Indications for intervention of ASD and VSD

By ; Sumirah BP, SKp, M.Kep

ASD

Morphology

4 Types of ASD: * ostium primum * ostium secundum * sinus venosus * coronary sinus defects ↑Left to right shunt: * left ventricular compliance↓ * left atrial pressure ↑

Etiologi Penyebabnya belum dapat diketahui secara pasti, tetapi

ada beberapa faktor yang diduga mempunyai pengaruh pada peningkatan angka kejadian ASD.Faktor-faktor tersebut diantaranya :1. Faktor Prenatala. Ibu menderita infeksi Rubellab. Ibu alkoholismec. Umur ibu lebih dari 40 tahund. Ibu menderita IDDMe. Ibu meminum obat-obatan penenang atau jamu2. Faktor genetika. Anak yang lahir sebelumnya menderita PJBb. Ayah atau ibu menderita PJBc. Kelainan kromosom misalnya Sindroma Downd. Lahir dengan kelainan bawaan lain

Clinical feature

Large ASD(Qp/Qs > 2): CHF, pulmonary HTN or failure to thrive

Undetective ACD with a significant shunt (Qp/Qs > 1.5): symptoms ↑with aging

80% spontaneous closure occur < 1 y/o

Manifestasi1. Bising sistolik tipe ejeksi di daerah sela iga dua/tiga pinggir sternum kiri.2. Dyspnea3. Aritmia

Pemeriksaan penunjang1. Laboratorium2. Foto thorax3. EKG ; deviasi aksis ke kiri pada ASD primum dan deviasi aksis ke kanan pada ASD Secundum; RBBB,RVH4. Echo5. Kateterisasi jantung ; prosedur diagnostik dimana kateter radiopaque dimasukan kedalam serambi jantung melalui pembuluh darah perifer, diobservasi dengan fluoroskopi atau intensifikasi pencitraan; pengukuran tekanan darah dan sample darah memberikan sumber-sumber informasi tambahan.6. TEE (Trans Esophageal Echocardiography)

Patofisiologi Pada kasus Atrial Septal Defect yang tidak ada komplikasi,

darah yang mengandung oksigen dari Atrium Kiri mengalir ke Atrium Kanan tetapi tidak sebaliknya. Aliran yang melalui defek tersebut merupakan suatu proses akibat ukuran dan complain dari atrium tersebut. Normalnya setelah bayi lahir complain ventrikel kanan menjadi lebih besar daripada ventrikel kiri yang menyebabkan ketebalan dinding ventrikel kanan berkurang. Hal ini juga berakibatvolume serta ukuran atrium kanan dan ventrikel kanan meningkat. Jika complain ventrikel kanan terus menurun akibat beban yang terus meningkat shunt dari kiri kekanan bisa berkurang. Pada suatu saat sindroma Eisenmenger bisa terjadi akibat penyakit vaskuler paru yang terus bertambah berat. Arah shunt pun bisa berubah menjadi dari kanan kekiri sehingga sirkulasi darah sistemik banyak mengandung darah yang rendah oksigen akibatnya terjadi hipoksemi dan sianosis.

Indications for intervention Asymptomatic children: Right heart dilation + a significant ASD (>5 mm) without spontaneous closure Significant ASD (Qp/Qs > 1.5) ASD associated with RV volume overload To prevent paradoxical emboli in stroke patients

Pulmonary HTN: * Resistance < 8.0 Wood units/m2 * Net left-to-right shunt of at least 1.5 * Pulmonary artery reactive to vasodilator (e.g., O2 or NO) * Lung biopsy revealed pulmonary arterial changes are potentially reversibleTerapi medis/pemeriksaan penunjang

1. Pembedahan penutupan defek dianjurkan pada saat anak berusia 5-10 tahun. Prognosis sangat ditentukan oleh resistensi kapiler paru, dan bila terjadi sindrome Eisenmenger, umumnya menunjukkan prognosis buruk.2. Amplazer Septal Ocluder3. Sadap jantung (bila diperlukan).

Intervention

Device closure * For secundum ASD with stretched diameter < 36 mm + adequate rims * Exception: 1) Anomalous pulmonary venous connection 2) Proximity to the AV valves / coronary sinus / systemic venous drainage Surgery * For sinus venosus or ostium primum defects or with secundum defects with unsuitable anatomy * primary suture closure or using a pericardial or synthetic patch

VSD

Morphology

4 components of Septum: Membranous, inlet, trabecular, outlet (conal, infundibular) part 3 Types of VSD * Muscular VSD * Membranous VSD * Doubly committed subarterial VSD (juxta-arterial/supracristal/outlet/conal defects)

Pathophysiology

Shunt Qp/Qs P/A systolic pressure ratio

Restrictive VSD Small 1~1.4 <0.3

Moderately restrictive VSD

Moderate 1.4~2.2 0.3~0.66

Nonrestrictive VSD

Large >2.2 >0.66

Eisenmenger VSD

Right to left

<1 1

Indications for intervention Significant VSD: symptomatic without irreversible pulmonary HTN * Qp/Qs > 1.5 * PA systolic pressure > 50 mm Hg * Increased LV and LA size * Deteriorating LV function Perimembranous VSD with more than mild AR + recurrent endocard

itis. Subarterial VSD Children without irreversible pulmonary HTN * significant symptoms failing to respond to medication * elective surgery (performed between 3 ~ 9 m/o)

Pulmonary HTN * PA resistance < 7 Wood units * Net left-to-right shunt of at least 1.5 * Irreversible

Intervention

Surgery: direct suture or with a patch * Single-stage closure: large defect, CHF s/s, failure to thrive * Perimembranous and muscular defects + normal PAP + no s/s delayed op up to 1 year or more * Patient >10 y/o with a small defect (Qp:Qs < 1.5; normal PAP) controversial

Device closure: * Trabecular VSDs have proven more amenable * Perimembranous VSDs is technically more challenging

Asuhan Keperawatan ASD

1. Pengkajiana. Lakukan pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan yang mendetail terhadap jantung.b. Lakukan pengukuran tanda-tanda vital.c. Kaji tampilan umum, perilaku, dan fungsi:

Status nutrisi¬¬ – Gagal tumbuh atau penambahan berat badan yang buruk berhubungan dengan penyakit jantung.

Warna – Sianosis adalah gambaran umum dari penyakit jantung kongenital, sedangkan pucat berhubungan dengan anemia, yang sering menyertai penyakit jantung.

Deformitas dada – Pembesaran jantung terkadang mengubah konfigurasi dada.Pulsasi tidak umum – Terkadang terjadi pulsasi yang dapat dilihat.

Ekskursi pernapasan – Pernapasan mudah atau sulit (mis; takipnea, dispnea, adanya dengkur ekspirasi).Jari tabuh – Berhubungan dengan beberapa type penyakit jantung kongenital

.Perilaku – Memilih posisi lutut dada atau berjongkok merupakan ciri khas dari beberapa jenis penyakit jantung.

Palpasi dan perkusi :Dada – Membantu melihat perbedaan antara ukuran jantung dan karakteristik lain (seperti thrill-vibrilasi yang dirasakan pemeriksa saat mampalpasi)

Abdomen – Hepatomegali dan/atau splenomegali mungkin terlihat.Nadi perifer – Frekwensi, keteraturan, dan amplitudo (kekuatan) dapat menunjukkan ketidaksesuaian.

- AuskultasiJantung – Mendeteksi adanya murmur jantung.Frekwensi dan irama jantung – Menunjukkan deviasi bunyi dan intensitas jantung yang membantu melokalisasi defek jantung.Paru-paru – Menunjukkan ronki kering kasar, mengi.

Tekanan darah – Penyimpangan terjadi dibeberapa kondisi jantung (mis; ketidaksesuaian antara ekstremitas atas dan bawah)Bantu dengan prosedur diagnostik dan pengujian – mis; ekg, radiografi, ekokardiografi, fluoroskopi, ultrasonografi, angiografi, analisis darah (jumlah darah, haemoglobin, volume sel darah, gas darah), kateterisasi jantung.

Rencana asuhan keperawatan

1. Diagnosa keperawatan : Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan defek struktur.Tujuan :

Klien akan menunjukkan perbaikan curah jantung.Kriteria hasil :

a. Frekwensi jantung, tekanan darah, dan perfusi perifer berada pada batas normal sesuai usia.b. Keluaran urine adekuat (antara 0,5 – 2 ml/kgbb, bergantung pada usia )Intervensi keperawatan/rasionala. Beri digoksin sesuai program, dengan menggunakan kewaspadaan yang dibuat untuk mencegah toxisitas.b. Beri obat penurun afterload sesuai programc. Beri diuretik sesuai program

Diagnosa keperawatan : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan gangguan sistem transport oksigen

Tujuan :Klien mempertahankan tingkat energi yang adekuat tanpa stress tambahan.Kriteria hasil :

a. Anak menentukan dan melakukan aktivitas yang sesuai dengan kemampuan.b. Anak mendapatkan waktu istirahat/tidur yang tepat.

Intervensi keperawatan/rasionala. Berikan periode istirahat yang sering dan periode tidur tanpa gangguan.b. Anjurkan permainan dan aktivitas yang tenang.c. Bantu anak memilih aktivitas yang sesuai dengan usia, kondisi, dan kemampuan.d. Hindari suhu lingkungan yang ekstrem karena hipertermia atau hipotermia meningkatkan kebutuhan oksigen.e. Implementasikan tindakan untuk menurunkan ansietas.f. Berespons dengan segera terhadap tangisan atau ekspresi lain dari distress.

Diagnosa keperawatan : Perubahan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan ketidakadekuatan oksigen dan nutrien pada jaringan; isolasi sosial.Tujuan :Pasien mengikuti kurva pertumbuhan berat badan dan tinggi badan.Anak mempunyai kesempatan untuk berpartisipasi dalam aktivitas yang sesuai dengan usiaKriteria hasil :a. Anak mencapai pertumbuhan yang adekuat.b. Anak melakukan aktivitas sesuai usiac. Anak tidak mengalami isolasi sosial

Intervensi Keperawatan/rasionala. Beri diet tinggi nutrisi yang seimbang untuk mencapai pertumbuhan yang adekuat.b. Pantau tinggi dan berat badan; gambarkan pada grafik pertumbuhan untuk menentukan kecenderungan pertumbuhan.c. Dapat memberikan suplemen besi untuk mengatasi anemia, bila dianjurkan.d. Dorong aktivitas yang sesuai usia.e. Tekankan bahwa anak mempunyai kebutuhan yang sama terhadap sosialisasi seperti anak yang lain.f. Izinkan anak untuk menata ruangnya sendiri dan batasan aktivitas karena anak akan beristirahat bila lelah.

. Diagnosa keperawatan : Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan status fisik yang lemah.Tujuan :Klien tidak menunjukkan bukti-bukti infeksiKriteria hasil :Anak bebas dari infeksi.Intervensi Keperawatan/rasionala. Hindari kontak dengan individu yang terinfeksib. Beri istirahat yang adekuatc. Beri nutrisi optimal untuk mendukung pertahanan tubuh alami.

Diagnosa Keperawatan : Risiko tinggi cedera (komplikasi) berhubungan dengan kondisi jantung dan terapi

Tujuan :Klien/keluarga mengenali tanda-tanda komplikasi secara dini.Kriteria hasil :

a. Keluarga mengenali tanda-tanda komplikasi dan melakukan tindakan yang tepat.b. Klien/keluarga menunjukkan pemahaman tentang tes diagnostik dan pembedahan.

Intervensi Keperawatan/rasionala. Ajari keluarga untuk mengenali tanda-tanda komplikasi :Gagal jantung kongestif :- Takikardi, khususnya selama istirahat dan aktivitas ringan.- Takipnea- Keringat banyak di kulit kepala, khususnya pada bayi.- Keletihan- Penambahan berat badan yang tiba-tiba.- Distress pernapasanToksisitas digoksin- Muntah (tanda paling dini)- Mual- Anoreksia- Bradikardi.DisritmiaPeningkatan upaya pernapasan – retraksi, mengorok, batuk, sianosis.Hipoksemia – sianosis, gelisah.Kolaps kardiovaskular – pucat, sianosis, hipotonia.

b. Ajari keluarga untuk melakukan intervensi selama serangan hipersianotik- Tempatkan anak pada posisi lutut-dada dengan kepala dan dada ditinggikan.- Tetap tenang.- Beri oksigen 100% dengan masker wajah bila ada.- Hubungi praktisic. Jelaskan atau klarifikasi informasi yang diberikan oleh praktisi dan ahli bedah pada keluarga.d. Siapkan anak dan orang tua untuk prosedur.e. Bantu membuat keputusan keluarga berkaitan dengan pembedahan.f. Gali perasaan mengenai pilihan pembedahan.

Diagnosa Keperawatan : Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak dengan penyakit jantung (ASD)Tujuan :Klien/keluarga mengalami penurunan rasa takut dan ansietasKlien menunjukkan perilaku koping yang positifKriteria hasil :Keluarga mendiskusikan rasa takut dan ansietasnyaKeluarga menghadapi gejala anak dengan cara yang positifIntervensi Keperawatan/rasional :a. Diskusikan dengan orang tua dan anak (bila tepat) tentang ketakutan mereka dan masalah defek jantung dan gejala fisiknya pada anak karena hal ini sering menyebabkan ansietas/rasa takut.b. Dorong keluarga untuk berpartisipasi dalam perawatan anak selama hospitalisasi untuk memudahkan koping yang lebih baik di rumah.c. Dorong keluarga untuk memasukkan orang lain dalam perawatan anak untuk mencegah kelelahan pada diri mereka sendiri.d. Bantu keluarga dalam menentukan aktivitas fisik dan metode disiplin yang tepat untuk anak.

EvaluasiProses : langsung setalah setiap tindakanHasil : tujuan yang diharapkan1. Tanda-tanda vital anak berada dalam batas normal sesuai dengan usia2. Anak berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang sesuai dengan usia3. Anak bebas dari komplikasi pascabedah

REFERENCE1. Buku Ajar ILMU PENYAKIT DALAM (1996), Balai Penerbit FKUI, Jakarta.2. Buku Ajar KEPERAWATAN KARDIOVASKULER (2001), Pusat Kesehatan Jantung dan Pembuluh Darah Nasional Harapan Kita, Jakarta.3. Buku Saku Keperawatan Pediatrik (2002), Penerbit buku kedokteran EGC, Jakarta.