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UNIVERSIDAD TÉCNICA PRIVADA COSMOS AREA DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

LIBRO DE TEXTO DE LA ASIGNATURA

ANESTESIOLOGÍA 6º SEMESTRE

RESPONSABLE: DR. LUIS JESÚS PATIÑO PANIAGUA

GESTION 2011 COCHABAMBA – BOLIVIA

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PRESENTACIÓN DEL TEXTO El propósito de Texto de Anestesiología es presentar hechos y datos sobre anestesia importantes para la práctica en un formato consistente, breve y tabulado como un manual sencillo de utilizar. Texto de Anestesiología no pretende sustituir a un libro en anestesiología, sino más bien ser un recordatorio práctico en el sitio de trabajo. Su uso adecuado requiere un conocimiento básico, bien fundado y experiencia práctica esencial para la seguridad de un paciente. No se pretende proporcionar una presentación completa de todos los aspectos de la anestesia; ello continúa siendo el dominio de la literatura clásica de la especialidad. Agradezco las críticas, ideas y preposiciones para mejorarlo. Hago extensivo mi agradecimiento a los colaboradores que revisaron gentilmente el presente texto y me dieron sugerencias valiosas.

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INTRODUCCIÓN La medicina, como ciencia, cambia constantemente y la experiencia clínica aumenta nuestro conocimiento, en particular cuando se refiere a procedimientos y farmacoterapia. Cuando se mencionan dosis o indicaciones, estos han sido constatados, según los conocimientos de la ciencia médica. Sin embargo, no está por demás el examen y la valoración individual y responsable cuando el texto sea necesario ser utilizado. Esta recomendación no sólo se aplica a los medicamentos sino también a los distintos procedimientos. Este Texto está dirigido a la continua práctica de la enseñanza y aprendizaje de los estudiantes de ciencias médicas y personal de salud relacionado con áreas quirúrgicas, principalmente.

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CONTENIDO

Pág.

VALORACIÓN, EVALUACIÓN O VISITA PREANESTÉSICA O

PREOPERATORIA………………………………………………… 1

Antecedentes preoperatorios…………………………………………………… 2

Examen físico…………………………………………………………………… 2

Exámenes de laboratorio……………………………………………………… 2

Clasificación del estado físico según el ASA…………………………………… 3

Consentimiento por escrito……………………………………………………… 3

Nota preoperatoria……………………………………………………………… 4

Registro transoperatorio de la anestesia……………………………………… 4

Nota postoperatoria…………………………………………………………….. 4

INSTRUMENTAL ANESTESIOLÓGICO

Circuitos Mapleson y Equipo Anestesiológico………………………………… 8

Sistemas de Ventilación………………………………………………………… 8

• Circuitos de Mapleson……………………………………………………… 8

• Componentes de los circuitos Mapleson…………………………………… 9

Equipo…………………………………………………………………………… 10

• Vías aéreas bucales y nasales……………………………………………… 10

• Diseño y técnica de la mascarilla facial…………………………………… 11

• Diseño y técnica de la mascarilla laríngea………………………………… 12

• Técnica y diseño del Combitube esofagotraqueal………………………… 13

• Sondas endotraqueales……………………………………………………… 14

• Laringoscopios rígidos……………………………………………………… 14

• Broncoscopios fibrópticos flexibles………………………………………… 15

MANEJO DE LA VÍA AÉREA…………………………………… 16

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Anatomía………………………………………………………………………… 16

Técnicas para laringoscopia directa e intubación ……………………………… 17

Indicaciones de la intubación……………………………………………………… 17

Preparación para laringoscopía rígida…………………………………………… 17

Intubación nasotraqueal ………………………………………………………… 19

Intubación fibróptica flexible……………………………………………………… 20

PRINCIPIOS DE LA MEDICACIÓN PREANESTÉSICA………… 22

Propósitos…………………………………………………………………………… 22

Objetivos…………………………………………………………………………… 22

Consideraciones Especiales……………………………………………………… 22

Sedantes……………………………………………………………………………… 23

Narcóticos…………………………………………………………………………… 23

Anticolinérgicos……………………………………………………………………… 23

Profilaxis de la Aspiración Pulmonar……………………………………………… 24

DISPOSITIVOS PARA LA VIGILANCIA DEL PACIENTE……… 25

Dispositivos para vigilancia cardíaca……………………………………………… 25

• Presión arterial…………………………………………………………………. 25

• Electrocardiografía……………………………………………………………… 26

• Cateterización venosa central…………………………………………………… 26

Dispositivos de vigilancia del aparato respiratorio………………………………… 27

• Estetoscopios precordial y esofágico…………………………………………… 27

• Oximetría de pulso ……………………………………………………………… 27

• Análisis de dióxido de carbono al final de la ventilación (ETCO2) –

Capnografía……………………………………………………………………… 27

Dispositivos de vigilancia del sistema nervioso…………………………………… 28

• Electroencefalografía …………………………………………………………… 28

• Potenciales evocados…………………………………………………………… 28

• Bis (índice bispectral)…………………………………………………………… 28

Dispositivos de vigilancia diversos………………………………………………… 28

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• Temperatura……………………………………………………………………… 28

• Gasto urinario (sonda Foley) …………………………………………………… 29

SISTEMAS DE GASES MÉDICOS, FACTORES AMBIENTALES Y

SEGURIDAD EN RELACIÓN CON LA ELECTRICIDAD………… 30

Sistemas de Gases Médicos…………………………………………………………… 30

Oxígeno………………………………………………………………………………… 30

Óxido Nitroso…………………………………………………………………………… 30

Aire…………………………………………………………………………………… 31

Vacío…………………………………………………………………………………… 31

Aporte de Gases Médicos…………………………………………………………… 31

Factores ambientales en la sala de operaciones…………………………………… 32

• Ruido……………………………………………………………………………… 32

• Temperatura……………………………………………………………………… 32

• Humedad………………………………………………………………………… 32

• Ventilación………………………………………………………………………… 32

Riesgos de electrocución…………………………………………………………… 32

• Diatermia quirúrgica…………………………………………………………… 33

ADMINISTRACIÓN DE ANESTESIA GENERAL………………… 34

Preparación Preoperatoria………………………………………………………… 34

Inducción…………………………………………………………………………… 34

Mantenimiento……………………………………………………………………… 35

Despertar de la anestesia general…………………………………………………… 36

MEDICAMENTOS EN ANESTESIA GENERAL………………… 37

Anestésicos No Volátiles……………………………………………………………… 37

Propofol……………………………………………………………………………… 37

Barbitúricos………………………………………………………………………… 37

Benzodiacepinas …………………………………………………………………… 37

Ketamina…………………………………………………………………………… 37

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Opioides…………………………………………………………………………… 38

Anestésicos Volátiles………………………………………………………………… 38

Oxido nitroso………………………………………………………………………… 38

BLOQUEO NEUROMUSCULAR - RELAJANTES MUSCULARES. 40

Bloqueo despolarizante ……………………………………………………………… 40

• Succinilcolina……………………………………………………………………… 40

Bloqueo no despolarizante…………………………………………………………… 40

Atracurio……………………………………………………………………………… 40

Pancuronio…………………………………………………………………………… 41

Rocuronio…………………………………………………………………………… 41

REVERSIÓN DE LA RELAJACIÓN MUSCULAR…………………………… 41

• Inhibidores de la colinesterasa………………………………………………… 41

ANESTÉSICOS LOCALES…………………………………………… 42

Principios Generales ……………………………………………………………… 42

• Ésteres………………………………………………………………………… 42

• Amidas………………………………………………………………………… 42

Mecanismo de Acción……………………………………………………………… 42

• Factores que afectan el inicio, intensidad y duración del bloqueo……… 42

Bloqueo Diferencial de las Fibras Nerviosas…………………………………… 42

Factores fisiopatológicos que alteran la eliminación…………………………… 42

Adyuvantes en los Anestésicos Locales ………………………………………… 43

• Adrenalina……………………………………………………………………… 43

• Bicarbonato sódico…………………………………………………………… 43

Toxicidad………………………………………………………………………….. 43

• Reacciones alérgicas…………………………………………………………… 43

• Neurotoxicidad………………………………………………………………… 43

• Toxicidad cardiovascular……………………………………………………… 43

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ANESTESIA REGIONAL BLOQUEO SUBARACNOIDEO,

RAQUÍDEO, ESPINAL O INTRADURAL………………………… 44

Consideraciones generales………………………………………………………… 44

Nivel segmentario necesario para la cirugía……………………………………… 44

Contraindicaciones de la anestesia regional……………………………………… 44

Anestesia intradural………………………………………………………………… 44

Técnica……………………………………………………………………………… 45

Determinantes del nivel de bloqueo anestésico…………………………………… 47

Complicaciones……………………………………………………………………… 48

ANESTESIA REGIONAL BLOQUEO EPIDURAL……………… 49

Consideraciones generales………………………………………………………… 49

Contraindicaciones de la anestesia regional……………………………………… 49

Anestesia epidural………………………………………………………………… 49

Técnica……………………………………………………………………………… 50

Determinantes del nivel de bloqueo epidural…………………………………… 52

Complicaciones…………………………………………………………………… 53

ANESTESIA REGIONAL

BLOQUEO CAUDAL Y BLOQUEO DE PLEXOS………………… 54

Bloqueo caudal……………………………………………………………………… 54

Bloqueo regional de plexos………………………………………………………… 55

Bloqueo interescalénico…………………………………………………………… 56

Bloqueo axilar……………………………………………………………………… 56

Bloqueo supraclavicular…………………………………………………………… 57

Bloqueo infraclavicular…………………………………………………………… 57

Bloqueo del nervio ciático………………………………………………………… 59

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VALORACIÓN, EVALUACIÓN O VISITA PREANESTÉSICA O PREOPERATORIA

No hay un “anestésico estándar”, lo que debe hacerse es la formulación de un plan anestésico (cuadro 1) que se adapte al estado funcional basal del paciente, lo cual incluye enfermedades médicas y quirúrgicas, procedimiento planeado, sensibilidad a fármacos, experiencias anestésicas previas y estado psicológico. Las causas más comunes de las complicaciones anestésicas son la inadecuada planeación preoperatoria y los errores en la preparación del paciente. Hay que contar con una guía general para la evaluación preoperatoria (cuadro 2) que contenga la historia clínica que incluya una revisión de expedientes médicos anteriores, un examen físico y pruebas de laboratorio.

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La evaluación se completa mediante la clasificación de los pacientes de acuerdo con la escala de estado físico de la ASA. Después de la evaluación, el anestesiólogo debe exponer al paciente opciones realistas disponibles en relación con el tratamiento anestésico. Con base en esa conversación y en los deseos del paciente que son expresados en un “consentimiento por escrito”, se formula el plan anestésico final. Antecedentes preoperatorios Se debe establecer el problema actual del enfermo, el procedimiento quirúrgico, terapéutico o diagnóstico planeado. También investigar problemas médicos de fondo, tratamientos pasados y presentes que puedan ocasionar potenciales interacciones farmacológicas, incluyendo el uso de tabaco, alcohol y drogas ilícitas. Investigar sobre alergias medicamentosas o a alimentos específicos. Antecedentes de problemas anestésicos en la familia como la hipertermia maligna. Realizar una revisión general por sistemas. Examen físico Debe contener como mínimo la medición de los signos vitales, así como el examen de vías respiratorias, corazón. Pulmones y extremidades, empleándose técnicas como la auscultación, palpación y percusión. El examen neurológico es breve cuando se considera la anestesia regional, permitiendo confirmar deficiencias neurológicas preexistentes. Hay que exagerar la importancia del examen de las vías respiratorias. La dentadura se inspecciona para detectar dientes flojos o rotos, y la presencia de coronas, puentes o prótesis. Pacientes con anormalidades faciales se debe esperar que la mascarilla de anestesia se ajuste de modo deficiente. La micrognatia, incisivos superiores prominentes, lengua grande, limitación en los movimientos de la articulación temporo maxilar o la columna cervical, sugieren dificultades en la intubación endotraqueal. Exámenes de laboratorio Una prueba preoperatoria valiosa es la que implica aumento en el riesgo perioperatorio cuando es anormal, y reducción del riesgo cuando se corrige la anormalidad. La utilidad depende de su sensibilidad y especificidad. Las pruebas sensibles tiene un índice bajo de resultados falsos negativos, mientras las pruebas específicas presentan un índice bajo de resultados falsos positivos. En el cuadro 3 se enfocan los exámenes de laboratorio preoperatorios de rutina en pacientes asintomáticos aparentemente sanos.

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Clasificación del estado físico según el ASA En el cuadro 4 se enfoca la clasificación según los datos obtenidos en cada paciente y en el cuadro 5 se relaciona dicha clasificación con el índice de mortalidad perioperatoria. Esta clasificación es aún de utilidad en la planeación del tratamiento anestésico, en especial en lo referente a las técnicas de vigilancia. Consentimiento por escrito La evaluación preoperatoria culmina cuando se da una explicación razonable de las opciones disponibles para el tratamiento anestésico: anestesia general, regional, local o tópica, o sedación intravenosa. El termino “anestesia vigilada” (standby) se usa en sujetos durante un procedimiento practicado con sedación intravenosa o anestesia local que administra un cirujano. Siempre debe obtenerse consentimiento por escrito para los procedimientos anestésicos, caso contrario el médico se expone a ser demandado por amenaza y perpetración de agresión.

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Nota preoperatoria Es incluida en la historia clínica del paciente de forma escrita y va a contener todos los datos registrados en base a los puntos previamente descritos, además de la evidencia del consentimiento escrito e informado. Registro transoperatorio de la anestesia Es el documento legal que incluye la descripción completa y detallada de todos los procedimientos y técnicas anestésicas realizadas en un paciente, además se hallan informados todos los cambios, complicaciones y tratamientos realizados durante el periodo transoperatorio. Nota postoperatoria La responsabilidad del anestesiólogo no termina sino hasta que el paciente se recupera por completo de los efectos de la anestesia, tras una vigilancia en la unidad de cuidados postanestésicos donde el anestesiólogo debe permanecer con el paciente hasta que se estabilizan los signos vitales y su condición se considera estable. Además debe observarse al paciente hospitalizado por lo menos una vez dentro de las primeras 48 horas después de su alta de la unidad de cuidados postanestésicos. Todo debe estar registrado de forma escrita en las historias clínicas de los pacientes.

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INSTRUMENTAL ANESTESIOLÓGICO Circuitos Mapleson y Equipo Anestesiológico

Sistemas de Ventilación • Circuitos de Mapleson La insuflación y los sistemas de goteo abierto tienen desventajas: control deficiente de la concentración de gas inspirado y profundidad de la anestesia, imposibilidad para asistir y controlar la ventilación, falta de conservación del calor o la humedad exhalados, manejo difícil de las vías respiratorias durante la cirugía de cabeza y cuello y contaminación de la sala de operaciones con gases de desecho. Los sistemas de Mapleson resuelven algunos de estos problemas al incorporar componentes adicionales como tubos respiratorios, entradas de gas fresco, válvulas de escape de la presión y bolsas de respiración. La localización de estos componentes determina la actuación del circuito y es la base de la clasificación de Mapleson (cuadro 1).

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• Componentes de los circuitos Mapleson (cuadro 2) Los tubos respiratorios son tubos corrugados de caucho que conectan los componentes del circuito con el paciente. Son una vía de baja resistencia y un reservorio potencial para los gases anestésicos. Para disminuir los requerimientos de flujo de gas fresco, el volumen del tubo debe ser similar al volumen corriente del enfermo. La entrada de gas fresco es una abertura a través de la cual penetra el gas a al circuito. La posición de este componente en el circuito es un factor de diferenciación clave en el funcionamiento del circuito de Mapleson. La válvula de presión tiene la siguiente función: al penetrar gases anestésicos en el circuito respiratorio, la presión aumenta de acuerdo al flujo de gas y es mayor que la captación combinada del paciente y el circuito. Este aumento en la presión se controla si se permite que los gases salgan del circuito a través de una válvula de presión, salen hacia la atmósfera en la sala de operaciones, o de preferencia hacia un sistema de depuración de gases de desecho. Además, permiten establecer un umbral de presión variable para la ventilación. Esta válvula debe abrirse por completa durante la ventilación espontánea, para que la presión del circuito sea insignificante durante la inspiración y espiración. La ventilación asistida y controlada requieren presión positiva en tanto dure la inspiración para expandir los pulmones, para lo cual se realiza un cierre parcial de la válvula de escape de presión. La bolsa respiratoria (o bolsa reservorio) funcionan como un reservorio de gas anestésico y como un método para generar ventilación con presión positiva. Normalmente estos circuitos son ligeros, baratos, simples y no requieren de elementos complejos para su funcionamiento. Su eficacia requiere de flujos altos de gas fresco, para eliminar o disminuir la posibilidad de reinhalación de CO2 y su acumulación en el organismo. El circuito de Bain (cuadro 3) es una modificación del circuito Mapleson D que incorpora la tubería de entrada de gas fresco en el interior del tubo respiratorio, lo cual disminuye el volumen del circuito y retiene mejor el calor y la humedad, esto por intercambio a contracorriente con los gases más calientes espirados.

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Existen también sistemas de respiración para reanimación (cuadro 4) conocidas como bolsas de Ambú, que se emplean para ventilación de urgencia debido a su simpleza, fácil transporte y porque proporcionan oxígeno casi a 100%. Se diferencian porque contienen válvulas que no permiten la inhalación repetida. Proporcionan concentraciones altas de oxígeno a través de una mascarilla o un tubo endotraqueal durante ventilación espontánea o controlada si se conecta un flujo alto de gas fresco a la boquilla acopladora del orificio de entrada. La válvula del paciente se abre durante la inspiración controlada o espontánea para permitir flujo de gas de la bolsa de ventilación al paciente. La inhalación repetida se previene mediante la eliminación del gas exhalado a la atmósfera a través de aberturas de exhalación. La bolsa de ventilación comprimible, de autorrellenado, también contiene una válvula de admisión que permite ventilación con presión positiva. Equipo • Vías aéreas bucales y nasales La pérdida del tono de los músculos de vías respiratorias altas, como el geniogloso, en los sujetos anestesiados permite que la lengua y la epiglotis caigan hacia atrás contra la pared posterior de la faringe (cuadro 5).

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Las cánulas insertadas a través de la boca o la nariz (cuadro 6) crean una vía de aire entre la lengua y la pared posterior. Los individuos despiertos o en un plano anestésico superficial pueden toser o presentar un laringospasmo durante la inserción de cánulas si los reflejos laríngeos están intactos. Las cánulas bucales del adulto son de tamaño Guedel 3, Guedel 4 y Guedel 5. La longitud de las cánulas nasales puede calcularse como la distancia que hay desde las narinas hasta el orificio externo del oído. No deben utilizarse en pacientes anticoagulados por el riesgo de epistaxis, tampoco en niños con adenoides prominentes o en fracturas de base de cráneo. Además, deben lubricarse y su colocación debe insertarse en ángulo perpendicular a la cara para no lesionar cornetes o el techo de las fosas nasales. Los pacientes despiertos toleran mejor estas cánulas en comparación con las bucales. • Diseño y técnica de la mascarilla facial (cuadro 7 y 8) Una mascarilla facilita el suministro de gas anestésico a un paciente mediante un sellado a prueba de aire con la cara. El reborde es contorneado y ajustable a los rasgos faciales. El orificio se fija al circuito respiratorio por un conector en ángulo recto. Los cuerpos transparentes permiten la observación de gas exhalado, humectado y el reconocimiento

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inmediato de vómito. Los ganchos de retención rodean el orificio y permiten la fijación de un tirante para la cabeza para mantener la mascarilla en su posición sin sostenerla.

La ventilación eficaz con la mascarilla requiere una sujeción ajustada a prueba de gas con la mano izquierda y se usa la mano derecha para generar ventilación con presión positiva al comprimir la bolsa de respiración. La técnica de sujeción de la mascarilla facial se observa con claridad en los cuadros 9 y 10, ya sea con una o con las dos manos.

• Diseño y técnica de la mascarilla laríngea (cuadro 11) Cada vez se usa más la mascarilla laríngea en vez de la facial o de la endotraqueal para administrar un anestésico, facilitar la ventilación y el paso de una sonda endotraqueal en pacientes con vías respiratorias complicadas; y para ayudar a la ventilación durante un procedimiento broncoscópico.

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Consiste en una sonda de orificio amplio cuyo extremo proximal se conecta con un circuito respiratorio, y el extremo distal se fija a un manguito elíptico que puede inflarse a través de un tubo piloto. El manguito desinflado se lubrica y se inserta a ciegas al interior de la hipofaringe en forma tal que, una vez inflado, forme un sello de baja presión alrededor de la entrada a la laringe. • Técnica y diseño del Combitube esofagotraqueal (cuadros 12 y 13) Está constituido por dos tubos fusionados, cada uno con un conector en su extremo proximal. El tubo azul más largo tiene una punta distal ocluida que fuerza la salida del gas a través de perforaciones laterales. El tubo claro más corto tiene una punta abierta y no tiene perforaciones laterales. Se inserta a ciegas a través de la boca y se adelanta hasta que los dos anillos negros del cuerpo quedan situados entre los dientes superiores e inferiores. Tiene dos manguitos insuflables después de su colocación. La luz distal suele quedar en contacto con el esófago en un 95% de las veces y la ventilación se realizará a través de las perforaciones laterales del tubo azul hacia la laringe, y el tubo libre puede usarse para descompresión gástrica. Alternativamente, puede penetrar en la tráquea y la ventilación tendrá que hacerse a través del tubo claro.

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• Sondas endotraqueales (cuadro 14) Se utilizan para suministrar gases anestésicos directo al interior de la tráquea y permitir una mejor ventilación y oxigenación. La forma y rigidez de los tubos endotraqueales pueden alterarse mediante la inserción de un mandril. Las sondas de Murphy tienen un agujero (ojo de Murphy) para disminuir el riesgo de oclusión de la abertura distal. El tamaño de la sonda suele designarse en milímetros de diámetro interno (cuadro 15). La mayoría poseen un sistema de insuflación de manguito. Suelen usarse tubos sin manguito en niños para minimizar el riesgo de lesión por presión y de crup postintubación.

• Laringoscopios rígidos (cuadro 16) Es un instrumento usado para examinar la laringe y facilitar la intubación de la tráquea. El mango contiene baterías que hacen funcionar una lámpara situada en la punta de la hoja. Las hojas de Macintosh y Miller constituyen los diseños curvos y rectos, respectivamente, y pueden existir otros varios diseños de hojas (cuadro 17)

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• Broncoscopios fibrópticos flexibles (cuadro 18) Son instrumentos que permiten la visualización indirecta de la laringe y facilita la intubación endotraqueal en pacientes con vías aéreas complicadas. Está construido con fibras de vidrio recubiertas que transmiten la luz y las imágenes por reflexión interna. Consta de un tubo de inserción, un fascículo de fuente de luz, un lente objetivo que cubre el fascículo de imagen y un conducto que se utiliza para aspiración de secreciones, insuflación de oxígeno o instilación de anestésico local.

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MANEJO DE LA VÍA AÉREA

Anatomía El éxito en la ventilación con mascarilla, intubación, cricotirotomía y anestesia regional de la laringe requiere un conocimiento detallado de la anatomía de las vías respiratorias. Hay dos aberturas a las vías respiratorias humanas: la nariz, que conduce a la nasofaringe, y la boca, que conduce a la orofaringe. Estas vías están separadas por delante por el paladar pero se unen en la parte posterior. La faringe es una estructura fibromuscular que se extiende desde la base del cráneo hasta el cartílago cricoides a la entrada del esófago. Por delante, se abre a la cavidad nasal, la boca y la laringe, en cuyo caso se denomina nasofaringe, bucofaringe y laringofaringe, respectivamente (cuadro 1). En la base de la lengua, la epiglotis hace una separación funcional entre la bucofaringe y la laringofaringe. La epiglotis evita la aspiración al cubrir la glotis (abertura de la laringe) durante la deglución. La laringe posee un esqueleto cartilaginoso unido con ligamentos y músculos. La laringe esta constituida por 9 cartílagos: tiroides, cricoides, epiglótico, y (en pares) aritenoideos, corniculados y cuneiformes (cuadro 2).

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La inervación sensitiva de las vías respiratorias superiores se deriva de los pares craneales. La mucosa de la nariz esta inervada por el nervio trigémino. El paladar duro y blando se halla inervado por ramas del trigémino y del facial. Ramas del trigémino y el glosofaríngeo proporcionan sensibilidad a la lengua. El nervio facial y el glosofaríngeo proporcionan la sensación del gusto. El glosofaríngeo también inerva el techo de la faringe, las amígdalas y paladar blando. El nervio vago proporciona sensibilidad a las vías respiratorias por debajo de la epiglotis a través de sus ramas laríngea superior, externa y laríngeo recurrente. Este último proporciona motricidad a todos los músculos de la laringe. Técnicas para laringoscopia directa e intubación Indicaciones de la intubación La inserción de una sonda en la traquea es habitual de la anestesia general. No es un procedimiento libre de riesgos, y no todos los pacientes la requieren. En general, se indica en individuos en riesgo de aspiración y en quienes se sujetan a procedimientos quirúrgicos que incluyen cavidades corporales o cabeza y cuello. La ventilación con mascarilla o mascarilla laríngea suele ser satisfactoria en procedimientos cortos. Preparación para laringoscopía rígida Incluye verificar el equipo y la posición del paciente. Debe examinarse la sonda endotraqueal insuflando el manguito con una jeringa de 10 ml y se espera unos segundos para asegurar el funcionamiento apropiado de la sonda. El conector también debe estar bien colocado dentro de la sonda para evitar desconexiones. Si se usa un mandril se debe doblar hasta adoptar una posición en palo de hockey, para facilitar la intubación de una laringe anterior. La hoja se ajusta al mango del laringoscopio, y se prueba la función de la lámpara. Se verifica el funcionamiento de la unidad de aspiración en caso de secreciones, hemorragias y vómitos.

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La cabeza del paciente debe estar a nivel del apéndice xifoides del anestesiólogo para prevenir tensiones de la espalda durante la laringoscopía. El laringoscopio rígido desplaza a los tejidos blandos faríngeos para crear una línea directa de visión desde la boca hasta la abertura glótica. La elevación moderada de la cabeza a unos 10 cm y la extensión de la articulación atlantooccipital coloca al individuo en posición de aspiración deseada. La preparación para la inducción y la intubación implica la preoxigenación con varias respiraciones profundas de oxígeno a 100%, proporcionando un margen de seguridad en caso de que el paciente no se ventile con facilidad después de la inducción. Después de la inducción, el anestesiólogo se convierte en guardián del paciente. Se debe proteger la córnea aplicando una pomada oftálmica y sellando los ojos con cinta adhesiva.

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Después de la intubación, se ausculta de inmediato el tórax y el epigastrio para asegurarnos de la localización intratraqueal, y luego, se fija la sonda con cinta adhesiva para asegurar su posición. Intubación nasotraqueal Es similar a la intubación bucal, con la excepción de que la sonda se hace avanzar a través de la nariz al interior de la orofaringe antes de la faringoscopía, todo previa preparación de la narina a través de la cual el paciente respira con mayor facilidad, además de lubricar a sonda que se va a introducir a lo largo del piso de las fosas nasales

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Cuando se puede observar la punta de la sonda en la orofaringe, la laringoscopía revela las cuerdas vocales y se avanza la sonda a través de ellas sin dificultad, y si la hay se utiliza pinzas de Magill para facilitar la manipulación de la sonda. Intubación fibróptica flexible En ocasiones existen pacientes que presentan vías respiratorias difíciles y la intubación se hace dificultosa. En estas situaciones existe la opción de utilizar instrumentos sofisticados como el fibrobroncoscopio flexible el cual cuanta con una fuente de luz, un lente objetivo que revela la imagen que observamos y un conducto de aspiración, todos estos elementos se hallan incluidos en el tubo de inserción. Para realizar la intubación se enfunda el tubo de inserción con la sonda endotraqueal, una vez que se ingresa a la glotis, se avanza la sonda por encima del tubo de inserción hasta ingresarla a través de las cuerdas bucales, y posteriormente se retira el fibrobroncoscopio, se verifica una vez más la correcta colocación de la sonda mediante auscultación del tórax y del epigastrio y al confirmarse la ubicación se fija la sonda en su posición.

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Existen algunos parámetros muy útiles durante la evaluación de las vías respiratorias superiores que se investigan durante la visita preanestésica, entre ellas podemos mencionar la clasificación de Mallampati, distancia tiromentoniana, distancia esternomentoniana, protrusión mandibular, articulación atloidooccipital y abertura bucal; que nos permiten predecir si la intubación que vamos a realizar va a presentar dificultad o no, y por lo tanto nos permite prepararnos con nuestro equipo ante la aparición de cualquier dificultad. Cuando se ha identificado a un paciente con vías respiratorias difíciles existe un parámetro adicional que se realiza bajo sedación con paciente despierto y que consiste en una laringoscopia rígida para poder observar las estructuras glóticas y se denomina clasificación de Cormak.

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PRINCIPIOS DE LA MEDICACIÓN PREANESTÉSICA

Propósitos La medicación preanestésica cumple los siguientes propósitos: • Preparar al paciente para la inducción anestésica, embotando la actividad del

sistema nervioso. • Contribuir al estado de anestesia y reducir las necesidades del anestésico.

Objetivos • Promover la relajación mental y emocional

– Sedación cortical, tranquilización subcortical y amnesia – Reducir la actividad del sistema límbico (centros emocionales)

• Disminuir los impulsos sensoriales – Analgesia para dolor real o posible – Disminución de la actividad del centro talámico – Depresión del sistema reticular activador (SRA)

• Reducción del índice metabólico – Disminución de las necesidades de oxígeno – Reducción de la cantidad de anestésico necesario

• Antagonización de los impulsos adversos del sistema nervioso autónomo – Bloqueo de la actividad parasimpática – Bloqueo de la actividad simpática

Consideraciones Especiales La visita preoperatoria o preanestésica, por parte del anestesiólogo, disminuye las necesidades en la utilización de los fármacos usados en la premedicación. Las dosis de sedantes y analgésicos deben disminuirse o retirarse en:

– Pacientes ancianos (por tratarse de personas que ya presentan una disminución de sus reservas funcionales, se deben prevenir los efectos depresores cardiovasculares y respiratorios de la premedicación)

– Debilitados – Intoxicaciones agudas (cuyos organismos ya se hallan con limitaciones o

alteraciones importantes en la metabolización de fármacos) – Obstrucciones de las vías aéreas superiores – Traumatismo – Apnea central – Deterioro neurológico (que se puede acentuar al utilizar fármacos que actúan

sobre el SNC) – Enfermedad pulmonar grave (que se exacerbará con medicamentos

depresores respiratorios) – Valvulopatías (que puedan empeorar tras el uso de drogas cardiodepresoras) – Pacientes adictos a narcóticos o barbitúricos (se debe prevenir la aparición

de abstinencia en estos pacientes, ya que durante su estadía en el hospital no podrán mantener su adicción por el adecuado control del personal médico y de enfermería)

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A continuación se realiza una pequeña revisión de algunos de los medicamentos más utilizados como premedicación. Sedantes • Benzodiacepinas: Entre los más utilizados:

– Diacepam: Resulta muy rara la depresión cardiovascular y respiratoria cuando se utiliza en las dosis adecuadas (5 – 10 mg PO 1 a 2 h antes del procedimiento). Nunca se debe administrar por vía intramuscular ya que causa dolor y la absorción en el organismo puede ser impredecible.

– Loracepam: Su dosis es de 1 a 2 mg PO. Sus efectos más importantes son la amnesia y sedación postoperatoria prolongada.

– Midazolam: Su dosis es de 1 a 3 mg IV ó IM. Sus efectos principales son la amnesia y sedación que resultan excelentes para conseguir los distintos objetivos deseados en la premedicación

• Barbitúricos: – Pentobarbital: Su uso es excepcional cuando se utiliza en la visita

preoperatoria. Se la prefiere para procedimientos diagnósticos tales como TAC, RMN y, en general, en pacientes poco colaboradores.

• Droperidol (butirofenona): La sedación que produce es de larga duración. La dosis va de 0.03 a 0.14 mg/kg IM ó IV. La combinación con fentanil y midazolam en procedimientos tales como la intubación electiva con paciente despierto, resulta ser ideal. Tiene, además, un efecto antiemético a dosis de 1.25 a 2.5 mg IV. Se debe tener precaución con uno de sus efectos más pronunciados como es la hipotensión que resulta ser importante, y también, con los síntomas extrapiramidales que puede provocar.

• Fenotiacinas: Las más conocidas son la Prometacina y la Piperacina, cuyas dosis van de 25 a 75 mg por vía IM. Son tranquilizantes leves, antieméticos y bloqueadores H1, es decir, antialérgico. Se caracterizan porque potencian la acción de los narcóticos.

Narcóticos Principalmente alivian el dolor real o posible que el paciente puede estar refiriendo en el momento de la visita preoperatoria. Entre estos tenemos:

– Morfina: Que actúa como analgésico y sedante. Su dosis va de 5 a 10 mg por vía intramuscular y se recomienda su administración de 60 a 90 min antes de la realización de procedimientos quirúrgicos.

Anticolinérgicos • Glucopirrolato: Se puede utilizar por vía intravenosa durante la inducción con

ketamina en cirugía oral o dental debido a su efecto antisialogogo, es decir, disminuye la secreción salival. La dosis por esta vía es de 0.2 a 0.4 mg.

• Escopolamina: Cuando se administra junto con la morfina por vía intramuscular suministra amnesia y sedación excelentes, sobre todo en procedimientos como la cirugía cardíaca a dosis de 0.3 a 0.4 mg.

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Profilaxis de la Aspiración Pulmonar Aquí se incluyen: parturientas, pacientes que van a ser sometidos por hernia de hiato, pacientes con reflujo gastroesofágico, personas que en la valoración de las vías aéreas son clasificadas como pacientes con probable intubación difícil, íleo, obesidad, depresión del sistema nervioso central.

• Antagonistas H2: Son medicamentos que disminuyen la producción de ácido gástrico y el volumen de jugo gástrico, por lo tanto, previenen que este contenido gástrico pueda causar serias complicaciones si se introduce en el árbol respiratorio. Entre estos tenemos: la cimetidina que se administra a dosis de 200 a 400 mg por vía oral, ranitidina a dosis de 150 a 300 mg por vía oral ó 50 a 100 mg por vía intramuscular o intravenosa, por lo menos 1 hora antes del procedimiento quirúrgico. Se sugiere precaución con posibles interacciones farmacológicas con los distintos anestésicos que vayamos a utilizar.

• Antiácidos no particulados: Son suspensiones coloides que neutralizan el ácido gástrico, pero pueden producir neumonitis grave si se aspiran. La dosis va de 5 a 15 ml por vía oral, 30 minutos antes del procedimiento quirúrgico.

Metoclopramida: Es un antagonista dopaminérgico, incrementa el vaciado gástrico al aumentar el tono del esfínter esofágico inferior y relaja simultáneamente el píloro. La dosis es de 10 mg intravenoso 1 hora antes de la cirugía. La administración endovenosa debe ser lenta para no precipitar espasmos abdominales. Tiene, también, un efecto antiemético. Esta contraindicado en obstrucción intestinal.

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DISPOSITIVOS PARA LA VIGILANCIA DEL PACIENTE

Dispositivos para vigilancia cardíaca • Presión arterial La presión arterial es la presión ejercida por la sangre hacia las paredes en el interior de los vasos sanguíneos. Se reconoce la presión sistólica que se produce tras la contracción ventricular y se propaga hacia los grandes vasos y luego hacia el árbol vascular; y la presión diastólica que sucede durante la relajación ventricular o repolarización. Al controlar la presión arterial debemos diferenciarla de la presión de pulso o diferencial que se obtiene de un cálculo matemático al restar la presión sistólica de la diastólica. El resultado nos orientará acerca de la presencia de ciertas patologías cardíacas, tales como valvulopatías aórticas que se pueden caracterizar por una presión diferencial aumentada. La presión arterial media es la que se obtiene del cálculo matemático al sumar la presión sistólica más dos veces la presión diastólica y el resultado se lo divide entre tres. Los valores normales nos orientarán acerca de si existe una hipoperfusión tisular cuando el resultado está por debajo de los 50 mmHg; y también de la posibilidad de un accidente cerebro vascular cuando la presión arterial media esta por encima de los 150 mmHg. Vigilancia no invasiva: Es cuando no se introducen dispositivos al interior de nuestro organismo, en este caso para la vigilancia de la presión arterial. Las indicaciones van a ser la anestesia regional o anestesia general. Las contraindicaciones: diálisis o venoclisis. Las técnicas más utilizadas en este tipo de vigilancia son: palpación, sonda doppler, auscultación, oscilometría, pletismografía, tonometría arterial. Vigilancia invasiva: Se introducen distintos dispositivos para la vigilancia de la presión arterial. Las indicaciones son: hipotensión electiva y múltiples análisis de gases arteriales Las contraindicaciones son: arterias sin flujo colateral, insuficiencias vasculares (F. de Raynaud). La técnica más utilizada es la canalización arterial.

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En los cuadros anteriores se observan distintos métodos de vigilancia no invasiva. • Electrocardiografía La electrocardiografía es el registro gráfico de los potenciales eléctricos generados por las células miocárdicas. Este tipo de dispositivo de vigilancia se lo utiliza bajo las siguientes consideraciones: arritmias, isquemia miocárdica, anomalías de la conducción, funcionamiento inadecuado de marcapasos y trastornos electrolíticos. • Cateterización venosa central Es la introducción de un catéter hacia el sistema venoso vascular cuya punta va a terminar en el ingreso de la vena cava superior a la aurícula derecha. Las indicaciones son: hipovolemia y choque, nutrición parenteral, aspiración de embolia gaseosa, inserción de electrodos de marcapaso y acceso venoso. Existen otros tipos de dispositivos de vigilancia invasiva cardíaca que para hacer simple mención son: cateterismo de la arteria pulmonar, gasto cardíaco. A continuación se observan cuadros de los distintos tipos de dispositivos mencionados.

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Dispositivos de vigilancia del aparato respiratorio • Estetoscopios precordial y esofágico Este tipo de dispositivos son simples, baratos y fáciles de utilizar. El estetoscopio precordial es una técnica muy utilizada sobre todo para procedimientos pediátricos y el estetoscopio esofágico es la adaptación de una sonda a un estetoscopio normal, que se lo va a introducir al esófago y nos va a permitir la auscultación cardiaca. Las contraindicaciones a la utilización del estetoscopio esofágico son: várices y estenosis esofágicas. • Oximetría de pulso La oximetría de pulso es el análisis por colorimetría de la saturación y la captación de oxígeno por la hemoglobina en los hematíes que se va a traducir electrónicamente en un porcentaje cuyos valores normales van de 80 a 100%, siendo por debajo del valor normal un dato que nos orienta hacia hipoxia tisular. Las indicaciones van a ser cualquier tipo de cirugía; y va a carecer de contraindicaciones la utilización de este dispositivo. Además existe una variable donde se forman ondas de pulso a través del sensor del oxímetro de pulso (pletismografía) y nos orienta acerca de la perfusión tisular pues valora la presión arterial a nivel capilar, además de medir la frecuencia cardíaca. Resulta de la medición de la hemoglobina saturada en comparación de la reducida que difieren en su absorción de luz roja o infrarroja. • Análisis de dióxido de carbono al final de la ventilación (ETCO2) – Capnografía Es un instrumento que nos permite detectar el dióxido de carbono al final de la ventilación (ETCO2) de forma no invasiva tras la intubación endotraqueal y por medio de sensores que se pueden conectar en el codo de ángulo recto del circuito de respiración a través de una boquilla de acople. Las indicaciones son: confirmación de la ventilación adecuada, control ventilatorio de la hipertensión intracraneal, descenso brusco de ETCO2 que puede ocurrir a causa de una embolia gaseosa en craneotomías en pacientes sentados. No hay contraindicaciones.

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Dispositivos de vigilancia del sistema nervioso • Electroencefalografía Es el registro gráfico de la actividad eléctrica a nivel encefálico. Las indicaciones van a ser la cirugía vascular cerebral, derivación cardiopulmonar e hipotensión controlada para confirmar una adecuada oxigenación cerebral. No hay contraindicaciones. • Potenciales evocados Son instrumentos que sirven para la valoración de posibles lesiones neurológicas. • Bis (índice bispectral) Es un dispositivo utilizado para la valoración de la profundidad anestésica. Dispositivos de vigilancia diversos • Temperatura La temperatura debe ser vigilada bajo la siguiente indicación: cualquier procedimiento realizado con anestesia general. No hay contraindicaciones. La hipotermia se la considera por debajo de los 36°C. Reduce los requerimientos metabólicos de oxígeno y puede resultar protectora en isquemia cerebral y cardíaca, pero tiene más efectos fisiológicos perjudiciales que se observan en el siguiente cuadro:

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• Gasto urinario (sonda Foley) Las indicaciones: insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal, enfermedad hepática o choque. Las contraindicaciones: riesgo alto de infección y lesiones traumáticas del tracto urinario. El gasto urinario normal es de 0,5 ml/kg/hora. Por debajo de este valor normal se considera oliguria. Los datos traducidos reflejan el estado renal, cardiovascular y de volumen de líquidos.

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SISTEMAS DE GASES MÉDICOS, FACTORES AMBIENTALES Y SEGURIDAD EN RELACIÓN CON

LA ELECTRICIDAD

Sistemas de Gases Médicos Los gases más utilizados en quirófano son: oxígeno, óxido nitroso, aire y vacío. El anestesiólogo debe prevenir y detectar el agotamiento de los gases o la conexión incorrecta de las líneas de abasto. Oxígeno El 99.5% de pureza del oxígeno se obtiene por destilación de aire líquido. El almacenamiento de este gas se realiza en los siguientes estados: gas comprimido o líquido. Los recipientes con los que se cuentan son los cilindros H y se pueden conectar tubos múltiples distribuidores en una central de abastecimiento para todo el hospital. La temperatura crítica a la cual el gas cambia de estado es de 119°C bajo cero. Algunas veces se puede agotar el oxígeno en la central de abastecimiento, y se debe prever este contratiempo teniendo preparados cilindros de urgencia denominados también cilindros E. Normalmente la presión a la cual se almacena el oxígeno en los cilindros H se mide en libras por pulgada cuadrada que se abrevia con las siglas (psig). Un tubo lleno normalmente muestra una presión de 2000 psig en el manómetro, y esto significa un volumen de aproximadamente 660 litros. Óxido Nitroso Gas anestésico que se obtiene por descomposición térmica del nitrato de amonio. Su almacenamiento se realiza como gas comprimido en cilindros H y también en estado líquido bajo la temperatura crítica necesaria. La temperatura crítica para este gas es de 36.5°C.

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También se cuenta con cilindros de urgencia que se pueden acoplar a las máquinas de anestesia, se denominan, de igual modo, cilindros E y se identifican por el color azul o celeste en los aparatos de anestesia. Aire Habitualmente el aire se utiliza de forma combinada con los otros gases para evitar la aparición de complicaciones y riesgos potenciales del óxido nitroso y concentraciones elevadas de oxígeno que resultan tóxicas para un organismo que está adaptado a recibir el aire ambiente con todos sus componentes como son el hidrógeno, oxígeno, nitrógeno, vapor de agua, etc., por lo tanto, las concentraciones puras pueden resultar lesivas en determinado momento. También se almacena en cilindros y resulta de la mezcla de oxígeno y nitrógeno, deshumidificado. Por un sistema de tuberías y bombas de compresión es que puede accederse a este gas en los diferentes ambientes dentro del hospital. La temperatura crítica para el aire es de -140.6°C para pasar a otro estado. Vacío Consta en sistemas de bombas de aspiración con filtros que previenen la contaminación del sistema. Permiten la extracción de gases anestésicos de desecho para su depuración y aspiración quirúrgica de secreciones, hemorragia, etc. Aporte de Gases Médicos Desde la central de abasto los gases viajan por un sistema de tuberías de cobre para llegar a los diferentes ambientes en el hospital a través de mangueras de caída o columnas de gas o brazos articulados, que posteriormente van a realizar una conexión a los equipos mediante mangueras codificadas por colores (verde para el oxígeno, azul o celeste para el óxido nitroso y amarillo para el aire comprimido). Existen sistemas de seguridad de diámetro índice en las conexiones de las mangueras con los equipos, y también, sistemas de seguridad de aguja índice para las conexiones de los cilindros E con los equipos.

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Factores ambientales en la sala de operaciones • Ruido: El ruido va a afectar las funciones cognitivas humanas disminuyéndolas e influyendo en el adecuado manejo del paciente. • Temperatura: Este factor ambiental puede alterar la comodidad del personal y necesidades del enfermo. Por lo general se recomienda una temperatura de 24°C ó más. La hipotermia puede ser responsable de algunos efectos perjudiciales como: infecciones de heridas, mayor hemorragia transoperatoria y retraso en la emergencia de la anestesia general. Sin embargo, la hipotermia, se utiliza en algunos procedimientos con la finalidad de protección neurológica al disminuir los requerimientos basales metabólicos. • Humedad: Antiguamente este factor ambiental era de suma importancia, debido a las descargas estáticas por vapores anestésicos inflamables que se solían utilizar. Actualmente los anestésicos volátiles que se utilizan carecen de la característica de ser inflamables. • Ventilación: La velocidad elevada de flujo de aire del quirófano disminuye la contaminación del sitio quirúrgico y, por lo tanto, la posibilidad de infecciones de la herida. Resulta de la mezcla de aire recirculado con aire fresco, pero no sirve para la depuración de gases anestésicos de desecho, los cuales son eliminados a través de sistemas de vacío que llevan los gases hacia el medio ambiente fuera de los ambientes hospitalarios. Riesgos de electrocución El contacto corporal con los materiales conductores de diferentes potenciales de voltaje puede completar un circuito y producir un choque eléctrico.

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• Diatermia quirúrgica: El electro bisturí puede conducir corriente eléctrica de ultra alta frecuencia de un electrodo que es la punta del cauterio a través del sujeto y sale por otro electrodo que resulta ser la placa grande denominado cojinete de tierra. Se evitan quemaduras al proporcionar corriente de baja densidad o alterna a través del electro cauterio. La disfunción del cojinete de tierra por desconexión, contacto inadecuado con el paciente o gel conductor insuficiente llevará a una quemadura por diatermia en sitios de contacto corporal con material metálico como la mesa quirúrgica o contacto corporal con buenos conductores de electricidad como soluciones de hidratación derramadas.

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ADMINISTRACIÓN DE ANESTESIA GENERAL

Los planes perioperatorios comprenden el cuidado preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio. La flexibilidad es esencial en este plan debido a modificaciones posibles que puedan surgir en el transcurso del procedimiento. Deben considerarse las diferentes etapas del proceso tales como la inducción, el mantenimiento e imprevistos, como cambios en el procedimiento quirúrgico o en la fisiología del paciente. Preparación Preoperatoria Se deben considerar los siguientes puntos:

• Evaluación preoperatoria: la cual tiene que ser lo más completa posible sin olvidar una adecuada anamnesia, examen físico, documentación de antecedentes patológicos, quirúrgicos, alérgicos, datos de laboratorio, horas de ayuno y la obtención de un consentimiento informado

• Volumen intravascular: tomando en cuenta el gasto metabólico, horas de ayuno, pérdidas cuantificables e insensibles, y así poder realizar una correcta reposición hídrica en base a la siguiente fórmula (60 ml/h + 1 ml/kg/h por encima de 20 kg)

• Acceso intravenoso: es indispensable contar con una vía venosa permeable y de buen calibre; se sugiere la utilización de bránulas Nº 18, 16 y 14, para los distintos procedimientos quirúrgicos.

• Medicación preoperatoria: para obtener una adecuada preparación del paciente para la inducción anestésica, embotando la actividad del sistema nervioso, y contribuir al estado de anestesia y reducir las necesidades del anestésico.

• Monitorización: con una vigilancia estrecha del paciente mediante los distintos dispositivos disponibles

A continuación se enfocan los diferentes pasos durante la administración de la anestesia general. Inducción La inducción significa llevar al paciente hacia un estado de inconsciencia, analgesia amnesia y relajación muscular adecuados para la intubación endotraqueal y el procedimiento quirúrgico en sí. Se debe tomar en cuenta el entorno del paciente, ofreciéndole comodidad y también evitar la aparición de escalofríos a causa de la utilización de soluciones frías, exposición corporal a temperaturas bajas del ambiente quirúrgico, exposición a antisépticos fríos, etc.. La posición también tiene que ser supervisada para el bienestar del paciente; muchas veces es una posición supina, las extremidades deben estar correctamente almohadilladas para evitar lesiones por presión en zonas de contacto corporal, y la posición de olfateo para tener vías aéreas permeables al inicio del procedimiento. Las técnicas con las que se cuentan son:

• Intravenosa: cuando se cuenta con una adecuada vía periférica. • Por inhalación: sobre todo en pacientes pediátricos poco colaboradores, hasta que se

consiga una vía venosa.

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• Intramuscular y rectal: también para pacientes pediátricos que no cuentan con una vía venosa periférica.

La asistencia de las vías aéreas es un punto determinante en el éxito de la inducción. Hay que considerar la posibilidad de una intubación en paciente despierto o dormido, dependiendo si se trata de un paciente con una vía aérea difícil o no. Se cuentan con distintos medios supraglóticos y subglóticos tales como la mascarilla facial, vía aérea oral o nasofaríngea, mascarilla laríngea y el tubo endotraqueal. La laringoscopía y la intubación pueden ocasionar respuestas simpáticas como la hipertensión y taquicardia. Una vez que la inducción se ha completado seguimos con la posición del paciente para la cirugía, la cual debe ser óptima tanto para el cirujano como para el anestesiólogo. Mantenimiento Como su nombre lo indica mantiene a nuestro paciente en un estado quirúrgico necesario para al correcta realización de la cirugía. Cuando hablamos de mantenimiento se debe hacer referencia a los distintos planos de profundidad anestésica, los cuales fueron estudiados en base a la utilización de anestésicos inhalatorios solamente y fueron descritos por Guedel de la siguiente manera: Estadios o planos de Guedel:

• Estadio I: Amnesia: pérdida de la consciencia, pero aún persiste la percepción del dolor ante estímulos externos.

• Estadio II: Delirio o excitación: se pueden producir respuestas potencialmente peligrosas como vómitos, laringoespasmo, hipertensión, taquicardia, movimientos incontrolados y bruscos de gran intensidad, pupilas dilatadas y respiración irregular con fases de apnea.

• Estadio III: Anestesia quirúrgica: donde observamos una mirada centrada, pupilas mióticas, la respiración se vuelve regular. La estimulación dolorosa no genera reflejos somáticos o respuestas autonómicas indeseables.

• Estadio IV: Sobredosis: la respiración se hace superficial o ausente, las pupilas están dilatadas y no son reactivas a la luz, la hipotensión es importante y puede progresar hasta el colapso cardiovascular.

Existen métodos de mantenimiento de la anestesia general:

• Anestesia general inhalatoria pura, donde no se añaden medicamentos por la vía endovenosa.

• Anestesia general intravenosa total, donde no se utilizan los anestésicos inhalatorios.

• Anestesia general balanceada, que es una combinación de las anteriores. La ventilación a su vez puede ser:

• Espontánea, cuando el paciente respira por su propia cuenta • Asistida, cuando el paciente se halla en apnea o no consigue mantener una adecuada

oxigenación de su sangre, y es el anestesiólogo quien proporciona una ventilación con presión positiva a las vías aéreas a través de la bolsa reservorio de un sistema de ventilación cualquiera.

• Controlada, cuando conectamos al paciente a una máquina de anestesia que va a ventilar a la persona de forma automática.

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De igual modo, durante el mantenimiento de la anestesia general, debemos controlar el manejo de los líquidos intravenosos, observando las necesidades de líquidos endovenosos intraoperatorios previa verificación de las pérdidas del tercer espacio por edema tisular o evaporación como es el caso de la fiebre o la exposición visceral en la cirugía. Además, las pérdidas sanguíneas cuantificables en los frascos de succión, compresas y gasas. Tenemos que restituir el déficit en base al manejo de soluciones:

• Cristaloides: 3:1 en relación con la pérdida hemática. • Coloides: 1:1 en relación con la pérdida hemática. • Transfusión sanguínea en base a la pérdida sanguínea permisible para un

determinado paciente. Despertar de la anestesia general Los objetivos para una adecuada emergencia de la anestesia general es que el paciente esté despierto, con la capacidad de respuesta ante distintos estímulos dolorosos o verbales, una fuerza muscular conservada que se comprueba al pedir al paciente que levante la cabeza por lo menos por 10 segundos y estabilidad hemodinámica en sus signos vitales. La extubación con el paciente despierto se realiza cuando el mismo es capaz de mantener y proteger las vías aéreas, y además, responder a órdenes verbales. La extubación bajo anestesia profunda se realiza para evitar respuestas indeseables ante la estimulación de las vías aéreas como laringoespasmos y broncoespasmos. Transporte a la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA), siempre supervisada por el anestesiólogo a cargo; o a la unidad de cuidados intensivos (UCI) bajo una estrecha vigilancia mediante el uso de dispositivos de monitorización hemodinámica. La visita postoperatoria se realiza a las 24 a 48 horas después del procedimiento quirúrgico para la detección de cualquier complicación que pueda surgir a consecuencia del acto anestésico.

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MEDICAMENTOS EN ANESTESIA GENERAL

Anestésicos No Volátiles Propofol:

• Aumenta la sinapsis inhibitoria del ácido gama amino butírico (GABA) • Su metabolismo es hepático • La vida media es de 15 minutos y el tiempo de latencia es de 30 a 45 segundos • Produce sedación y pérdida de la consciencia • No tiene efecto analgésico • Es depresor cardiovascular y respiratorio • Produce dolor en la administración intravenosa debido al pH alcalino de la solución • Su composición es en base a lecitina de huevo y soya, por lo tanto, hay que tener

precaución con reacciones alérgicas en personas susceptibles.

Barbitúricos: entre los más utilizados tenemos al tiopental y metohexital: • Aumentan la sinapsis inhibitoria GABA • Su pH es muy alcalino >10 • El metabolismo es hepático • Producen inconsciencia en un tiempo de circulación brazo – cerebro de

aproximadamente 30 segundos y la recuperación de los efectos es a los 5 a 10 minutos

• Son depresores cardiovasculares y respiratorios. • Contraindicaciones: alergia, porfiria • Efectos adversos: irritación venosa, hipo y mioclonías

Benzodiacepinas (midazolam, diacepam): • Aumentan la sinapsis inhibitoria GABA • Producen sedación y amnesia, actúan también como anticonvulsivantes y producen

cierto grado de relajación muscular • Metabolismo hepático • Tiempo de latencia de 4 a 8 minutos y su vida media es de hasta 20 horas después

de su administración por la presencia de metabolitos activos • No tiene efecto analgésico • Son depresores cardiovasculares y respiratorios • Pueden causar malformaciones congénitas si se utilizan en el embarazo tales como

labio leporino; y ocasionan depresión neonatal si se usan en el parto • El Flumacenilo es su antagonista competitivo y se utiliza como antídoto ante

pacientes intoxicados por benzodiacepinas Ketamina:

• Es un antagonista de receptores del neurotransmisor N – metil D – aspartato (NMDA)

• Metabolismo hepático • Produce inconsciencia a los 30 a 60 segundos después de su administración; la

duración de su efecto es de 15 a 20 minutos

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• Produce amnesia y analgesia profundas • Aumenta la frecuencia cardíaca y la presión arterial, siendo adecuada en pacientes

hemodinámicamente comprometidos • Utilidad en los niños por vía intramuscular tanto para la sedación como para la

inducción anestésica • Efectos adversos: secreciones orales aumentadas, alteración emocional, tono

muscular aumentado, aumenta la presión intracraneal, nistagmos, diplopías, y es difícil evaluar la profundidad anestésica en los pacientes que reciben este medicamento

Opioides (morfina, meperidina, fentanil)

• Su efecto primario es la analgesia, sedación, amnesia e inconsciencia dosis – dependiente

• Se unen a receptores específicos (mu, kapa, sigma y delta) en el cerebro y la médula espinal

• Metabolismo hepático y acción a los pocos minutos de su administración intravenosa

• Depresor cardiovascular y respiratorio, excepto la meperidina, cuyo efecto tiende a elevar la presión arterial y la frecuencia cardíaca

• Efectos adversos: Miosis, rigidez muscular, náuseas , vómitos, retención urinaria, alergias

• La Naloxona es su antagonista competitivo y se utiliza como antídoto en intoxicaciones por opioides

Anestésicos Volátiles Oxido nitroso:

• La acción de este como de los demás anestésicos inhalatorios es por una probable interacción con las membranas celulares del sistema nervioso central (SNC)

• La captación y la eliminación son por la respiración en el proceso de la inhalación y la exhalación

• Produce analgesia, amnesia y según la dosis hasta anestesia quirúrgica • Causa depresión cardiovascular y respiratoria débil • Efectos adversos: expansión en espacios de gas cerrados, hipoxia de difusión,

inhibición de la síntesis de tetrahidrofolato en la formación del DNA, por esto último, se debe tener precaución en pacientes gestantes

Los anestésicos inhalatorios se utilizan para la inducción y el mantenimiento en la anestesia general. Las dosis de los anestésicos inhalatorios se expresan como concentración alveolar mínima (CAM), que es la dosis a la cual el 50% de los pacientes no se mueve ante un estímulo quirúrgico doloroso La acción anestésica es por la interacción con las membranas celulares del sistema nervioso central, principalmente a nivel del sistema reticular activador (SRA), la corteza cerebral, el núcleo cuneiforme, la corteza olfatoria y el hipocampo. El determinante más importante de la velocidad de inicio y el final de la acción es el cociente entre la concentración alveolar y la concentración inspirada del anestésico (FA/FI).

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La distribución en los tejidos depende de un equilibrio entre la concentración del anestésico en la sangre arterial y su concentración en el tejido. La eliminación es principalmente por la espiración, en comparación con un metabolismo hepático que carece de significado clínico, además de pérdidas insignificantes por la piel o por las membranas viscerales. Los anestésicos inhalatorios más usados son el halotano, sevoflurano, isoflurano. Entre sus mecanismos de acción producen inconsciencia, amnesia y depresión generalizada del sistema nervioso central a dosis – dependiente. La depresión cardiovascular y respiratoria es una característica de estos medicamentos, siendo más pronunciada a dosis mayores. Existe tendencia a la sensibilización del miocardio a efectos arritmógenos de otros medicamentos que se usan durante el procedimiento quirúrgico, como la adrenalina, y también ante reflejos nerviosos como el reflejo vagal tras la tracción peritoneal. Producen irritación de la vía aérea dosis – dependiente, además, disminución del tono muscular dosis – dependiente y la toxicidad hepática y renal también depende de la dosis y el agente utilizado. La hipertermia maligna es una complicación a la utilización de estos agentes muy rara pero letal, y se presenta en pacientes susceptibles genéticamente. Se caracteriza por un hipermetabolismo generalizado que va a llevar a una falla orgánica múltiple con resultados catastróficos.

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BLOQUEO NEUROMUSCULAR RELAJANTES MUSCULARES

Los relajantes musculares producen relajación del músculo esquelético con la finalidad de facilitar la intubación endotraqueal, ventilación mecánica y ofrecer condiciones quirúrgicas óptimas al cirujano. El mecanismo de acción se realiza a nivel de la unión neuromuscular (UNM), sobre los receptores de acetilcolina (AC), neurotransmisor responsable de la contracción muscular al liberarse de las terminales presinápticas hacia la hendidura sináptica para posteriormente unirse con receptores específicos y desencadenar un potencial de acción capaz de despolarizar las membranas musculares para así generar la contracción muscular. Existen dos tipos de relajantes musculares y se diferencian principalmente por su mecanismo de acción a nivel de la membrana muscular, ya sea despolarizándola o no, además se diferencian por su tipo metabolismo, duración, etc.

Bloqueo despolarizante • Succinilcolina Mimetiza la acción de la acetilcolina, sin embargo, no se degrada tan rápidamente como el neurotransmisor, por lo que conduce a la acomodación e inexcitabilidad de la membrana muscular y su acción termina cuando la molécula deja al receptor y se desdobla por acción de la enzima encargada de su eliminación. Efectos adversos: mialgias, estimulación ganglionar, hiperpotasemia, aumento transitorio de la presión intraocular, aumento de la presión intragástrica, aumento de la presión intracraneal (PIC), hipertermia maligna. La dosis va de 1 a 1,5 mg/kp y el inicio de acción se produce al minuto de su administración. La duración de si efecto es breve y va de 3 a 5 minutos. El metabolismo es a través de la enzima acetilcolinesterasa y la pseudocolinesterasa plasmática. Bloqueo no despolarizante Este tipo de bloqueo se atribuye a la competición reversible por la ocupación de los receptores de unión de la acetilcolina, evitando de esta manera la despolarización de las membranas musculares. Estos relajantes musculares se clasifican de la siguiente manera: • Derivados de esteroides: pancuronio, vecuronio, rocuronio, pipecuronio • Bencilisoquinolinas: atracurio, mivacurio, doxacurio, cis – atracurio Atracurio Contraindicaciones: miastenia grave, enfermedades neuromusculares, embarazo, asma bronquial. Efectos adversos: todos debidos principalmente a la liberación de histamina. Inicio de acción de 1 a 3 minutos y su duración de 35 a 50 minutos. Metabolismo de Hofmann, dependiente de la temperatura y enzimas plasmáticas. Dosis de intubación 0,5 mg/kp; dosis de mantenimiento es hasta el 30% de la dosis de intubación.

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Pancuronio: Contraindicaciones: miastenia grave, Sd. de Eaton – Lambert (debilidad muscular con neoplasia), miopatías primarias. Efectos adversos: taquicardia, hipertensión. Inicio de acción 3 a 5 minutos; duración de 35 a 60 hasta 120 minutos. Eliminación renal predominante. No cruza la barrera placentaria. Dosis de intubación 0,07 a 0,1 mg/kp. Precaución en: insuficiencia renal, arritmias cardíacas, intubación difícil. Rocuronio: Contraindicaciones: miastenia grave, Sd. Eaton – Lambert, obesidad extrema, embarazo, insuficiencia hepática, pacientes geriátricos. No tiene efectos adversos. Inicio de acción al minuto de la administración; duración de 20 a 30 minutos. Dosis de intubación 0,5 a 1 mg/kp. Eliminación predominantemente por el sistema biliar hepático. Ideal para intubación de secuencia rápida al igual que la succinilcolina. REVERSIÓN DE LA RELAJACIÓN MUSCULAR • Inhibidores de la colinesterasa (neostigmina, fisostigmina) Tienen acción sobre la colinesterasa encargada de la degradación de la acetilcolina, por lo tanto aumentan la concentración de la misma y esta va a desplazar a los relajantes musculares no despolarizantes. Contraindicaciones: asma bronquial, bradiarritmias, bloqueos AV, ausencia de tono muscular o actividad respiratoria, íleo mecánico, obstrucción de vías urinarias Efectos adversos: aumenta secreciones bronquiales, broncospasmo, bradicardia hasta asistolia, aumenta la motilidad intestinal, bloqueo neuromuscular con la sobredosis. Para administrar la dosis, el cálculo, normalmente deben combinarse con atropina para contrarrestar los efectos adversos de estos medicamentos; va de 0,04 a 0,06 mg/kp; el inicio de acción es de 2 a 5 minutos y su duración hasta 3 horas. La administración intravenosa debe realizarse de manera lenta y diluida observando la respuesta del organismo a medida que se inyecta. En pacientes con deterioro cardiopulmonar es mejor continuar la ventilación artificial hasta que haya desaparecido el bloqueo neuromuscular, en lugar de contrarrestarlo, puesto que por los efectos colaterales podríamos empeorar estos problemas. Criterios clínicos de recuperación del bloqueo neuromuscular son: abre los ojos, saca la lengua, levanta el brazo o levanta la cabeza; cada uno de ellos por lo menos por 10 segundos.

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ANESTÉSICOS LOCALES

Principios Generales Estos medicamentos se caracterizan por ser bases débiles con un pH ligeramente alcalino. El grado de ionización, es decir la capacidad de unirse con otras moléculas, es importante porque la forma sin carga o no ionizada es más liposoluble y más capaz de acceder al axón nervioso. Las diferencias clínicas entre los anestésicos locales se relacionan con su posibilidad de producir efectos adversos y sus mecanismos de metabolización. Los anestésicos locales se pueden clasificar según su composición química de la siguiente manera: • Ésteres: (procaína, cocaína, clorprocaína y tetracaína) Este subgrupo tiene un metabolismo enzimático a través de la colinesterasa plasmática. Su vida media en la sangre es de aproximadamente 1 minuto. El metabolito producto de la reacción enzimática es el ácido p-aminobenzoico, al cual se atribuye la probabilidad de presentar reacciones alérgicas a estos anestésicos locales. • Amidas: (lidocaína, bupivacaína, mepivacaína, ropivacaína, etidocaína) Su metabolismo es principalmente por N-desalquilación e hidrólisis hepática. Tienen una vida media de unas pocas horas tras su administración. Mecanismo de Acción Estas drogas bloquean la conducción nerviosa alterando la propagación del potencial de acción en los axones nerviosos. Interactúan directamente con receptores específicos del canal de Na+ los cuales son responsables de la despolarización neuronal. • Factores que afectan el inicio, intensidad y duración del bloqueo: liposolubilidad,

unión a proteínas, pKa (pH al cual 50% del anestésico se halla ionizado y no ionizado), disminución del pH tisular, aumento de la dosis.

Bloqueo Diferencial de las Fibras Nerviosas Secuencia de anestesia clínica:

• Bloqueo simpático con vasodilatación periférica y aumento de la temperatura cutánea.

• Pérdida de la sensibilidad dolorosa y térmica. • Pérdida de la propiocepción. • Pérdida de la sensibilidad al tacto y a la prensión. • Parálisis motora.

Factores fisiopatológicos que alteran la eliminación

• Disminución del gasto cardíaco • Hepatopatías • Enfermedades renales • Disminución de la actividad colinesterasa

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Adyuvantes en los Anestésicos Locales • Adrenalina: Este componente ayuda a prolongar la duración de los efectos de los anestésicos locales. Disminuye la toxicidad sistémica al reducir la velocidad de absorción por vasoconstricción. Aumenta la intensidad del bloqueo anestésico. Disminuye la hemorragia quirúrgica por vasoconstricción local. Contribuye a evaluar una dosis de prueba al provocar efectos en el sistema simpático tales como la taquicardia y la hipertensión. No debe utilizarse en bloqueos nerviosos periféricos en áreas con flujo sanguíneo colateral deficiente o en técnicas intravenosas, por los efectos que tiene sobre el sistema nervioso autónomo. Se debe tener precaución en pacientes con coronariopatías graves, arritmias, hipertensión, hipertiroidismo e insuficiencia útero – placentaria. • Bicarbonato sódico Aumenta el pH e incrementa la concentración de base libre no ionizada que, a su vez, incrementará la velocidad de difusión y de inicio del bloqueo neural. Toxicidad • Reacciones alérgicas: Como ya se indicó los anestésicos de tipo éster tienen mayor probabilidad de producir alergias debido a que durante su metabolismo se forma un metabolito que es el ácido p-aminobenzoico. Los anestésicos de tipo amida se hallan desprovistos de potencial alérgico. Sin embargo, algunas soluciones pueden contener conservantes como el metilparabeno que puede contribuir a la aparición de reacciones alérgicas. Las reacciones por hipersensibilidad local se caracterizan por eritema, urticaria, edema o dermatitis locales. Las reacciones por hipersensibilidad sistémica se caracterizan por: eritema generalizado, urticaria, edema, broncoconstricción, hipotensión o colapso cardiovascular. • Neurotoxicidad: La neurotoxicidad se caracteriza por: aturdimiento, tinnitus, sabor metálico en la boca, alteraciones de la visión, parestesias de la lengua y los labios, hasta pérdida de la consciencia, convulsiones y coma. El tratamiento se basa en: oxigenación, anticonvulsivantes (diacepam, tiopental), hasta intubación endotraqueal en caso necesario. • Toxicidad cardiovascular: Cuando ocurre se observa: disminución de la contractilidad ventricular, disminución de la conducción y pérdida de tono vasomotor hasta colapso cardiovascular, debido principalmente a su alto grado de unión hística en el miocardio. El tratamiento se basa en: oxigenación, restitución de volumen, vasopresores e inotrópicos positivos, cardioversión en caso de arritmias, bretilio en caso de bupivacaína y, a veces, adrenalina en dosis elevadas.

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ANESTESIA REGIONAL BLOQUEO SUBARACNOIDEO, RAQUÍDEO, ESPINAL O

INTRADURAL

Consideraciones generales • Valoración preoperatoria. • Inspección del área del bloqueo y documentación de posibles déficit neurológicos. • Documentación de hemorragias anormales y régimen farmacológico. • Explicación detallada y opciones para el paciente. • Monitorización apropiada y preparación ante complicaciones.

Nivel segmentario necesario para la cirugía

• El conocimiento de la distribución sensitiva, motora y autonómica ayuda a determinar el nivel segmentario correcto para una intervención quirúrgica y predecir efectos fisiológicos a dicho bloqueo.

• Los nervios autonómicos inervan la sensibilidad visceral y los reflejos viscerosomáticos hasta tres niveles por encima del bloqueo esperado.

Contraindicaciones de la anestesia regional

• Falta del consentimiento del paciente. • Infección localizada en el lugar de la punción cutánea. • Sepsis generalizada. • Coagulopatías y terapia anticoagulante (warfarina, heparina, aspirina, etc.). • Aumento de la presión intracraneal. • Hipovolemia, choque. • Enfermedades neurológicas o psiquiátricas. • Dolor lumbar o deformaciones del raquis. • Coronariopatías y cardiopatías.

Anestesia intradural

• Es la administración del anestésico local en el espacio subaracnoideo. • Anatomía

– La médula espinal al nacer termina en L3 y asciende progresivamente hasta L1 a los 2 años y durante la vida adulta.

– Distancia de la piel al ligamento amarillo 4 a 5 cm. – Volumen total de LCR 100 a 150 ml; sólo en el raquis podemos encontrar 25

a 35 ml; la producción en 24 horas es de 450 ml/día en los plexos coroideos de los ventrículos cerebrales y su absorción es a nivel de las vellosidades aracnoideas y granulaciones durales que hacen contacto con los senos venosos cerebrales; y su densidad específica es de 1,003 a 1,009 g/ml.

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En los cuadros siguientes se revisa la anatomía de la columna vertebral:

Técnica

• Las agujas que se utilizan en anestesia espinal son: Whitacre, Sprotte, Quincke, dependiendo de la forma que muestran en la punta de las mismas (punta de lápiz o biseladas); Nº 22, 25, 27 y 29 de acuerdo al calibre de las agujas.

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• Posición del paciente, que depende de a comodidad tanto del anestesiólogo como la del paciente, y puede ser en: decúbito lateral y sentado.

• Accesos: como punto de referencia realizamos una línea imaginaria que conecta las crestas ilíacas posteriores y que va a cruzar por encima de la vértebra L4, a partir de la misma es que identificamos los otros espacios intervertebrales

• Antisepsia del sitio de punción con soluciones bactericidas y bacteriostáticas como la povidona, alcohol yodado, alcohol puro o blanco, etc.

• Infiltración cutánea con lidocaína al 1% y aguja de insulina, para evitar dolor en las áreas más sensibles.

– Vía medial: la aguja se introduce hacia el ligamento interespinoso en sentido al espacio interlaminar.

– Vía paramedial: se inserta la guja 1,5 cm lateral al centro del espacio seleccionado y al ligamento supraespinoso, hasta llegar por detrás del ligamento interespinoso.

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• Inserción de la aguja: se percibe un aumento de la resistencia en el ligamento amarillo y luego pérdida súbita de la resistencia al puncionar la duramadre.

• Se retira el mandril y la colocación correcta se confirma por el flujo de LCR.

• Antes de la administración del anestésico local la aspiración puede tener un efecto birrefringente.

• Luego de la administración, los signos vitales se monitorizan estrechamente cada 60 a 90 seg. por 10 a 15 min; mientras se determina el nivel anestésico mediante pinchazos según los dermatomas.

Determinantes del nivel de bloqueo anestésico

• Dosis del fármaco • Volumen del fármaco • Turbulencia del LCR • Baricidad del fármaco: hiperbáricas, hipobáricas e isobáricas • Aumento de la presión intraabdominal • Curvaturas raquídeas

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Complicaciones

• Agudas: – Hipotensión, bradicardia – Parestesias y daños nerviosos – Punción hemática e inyección inadvertida – Disnea e insuficiencia respiratoria – Apnea y anestesia raquídea total – Náuseas y vómitos

• Postoperatorias: – Cefalea postpunción dural – Dolor de espalda – Retención urinaria – Deterioro neurológico por lesión traumática o por introducción de productos

químicos, virus o bacterias – Infección: meningitis, aracnoiditis y abscesos peridurales

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ANESTESIA REGIONAL BLOQUEO EPIDURAL

Consideraciones generales

• Valoración preoperatoria • Inspección del área del bloqueo y documentación de posibles déficit neurológicos • Documentación de hemorragias anormales y régimen farmacológico • Explicación detallada y opciones para el paciente • Monitorización apropiada y preparación ante complicaciones

Contraindicaciones de la anestesia regional

• Falta del consentimiento del paciente • Infección localizada en el lugar de la punción cutánea • Sepsis generalizada • Coagulopatías y terapia anticoagulante • Aumento de la presión intracraneal • Hipovolemia, choque • Enfermedades neurológicas o psiquiátricas • Dolor lumbar o deformaciones del raquis • Coronariopatías y cardiopatías

Anestesia epidural

• Administración de anestésicos locales en el espacio epidural. • Anatomía:

– El espacio epidural se extiende desde la base del cráneo hasta la membrana sacrococcígea

– Su límite posterior lo constituye el ligamento amarillo – Su límite anterior está representado por el ligamento longitudinal posterior – Contiene grasa, tejido linfático y venas epidurales – El ancho es de 5 a 6 mm a nivel lumbar y 3 a 5 mm a nivel torácico

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A continuación se revisan dos láminas que hacen referencia a la anatomía que circunda al espacio epidural.

• Fisiología:

– El bloqueo neural es por acción de los anestésicos locales sobre las raíces nerviosas localizadas en la parte lateral del espacio, las cuales están cubiertas por la vaina dural.

– El inicio es más lento y la intensidad del bloqueo sensitivo y motor es menor en comparación con la anestesia subaracnoidea.

– El efecto cardiovascular lleva a hipotensión por bloqueo simpático similar al bloqueo raquídeo.

– La anestesia epidural reduce la trombosis venosa y la posterior embolia pulmonar por una tendencia a la disminución en la coagulación, menor agregación plaquetaria y mejor función fibrinolítica, además de una recuperación más rápida de los efectos anestésicos.

Técnica

• Las agujas que se utilizan son: Tuohy o Weiss que se clasifican según la punta que tienen, y según su calibre las hay 17 ó 18. Permiten el paso de un catéter Nº 20.

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• Posición del paciente: al igual que en la anestesia espinal se puede realizar el procedimiento en decúbito lateral y sentado.

• Enfoques: ya sea por la vía medial o paramedial, la aguja debe penetrar en el espacio en la línea media, ya que hacia los costados el ancho del espacio es menor.

• Cuando vamos a realizar una punción lumbar, primero debemos realizar una

infiltración superficial y profunda de los planos con agujas de menor calibre al de la aguja epidural, para evitar el dolor durante su introducción.

• Las técnicas de identificación del espacio epidural son las siguientes: – Técnica de pérdida de resistencia (Doglioti): Se conecta una jeringa

lubricada con aire o suero salino al cono de la aguja y se aplica una presión constante hasta producirse la pérdida de resistencia.

– Técnica de la gota pendiente (Gutiérrez): El líquido colocado en el cono de la aguja epidural se retraerá al atravesar el ligamento amarillo y al someterse a la presión negativa del espacio epidural. Efecto positivo en el 80% de las veces, por lo tanto se hace necesario la comprobación mediante la técnica de Doglioti para tener mayor seguridad en la colocación correcta de la aguja.

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• La inserción de un catéter epidural permite inyecciones repetidas de anestésico local

para intervenciones prolongadas y proporciona una vía para la analgesia postoperatoria.

• La dosis de prueba es la administración de 3 ml de anestésico local con adrenalina para determinar una posible introducción de la aguja en el espacio subaracnoideo o intravascular.

• La inyección del anestésico debe tener una velocidad de administración de 3 a 5 ml cada 3 a 5 minutos.

Determinantes del nivel de bloqueo epidural

• Volumen del fármaco • Edad: se reduce el volumen hasta el 50% en ancianos y niños • Embarazo: se reduce la dosis hasta un 30% • Velocidad de la inyección: la inyección rápida produce un bloqueo menos fidedigno

que una inyección lenta a 0,5 ml/seg.

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• Posición, ya sea en decúbito lateral o sentado, pero con una influencia insignificante.

• Determinantes del inicio y la duración del bloqueo epidural: – Selección del fármaco – Adición de adrenalina – Adición de un opiáceo – Ajuste del pH de la solución al añadir bicarbonato de sodio

Complicaciones

• Agudas: – Punción dural – Inyección subaracnoidea inadvertida – Inyección intravascular – Complicaciones del catéter – Sobredosis – Traumatismos de la médula espinal – Punción venosa

• Postoperatorias: – Cefalea postpunción dural – Infección – Hematoma epidural

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ANESTESIA REGIONAL BLOQUEO CAUDAL Y BLOQUEO DE PLEXOS

BLOQUEO CAUDAL

• La anestesia epidural caudal es la técnica regional más usada en pediatría, aunque también puede utilizarse en procedimientos en adultos, muy rara vez; los anestésicos locales se administran en el espacio caudal para conseguir anestesia regional hasta un nivel deseado, y esto último va a depender principalmente del volumen y de la velocidad de administración.

• La fisiología es similar a la descrita en anestesia epidural y con efecto sobre todo en el sistema nervioso simpático.

• Este bloqueo está indicado en cirugías sobre de abdomen bajo, periné y sacro. • Anatomía:

– El espacio caudal es la extensión sacra del espacio epidural. – El defecto de fusión de las láminas de la vértebra S5 originan el hiato sacro. – La membrana sacrococcígea es una fina capa de tejido fibroso que recubre el

hiato sacro. – El saco dural suele terminar en la vértebra S2 en niños, y en los recién

nacidos en la vértebra S4.

• Técnica o Se lleva a cabo en posición decúbito lateral, decúbito prono y genupectoral. o Se palpan los cuernos sacros o se calculan 5 cm por encima del cóccix en la

línea media.

o Se realiza un habón cutáneo con lidocaína al 1% para minimizar el dolor.

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o Se inserta la aguja calibre 22 casi perpendicular a la piel a través de la membrana sacrococcígea hasta percibir la pérdida de resistencia.

o Se extrae el mandril y se inspecciona en busca de LCR o sangre. o Se realiza una dosis de prueba con solución anestésica con adrenalina. o Puede utilizarse un catéter para analgesia postoperatoria. o Las complicaciones son similares a las observadas en anestesia epidural.

BLOQUEO REGIONAL DE PLEXOS Técnicas para bloqueo del plexo braquial

• La fascia prevertebral y de los músculos escalenos van a envolver al plexo braquial. • La inyección en el interior de la vaina disemina el anestésico. • La vía interescalénica es la técnica óptima para procedimientos realizados en

hombro, brazo y antebrazo.

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• La vía axilar es la mejor para procedimientos que van del codo a la mano, y suele ser inadecuada para procedimientos en el hombro y brazo superior.

• Las vías supraclaviculares e infraclaviculares dan una distribución más homogénea del anestésico y pueden usarse para procedimientos del brazo, antebrazo y mano.

BLOQUEO INTERESCALÉNICO BLOQUEO AXILAR

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BLOQUEO SUPRACLAVICULAR

BLOQUEO INFRACLAVICULAR Anestesia regional de la extremidad inferior

• Anatomía o El plexo lumbar esta formado por las raíces nerviosas desde L1 a L4 y T12. Su

unión permite la formación de los nervios iliohipogástrico, ilioinguinal y genitofemoral, el femorocutáneo externo, el femoral y el obturador.

o El plexo sacro, a su vez se forma de las raíces nerviosas de L4 a L5 y S1 a S3. El nervio ciático va a dar lugar al nervio tibial y peroneo común y hacia atrás al nervio cutáneo posterior del muslo.

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• Indicaciones o Intervenciones abdominales inferiores o Intervenciones de la cadera o Intervenciones mayores del muslo o Intervenciones limitadas a la parte anterior del muslo o Dolor del torniquete o Intervenciones abiertas de la rodilla o Intervenciones distales de la rodilla

Técnicas

• Bloqueo “3 en 1”, la cual va a tomar las 3 ramas del plexo lumbar. El paciente se coloca en decúbito supino, la aguja la introducimos a 7,5 cm. caudalmente del ligamento inguinal y por fuera de la arteria femoral con dirección cefálica en ángulo de 45° hasta producir la contracción del cuadriceps o una parestesia, y se inyectan 30 a 40 ml.

• Bloqueo del nervio femoral es similar al bloqueo “3 en 1”, pero la aguja se introduce perpendicular a la piel y no en ángulo de 45°, y con un volumen de 15 a 20 ml obtenemos anestesia del área inervada.

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BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO

• Indicaciones: cirugías de la pierna con un bloqueo femoral combinado; cirugías de la rodilla con bloqueo femoral, femorocutáneo externo y obturador; cirugías del pie y del tobillo.

• Técnicas: las más conocidas son: Acceso posterior clásico (Sims), Acceso de litotomía, Bloqueo en la rodilla.

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