PATOLOGIA – AC5

AULA1

CHOQUE = Déficit sistêmico de oferta de oxigênio e alimentos aos tecidos. É um estado de hipoperfusão tecidual sistêmica, decorrente da redução do volume circulante eficaz (sangue que chega aos tecidos e volta ao coração).A circulação periférica tem inervação simpática, e tem receptor mais alfa

Controles da microirculação

2- metabólico ADP, agressões, diminuição do PH.3- endotelial: NO, PGI2, vasodilatação, vasoconstrição.

O que controla o fluxo de sangue na microcirculação?

1. Controle nervoso; SNAutônomo- simpático; (periferia tem receptor alfa levando a vasoconstrição).2. Controle humoral; representado por hormônios/peptídeos angiotensina I e II com efeitos vasoconstritor,

bradicinina, ocitocina, adrenalina; importante no controla da PA. 3. Controle metabólito; O aumento do metabolismo da célula, aumenta a PCO2, aumenta a liberação de

adenosina (quebra do ATP, que é um importante vasodilatador, principalmente no miocárdio), aumenta o potássio no interstício, que sai das células na propagação do potencial de ação, e aumenta a liberação de H+ (metabolismo anaeróbio), ficando o interstício acidótico. Todos esses mecanismos, atuam na musculatura da microcirculação promovendo a vasodilatação.

4. Controle endotelial; controla o que entra e sai do sangue e a vasomoção> endotélio produz substâncias vasodilatadoras (oxido nítrico, prostaglandina I2) e constritoras (endotelina, tromboxanoA2)

Boa perfusão: quando o sangue entra e sai do tecido

Primeira resposta a uma hemorragia (perda de volume); choque hipovolêmico:

- Volumoreceptores localizados na parede dos átrios, enviam sinais por via aferente ao SNC, que retorna com a resposta, por via eferente autonômica simpatica ao coração e à microcirculação:

- Aceleração dos batimentos cardíacos;- vasoconstrição das ateríolas eferentes;- hipóxia na microcirculação, inclusive nos glomérulos, pois ao contrair há diminuição da quantidade de

volume que circula nos tecidos . Então a resposta simpática acaba sendo prejudicial. Por isso a reposição de volume (soro na veia) é importante que seja rápida. Se o soro não resolve, usa drogas.

- Se a perda de volume for maior que essa capacidade adaptativa, outros mecanismos começam a agir: ocorre vasodilatação, mas isso diminui o retorno venoso e gera um cilco vicioso.

Se caiu volume circulante: Volumorreceptores Sinal para SNC estimulação simpática aumenta FC e vasoconstrição hipóxia na microcirculação vasodilatação queda do retorno venoso e débito cardíaco diminui pressão de pulso na arteríola renal estimula células justaglomerulares produção de renina (transforma angiotensinogêo em angiotensina I e depois II) libera aldosterona rim: aumentando reabsorção de sódio aumenta osmolaridade no plasma neurônios osmorreceptores hipotálamo hormônios antidiuréticos expressão das aquaporinas (liberadas das vesículas) permitindo entrada de água no ducto coletor renal;

Choque cardiogênico: (fracasso da bomba)A principal causa de IAM é a trombose coronária, que em sua maioria é originada através da aterosclerose.O IAM leva a necrose que diminui a bomba diminuição do DC redução da perfusão periférica responde fazendo vasodilatação e acaba diminuindo ainda mais o retorno venoso.

Choque obstrutivo;1- tromboembolismo pulmonar2- disfunção distólica

Choque distributivo:

1-choque anafiláticoOcasionado pela reação de hipersensibilidade do tipo I mediada pelo Ac IgE. O IgE ativa mastócitos histamina vasodilatação arteriolar diminui o retorno venoso diminui DC diminui hipoperfusão tecidual.

2- choque septico;Resposta inflamatória sistêmica que pode ter origem infecciosa ou não.A inflamação vai se tornar sistêmica, quando a causa da inflamação cai na circulação, ou quando há uma execessiva produção de mediadores inflamatórios e isso cai na circulação.Agentes agressores aos tecidos ligam-se receptores (PAMP ou DAMP) que podem cair na circulação responde a agressão.

SEPSE = SIRS com um foco infeccioso, mesmo que vc não identifique o agente.SEPSE GRAVE = sinais de SIRS ou SEPSE com hipoperfusão CHOQUE SEPTICO = quando a PAS não responde ou caiu 40 mmHg da inicial, ou está menor que 90. No choque séptico a extremidade não é fria.Qualquer choque séptico de origem infecciosa ou não, vai ter uma imunossupressão, pela resposta antiinflamatória do próprio organismo e assim vai ter a proliferação de bactérias do próprio organismo.

RESPOSTAS SISTEMICAS APÓS AGRESSÕES:

Agressão nos tecidos gera moléculas sinalizadoras: - Vias aferentes agentes pró inflamatórios e inflamação - direta no tecido

Quando as moléculas sinalizadoras se ligam a receptores da via Aferente, chegam ao SNC e podem seguir as seguintes vias: 1- Centros Autonômicos:

- Resposta parassimpática: é uma resposta anti-inflamatória.- Resposta simpática: age na suprarrenal levando a liberação de adrenalina: ação metade inflamatória e metade antiinflamatória.

2- Estimulação do eixo hipotálamo- hipófise-suprarrenal: liberação de ACTH, levando a liberação de adrenalina. Isso pode levar a anorexia.

Mediadores pró inflamatórios vão para a circulação periférica e provocam lesões.EX:

Citocinas que caíram na circulação vão na medula óssea e levam a leucocitose; vão no fígado e produzem proteínas de fase aguda.

Braço aferente da resposta é humoral e braço eferente é nervoso e humoral.

- Quem executa a resposta inata?Fagócitos (macrófagos), células citotóxicas (NK) e apresentadoras de antígenos (células dendríticas). Células dendríticas apresentam antígenos à linfócitos, que induzem resposta imunitária adaptativa

Patógenos liberam PAMP; agressão física/química faz o tecido liberar moléculas de agressão; estresse metabólico libera produtos de glicação. Ou seja, agressão faz ou fez gerar moléculas que denunciam sua existência > reconhecidos por receptores de células que liberam mediadores inflamatórios

- Organismo sofre agressão (químico, físico, psíquico) e a reconhece (PAMP ou DAMP) célula libera moléculas sinalizadoras da agressão e leva síntese de moléculas que vão mediar inflamação > mediadores agem na microcirculação pra facilitar saída de plasma e células (inflamação) > plasma e leucócitos tem 3 ações: defender, remover tecido lesado e reparo.

- A defesa sempre é seguida de lesão, porque além de destruir o agente estranho também destrói a célula. A reparação pode ser a fibrose.

RNA de dupla hélice (PAMP no vírus). Mastócito já tem célula sentinela, que são liberadas com a agressão.

DAMP: padrão molecular associado ao dano tecidual

PAMP: padrão molecular associado à patógenos

- Os PAMPs ou DAMPs serão reconhecidos em receptores de membrana (TLR/semelhante a toll).- ADP é reconhecida pelos receptores purinérgicos- Móleculas hiperglicadas (libetadas na agressão) são reconhecidas pelo receptor RAGE, ou intracelulares (TLR envolto por endossoma; NOD; RLR)Obs.: coagulação tem ação de proteases

Receptores TLR quando ativados ativam NFkB> este vai no núcleo >ativa genes pró-inflamatórios (codificam proteínas pró inflamatórias), genes pró apoptóticos, genes de proteínas do choque térmico (ajuda célula a suportar o estresse). Também podem ativar os fatores IRF > ativam interferon alfa e beta

Origem dos mediadores da inflamação:

NOD: Proteínas com domínio dependente de nucleotídeo = Forma oligómeros, plataformas moleculares (inflamazonas), capazes de ativar caspase 1 que quebra pró IL-18 e pró-IL 1 beta libera formas ativas das citocinas

Receptores que trabalham junto com proteína da membrana mitocondrial

Reconhece moléculas de RNA viral

Pode acionar caspase se for grave, levando a morte da célula. Pode acionar interferon. Pode acionar NFkB.

A geração de moléculas pró inflamatórias ocorre por:

- através da coagulação, fibrólise, sistema complemento, sistema gerador de cininas

- Anticorpos naturais já presentes desde o nascimento. Auto anticorpo natural ajuda a reconhecer tecido lesado.

Regulação da inflamação: antiinflamatórios naturais (pr. 11,12,13,14, ):

Como o organismo ao ser agredido monta resposta imediata inana, executada pela inflamação?Mediadores da inflamação (prostaglandina e leucotrienos ) geram vasodilatação e aumento da permeabilidade; plasminaAs células do exsudato mantem e amplifica a resposta inflamatória > os leucócitos

Inflamação nos defende de patógenos matando-os, liberando radicais livres e metaloproteases > também lesa o tecido

Produção de anticorpos> também lesa os tecidos

Logo, o sistema deve ser controlado para evitar grandes danos nos tecidos. Organismo providencia inflamação e antiinflamação ao mesmo tempo

- O ácido aracdônico é um grande mediado pró e antinflamatório natural, pois ele produz, principalmente nas mucosas e vasos sanguíneos, a lipoxinas por mecanismos endocelulares. Essas lipoxinas reduzem a infltração de neutrófilos no local inflamado, diminuem a produção de superóxido e citocinas por granulócitos, a ativação da fagocitose de microorganismos e de células apoptóticas por macrófagos, além de possuírem ações antinociceptivas diretas.

- Ácido graxos são substratos para oxidação e geram hidroxiperóxidos, transformados no neutrófilo em resolvinas (“D” quando derivadas do DHA e “E” quando derivadas do EPA)

A Lesão nos diversos órgãos nos estados de choque:

Lesão ocorre em todos os órgãos: pela hipoperfusão e hipóxia

Pulmão: líquido no interstício do pulmão, aumenta o espaço interalveolar diminuindo atroca gasosa leva SARA (síndrome da angústia respiratória do adulto; chamada de síndrome da membrana hialina no RN).

Rim: vasoconstricção da arteríola eferente, produzindo hipóxia e necrose tubular aguda.

Fígado: hipoperfusão leva necrose de veia centrolobular e insuficiência hepática

Cérebro: hipóxia cerebral leva a necrose, com morte cerebral

Tubo digestivo: hipóxia da mucosa leva necrose, úlceras, com sangramento (coagulação intravascular disseminada; microtrombos obstrui circulação, prolonga hipóxia e consome fatores da coagulação).

Infiltrado inflamatório + Edema > gera espessamento dos septos: SARA (pulmão com muito edema)

rim com necrose tubular seta preta: necrose

AULA 2:

TROMBOEMBOLISMO NA GRAVIDEZ

Fatores de risco:

1- Sobrepeso: O tecido adiposo produz inibidores da fibrosinólise do plasminogênio: o PAI O plasminogênio é a forma inativa da plasmina. A plasmina (protease) é uma enzima que degrada a fibrina.

2- Gravidez:Ocorre um aumento pressão intrabdominal, principalmente com o avançar da idade gestacional (aumento do peso), essa pressão comprime as veias dos membros inferiores, além disso, há aumento dos fatores de coagulação, que está relacionado com hemorragia uterina, ou seja, os fatores de coagulação vão aumentando com a idade gestacional, visto que no parto ocorrerá grande perda de sangue.

3- Viagem de avião: É um fator ambiental. A musculatura esquelética dos membros inferiores favorece o impulso do sangue nas veias para o coração, portanto, na imobilização, não tem movimentos musculares, reduzindo a velocidade circulatória, favorecendo a trombose porque, como a circulação do sangue é laminar, ao passar pela válvula venosa devagar, ocorre um turbilhonamento do sangue, jogando a plaqueta para o endotélio, que já está com hipóxia devido a diminuição da velocidade do sangue, assim, essas plaquetas começam a agregar.A pressão negativa do tórax, também favorece o retorno venoso;

4- Imobilização:Imobilização por longos períodos é o que mais leva a TVP, devido à dimunuição da velocidade da circulação sanguinea. No pós cirúrgico, além da imobilização, tb tem o aumento da coagulação devido a cirurgia.

Fatores que influenciam na formação do trombo:Bomba muscularVálvulas presentes nas veiasPressão negativa no tórax

Características do trombo na TVP:- São trombos soltos: Inicialmente forma-se uma cabeça (aderida ao vaso) que cresce para o centro, onde há menos plaquetas, por isso ele fica solto, como uma cauda vermelha, podendo se destacar com facilidade.- Nem sempre vai ser encontrado aderido ao vaso profundo: pois os trombos podem se deslocar. (Os coágulos pós mortem não aderem aos vasos, já os trombos são aderentes, entretanto, podem se desprender). USG negativa para TVP não exclui tromboembolismo pulmonarUm dos sintomas de TVP é a dor, sendo que na gravidez a veia mais comprimida e a ilíaca esquerda.

Fatores ligados ao mecanismo de formação da trombose:Triade de virchow:

1- lesão endotelial (aterosclerose, dissecção de aorta, aneurisma);2- hipercoagulabilidade;3- fluxo sanguíneo anormal.

Aneurisma: é uma dilatação LOCALIZADA na parede dos vasos.

Trombofilia: Quanto o individuo tem alguma alteração que favorece a coagulação do sangue.Quando suspeitar de trobofilia? criança ou adolescente com TVP, embolia pulmonar. (tromboembolismo em jovens normais).O estado troblofilico mais comum é o fator V de Leiden

Hemostasia:

Conjunto de processos que fazem estancar a hemorragia. Os fatores da hemostadia são:1- Fator vascular (vasoconstrição)2- Agregação plaquetária3- Coagulação

- Hemorragia que está associada primeiramente a um fator vascular: carência de vitamina C (escorbuto). Pois no escorbuto a falta da vitamina c diminui a glicolisação do colágeno tipo IV, ocorre fragilidade capilar.

- Telangectasias: dilatação da microcirculação e esses vasos se rompem com facilidade;

- Distúrbio hemorrágico devido plaquetas: paciente em uso AAS, dengue, purpura trombocitopenica.

Caso: Criança com hemorragia em joelho: exames laboratoriais de rotina que deverão ser solicitados hemograma com contagem de plaquetas, tempo de sangramento, Tempo de ativação da pró-trombina (TAP), TTPA, prova do laço.

-Fatores que devem ser pesquisados em indivíduos com dificuldade de fazer hemostasia:1- Hemograma: plaquetas. O numero de plaquetas normais não exclui a causa plaquetária, pois o paciente

pode ter uma trombocitopatia.2- Tempo de sangramento: avaliar o tempo em que o sangramento para de sangrar. 3- Tempo de atividade de pró-trombina: avaliação da coagulação, via extrínseca e via comum.

Quando as plaquetas se precipitam ocorre uma reorganização do citoesqueleto e se transformam em células com grandes prolongamentos, prendendo uma nas outras, formando uma rede. Ocorre a liberação dos grânulos citoplasmáticos. As plaquetas soltam vesículas lipídicas, elas funcionam como fase solida para que o fator tecidual se associe ao fator VII.Plataforma – atividade pró-trombinase.

Exames laboratorias de rotina para avaliação de problema hemostático:- hemograma (contagem de plaquetas)- Coagulograma: Tempo de sangramento, TAP, TTPA

COAGULAÇÃO SANGUINEA:

A coagulação sanguínea pode acontecer por via intrínseca, que ocorre no interior dos vasos sanguíneos, ou por via extrínseca, quando o sangue extravasa dos vasos para os tecidos conjuntivos.

Via intrínseca: inicia-se quando o sangue entra em contato com regiões da parede do vaso com alguma lesão. Suas reações ativam o fator X que, na presença dos fosfolípides liberados pelas plaquetas e de cálcio, catalisa a transformação de protombina em trombina, que catalisará a conversão do fibriogênio em fibrina.

Via extrínseca: a tromboplastina é lançada pelos tecidos lesados e, junto com o fator VII e o cálcio, ativa o fator X que, catalisando a transformação da protombina em trombina. A última etapa do processo é idêntica ao que ocorre por via intrínseca.

Lesão vascular agregação plaquetária adesão de plaquetas e fibrinogênios atração de fatores da coagulação fibrinogênio se transforma em fibrina 24 – 48h plasmina é atraída pela fibrina até a lesão plasmina destrói a rede de fibrina produtos são fagocitados por macrófagos e eosinófilos fluxo normal é reestabelecido

Sessão anátomoclínica de caso atendido na emregência

Caso: Sepse grave: apresenta disfunção de órgãos.Provavelmente uma pneumonia lobar, A pneumonia se estende para a pleura, causando deposito de fibrina na pleura (pleurite fibrinosa) atrito pleural.

Pulmão microscópico: Presença de infiltrado inflamatorio enchendo os alvéolos- Pneumonia lobar (alveolar)

Lesões observadas no rim: Necrose Tubular:

Rim: necrose dos túbulos, com glomérulo normal > Necrose tubular aguda pela hipoperfusão renal (se caracteriza por preservação dos glomérulos) > Durante o choque, na queda da PA, como medida adaptativa do organismo existe uma vasoconstrição eferente com diminuição do fluxo na rede capilar peritubular ao passo que na arteríola aferente não sofre essa constrição (aréríola eferente que tem a inervação simpática, a aferente não:> logo quando há diminuição da PA, a vasoconstrição periférica só afeta arteríola eferente)

O pulmão está cinzento no lobo inferior, ele esta com a consistência de fígado, ou seja, ele está hepatizado.

Na pneumonia o exsudato inflamatório enche o alvéolo, por isso o alvéolo está cheio de fibrina

Os alvéolos hiperemiados, cheios de sangue , com fibrina e leucócitos.Exsudato fibrino celularPneumonia alveolar: exsudato dentro do alvéolo

Lesões observadas no fígado:

Fígado com veias centrolobulares cheias de sangue com hemorragia, levando a anóxia com necroseNecrose: aspecto acidófiloPaciente com choque séptica tem falência de múltiplos órgãos pelas lesões necróticasPulmão da paciente fora da pneumonia patologista veria as lesões da SARA: espessamento dos septos alveolares (edema com infiltrado inflamatório); membrana hialina (depósito hialino na parede alveolar resultado da mistura de surfactante alterado e edema rico em proteínas> material acidófilo na parede do alvéolo); fibrose septal; substituição do epitélio alveolar por epitélio cubóide (lesões irreversíveis).

Dilatação das veias Área escura – sangue extravasado para dentro dos hepatócitos.Hipoperfusão persistente do fígado no estado de choque. Quadro de insuficiência hepática

O cérebro: presença de edema, presença de necrose e infartos cerebrais, necroses em faixa. Neuronios com citoplasma acidófilos, ou seja, já mortos devido a hipoperfusão.

Pulmão: formação da membrana hialina, fibrose nas fases avançadas.

Pneumonia instersticial:

HEMOSTASIA:

Hemostasia é a parada ou cessação de um sangramento. Pode ser feita artificialmente (p. ex., ligadura ou cauterização de vasos lesados) ou naturalmente (hemostasia espontânea).

Hemostasia espontânea: plaquetas e o sistema de coagulação sanguínea.

Fator vascular da hemostasia = vasoconstrição reflexa e imediata após agressão a um vaso, mediada por endotelinas liberadas pelo endotélio agredido.

Lesão endotelial exposição do fator von Willebrand (existe na matriz subendotelial ou é oriundo do plasma e fixado na MEC) adesão de Plaquetas (ligação ao colágeno e ao fator von Willebrand) tampão plaquetário

Ativação Plaquetária: ocasionada pela adesão das plaquetas e por estímulos mecânicos do choque entre elas ou na região lesada. Essa ativação é amplificada porque receptores na sua superfície são ativados por agonistas que existem na superfície de células adjacentes e na matriz extracelular subendotelial exposta com a lesão.A ativação plaquetária também é reforçada pela trombina, ADP originado no endotélio e em células vizinhas e tromboxano A2 (TXA2), produzido nas próprias plaquetas.

Estabilização do tampão plaquetário; ocorre com a deposição de fibrina originada tanto do sangue, quanto da desgranulação das plaquetas e liberação dos produtos dos seus grânulos (ADP, TXA2, Ca++, fosfolipídeos etc.).

4 fases na ativação de plaquetas e na formação do tampão plaquetário:

1- Adesão de plaquetas ao estroma subendotelial, por meio de receptores para colágeno (α2β1 e GPVI) e para o fator von Willebrand;

2- Deformação mecânica induz as plaquetas a emitirem pseudópodes finos, o que aumenta a superfície de contato e favorece a agregação delas;

3- Amplificação do tampão plaquetário; 4- Estabilização do tampão plaquetário por fibrina.

Qualquer alteração no fluxo laminar por estreitamentos ou dilatações anormais do sistema circulatório (p.ex., estenoses, aneurismas e ateromas salientes na íntima) favorecem a formação de trombos, principalmente por indução mecânica das plaquetas ao atravessarem as zonas de aceleração e/ou desaceleração abruptas que se formam ao longo da lesão. Esse efeito mecânico da circulação por meio da força de cisalhamento aumentada em bifurcações vasculares explica também a aterogênese acelerada nesses locais, pois facilita a ativação plaquetária sobre o endotélio, com liberação de fatores pró-inflamatórios que iniciam a resposta inflamatória associada à deposição lipídica.

A coagulação do sangue completa a hemostasia. A coagulação sanguínea resulta de:

1- Ativação da via intrínseca, por exposição de colágeno subendotelial; 2- Ativação da via extrínseca pelo fator tecidual (tromboplastina tecidual) liberado de células lesadas.

Ao lado disso, o endotélio lesado deixa de liberar NO e PGI2, que são agentes anticoagulantes. A rede de fibrina aprisiona também leucócitos e hemácias, formando agora um coágulo, estrutura sólida capaz de tamponar a lesão vascular. Uma vez completada a parada da hemorragia, ocorre reparação da parede vascular lesada, que se faz por neoformação tecidual simultaneamente com a absorção do coágulo pelas células inflamatórias que o invadiram.

DIAGNÓSTICO DAS CAUSAS DE HEMORRAGIA. MÉTODOS LABORATORIAIS PARA AVALIAR HEMOSTASIA

Os exames complementares de rotina mais utilizados são:1- Hemograma2- Contagem de plaquetas3- Tempo de sangramento4- Tempo de trombina5- Tempo de protrombina6- Tempo de tromboplastina parcial ativada 7- Prova do laço.

Causas congênitas são suspeitadas se: (a) na história familiar existem casos de sangramento anormal ou história pregressa de sangramento excessivo pelo coto umbilical; (b) sangramento com duração prolongada (>24h) ou recidiva de sangramento após extração dentária; (c) epistaxe volumosa com necessidade de tamponamento ou cauterização; (d) sangramento exagerado em procedimentos cirúrgicos simples, necessitando transfusão sanguínea. Nos defeitos congênitos da coagulação, sangramentos mais intensos podem manifestar-se tardiamente, ou ser precipitados por medicamentos que interferem na coagulação do sangue.

Sangramento de origem plaquetária, geralmente superficial (cutâneo ou de mucosas), manifesta-se por epistaxe, menorragia, hematúria, hemorragia digestiva, púrpura e petéquias. Hemorragias por deficiência de fatores da coagulação, podem acontecer as mesmas manifestações, mas são mais comuns hemorragias profundas intra-articulares e intramusculares; o sangramento é superficial e confluente, formando equimose frequentemente elevada na região central. Em defeitos plaquetários, as hemorragias iniciam-se geralmente logo após o traumatismo, enquanto na deficiência de fatores da coagulação elas surgem algum tempo depois da lesão. Este fato resulta da falta de estabilização do tampão plaquetário pelos fatores plasmáticos da coagulação.

Tempo de trombina. É o teste laboratorial inicial, que avalia se o fibrinogênio está presente e é funcional. É medido o tempo para se formar o coágulo. Aumento do tempo de formação do coágulo indica deficiência de fibrinogênio; a causa mais comum de hipofibrinogenemia adquirida é a coagulação intravascular disseminada (CIVD). Se o tempo de trombina é normal, são avaliados o tempo de protrombina e o tempo de tromboplastina parcial.

Tempo de atividade de protrombina. é avaliado em plasma citratado e pobre em plaquetas, ao qual é adicionado cálcio e tromboplastina tecidual. Na presença destes, o fator VII é ativado e forma o complexo ativador do fator X, que ativa a via de formação da fibrina (via comum). Valores abaixo de 100% indicam a intensidade do distúrbio. Se o tempo para formar o coágulo estiver acima do tempo do controle, trata-se de redução do fator VII (alteração no braço tecidual da coagulação) ou alteração na via comum da coagulação (fator X e fibrinogênio). O TAP pode ser expresso pelo RNI (International Normalized Ratio), que é obtido tomando-se a relação entre o TAP do paciente e o TAP do controle, corrigida pelo índice de sensibilidade da tromboplastina tecidual utilizada (ISI, International Sensitive Index), segundo a fórmula: RNI = (TAPpac/TAPcont)ISI. Valores normais estão entre 0,9 e 1,3. TAP alterado é muito sensível para indicar alterações no fator VII em diversas circunstâncias, entre elas: (a) deficiência de vitamina K; (b) uso de anticoagulante Warfarim (inibe a epóxido redutase da vitamina K, reduzindo a disponibilidade da

vitamina para a carboxilação dos resíduos de glutamato nos fatores da coagulação sintetizados no fígado, tornando-os inativos). A falta desses radicais carboxilados impede que o Ca++ promova a ligação desses fatores com os fosfolipídeos das vesículas para formar as plataformas ativadoras da coagulação;

(c) fase inicial de insuficiência hepática, por redução na síntese do fator VII; (d) deficiência congênita de fator VII (muito rara).

Tempo de tromboplastina parcial. PTTa, em que “a” indica tromboplstina ativada. O teste avalia o braço plasmático ou via intrínseca da coagulação (fatores XII, XI, IX e VIII) e a via comum (fatores II, X e V); o exame só se mostra alterado se a deficiência dos fatores ultrapassa 40%.Nas elevações isoladas do PTT, indicando alteração no braço plasmático da coagulação, há necessidade de distinguir se existe inibição ou redução de fatores. A distinção se faz pela adição de plasma normal, na proporção de 1:1. Se a adição restaurar a coagulação, o defeito é redução quantitativa nos fatores da via plasmática; se não, o defeito está relacionado a inibição desses fatores. O mesmo procedimento pode ser realizado para TT e TAP, quando se suspeita da existência de fatores de inibição.Na prática clínica, as causas mais comuns de PTT prolongado por ação de inibidores são as formas adquiridas de inibição do fator VIII e a síndrome do anticoagulante lúpico. Na hemofilia A, fator inibidor surge em até 20% dos indivíduos com deficiência acentuada do fator VIII. Infusão de concentrado de fator VIII (deficiente nesses indivíduos) induz o surgimento de anticorpos da classe IgG anti-fator VIII. A síndrome do anticoagulante lúpico é mais comum em indivíduos com lúpus eritematoso sistêmico, mas pode ser encontrado também em usuários de drogas injetáveis, na síndrome da imunodeficiencia adquirida e em neoplasias hematológicas.

As causas mais comuns de deficiência de fatores da via plasmática da coagulação são, em ordem decrescente de frequência, deficiências dos fatores VIII, IX e XI. As demais deficiências de fatores intrínsecos não têm importância clínica, pois não causam sangramento expressivo.Quando o TAP e o PTT estão francamente alterados, as causas mais comuns são deficiências acentuadas de vitamina K, insuficiência hepática, transfusões maciças sem associação com plasma fresco e deficiências congênitas dos fatores II, V e X (muito raras).

Contagem de plaquetas: é muito importante na prática, sobretudo se os TT, TAP e PTT estão normais, condição em que a probabilidade de existir defeito nos fatores plasmáticos da coagulação é mínima (menos de 1%). Existe relação quase linear entre plaquetopenia e tempo de sangramento aumentado. Quando o número de plaquetas está entre 50.000 e 100.000/mm3 de sangue, o tempo de sangramento já se mostra aumentado, embora sem manifestar como doença hemorrágica, exceto em casos de traumatismo grave ou cirurgia de maior porte. Entre 20.000 e 50.000 plaquetas/mm3, sangramento espontâneo é raro; se este acontece, deve-se suspeitar também de deficiência qualitativa de plaquetas. Plaquetopenia isolada com hematoscopia normal e número normal dos demais elementos figurados associa-se mais a causas que levam a destruição das plaquetas na periferia, por anticorpos, medicamentos ou hiperesplenismo. Plaquetopenia associada a anemia e leucopenia (pancitopenia) deve-se mais frequentemente a doenças que inibem ou destroem a medula óssea (aplasia medular, mielodisplasia infiltrações leucêmicas da medula óssea) ou a hiperesplenismo. Se a plaquetopenia é acentuada (<10.000 células/mm3), a hematoscopia é normal e não há outra citopenia, o diagnóstico mais provável é de púrpura trombocitopênica idiopática. Nesses casos, o mielograma pode indicar integridade de megacariócitos ou doença primária da medula óssea.

Tempo de sangramento. é feita mediante perfuração com lanceta padronizada na polpa digital ou lóbulo da orelha. Iniciado o sangramento, ele é acompanhado com cronômetro até a sua cessação. A verificação da parada da hemorragia é feita por absorção periódica do sangue extravasado por folha de papel de filtro. O tempo de sangramento avalia o número e a atividade das plaquetas. Tempo de sangramento aumentado significa falha na formação do tampão plaquetário, que pode estar relacionado a trombocitopenia (plaquetopenia) ou trombocitopatia.Entre 10.000 e 100.000 plaquetas/mm3, o aumento no tempo de sangramento é proporcional à plaquetopenia. Tempo de sangramento aumentado de modo desproporcional ao grau de plaquetopenia é indicativo de disfunção plaquetária associada a plaquetopenia, portanto deficiência quantitativa e qualitativa de plaquetas.

Prova do laço. É realizado colocando-se o manguito do esfingnomanômetro no braço do paciente após desenhar na face anterior do antebraço um retângulo de 2,5 x 2,5 cm. O manguito é insuflado até o valor da pressão média do paciente, assim permanecendo durante 5 minutos (3 minutos em crianças). O manguito é retirado e são contadas as petéquias formadas no retângulo delimitado: se superior a 20, o teste é positivo em adultos (10 em crianças). A prova do laço avalia plaquetas e fragilidade vascular.

Praticamente todas as causas de hemorragia podem ser diagnosticadas com os procedimentos comentados anteriormente. No entanto, pelo menos duas categorias de doenças hemorrágicas podem cursar com TT, TAP, PTTK, número de plaquetas e hematoscopia normais: são elas: (1) síndrome raras associadas a:

(a) formação deficiente de ligações cruzadas na fibrina;(b) fibrinólise anormalmente elevada;

(2) púrpura por aumento da fragilidade capilar (púrpuras vasculares), estas mais frequentes. O sangramento que ocorre no escorbuto é um bom exemplo de hemorragia de natureza vascular.