SPONTAN İNTRASEREBRAL VE İNTRAVENTRİKÜLER

HEMORAJİ

HAZIRLAYAN:Elif CÖMERT MODERATÖR: Prof. Dr. Selçuk YILMAZLAR

Agnieszka Stadnik, MSc Simon Fraser

Üniversitesinde Moleküler Biyoloji ve Biyokimya

dalında araştırma görevlisi

Issam A. Awad Chicago Üniversitesi Tıp Bölümünde Nöroşirurji profesörü

Mahua Dey, MDChicago Üniversitesi Tıp Bölümünde Nöroşirurji dalında uzmanNöro-onkolojiyle ilgileniyor

SUNUM PLANI• Epidemiyoloji ve kapsam• En iyi medikal tedavi ve açık cerrahi girişim• Minimal invaziv cerrahi girişimler• İntraserebral Hemorajide Minimal İnvaziv

Cerrahi ve Tromboliz Tedavisi (MISTIE)• İntraventriküler Hemorajide pıhtının eritilmesi

(CLEAR) • Sonuç• Sorular• Kaynaklar

• Spontan intraserebral hemoraji (ICH) yada primer intraserebral hemoraji; beyin parankimindeki kan damarlarının spontan nontravmatik ve yapısal bir anomali olmadan rüptürü sonucu beyin parankiminde oluşan kan birikimine verilen addır.

• Dünya çapında spontan ICH tedavisinde izlenecek yol önemli farklılıklar göstermektedir ve ortak bir görüşe varılamamıştır.

• İntraventriküler hemoraji spontan ICH de sık görülen bir komplikasyondur.

• ICH’nin ventriküllere uzanması kötü prognozun bağımsız bir göstergesidir.

• Hastaların prognozunu evrelemek için özellikle ventrikül içi kanamanın büyüklüğünü dikkate alan çalışmaşlar yapılmıştır.

• Bunlardan “Graeb score” ve bu skorun daha sonradan CLEAR IVH çalışmaları sonucunda modifiye edilen şekli prognozu belirlemede pratikte ve çalışmalarda kullanılabilecek değerli bir yöntem olarak bulunmuştur.

Epidemiyoloji ve Kapsam• Tüm serebrovasküler olaylar ele alındığında

bunların yanlızca %10-15 i hemorajik karakterdedir.

• Ancak bir aylık mortalite oranları %35 ile%52 arasında değişmektedir ve bu ölümlerin yarısı ilk 2 gün içinde olmaktadır.

• Bu hastalardaki kötü prognoz birçok faktörle ilşkilidir. Bu faktörler:

Başlangıç şuur durumuParankimal hemoraji volümüİntraventriküler hemoraji volümüSerebral hasar alanının büyüklüğü

• Sadece intraserebral basıncı azaltmak ve multisistem destek sağlamak bu hastalarda genellikle inefektif kalmaktadir ve mortalite ile sakatlıkları önleyememektedir.

• Bu hastalarda intraserebral hemoraji alanının büyüklüğü en önemli kötü prognostik faktör kabul edilmektedir.

En iyi medikal tedavi ve açık cerrahi girişim

• Hemorajik stroke vakalarında acil tedavideki ana hadefler:

Hematomun büyümesinin engellenmesi (kan basıncı kontrolü ve koagulopatinin önlenmesi)

Optimal serebral perfüzyonun sağlanması

Multisistem homeostaz sağlanmasıdır.

• 3 cm çapının üstündeki serebeller hematomlar, büyük ICH ve herniasyonu olan genç hastalar gibi bazı durumlarda cerrahinin rolü hakkında ortak fikre varılmıştır.

• Ancak bunların dışında kalan büyük bir hasta grubunda cerrahinin ana rolü hakkında ortak bir görüş sağlanamamıştır.

• 1961 ve 2004 yılları arasında yapılan bazı önemli çalışmalarda medikal tedavi ve cerrahi girişim karşılaştırılmaya çalışılmış ancak cerrahi olarak hematomun boşaltılmasının yararı gösterilememiştir.

• Sonraki yıllarda uluslararası çok merkezli prospektif randominize bir çalışma olan Surgical Treatment of ICH (STICH) ICH hastalarında erken cerrahi girişim ve konservatif tedaviyi karşılaştırmıştır.

• Bu çalışma 27 ülkedeki 83 merkezden 1033 hasta üzerinde gerçekleştirilmiş ve 503 hastaya erken cerrahi, 530 hastaya konservatif tedavi uygulanmıştır.

• Erken cerrahi uygulanan hastaların 6 aylık iyi prognoz oranları %26 iken konservatif tedavi alanlarda bu oran %24 bulunmuştur.

• Yani bu çalışma da erken cerrahi tedavinin üstünlüğünü göstermede başarısız kalmıştır.

Minimal invaziv cerrahi girişimler• ICH de minimal invaziv cerrahi girişim

denemeleri 1980’lerin sonlarında başlamış ancak yapılan bu çalışmalarda mortalite ve prognoz üzerine farklı sonuçlara ulaşılmıştır.

• Çinde Zhou H, Zhang Y, Liu L tarafından yapılan prospektif bi çalışmada pıhtıyı minımal invaziv stereotaktik yöntemle yok etmek ve açık geleneksel kraniotomi ile yapılan tromboliz karşılaştırılmış ve minimal invaziv yöntemle tedavi edilen hastalarda açık cerrahiye göre Glasgow Koma Skalasında bariz bir iyileşme görülmüştür.

İntraserebral Hemorajide Minimal İnvaziv Cerrahi ve Tromboliz Tedavisi (MISTIE)

• MISTIE ICH hastalarında görüntü eşliğinde katater aspirasyonu ve rtPA (recombinant tissue plasminogen activator) verilmesinin güvenliğini, etkinliğini, tekniğini ve optimal rtPA dozunu belirlemek için yaplan bir çalışmadır.

• Bu çalışmada 20 mL ve üzreinde ICH si olan ve en az 6 saat pıhtı stabilitesi sağlanmış hastalar seçilmiştir. Trombosit disfonksiyonu veya koagulopatisi olan hastalar çalışmaya alınmamıştır.

• Ayrıca anevrizma rüprütü veya arteriovenöz malformasyona bağlı gelişen ICH’ler de çalışmaya dahil edilmemiştir.

• MISTIE çalışmasında öğrenilen önemli bilgilerden biri pıhtının erime oranının kateterin yerleştirildiği yerle büyük korelasyon gösterdiğidir.

• Bunun üzerine kateterin yerleşimiyle ilgili 3 kriter belitlenmiştir:

Kateter pıhtının merkezini hedeflemeliKateterin giriş yolu pıhtının uzun ekseniyle

paralel olmalıKateter delikleri pıhtının merkezini kapsamalı

• Çalışmanın sonuçlarında optimal kateter yerleşimi daha büyük pıhtı rezolüsyonu ve daha iyi klinik prognozla ilişkili bulunmustur.

• MISTIE çalışmasında ortaya koyulan bir diğer konuda perihematomal ödemin ICH sonrası prognozu kötü etkilediği ve hematomun boşaltılmasının prognoza olan olumlu etkileridir.

• Çalışmada cerrahi uygulanan olgularda tedavi sonrası ödemin anlamlı olarak az olduğu gösterilmiştir.

• 79 cerrahi ve 39 medikal tedavi uygulanan hasta incelendiğinde cerrahi uygulanan grupta ortalama ödem volümü 19.6 cm3, medikal tedavi uygulanan grupta ise 40.7 cm3 olarak bulunmuştur.

• Yanlızca cerrahi aspirasyon yapılan ve cerrahi aspirasyon ile rtPA uygulanan hastalar karşılaştırıldığında ise rtPA uygulamasının perihematomal ödem üzerine olumsuz bi etkisi olmadığı gösterilmiştir.

• Sonuclar ve etkinlikSonuclar ve etkinlikÇalışmada 90 hasta 180 gün, 48 hasta 365

gün takip edildi.Medikal tedaviyle karşılaştırıldığında

hastalar cerrahi ve rtPA tedavisine daha olumlu yanıt verdi.

Yanlızca cerrahi aspirasyonla pıhtının ortalama %20si ortadan kaldırılırken, rtPA tedavisi sonrası başlangıç pıhtı volümünün yaklaşık %50 si ortadan kalkti.

Medikal tedaviyle pıhtıda %6 oranında bir azalma görüldü.

İntraventriküler Hemorajide Pıhtının Eritilmesi (CLEAR)

• Trombolitik tedavinin amacı IVH’nin temizlenme hızını arttırmak ve çevre beyin dokusuna verdiği zararı azaltmaktır.

• Hayvan çalışmaları ve küçük klinik olgu serilerinde external ventriküler drenden trombolitik uygulanmasının güvenli ve etkili olduğu görülmüştür.

• 1990 ve 1998 yılları arasında yayınlanan retrospektif olgu serilerinin derlemesinde subaraknoid kanama yada spontan ICH’ye bağlı gelisen IVH olgularında konservatif tedavi, yanlızca external ventriküler dren ve external ventriküler dren(EVD) ile birlikte fibrinolitik uygulaması karşılaştırılmış ve:

• Konservatif tedavi ile mortalite oranı %78• EVD da mortalite oranı %58• EVD ve fibrinolitik tedavide bu oran %6

bulunmuştur.

• Protokol ve teknik farklarProtokol ve teknik farklarMISTIE çalışmasında olduğu gibi CLEAR

çalışmasında da EVD yerleşiminden sonra en az 6 saat ICH ve IVH stabilitesi sağlanan olgular çalışmaya dahil edilmiştir.

Alınan önlemler ve yakından sistematik bir gözlem sayesinde trombolitik kullanımına rağmen semptomatik kanama oranı çok az olmustur ( 30 günde %2 nin altında).

Bu çalışmada da AVM, anevrizma rüptürü, fistül, mikotik anevrizma ethiyolojisine sahip oldular dışlanmıstır.

• Sonuçlar ve etkinlilikSonuçlar ve etkinlilikCLEAR IVH faz II çalışmasında rastgele seçilen

bir grup hastaya 8 yada 12 saat arayla 0.3, 1.0, yada 3.0 mg rtPA bir grup hastaya ise plasebo uygulanmıştır.

Mortalite rtPA uygulanan grupta %18, plasebo grubunda %23

Ventrikülit oranları rtPA grubunda %8, plasebo grubunda %9

Semptomatik kanama oranları rtPA grubunda %23, plasebo grubunda ise %5 olarak bildirilmiştir.

• Çalışma sonunda düşük doz rtPA tedavisinin (1 mg doz 8 saatte bir) plasebo grubuyla karşılaştırıldığında kabul edilebilir güvenlik profiline sahip olduğu ve pıhtının erime oranlarında belirgin olumlu etkisi olduğu görülmüştür.

• Yüksek doz rtPA (3 mg) tedavisinin ise kateter yerinden kanamalara sık neden olduğu fark edilmiştir.

• CLEAR IVH faz II çalışmasıyla optimal doz aralığı belirlenmiş ve faz III çalışmaların önünü açmıştır.

• Yapılan subgrup analizlerine göre rtPA IVH nin temizlenme sürecini doza bağımlı olarak etkilemektedir ve bu etki ventriküllerin orta hattında daha hızlı, posterolateral kısmında ise en yavaş olmaktadır.

• İntraventriküler olarak uygulanan rtPA’nın sistemik koagülasyona yada DVT proflaksisinde kullanılan sistemik antikoagulanlar üzerine bir etkisi olmadığı gösterilmiştir.

SONUÇ• Spontan ICH yüksek oranda mortalite ve

disabilite riski olan hastalıklardan biridir.• Çok çeşitli uygulama paternleri, belirsiz

standartlar ve kanıtlanmış tedavi rejimlerinin olmayışı bu hastalıkla baş etmeyi zorlaştırmaktadır.

• Başlangıçta yapılan çalışmalar cerrahi tedavinin medikal tedaviye üstünlüğünü gösterememiştir.

• Ancak ICH ve IVH de yeni geliştirilen minimal invaziv trombolitik tedavinin yapılan MISTIE ve CLEAR çalışmalarında umut verici olduğu gösterilmiştir.

SORULAR

1.Soru: Tüm serebrovasküler olaylar ele alındığında bunların yaklaşık %55-60’ı hemorajik karakterdedir.

DOĞRU/YANLIŞ

2. Soru: ICH’de intraserebral hemoraji alanının büyüklüğü en önemli kötü prognostik faktör kabul edilmektedir.

DOĞRU/YANLIŞ

3. Soru: Aşağıdakilerden hangisi MISTIE çalışmasının amaçlarından biri değildir?

A) Görüntü eşliğinde kateter aspirasyonu ve rtPA verilmesinin güvenliğini ve etkinliğini tespit etmek

B)Tedavide kullanılan tekniği geliştirmek C)Optimal rtPA dozunu belirlemek D) Arteriovenöz malformasyona bağlı gelişen

ICH’lerde tedavinin etkinliğini belirlemek E)Perihematomal ödemin prognoza olan

etkisini değerlendirmek

4. Soru: MISTIE çalışmasında perihematomal ödemin ICH sonrası prognozu etkilemediği saptanmıştır.

DOĞRU/YANLIŞ

5. Soru: CLEAR IVH faz II çalışmasında intraventriküler olarak uygulanan rtPA nın sistemik koagülasyona yada DVT proflaksisinde kullanılan sistemik antikoagulanlar üzerine bir etkisi olmadığı gösterilmiştir.

DOĞRU/YANLIŞ

KAYNAKLAR

Sabrınız için teşekkür ederim.