Redes Integradas de

Servicios de Salud RISS

Pereira, 8 de octubre de 2011

Dr. Osvaldo Salgado

Consultor de Sistemas y Servicios de Salud

OPS/OMS Colombia

SEIS ASPECTOS

PRIMERO: Los problemas de los

sistemas de salud

Fragmentación y

descoordinación

del sector

Uso ineficiente

de los

recursos

Calidad

deficiente

Acceso parcial

a medicamentos

Acceso inequitativo

a los

servicios

Financiamiento

y gasto público

reducidos

Baja cobertura

y Protección

Social en

Salud

Principales problemas en los

sistemas de salud

Fragmentación

• Separación entre los servicios a las personas y los servicios colectivos de salud pública

• Descentralización con múltiples modelos locales y regionales

• Separación entre los distintos niveles de atención

• Desarticulación en cada nivel

• Separación entre los programas

Sistemas fragmentados

y segmentados

Fragmentación

Fragmentación de

los Sistemas de

Salud Bajo desempeño de los Sistemas

• Incremento de los costos

• Insatisfacción usuaria

• Insatisfacción de RRHH

• Dificultades de acceso

• Uso ineficiente de los recursos

• Baja calidad

Otros Factores

• Débil rectoría

• Insuficiencia de RRHH

• Duplicación de

acciones

• etc

SEGUNDO: Cómo se

enfrentan algunos de los

problemas de los sistemas de

salud

Sistemas de Salud

Basados en Atención Primaria

¿Porqué?

Organización del Sistema

Redes Integradas

Numerosas agencias (Banco Mundial,

OMS- OPS, Naciones Unidas)

consideran que las Redes Integradas de

Servicios de Salud como organización de

la atención, permiten mejorar la cobertura

de aseguramiento, mejorar el acceso,

proveer continuidad de la atención,

mejorar la calidad de los servicios y la

eficiencia Vázquez, ML.; Vargas, I.; Unger, JP.; Mogollón, A.; Ferreira da Silva, MR.; de PaepeI, P. Redes integradas de atención sanitaria en América Latina: hacia un marco conceptual para el análisis Rev Panam Salud Pública vol.26 no.4 Oct. 2009

Enfrentar la fragmentación

y la segmentación

Necesidades

de las

personas

Convergencia

interinstitucional Integración operativa

Convergencia

interinstitucional

Fortalecimiento de la

rectoría y la conducción

Diálogo

Político Social

Alineamiento

de la

Cooperación

Armonización del

financiamiento

Enfrentar la fragmentación

y la segmentación

Enfrentar la fragmentación

y la segmentación

Integración

operativa

APS

Redes Integradas

Programas

integrados

Autonomía: Toma de decisiones

independiente de otros

Coordinación: Concertar esfuerzos y

medios para una

acción común

Integración: Formar parte de un

todo

Redes Integradas

Fragmentación

RISS

TERCERO: Aspectos teóricos

de las redes en salud

Coordinación

en sistemas complejos

regulación jerárquica (estandarización de

conductas desde autoridad)

toma de decisiones “colaborativa” en sistema de

red

Toma de

decisiones

Coordinación

en sistemas complejos

Sistemas complejos

Las reglas que relacionan a los

elementos, definen el sistema y a su vez,

el sentido y propósito de cada uno de

ellos.

La ausencia de estas reglas permite que

los elementos adquieran sus propias

dinámicas buscando equilibrios que no

aseguran el objetivo del sistema global

REDES……. LIENZOS Y NUDOS

Los nudos (la interfase)

Son muchas veces más

relevantes que los lienzos

Se debe reconocer y

establecer su secuencia.

Entradas, salidas, qué

recursos se requieren,

dónde.

El trabajo en red posibilita la

equidad, al poner a disposición

de los usuarios todos los

recursos, independientemente de

las particularidades de estos.

Redes integradas de

servicios de salud

Por áreas específicas: cardiovascular,

perinatal, salud mental, etc.

Define actividades por niveles de

atención, normas de operación y

fortalecimiento de las relaciones, con

participación de los actores involucrados

Se deben asociar redes de apoyo

(abastecimiento, información,

administración, etc.)

Redes integradas de

servicios de salud

Características

básicas de las Redes Integradas

de Servicios de Salud

• Objetivos conjuntos y visión sistémica

• Redes de profesionales muy unidas

• Complementariedad

• Alto grado de confianza mutua

• Acuerdos de gestión

• Información compartida

Redes Integradas de

Servicios de Salud El trabajo en red es una estrategia que crea

vínculos de articulación e intercambio entre

instituciones y/o personas, que deciden

asociar voluntaria y concertadamente sus

esfuerzos, experiencias y conocimientos para

el logro de fines comunes sobre la base de la

cooperación y la confianza, en procura de

objetivos compartidos explícitos.

Redes Integradas de

Servicios de Salud

• Centrada en el usuario

• Diferentes complejidades

• Grado de resolución

• Procedimientos

• Flujos determinados por patologías

• Necesidades priorizadas

Objetivos Políticos

• Equidad en Salud

• Eficiencia Global de la red

Objetivos operacionales

• Continuidad de la Atención

• Cuidado Apropiado

• Servicios de salud integrales

• Integración Clínica

• Integración Funcional

Objetivos políticos y

operacionales de las redes

Objetivo : Coordinación

Estrategias

• Planificación estratégica para toda la RISS

• Crear una cultura común

• Alinear los incentivos

• Desarrollar sistemas integrados de información

• Estrategias de gestión de la atención

• Programas de formación

Estrategias globales para mejorar la

coordinación y eficiencia de la RISS

Objetivo: Eficiencia

Estrategia

• Reducir la variabilidad de la práctica clínica

• Implementar programas de mejora continua de la

calidad

Objetivo: Ambos

Estrategia

• Reforzar el papel de la atención primaria

• Desarrollar e implementar un sistema de

monitorización del desempeño

Estrategias globales para mejorar la

coordinación y eficiencia de la RISS

CUARTO:

La visión de la

OPS

Una red de organizaciones que presta, o

hace los arreglos para presta, un

continuo coordinado de servicios de

salud a una población definida y que está

dispuesta a rendir cuentas por sus

resultados clínicos y económicos y por el

estado de salud a la que sirve.

Shortell et al. 2003

Redes Integradas de

Servicios de Salud

Un modelo de RISS

Atributos esenciales de las

RISS (OPS) 1.- Población y territorio a cargo definidos y

amplio conocimiento de sus necesidades y

preferencias en salud, las cuales determinan

la oferta de servicios del sistema

2.- Una extensa oferta de establecimientos y

servicios de salud, los cuales incluyen

servicios de salud pública, promoción,

prevención, diagnóstico y tratamiento

oportunos, rehabilitación y cuidados paliativos,

todos bajo un único paraguas organizacional

Atributos esenciales de las

RISS 3.- Un primer nivel de atención que actúa

de facto como primer contacto y puerta

de entrada al sistema, que integra y

coordina el cuidado de la salud y que

resuelve la mayoría de las necesidades

de la población

4.- Entrega de servicios de especialidad en

el lugar mas apropiado, los cuales de

preferencia se dan en ambientes extra-

hospitalarios

Atributos esenciales de las

RISS 5.- Existencia de mecanismos de

coordinación asistencial a lo largo de

todo el continuo de servicios

6.- Cuidado de la salud centrado en la

persona, la familia y la comunidad y el

territorio

7.- Un sistema de gobernanza participativo

y único para toda la red

8.- Gestión integrada de los sistemas

administrativos y de apoyo clínico

Atributos esenciales de las

RISS

9.- Talento Humano competente y

comprometido con el modelo

10.- Financiamiento adecuado e

incentivos alineados a las metas

del sistema

11.- Sistemas de información integrado

que vincula a toda la Red

12.- Acción intersectorial amplia

QUINTO: La implementación

Lo primero:

Una visión compartida

Los momentos en la

implementación de una RISS

1.- Análisis de la situación de salud

2.- Definición del modelo de atención

3.- Análisis de oferta, demanda y

brechas

4.- Definición del territorio y los niveles

de atención

5.- Diseño de la Red

6.- Configuración de la APS

7.- Configuración de los niveles de

especialidades ambulatorias y

hospitalización

8.- Configuración de los sistemas de apoyo

9.- Integración vertical de la atención y los

sistemas logísticos

10.- Configuración de la gobernanza

Los momentos en la

implementación de una RISS

Redes asistenciales Mecanismos de coordinación

• Clínicos

• Administrativos

• Informáticos

• Financieros

• Relacionales

Compromiso

de Gestión

Consejo de Red

• Análisis

• Priorización

• Carteras

• Normas

• Protocolos

• Evaluación

• Compra

Contrato • Metas

• $

• Evaluación

• Información

Contrato • Metas

• $

• Evaluación

• Información

PRIORIDADES

REDES

NACIONALES

POLOS DE

DESARROLLO

REDES

REGIONALES REDES

LOCALES

Ministerio Servicios

regionales Municipios

Redes y Macroredes

• Excesiva fragmentación y segmentación

• Falta de visión compartida y de sistema

• Debilidad en la rectoría

• Descentralización sin autoridad

• Mecanismos de pago no alineados

• Financiamiento deficitario

• Debilidad y brechas en los sistemas de

información clínica y de gestión

• Déficit de recursos humanos o no entrenado

en las nuevas competencias del sistema.

Barreras a la integración de

los servicios de salud

• Predominancia del modelo centrado en el

cuidado agudo e intra-hospitalario

• Prestadores demasiado alejados entre si

• Redes que se sobreponen sobre territorios

político-administrativos distintos

• Roles y responsabilidades no comprendidas

o mal delimitadas.

• Resistencia a ceder autonomía y control

• Intereses contrapuestos entre los actores

Barreras a la integración de

los servicios de salud

Facilitadores a la integración

de los servicios de salud

• Compromiso político

• Claridad de propósito y visión

• Participación del personal en roles claves de

liderazgo

• Desarrollo de cultura de compartir riesgos

• Proveedores, gestores y estructuras de

gobierno alineada

• Alineamiento de los incentivos financieros y

estímulos al desempeño del sistema

• Foco en la persona/usuario del sistema

• Red de provisión de servicios alineados con

las necesidades de la comunidad

• Atención Primaria de Salud fortalecida

• Énfasis permanente en la calidad

• Sistemas de información y tecnologías que

apoyen las metas y operación del sistema

Facilitadores a la integración

de los servicios de salud

Desafíos • Organización

• Sistemas de Información

• Formación y capacitación

• Financieros

• Cambio cultural

• Información a la población

• Corregir y perfeccionar

Algunas lecciones

aprendidas 1. La integración no se hace de una sola

manera

2. Alinear la estructura clínica, gerencial y de gobernanza

3. Alinear los incentivos a las metas es crucial

4. Lo mas difícil es integrar al RRHH con el sistema, la integración clínica y la información

5. Partir por integrar los servicios y las relaciones clínicas. La forma debería seguir a la función

Algunas lecciones

aprendidas 6.- Asegurar el soporte local a la integración:

liderazgo, TIC, cultura por la calidad, información

7.- Se requieren cambios amplios, sistémicos

8.- Crear un contexto receptivo para el cambio

9.- Contemplar las diferencias culturales

10.- Claridad en las razones de la integración

11.- Gestión sólida, responsable y transparente

12.- Tener paciencia, el proceso es muy largo

y difícil…….

Algunas lecciones

aprendidas 13.- Se trata de desarrollar relaciones entre

los actores

14.- Integrar los datos

15.- Preservar libertad de elección (en ciertos rangos)

16.- La escala es importante (población mínima)

17.- Existen mas ejemplos de intentos que de implementaciones reales

18.- La falta de financiamiento no se resuelve con la APS ni las RISS

19.- Proteger los servicios comunitarios

SEXTO: Algunas reflexiones,

para ir terminando…..

Algunas reflexiones

• Riqueza de experiencias bajo las condiciones actuales. Situaciones dispares en el país.

• Ley 1438 es un avance muy relevante aún cuando

persistan situaciones complejas.

• Una oportunidad: APS-RISS; Plan Decenal.

• APS-RISS: un único concepto

• Necesidad de consensuar elementos fundamentales del modelo

• Reconocer las diferencias

• Fortalecer las RISS para ir disminuyendo la fragmentación

• La sectorización y el aseguramiento

• La compra de servicios

• Los prestadores públicos

• Equipos multidisciplinario en Centros de

Salud

• Alinear los incentivos

• Definir con claridad los roles y las

responsabilidades. Las áreas grises

Algunas reflexiones

Algunas reflexiones

• La coordinación intrasectorial.

• Avanzar en estatutos de funcionamiento institucional coherentes e integrados

• Revisar fuentes de financiamiento y mecanismos de transferencia

• Buscar la coherencia en las disposiciones del reglamento

• Rectoría, rectoría, rectoría

Talento humano

Punto clave: Política de RRHH que se lleve a

mejorar las condiciones laborales, la

estabilidad, los incentivos, la calidad, la

orientación hacia los usuarios, entre otros

Rol estratégico de los centros formadores:

reorientación de las mallas curriculares,

capacitación continua, desarrollo de la

investigación

Propuestas de trabajo conjunto con centros

formadores

Muchas Gracias !!!!!