Steering Committee WHO Patient Safety menerbitkan:1. Look-Alike, Sound-Alike Medication NamesKerancuan nama obatsalah satu penyebab paling umum salah obatDengan 10.000-an obat di pasar, potensi salah oleh kerancuan nama merek atauobat generik dan pembungkusannya.2. Patient IdentificationSalah mengidentifikasi pasien masih berkelanjutan dan tersebar luas,salah obat,salah transfusi, prosedur pada orang yang salah; dan pemulangan bayi kepadakeluarga yang salah. 3. Communication During Patient Hand-OversGap komunikasi (atau operan tugas) antara unit-unit, dan antar kelompok/regu,kesinambungan perawatan terganggu, pengobatan tidak sesuai,potensial cederapasien.4. Performance of Correct Procedure at Correct Body SiteProsedur salah atau salah lokasi operasi,karena hasil miskomunikasi dan taktersedia atau salah informasi.Faktor kontribusi utamatidak adanya proses praoperatisi yang standar.5. Control of Concentrated Electrolyte SolutionsSemua obat, zat biologi, vaksin dan media kontras mempunyai profil risiko,Khususnya cairan elektrolit pekat untuk iv cukup berbahaya. 6. Assuring Medication Accuracy at Transitions in CareSalah obat paling sering pada transisi / peralihan tugas. Proses pengecekan /pencocokan obat dirancang untuk mencegah salah obat pada pasien saat transisi.7. Avoiding Catheter and Tubing Mis-ConnectionsDesain kateter, pipa slang dan spuitdapat mengakibatkan salah spuit / kateter,juga pemberian obat yang salah rute.8. Single Use of Injection Devices8. Single Use of Injection DevicesSalah satu perhatian globaltersebarnya HIV, HBV dan HBC karena penggunaanulang jarum suntik.9. Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care-AssociatedInfection (HAI)Setiap saat lebih dari 1,4 juta orang di seluruh dunia sedang menderita dari infeksinosokomial di rumah sakit.Kebersihan tangan yang efektif adalah langkah pencegahan primer untuk ini. Enam Sasaran Keselamatan PasienRumah SakitSasaran I : Ketepatan identifikasi pasienSasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektifSasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai(high-alert)Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasiSasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatanSasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh(KKPRS 2011)(Referensi : WHO Patient Safety : Nine Life-Saving Patient Safety Solutions,17JCI Accreditation Standards for Hospitals 4 rd Edition, 2010) Sasaran Keselamatan Pasien RS mendorong perbaikanspesifik dalam keselamatan pasien.Sasaran menyoroti bidang bermasalah dlm pelayanankesehatan & menawarkan solusi konsensus berbasis bukti dankeahlian atas permasalahan ini.Desain sistem yg baik adalah fondasi pemberian pelayanankesehatan yg bermutu tinggi dan amanSasaran berfokus pada solusi-solusi sistem yg menyeluruhSasaran Keselamatan Pasien RS terdapat dalam StandarAkreditasi RS(th 2012)18 Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasienStandar SKP.I. Rumah sakit mengembangkan pendekatan untukmemperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.Elemen Penilaian :1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua cara identifikasi pasien,tidak termasuk/kecuali nomor atau lokasi kamar pasien2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atauproduk darah.3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimenlain untuk pemeriksaan klinis4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dantindakan5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan proses yang konsistenpada semua situasi dan lokasi19 Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektifStandar SKP.II.Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkanefektivitas komunikasi antar para pemberi layanan.Elemen Penilaian1. Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau1. Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atauhasil tes dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah2. Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaandibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah.3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberiperintah atau hasil percobaan4. Kebijakan dan prosedur mengarahkan proses yang konsistenpada verifikasi akurasi komunikasi lisan atau melalui telpon.20 Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai(high-alert)Standar SKP.III.Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaikikeamanan dari obat yang perlu diwaspadai(high-alert)Elemen Penilaian1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat prosesmengidentifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label, danpenyimpanan elektrolit konsentrat.penyimpanan elektrolit konsentrat.2. Implementasi kebijakan dan prosedur3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasienkecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untukmencegah pengadministrasian yang kurang hati2 pada area dimana sesuai kebijakan.4. Elektrolit konsentrat yang ditempatkan pada unit pelayananpasien harus diberi label yang jelas sekali, dan disimpan padaarea yang dibatasi ketat (restricted).21 Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasiStandar SKP.IV.Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat-lokasi,tepat-prosedur, dan tepat- pasien.Elemen Penilaian1. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dimengerti untukidentifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan.identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan.2. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untukmemverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasiendan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, danfungsional.3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur sebelum insisi/ time-out tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan.4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung proses yangseragam untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien,termasuk prosedur medis dan dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.22 Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanankesehatanStandar SKP.V.Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangirisiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.Elemen PenilaianElemen Penilaian1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman handhygiene yang baru diterbitkan dan diterima secara umum (al.dariWHO Patient Safety).2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif.3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mendukungpengurangan berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkaitpelayanan kesehatan23 Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuhStandar SKP.VI.Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangirisiko pasien dari cedera karena jatuh.Elemen Penilaian1. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal atas pasienterhadap risiko jatuh dan asesmen ulang pasien dengan indikasiperubahan kondisi, obat, dll.2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagimereka yang pada asesmen dianggap rawan jatuh3. Langkah tsb dimonitor hasilnya, terhadap keberhasilan frekuensijatuh, kejadian terkait yang tidak diharapkan4. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mendukungpengurangan berkelanjutan risiko pasien cedera akibat jatuh dirumah sakit24Referensi : WHO Patient Safety : Nine Life-Saving Patient Safety Solutions,JCI Accreditation Standards for Hospitals 3 rd Edition, 2008)

TerimakasihTerimakasihAtas perhatiannyaAtas perhatiannyaDr.NicoDr.Nico A.LumentaA.Lumenta,, K.NefroK.Nefro, MM, MMKetuaKetua KomiteKomite KeselamatanKeselamatan PasienPasien RumahRumah SakitSakitPERSIPERSI