Patofisiologi dan Penyimpangan KDM

Hepatitis

Invasi virus

IG Anti HAV HBc AB (Hepatitis A) (Hepatitis B)

Kerusakan sel parenkim hati terutama Retikulum Endoplasma

Detoksifikasi sintesa protein danTerganggu steroid terganggu

pembentukan dan sekresi me ↓ energiResiko Infeksi empedu terganggu u/metabolisme

ggn metabolisme GI ggn bilirubin tidak terkonyugasi letih / lelah

Anoreksia, nausea, vomitus Pe↑ bilirubin serum Intolerans Aktifitas

Ggn Nutrisi Ikterus

Perubahan status kesehatan warna kulit & merangsang sel mast mukosa kuning mengeluarkan mediator kimia

Koping tidak adekuat akumulasi garam nosiseptor terangsang

empedu

Kecemasan gatal pada kulit proses transduksi, transmisi,

(pruritus) modulasi, persepsi nyeri

Gangguan Integritas Kulit Nyeri (akut)

Asuhan keperawatan pada Tn CRDi Ruang Baji Pamai II

RS Labuang Baji Makassar

I. Identitas Klien

Nama : Tn. CRUmur : 52 tahunJenis Kelamin : Laki – lakiAlamat : BontangPekerjaan : Tukang BangunanSuku : MakassarPendidikan : SDTanggal Masuk : 17 – 5 – 2004Tanggal Pengkajian : 18 – 5 – 2004Sumber Informasi : Klien dan Keluarga

II. Riwayat Kesehatan Saat Ini

a. Keluhan Utama Nyeri perut kanan atas

b. Riwayat Keluhan UtamaNyeri perut kanan atas dialami sejak 1 bulan yang lalu dan dirasakan

memberat 1 minggu terakhir. Nyeri terus-menerus seperti tertusuk – tusuk tembus ke belakang. Mual (+). Klien cepat merasa kenyang.

III. Riwayat kesehatan masa laluKlien belum pernah menderita penyakit ini sebelumnya. Klien memiliki

riwayat mengkonsumsi alkohol sejak 5 tahun yang lalu ( 3 -4 botol/hari). Riwayat merokok (+). Sebelumnya klien pernah dirawat 4 hari di RS Bontang kemudian dirujuk di RS Labuang Baji

IV. Riwayat Genogram

Ket :- Pada Generasi I , kakek dan nenek klien sudah meninggal, penyebab kematian

tidak diketahui- Pada Generasi II, kedua orangtua klien juga sudah meninggal, penyebab

kematian tidak diketahui- Klien berada pada Generasi III, anak terakhir dari 9 bersaudara. Kakak klien

yang ke-1 s.d. ke-7 sudah meninggal (penyebab tidak diketahui). Tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien. Klien sudah berkeluarga dan mempunyai anak 4 orang. Klien tinggal bersama istri dank e-4 orang anaknya

V. Pengkajian berdasarkan Divisi Kebutuhan

1. Aktivitas-IstirahatKlien bekerja sebagai tukang bangunan dan waktunya dihabiskan hanya untuk

menyelesaikan pekerjaannya sedangkan untuk istirahat kurang. Semenjak sakit, klien tidak dapat lagi melakukan pekerjaannya. Waktu tidur pada malam hari mulai jam 21.30 WITA sampai jam 05.00 WITA tapi semenjak sakit klien sering terbangun karena nyeri perutnya

Pemeriksaan Fisik : Tonus otot kuat. Berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang. ROM penuh. Tidak ada dispnea. Rentang perhatian baik dan k,lien masih dapat melakukan ADLnya sendiri, misalnya b.a.b,b.a.k, dan makan

2. SirkulasiKlien tidak ada riwayat hipertensi dan tidak ada masalah dengan jantungnya.

Klien tidak batuk. Tidak ada udema pada kakiPemeriksaan Fisik : TD = 110/80 mmHg, Nadi = 80 x/m, P= 24 x/m, tidak ada

udema , tidak ada napas pendek, tidak ada distensi vena jugularis. Capillary refilling kurang dari 2 detik, Konjungtiva merah muda. Sklera ikterik. Ekstremitas hangat bila disentuh

3. EliminasiSelama di RS klien tidak mengalami perubahan / masalah dalam b.a.b dan

b.a.kPemeriksaan Fisik : Pada pemeriksaan abdomen teraba pembesaran hepar dan nyeri

tekan pada hipokondria kanan, peristaltic usus (+) 20-22 /menit dengan durasi < 1 detik, ginjal dan kandung kemih tidak teraba

4. Reaksi EmosionalKlien merasa cemas dengan kondisinya saat ini, karena baru kali ini klien

menderita penyakit seperti ini. Tapi klien percaya pada semua tindakan medis dan menyerahkan semuanya pada Tuhan. Dalam menghadapi masalah, klien berusaha mencari penyelesaiannya dengan dibantu oleh keluarga. Dan untuk biaya pengobatan klien tidak terlalu memikirkan, karena ditanggung oleh pemerintah (JPS)

5. Makanan – CairanKlien biasa mengkonsumsi makanan nasi, sayur dan lauk pauk dengan

frekuensi 3 x sehari. Klien sering mengkonsumsi makanan yang pedas dan kecut. Sejak di RS klien mengatakan nafsu makannya menurun. Klien hanya bisa menghabiskan 2 sendok dari 1 porsi makanan yang disajikan. Klien merasa mual dan nyeri ulu hati tidak adaPemeriksaan Fisik: TB = 155 cm BB = 48 kg

Perawakan kecil. Turgor kulit baik. Dasar kuku tampak ikterus. Rongga mulut : bibir, lidah, tonsil, faring dan kelenjar saliva dalam batas normal. Klien mengeluh terasa pahit pada tenggorokannya pada saat menelan

6. HigieneKlien dapat melakukan ADLnya sehari – hari tapi tidak maksimal dan untuk

perawatan diri klien dibantu keluarga (lap basah 2 x sehari)Pemeriksaan Fisik : Badan tidak berbau, kulit bersih, rambut dan kuku tidak ada

masalah / bersih

7. NeurologisKlien saat ini tidak merasa pusing / sakit kepala hanya kadang – kadang

apabila baru bangun tidur. Sakit kepala (-), kesemutan (-). Tidak ada gangguan dalam penglihatan dan pendengaranPemeriksaan Fisik : Sadar, pupil isokor. Bereaksi terhadap cahaya. Genggaman

tangan sama kuat. Berbicara jelas dan berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang.

8. NyeriSaat pengkajian klien merasa nyeri pada daerah perut kanan atas. Klien selalu

mencari posisi yang nyaman yaitu posisi klien menekan daerah yang nyeri, sehingga nyerinya berkurang. Klien mengatakan nyerinya timbul terus-menerusPemeriksaan Fisik : Ekspresi wajah meringis saat nyeri, kulit lembab, terdapat

pembesaran hepar, nyeri tekan (+)

9. Interaksi SosialKlien sudah menikah dan untuk membiayai hidup keluarganya, klien bekerja

sebagai tukang bangunan. Hubungan dengan istri dan anak – anaknya baik dan yang menjadi pengambil keputusan adalah klien sendiri dan dibantu anak-anaknya. Klien aktif dalam kegiatan yang ada di lingkungan tempat tinggalnya

10. KeamananKlien tidak mempunyai alergi makanan dan obat-obatan serta riwayat penyakit

menular seksual (-). Klien tidak pernah mengalami kecelakaan

11. Penyuluhan dan PembelajaranBahasa yang digunakan adalah bahasa Makasssar. Pendidikan terakhir SD.

Klien kurang mendengar informasi mengenai penyebab penyakitnya dan selama di RS sering bertanya-tanya seputar kondisinya sekarang. Klien tampak gelisah dan ekspresi wajah tampak cemas. Klien menyerahkan semua perawatan dan pengobatan pada dokter dan perawat. Harapan klien untuk cepat sembuh dan berkumpul kembali bersama keluarga dan beraktifitas seperti semula

12. VentilasiKlien tidak mengalami gangguan pada saluran pernapasan. Sesak napas (-).

Dispnea (-)Pemeriksaan Fisik : Pernapasan 24 x/m.

Irama dan frekuensi teratur

VI. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan Laboratorium:

Protein total : 6,62 gr/100 ml (6,6 – 8,7)Albumin : 3,51 gr/100 ml (3,8 – 4,4)BIlirubin total : 5,44 mg/100 ml ( 0,00 – 1,00)Bilirubin direk : 4,16 mg/100 ml (0,00-0,30)SGOT : 221 U/L (0-38)SGPT : 107 U/L (0-41)Alkali Phospahate : 777 U/L ( 0-270)Ureum : 32,7 mg/100 ml (10-50)Kreatinin : 0,76 mg/100 ml (0,0 – 1,1)Asam Urat : 14,5 mg/100 ml (3,4 – 7,0)Glukosa sewaktu : 65 mg/100 ml (140)HbsAg : (+) / positif

VII. PengobatanB Comp 3 x 1Vit C 3 x 1Novalgin 1 amp/ drips/ 8 jam

KLASIFIKASI DATA

Data Subyektif Data Obyektif- Klien mengatakan nyeri pada perut

kanan atas- Klien mengatakan nyerinya terus-

menerus- Klien mengatakan nafsu makan

berkurang- Klien mengatakan setiap kali makan

merasa mual- Klien mengatakan tidak terlalu

mengerti tentang kondisi penyakitnya

- Nyeri tekan pada perut kanan atas- Porsi makan tidak dihabiskan- Klien gelisah- Mual (+)- Peristaltik usus (+)- Klien selalu menekan daerah

perutnya yang nyeri- Sklera ikterus (+)- Ekspresi wajah meringis (+)- Terdapat penbesaran hepar- Klien sering bertanya-tanya tentang

kondisi penyakitnya- Tanda – tanda vital :

TD : 110/80 mmHgN : 80 x/mP : 24 x/mS : 36ºC

ANALISA DATA

NO Data Etiologi Masalah1

2

DS:- klien mengatakan

nyeri pada perut kanan atas

- klien mengatakan nyerinya terus – menerus

DO:- nyeri tekan pada

perut kanan atas- klien gelisah- ekspresi wajah

meringis- terdapat

pembesaran hepar- klien selalu

menekan daerah yang nyeri

DS:- klien mengatakan

nafsu makan berkurang

- klien mengatakan setiap kali makan merasa mual

DO:- porsi makan tidak

dihabiskan- mual (+)- peristaltik usus (+)

Hepatitis

Invasi virus

Kerusakan sel parenkim hati terutama reticulum

endoplasma

merangsang sel mastmengeluarkan mediator kimia

nosiseptor terangsang

proses transduksi, transmisi,modulasi, persepsi nyeri

Nyeri (akut)

Hepatitis

Invasi virus

Kerusakan sel parenkim hati terutama reticulum

endoplasma

Sekresi empedu terganggu

Gangguan metabolisme GI

Anoreksia, mual, vomitus

Gangguan nutrisi

Nyeri b.d. infiltrasi hati

Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. mual, muntah

3 DS :- klien megatakan

tidak terlalu mengerti tentang kondisi penyakitnya

DO :- klien sering

bertanya- tanya tentang kondisi penyakitnya

- klien gelisah

Perubahan status kesehatan

Kurang informasi

Kesalahan interpretasi

Kurang pengetahuan

Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b.d. tidak mengenal sumber informasi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NDx Tujuan Intervensi Rasional1

2

Meminimalkan / mengontrol nyeri dengan kriteria: - klien tampak

rileks- ekspresi wajah

tenang

Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria :- nafsu makan

meningkat- klien mampu

menghabiskan porsi makan yang diberikan

- tidak terjadi penurunan BB yang berlebihan

1. Kaji karakteristik nyeri dan ketidaknyamanan ( lokasi, durasi, intensitas, frekuensi)

2. Observasi TTV klien

3. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi, mis: bimbingan imajinasi, visualisasai, teknik napas dalam. Berikan aktivitas senggang

4. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi

1. Kaji pola makan klien, kaji cara penyajian makanan

2. Beri makan dalam porsi kecil dan frekuensi sering sesuai selera

3. Jelaskan manfaat makanan / nutrisi bagi klien dan keluarga terutama saat klien sakit

4. Beri umpan balik positif saat klien mau berusaha menghabiskan makanannya

5. Penatalaksanaan pemberian multivitamin

6. Timbang berat badan tiap hari

- Memberikan dasar untuk mengkaji perubahan pada tingkat nyeri dan mengevaluasi intervensi

- Mengidentifikasi tingkat nyeri klien dan pedoman untuk intervensi selanjutnya

- Membantu klien untuk istirahat lebih efektif dan memfokuskan kembali perhatian, sehingga menurunkan nyeri dan ketidaknyamanan

- Menurunkan nyeri, meningkatkan kenyamanan

- cara menghidangkan makanan dapat mempengaruhi nafsu makan klien

- makan banyak sulit untuk mengatur bila klien anoreksia. Anoreksia juga paling buruk selama siang hari membuat masukan makanan sulit pada sore hari dan menghindari kejenuhan serta rangsang mual muntah

- meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga tentang nutrisi sehingga motivasi untuk makan meningkat

- motivasi dan meningkatkan semangat makan klien

- asupan vitamin akan dapat memenuhi kebutuhan vitamin dalam tubuh dan membantu proses penyembuhan

- penurunan BB menunjukkan tidak adekuatnya nutrisi klien

3 Klien akan menunjukkan pemahaman tentang proses penyakitnya dengan criteria :- klien dapat

menghubungkan gejala dengan factor penyebab

- klien dapat berpartisipasi dalam perawatan

1. Kaji tingkat pemahaman proses penyakit, harapan / prognosis, kemungkinan pilihan pengobatan

2. Berikan informasi khusus tentang pencegahan / penularan penyakit,

3. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan beraktifitas

4. Anjurkan perlunya menghindari makanan / minuman alkohol yang dapat memperberat penyakit

- mengidentifikasi kurang pengetahuan / salah informasi dan memberikan kesempatan untuk memberikan informasi tambahan sesuai keperluan

- kebutuhan/ rekomendasi akan bervariasi karena tipe hepatitis (agen penyebab) dan situasi individu

- Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolic, menghemat energi untuk penyembuhan

- Alkohol dapat meningkatkan iritasi hepatic dan mempengaruhi pemulihan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl NDx Jam Implementasi Evaluasi

Selasa, 18 Mei 2004

1

2

11.00

12.00

1. Mengkaji karakteristik nyeri dan ketidaknyamananHasil : - Nyeri pada perut kanan atas,

tembus ke belakang dan berlangsung secara terus-menerus

- Nyeri pada skala 6 (sedang)2. Mengobservasi Tanda- Tanda

VitalHasil :TD = 110/80 mmHgN = 80 x/mP = 24 x/mS = 36 0 C

3. Mengajarkan teknik relaksasi dengan mengusap daerah sekitar nyeriHasil : Klien belum bisa bertoleransi dengan nyeri

4. Penatalaksanaan dalam pemberian analgetikHasil : Pemberian obat Novalgin 1 amp / drips

1. Mengkaji pola makan klien Hasil :

- klien makan tiga kali /hari- jenis makanan : bubur dan

lauk (TKTP)2. Memberi makan dalam porsi

kecil dan dengan frekuensi sering dan sesuai seleraHasil :

- klien hanya makan / menghabiskan 3 sendok

- tiap kali makan klien mengeluh terasa pahit pada tenggorokan pada saat menelan

3. Menjelaskan manfaat makanan / nutrisi bagi klien dan keluargaHasil:

Jam 13.00

S: klien mengatakan masih nyeri pada perut kanan atasnya

O: - ekspresi wajah

meringis- nyeri tekan pada

perut kanan atas- klien gelisah

A: masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3, dan 4

S: Klien mengatakan masih merasa mual

O:- porsi tidak

dihabiskan- klien makan 3

sendok- mual (+)- infuse terpasang

RL- minum 250

cc/hr

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

3

12.05

Klien mengerti tentang manfaat makanan terutama TKTP

4. Memberi umpan balik positif saat klien mau menghabiskan makanannyaHasil : Klien ada kemauan untuk menghabiskan makanannya tapi klien takut karena kalau berusaha makan banyak akan mual dan bahkan muntah

5. Penatalaksanaan pemberian multivitamin dan cairan per IVHasil :

- klien minum Vit C + B Comp = 1:1

- Infus terpasang dangan RL- Klien minum 250 cc / hari

6. Menimbang berat badan klienHasil :Berat badan klien = 48 kg

1. Mengkaji tingkat pemahaman proses penyakit, harapan dan proses pengobatanHasil : Pemahaman klien tentang proses penyakit dan pengobatan masih kurang

2. Memberikan informasi khusus tentang pencegahan dan penularan penyakit, contoh : untuk pencegahan, spt : klien disuruh istirahat yang cukup sedangkan untuk penularan, spt : melalui keringatHasil : Klien mengerti dan paham tapi masih sering bertanya

3. Menjelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktifitasHasil : Klien mengerti dan akan beristirahat semaksimal mungkin

4. Menganjurkan perlunya menghindari makanan/ minuman beralkohol yang dapat memperberat penyakitnya

1,2,4,5 dan 6

S: klien mengatakan sudah mulai mengerti tentang proses penyakitnya tapi belum puas

O: klien masih sering bertanya – tanya tentang penyakitnya

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 2 dan 4

Rabu, 19 Mei 2004

1

2

09.00

12.00

Hasil : Klien menyadari / tobat dan tidak akan mengkonsumsi minuman/ makanan beralkohol seumur hidup

1. Mengkaji karakteristik nyeri dan ketidaknyamananHasil : - Klien mengatakan nyeri

masih ada tapi sifatnya hilang-timbul

- serangan nyeri sejak pukul 08.00-1400 muncul 6 kali

2. Mengobservasi Tanda- Tanda VitalHasil :TD = 110/70 mmHgN = 80 x/mP = 24 x/mS = 36 0 C

3. Mengajarkan teknik relaksasi dengan mengusap daerah sekitar nyeriHasil : Klien belum bisa bertoleransi dengan nyeri

4. Penatalaksanaan dalam pemberian analgetikHasil : Pemberian obat Novalgin 1 amp / drips

1. Mengkaji pola makan klien sekarang

Hasil : - klien makan tiga kali /hari- jenis makanan : bubur dan

lauk (TKTP)2. Memberi makan dalam porsi

kecil dan dengan frekuensi sering dan sesuai seleraHasil :

- klien hanya makan / menghabiskan 3 sendok

- tiap kali makan klien mengeluh terasa pahit pada tenggorokan pada saat menelan

Jam 13.00

S: klien mengatakan masih nyeri pada perut kanan atasnya

O: - sifat nyeri hilang –

timbul (timbulnya serangan nyeri tiap 10 menit)

- ekspresi wajah meringis

A: masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3, dan 4

S: Klien mengatakan masih merasa mual

O:- porsi tidak

dihabiskan- klien makan 3

sendok- mual (+)- infuse terpasang

RL- minum 250

cc/hr

A: Masalah belum

Jumat, 21 Mei 2004

3

1

12.05

09.00

4. Memberi umpan balik positif saat klien mau menghabiskan makanannyaHasil : Klien ada kemauan untuk menghabiskan makanannya tapi klien takut karena kalau berusaha makan banyak akan mual dan bahkan muntah

5. Penatalaksanaan pemberian multivitamin dan cairan per IVHasil :

- klien minum Vit C + B Comp = 1:1

- Infus terpasang dangan RL- Klien minum 250 cc / hari

6. Menimbang berat badan klienHasil :Berat badan klien sama se[perti kemarin = 48 kg

2. Memberikan informasi khusus

tentang pencegahan dan penularan penyakit, contoh : untuk pencegahan, spt : klien disuruh istirahat yang cukup sedangkan untuk penularan, spt : melalui keringatHasil : Klien mengerti dan paham dan tidak bertanya - tanya lagi tentang penyakitnya

4. Menganjurkan perlunya menghindari makanan/ minuman beralkohol yang dapat memperberat penyakitnyaHasil : Klien menyadari / tobat dan tidak akan mengkonsumsi minuman/ makanan beralkohol seumur hidup

1. Mengkaji karakteristik nyeri dan ketidaknyamananHasil : - Klien mengatakan nyeri

masih ada tapi sifatnya

teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1,2,4,5 dan 6

S: klien mengerti dan merasa puas dengan penjelasan yang diberikan

O: klien tidak bertanya – tanya / bingung lagi tentang penyakitnya

A: Masalah teratasi

P: -

Jam 13.00

S: Klien mengatakan

2

12.00

12.05

hilang-timbul- serangan nyeri sejak pukul

08.00-1400 muncul 4 kali3. Mengobservasi Tanda- Tanda

VitalHasil :TD = 120/70 mmHgN = 82 x/mP = 24 x/mS = 36,2 0 C

3. Mengajarkan teknik relaksasi dengan mengusap daerah sekitar nyeriHasil : Klien sudah dapat bertoleransi dengan nyerinya

4. Penatalaksanaan dalam pemberian analgetikHasil : Pemberian obat Novalgin 1 amp / drips

1. Mengkaji pola makan klien Hasil :

- klien makan tiga kali /hari- jenis makanan : bubur dan

lauk (TKTP)2. Memberi makan dalam porsi

kecil dan dengan frekuensi sering dan sesuai seleraHasil :

- klien menghabiskan porsi makan 6 sendok

- klien masih mengeluh terasa pahit pada tenggorokan pada saat menelan

4. Memberi umpan balik positif saat klien mau menghabiskan makanannyaHasil : Klien ada kemauan untuk menghabiskan makanannya tapi klien takut karena kalau berusaha makan banyak akan mual dan bahkan muntah

5. Penatalaksanaan pemberian multivitamin dan cairan per IVHasil :

- klien minum Vit C + B Comp

masih nyeri pada perut kanan atasnya

O: - Klien tampak

sudah disa beradaptasi dengan nyerinya

- Ekspresi wajah tampak ceria

A: masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3, dan 4

S: Klien mengatakan masih merasa mual

O:- porsi tidak

dihabiskan- klien makan 6

sendok- mual (+)- infuse terpasang

RL- minum 1000

cc/hr

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1,2,4,5 dan 6

= 1:1- Infus terpasang dangan RL- Klien minum 1000 cc / hari

6. Menimbang berat badan klienHasil :Berat badan klien sama seperti kemarin = 48 kg