ПРОБЛЕМНАЯ ЛЕКЦИЯИнновационные

технологии в лечении дефектов кожного покрова: кожная

пластика и её виды, применение тканевых

компонентов. Современные принципы

лечения язв, ожогов.Лектор – заведующий кафедрой, д.м.н., профессор А.В. Колсанов

http://samsmu.ru/opera

Самарский государственный медицинский университет

Кафедра оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом

инновационных технологий

• По числу – одиночные, множественные и сочетанные; • По обстоятельствам получения – операционные, случайные (бытовые, производственные), боевые (во время боевых действий); • По локализации – раны головы, груди, живота и т.д.; • По виду поврежденного анатомического субстрата – раны мягких тканей, раны костей (открытые и закрытые переломы), раны с повреждением крупных сосудов, нервов и сухожилий, раны внутренних органов; • По глубине – поверхностные и глубокие; • По характеру повреждения тканей – механические, физические, химические и биологические; • По степени контаминации – условно чистые, бактериально загрязненные, инфицированные и гнойные; по течению раневого процесса – острые и хронические

В.К. Гостищев, 2001

Классификация ран

• Фаза воспаления, включающая период сосудистых изменений и очищения раны; • Фаза регенерации, в течение которой происходят образование и созревание грануляционной ткани; • Фаза реорганизации рубца и эпителизации

Этапы раневого процесса

КОЖНАЯ ПЛАСТИКА

Несвободная Свободная Комбинированная

Кожная пластика

Несвободная (на питающей ножке)

Местными тканямиРеп

лантаци

я частичн

о отторгнутого лоскута

Послабляющие разрезы

V-Y пластика

С перемещением

лоскутов

По Ю.К. Шимановскому

По Б.Э. Лимбергу

«Индийская» пластика

Отдалённая – с

перемещением лоскута

Прямая

– итальянска

я

Мигрирую

щий кожный лоск

утПлоский

Стебельчатый (по В.П. Филатову)

Трансплантаци

я кожного лоскута на

микроанастомозах

Сочетанная

Кожная пластика

Свободная

Полнослойным лоскутом

По В.К. Красовитову

С ампутированных

частей

По Б.В. Парину – А.К.

Тычинкин

ой

По Ю.Ю. Джанелидзе

Расщеплённым лоскутом

Цельным

лоскутом

Лоскутом –

ситом

Марочным

способом по Ж. Риверде

ну – С.М.

Янович-Чайнск

ому

Кожная пластика

Дерматом Колокольцева

•По материалу: биологические, полусинтетические и синтетические;•По сложности изготовления: простые и сложные – многокомпонентные, комбинированные или многослойные;•По физическим свойствам: мягкие, полутвердые (губки), твердые, аэрозольные;•По форме (внешнему виду, природе материала): волокнистые, пленки, губки, пластины, гидрогели, порошки, пасты, эмульсии, мази, кремы, пены, аэрозоли и т.д.;•По способу наложения: адгезивные, полуадгезивные, когезивные и неадгезивные;•По лечебным свойствам: абсорбирующие, атравматичные, асептические, антисептические, гемостатические, отвердевающие.

Раневые покрытия

• создание оптимальной микросреды для заживления ран,• высокая абсорбционная способность в отношении раневого экссудата, • способность предотвращать проникновение микроорганизмов,• достаточная проницаемость для газов, паров воды,• эластичность, • отсутствие пирогенного, антигенного, токсического, местного раздражающего и аллергического действий.

Основные требования к раневым покрытиям

• прозрачность, что позволяет наблюдать за раной; • возможность быть носителем лекарственных веществ; • устойчивость к стерилизации; • удобство применения для медицинского персонала и больного; • легкое удаление с поверхности кожи.

Основные требования к раневым покрытиям

•защитные,•сорбционные,•лечебные,•транспортные,•технологические.

Виды раневых покрытий

•бесклеточные - содержат в своем составе только биологически активные макромолекулы; •клеточные - имеют в своем составе живые клетки разного типа (фибробласты, кератиноциты)#•Формирующиеся в ране•Готовые к применению • «живой эквивалент кожи»=«дермальный

эквивалент» коллагеновый гель с инокулированными в его состав живыми фибробластами, на поверхности которого культивируются клетки эпидермиса;

• «культивируемые заместители кожи», в которых, например, используются аллогенные фибробласты («Фибродермис», «Фибропор»); композиции, занимающие промежуточное положение между двумя первыми группами.

Биотехнологические раневые покрытия

Культура фибробластов

Культура кератиноцитов

Культура фибробластов

Живой эквивалент кожи

Заживление раны после трансплантации культуры

фибробластов

Клинический случайБольной К., 50 лет. Посттромбофлебитическая болезнь, отёчно-язвенная форма, стадия неполной реканализации глубоких вен.

Трофическая язва правой голени.1 Обширная

трофическая язва со зловонным отделяемым, покрыта фибрином. Слабая краевая эпителизация. Не заживала 14 лет.2 Под влиянием

лечения язва очистилась, значительно уменьшилась. Идет активная эпителизация. На язве лежит коллагеновая губка

3 Через 1,5 месяца от начала лечения. Язва представлена незначительным раневым дефектом, активно гранулирующим.

4

Через 2 месяца от начала лечения. Полная эпителизация язвы.

Клинический случай

Инфицированный ожог (кипятком) II-IIIА степени

голеней и стоп 5% поверхности тела. Динамика заживления ожоговой раны

на 3-и (а), 8-е (б) и 15-е (в) сутки от

момента получения травмы.

Лечение ран и раневого процесса

Направление терапии Хирургические способы Физические способы Фармакологические способы Биологические способы

[А] В первую фазу раневого процесса

Некролитическая терапия

Хирургическая некрэктомия

КриотерапияВакуумирование раны

Ультразвуковая обработка

Некролитические препараты: ферменты,

кислоты и соли в составе мазей,

влажновысыхающих повязок или порошков

Ларвальная терапия

Антимикробная терапия

ЛазеротерапияУФО

Ультразвуковая обработка

Ванны и промывание ран

Влажновысыхающие повязки с растворами

антисептиков (антибиотиков,

сульфаниламидов, хлоросодержащих

веществ)Мази на

водорастворимых основах

Применение бактериофага,

сыворотки

Терапия, направленная на поддержание гомеостаза раны

Гнотобиологический метод

Применение физических адсорбентов (поролон,

углерод)

Адсорбирующие повязки (губки)

Мазевые повязки

Применение тканевых компонентов в составе

повязок

Лечение ран и раневого процессаНаправление терапии Хирургические способы Физические способы Фармакологические

способы Биологические способы

[Б] Во вторую фазу раневого процесса

Терапия, направленная на поддержание гомеостаза

раны

Гнотобиологический метод

Применение физических адсорбентов (поролон,

углерод)

Пленкообразующие повязки

Адсорбирующие повязки

Применение тканевых компонентов в составе

повязок

Способы подавления аутоиммунного

компонента

Регионарная оксигенотерапияМагнитотерапия

Лазеротерапия УФОУльтразвуковая обработка

Применение гормональных

препаратов, цитостатиковПолный отказ от фармакотерапии

Тканевые компоненты (коллагены, гиалуроновая

кислота)

Цитопротективное лечение и методы

стимуляции регенерации

Мазевые препараты, содержащие витамины,

аминокислоты, минеральные компонента

ФитотерапияЦитокины

Тканевые компоненты (коллагены, гиалуроновая

кислота)Гормонотерапия

Применение меда и его производных

Лечение ран и раневого процессаНаправление терапии Хирургические способы Физические способы Фармакологические

способы Биологические способы

[В] В третью фазу раневого процесса

Способы закрытия раневой поверхности Кожная пластика

ПластыриКопрессионные

инертные повязкиПленкообразователи

Применение коллагеновых губок и

пленок, клеточной культуры

Способы стимуляции регенерации раневой

поверхности

Регионарная оксигенотерапияМагнитотерапияЛазеротерапия

Мазевые препараты, содержащие витамины,

аминокислоты, минеральные компоненты

ФитотерапияЦитокиныКлеточные

компоненты

2004 20100

50000000100000000150000000200000000250000000300000000350000000400000000450000000500000000

Все больныеВыявленные больныеГруппа риска по с-му диабетической стопыСиндром диабетической стопы

годы

чело

век

в м

ире

Международное соглашение по диабетической стопе. Май, 1999, НорвегияV.J. Mandracchia et al., 1998

Динамика числа больных диабетом

Каждый час в мире выполняется 55 ампутаций больным с

синдромом диабетической стопыОколо 20 из них можно было бы не

выполнять

Центр «Диабетическая стопа», ФЦЭРИ МЗ СР РФ, г. Москва

Определение и классификация

Синдром диабетической стопы – позднее осложнение сахарного диабета, развивающееся на фоне поражения нервов и кровеносных сосудов, проявляющееся инфекцией, язвами и деструкцией мягких тканей, костей и суставов

[А] Нейропатическая форма[В] Нейроишемическая форма[С] Остеоартропатическая форма

1. Острая стадия- рентген-негативный

период- рентген-позитивный

период2. Подострая стадия3. Хроническая стадия

Совершенствование способов лечения и реабилитации больных с синдромом диабетической стопы позволяет

снизить частоту ампутаций на 43-85%

Международное соглашение по диабетической стопе. Май, 1999, Норвегия

Основные 5 задач в лечении диабетической стопы

1. Диспансеризация больных2. Своевременное выявление группы

риска3. Обучение больных и медработников4. Использование соответствующей обуви5. Лечение основной и фоновой патологии

Практическое руководство по ведению и профилактике диабетической стопы. Международная группа экспертов. Амстердам, 1999

Базисная терапия (всем больным)1. ПРОФИЛАКТИКА ПОЛИНЕЙРОПАТИИПоказания: клинически выраженные явления нейропатии или риск по развитию диабетической нейропатии (сахарный диабет I типа начиная с 7 года болезни, сахарный диабет II типа с момента выявления)Препараты: альфа-липоевой кислоты (тиоктацид, берлитион), препараты витамина В в жирорастворимой форме (мильгамма), ингибиторы АПФ2. ПОДИАТРИЧЕСКИЙ УХОДПоказания: должен проводиться у всех больных групп риска и лиц с диабетической стопой.Заключается в обработке гиперкератозов, вросших ногтей, расслаивающихся и пораженных микозом ногтевых пластин подиатрическими средствами 3.ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ШКОЛЕ «ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ»Показания: должно проводиться у всех больных групп риска и лиц с диабетической стопой.Кратность – не реже 1 раза в год.4. РАЗГРУЗКА СТОПЫПоказания: больные с деформациями и язвами (в т.ч. зажившими) на стопе, выраженным гиперкератозомНаправление на протезно-ортопедическое предприятие для изготовления лечебных стелек (2 в год) или лечебной обуви (4 пары в год).

Специальная терапия (по показаниям)1. АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯВсем больным с язвами и хирургической инфекцией обязательно применение цефалоспоринов II-III поколений, сочетаний антибиотиков2. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМАПри болевом синдроме, проводится не простыми анальгетиками, а препаратами, устраняющими явления нейропатии3. ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОПАТИИУ всех больных со сниженной чувствительностью или иными признаками нейропатии. Препараты α-липоевой кислоты4. ЛЕЧЕБНАЯ РАЗГРУЗКА СТОПЫНошение ортопедической обуви, иммобилизация синтетическими жёсткими повязками (вместо гипсовых)5. ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АНГИОПАТИИУ больных с явлениями ишемии консервативное лечение только после исключения наличия свежих кровоизлияний на глазном дне !!!6. МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВ И РАНКатегорически запрещено дубление ран. Широкое вскрытие и дренирование гнойной полости. Лечение ран во влажной среде