SPITALUL DE PNEUMOLOGIE IAȘI

Ancuta Amarinei, Irina Buburuzan, Alina Dobri, Oana Miron

REZUMAT

Triajul durerii toracice în UPU - elemente orientative

Urgențele majore ale durerii toracice

Durerea toracică în UPU în afara urgențelor vitale

Durererea toracica de etiologie oncologica

Medic rezident pneumologie

Irina Buburuzan

Durerea toracică este un simptom obișnuit și relativ frecvent întâlnit în serviciile de urgență și are cel mai adesea o cauză benignă.

Durerea toracică poate indica o afecțiune care amenință viața.

Este important de recunoscut apariția altor simptome/semne care însoțesc durerea toracică pentru a sublinia severitatea durerii toracice.

În situația în care durerea toracică este determinată de o patologie cu risc vital tratamentul pacientului trebuie efectuat de urgență, imediat după debutul simptomelor.

Localizarea: retrosternală, mediotoracică (durere coronariană, traheală, esofagiană) la baza toracelui de-a lungul coloanei vertebrale toracice (afecțiuni ale coloanei vertebrale) de-a lungul unui traiect nervos (nevralgie intercostală) în epigastru, abdomen superior (origine diafragmatică) la vârful pulmonului (neoplasm apical) submamelonar (pneumonia lobară)

Iradierea: spre gât, maxilar și braț (durerea coronariană) spre spate (durerea aortică și pancreatică) de-a lungul brațului și spre degetele mâinii (atenție la plexul brahial)intercostal (nevralgie, zona zoster)

Factori de ameliorarea: nitroglicerină în mai puțin de 3 minute (origine coronariană) poziția aplecat în față (pericardită și pancreatită) alimentația (ulcer gastro-duodenal)

Factori declanșantori: traumatisme (leziuni parietale) efort (origine coronariană) ingestie de alimente (origine esofagiană) poziție aplecată în față (pirozis) respirația (durere determinată de inspirul profund, tuse sau palpare - origine parietală toracică sau pulmonară, dar cu contact parietal)

Este orientat de interogatoriu, centrat pe aparatul cardiovascular și respirator, și eventual asupra altor aparate.

Poate arăta dovezi indirecte de determinări pleurale, parenchimatoase, implicări ale peretelui toracic, semne de suferință cardiacă, valvulopatii (stenoză sau insuficiență aortică, dedublări de zgomote cardiace etc.) sau absența unor semne obiective care nu confirmă acuzele subiective ca în cazul bolilor psihiatrice.

afectarea stării generale (transpirații, slăbiciune)

dispnee pronunţată, cianoză, encefalopatie respiratorie (insuficienţa respiratorie)

dispnee, cianoză, accentuarea Zg II în focarul AP, galop ventricular, turgescență jugulară, hepatomegalie, stare de șoc (cord pulmonar acut)

hipotensiune arterială, congestie venoasă, puls paradoxal (tamponadă cardiacă)

sincope sau lipotimii, agitație sau tulburării de conștiență

durere abdominală iradiată toracic, HDS, tulburări de tranzit (iritaţie peritoneala)

Pacienții cu subdenivelări de ST≥1 mm sau inversări ale undei T pot avea ichemie miocardică.

Dacă se consideră că pacienții sunt stabili și au doar cardiopatie ischemică se poate face un EKG de efort.

Angiografia este indicată în formele de angină instabilă ca și scintigrafia cu talium.

Poate completa bilanțul inițial: enzimele cardiace (troponine pentru un sindrom coronarian) D-dimeri (pentru o embolie pulmonară) gazometria

Deoarece riscurile cele mai mari după nedecelarea unui infarct miocardic sunt de a trece pe lângă un diagnostic de embolism pulmonar s-a încercat o standardizare a acestor gesturi diagnostice. Un astfel de model este testul Wells.

Date clinice Puncte

Semne de tromboză venoasă profundă - transpirații la nivelul picioarelor sau durere la palparea venelor profunde

3.0

Embolism pulmonar posibil sau o alternativă diagnostică 3.0

Bătăi cardiace mai mult de 100 per minut 1.5

Imobilizare (la pat cu excepția acces toaletă ) pentru cel puțin 3 zile consecutive sau operație (în ultimele 4 săptămâni)

1.5

Diagnostic anterior de tromboză venoasă profundă sau embolism

1.5

Hemoptizie 1.0

Malignități (tratamente pentru neoplasm în ultimele 6 luni sau paliativ)

1.0

Modelul Wells pentru diagnoticul embolismului pulmonar

Total puncte Risc de embolism pulmonar

Risc relativ Probabilitate de embolie

pulmonară (%)

< 2 puncte Scăzut 0.13 1-28

2-6 puncte Moderat 1.82 28-40

> 6 puncte Crescut 6.75 38-91

Etiologie Medic de familie (%)

Dispecerat (%)

Echipajul de ambulanță

(%)

Departamentul de urgență (%)

Cardiacă 20 60 69 45

Musculoscheletală 43 6 4 14

Pleuropulmonară 4 4 5 5

Gastrointestinală 5 6 43 6

Psihiatrică 11 5 5 8

Alta 16 19 18 23

Etiologia durerii toracice în funcție de prima prezentare a pacientului

Etiologie cardiovasculară Etiologie pleuropulmonară

Angină pectorală stabilă Pleurezie

Angină pectorală instabilă Pneumonie

Infarct miocardic acut Pneumotorax

Pericardită Traheobronșită

Disecție de aortă

Trombembolism pulmonar

Hipertensiune pulmonară

Etiologie gastro-intestinală

Etiologie psihiatrică

Etiologie musculoscheletală

Reflux gastro-esofagian Atac de panică Celulită

Ulcer peptic Sindrom de hiperventilație Nevralgie intercostală

Colecistită Astenie neurocirculatorie Mialgie

Pancreatită acută Spondiloze

Discopatii

Sindrom Tietze

Herpes Zoster

Tumori intramedulare

Fractură costală

Algoritm de diagnostic (după William E. Cayley)

Medic rezident pneumologie

Ancuța Amarinei

Durerea toracică cu debut acut va atenţiona şi orienta culegerea datelor clinice obiective pentru diagnosticul urgenţelor cardiovasculare, pulmonare şi digestive majore, cu prognostic grav şi risc vital:

Sindroamele coronariene acute: infarctul miocardic (IM) acut cu supradenivelare de segment ST (STEMI) sau subdenivelare de segment ST(NSTEMI) şi angina instabilă

Disecţia de aortă Tromboembolismul pulmonar Tamponada cardiacă Pericardită acută Pneumotoraxul în tensiune Starea de rău astmatic Rupturi esofagiene Ulcerul perforat

1. Infarctul miocardic acut sau angina instabilă:

durere toracică anterioară cu caracter constrictiv, de apăsare sau o presiune toracică, frecvent de intensitate mare, localizare retrosternală, cu iradiere precordială și, uneori, la nivelul hemitoracelui drept anterior, spre regiunea cervicală, mandibulă, cu durata peste 30 min, fără răspuns complet la nitroglicerină (IM) sau durată mai mare de 20 min, frecvent necesitând mai multe doze de NTG pentru ameliorare (A.I.)

durerea este însoţită frecvent de anxietate, transpiraţii, dispnee, palpitaţii.

poate apărea la un pacient cu boală coronariană cunoscută (antecedente de IM, sindrom coronarian acut (SCA), angină de efort) sau cu factori de risc cardiovascular (HTA, fumat, diabet, obezitate, sex masculin, vârsta >40 ani, antecedente heredocolaterale de boală cardiovasculară).

la examenul fizic:

- pacient anxios, transpiraţii reci, palid/cianotic, tahicardic, TA poate fi normală, scăzută sau crescută.

- pot fi prezente semne de IVS (ortopnee, galop, raluri de stază) sau şi IVD (jugulare turgescente,hepatomegalie).

Examinările paraclinice diagnostice includ:

EKG: în context clinic sugestiv, este diagnostică, prin supradenivelare de segment ST sau BRS nou apărut, pentru IMA cu supradenivelare de segment ST (STEMI) şi susţine prin subdenivelarea de segment ST diagnosticul de IM fără supradenivelare de segment ST (NSTEMI) în prezenţa nivelului seric crescut al troponinelor;

evidenţiază ischemie miocardică (subdenivelare ST, unde T negative, ascuţite, simetrice) în angina instabilă, cu mai mare sensibilitate diagnostică dacă înregistrarea se face în timpul crizei de angină.

Atenţie!

modificările ECG pot fi absente şi ECG poate fi normală în primele ore de la debutul IMA sau al anginei instabile.

evidenţiază ischemie miocardică şi în disecţia de aortă

Subdenivelarea segmentului ST cu 1,5 mm sub linia izoelectrică în V5 şi V6

Infarct miocardic inferior acut

Radiografia toracică:

se efectuează pentru a aprecia starea hemodinamică a bolnavului

raportul cardio – toracic starea circulației pulmonare

Markerii de necroză miocardică (nivel seric al troponinelor, CK/CKMB)

Explorări imagistice ce relevă modificări ischemice (ecocardiografia, coronarografia, RMN)

Dozarea enzimelor cardiace și explorările imagistice nu trebuie să întârzie tratamentul medical imediat:

farmacologic (anticoagulante, antiagregante, antalgice, trombolitice, coronarodilatatoare, antiinflamatoare)

metode chirurgicale (angioplastie +/-stent, by-pass cardiac)

2. Disecţia de aortă

durere toracică intensă, retrosternală sau toracică posterioară, uneori la baza gîtului (disecţia proximală) sau la nivelul abdomenului (disecţia distală), apărută brusc, intensă ca „lovitura de cuţit”, cu iradiere în toracele superior sau în abdomenul inferior şi membrele inferioare (disecţiile distale).

durerea se poate asocia cu sincopa, insuficienţa cardiacă stângă, semne de revărsat lichidian sau pericardic ce evoluează frecvent spre tamponadă (disecţia aortică intrapericardică).

La examenul fizic pot fi prezente:

stetacustică de insuficienţă aortică (disecţie la nivelul crosei cu interesarea inserţiei sigmoidelor aortei)

semne de ischemie în teritoriul arterelor implicate:a. carotide (accident vasculscular cerebral) a. coronare (angină, ischemie miocardică pe ECG), a. subclavie (inegalitate de puls şi TA la nivelul a. brahiale) a. femurale (inegalitate de puls a. poplitee şi a. pedioase) şi

semne de ischemie periferică (tegumente reci, iniţial palide, apoi cianotice),

a. mezenterice [sindrom de ischemie mezenterică: durere abdominală, permanentă, rarori cu aspect de colică intestinală (durată de sub 1 minut), vărsături].

Disecţia de aortă este suspicionată la adulţii cu factori de risc cardiovascular, (creşterea TA este factor major de risc şi declanşare), cu anevrisme aortice cunoscute, arterita Takayasu etc.. dar şi la tinerii cu sindrom Marfan, Ehler-Danlos sau la pacienţii cu intervenţii diagnostice sau terapeutice intraaortice (disecţia aortică iatrogenă).

Examenele paraclinice incep cu:

ECG de repaus

Radiografie toracică - dilatația aortei (60-90% din cazuri)

Atenţie! aorta poate avea dimensiuni normale la debutul disecţiei

Ecocardiografie transtoracică: dilataţia lumenului aortic (>45mm), faldul de disecţie, precizează întinderea disecţiei, orificiul de intrare şi ieşire al disecţiei, tromboza din lumenul fals.

Atenţie! Ecocardiografia 2D transtoracică este mai sensibilă în diagnosticul disecţiei proximale fiind fals negativă în disecţiile distale, în cele mici sau la pacienţii cu fereastră de examinare dificilă.

Ecocardiografie transesofagianăAtenție! are sensibilitate şi specificitate mai mare, dar poate contribui

la destabilizarea hemodinamică a pacientului cu disecţie de aortă.

Dacă nu sunt diagnostice, în prezenţa unei mari suspiciuni clinice de disecţie de aortă, sunt completate cu informaţii obţinute prin examinarea angiografică, computertomografică a aortei, sau RMN.

Disecție de aortă cu vizualizarea faldului de disecție și cele 2 lumene

Tratamentul medical inițial are drept obiectiv scăderea tensiunii arteriale și a forței de ejecție a ventriculului stâng pentru a împiedica progresia disecției.

- medicația de elecție este reprezentată de beta blocante administrate iv, obiectivul fiind o TA sistolică = 100 – 120 mmHg și o FC < 60/min.

- în caz de intoleranță la beta-blocante, se pot folosi blocantele de calciu.

Reparare chirurgicală cu grefe artificiale, metode de by-pass.

3. Tromboembolismul pulmonar

Durerea toracică este moderată/intensă, uneori exacerbată de palparea toracică. Are caracter de durere pleurală (accentuată de mişcările respiratorii) sau atipica.

Durerea este înalt sugestivă pentru tromboembolismul pulmonar (TEP) atunci când apare la un pacient cu semne de tromboză venoasă profundă (TVP) sau în prezenţa factorilor de risc ai TVP [intervenţii ortopedice, fracturi, intervenţii chirugicale, cancer, insuficienţă cardiacă, obeziate, varice sau antecedente de TVP, boli neurologice cu repaus prelungit la pat, infecţii acute etc..]

Durerea se însoţeşte de tuse iniţial uscată, şi uneori hemoptoică (la câteva zile de la debut, când se constituie infarctul pulmonar), dispnee cu polipnee, sincopă.

Examenul fizic la debut:

numărul respiraţiilor poate fi crescut/normal

nu sunt modificări patologice la percuţia şi auscultaţia plămânilor

poate exista tahicardie şi întărirea Zg II la focarul pulmonarei

semnele de gravitate includ: cianoza, tahicardia (insuficienţa respiratorie), galop ventricular drept, turgescenţa jugulară, hepatomegalia (insuficienţa de VD) şi TA<90mmHg (instabilitatea hemodinamică)

Sindroamele clinice ale TEP sunt: TEP masiv TEP moderat – întins TEP mic moderat Infarctul pulmonar Embolismul pulmonar non- trombotic

Diagnosticul este cel mai adesea dificil, uneori de excludere, necesitând investigații paraclinice laborioase, care nu sunt întotdeauna la îndemână

Examenele paraclinice utile diagnosticului sunt:

D-dimerii sunt indicaţi în algoritmul de diagnostic al TEPAtenţie ! pot fi crescuţi şi în trombozele arteriale (IMA, AVC etc..), coagularea

intravasculară diseminată (septicemii, cancere) etc...

Explorările imagistice neinvazive:Radiografia pulmonară: - imagini patologice:

olighemia focală (semnul Westermark) densitate în bandă deasupra diafragmului (semnul

Hampton) creșterea diametrului arterei pulmonare drepte

descendente (semnul Palla)

Atenţie! radiografia pulmonară este normală la debutul TEP mic și poate fi normală

în primele ore de la debutul TEP de dimensiuni medii opacitatea triunghiulară cu vârful pre hil, ce în context clinic sugerează

infarctul pulmonar, apare doar după câteva zile de la debut.

dilatarea a. pulmonare drepte cu reducerea vascularizației periferice.

Infarct pulmonar drept

HRCT toracic – CT cu substanță de contrast este utilă pentru diagnosticul TEP central și extins, dar mai puțin pentru TEP periferic. A înlocuit angiografia pulmonară, fiind mai puțin invazivă.

scintigrafia pulmonară de ventilaţie şi perfuzie precizează defecte de perfuzie datorate trombozei în zone pulmonare normal ventilate. Este metoda de screening cea mai valoroasă în toate cazurile de diagnostic incert sau cu prognostic sever.

ultrasonografia Doppler a membrelor inferioare evidenţiază trombusul în venele iliace şi femurale şi aduce dovezi indirecte pentru tromboza din venele subpoplitee (reducerea compresibilităţii venei).

Rezonanța magnetică nucleară – evaluează și funcția ventriculului drept, ceea ce face ca acest test să fie singurul care, in același timp, pune diagnosticul de TEP și permite evaluarea efectelor hemodinamice.

Echocardiografia - este o tehnică utilă de triaj rapid al bolnavilor cu afectiuni acute.

trombembolie pulmonară cu emboli în ramul drept proximal, ram interlobar si artere segmentare bazale, infarcte pulmonare multiple LM ,LID

Discordanţa scintigrafică ventilaţie/perfuzie într-un caz de TEP drept

Metode de diagnostic invazive

Angiografia pulmonară: cea mai specifică pentru diagnosticul TEP, poate detecta embolii de 1-2 mm, diagnosticul de certitudine presupune vizualizarea unui defect de umplere intraluminal in mai mult de o proiecție, nu are contraindicații absolute.

Flebografia de contrast: a fost înlocuită de ultrasonografie deoarece are multe efecte adverse și inconveniente.Este utilă, însă, atunci când există discrepanțe între suspiciunea clinică și rezultatele ultrasonografiei, în diagnosticul trombozei izolate de gambă, precum și al TVP recurente.

Aceste investigaţii se recomandă într-un algoritm dependent de severitatea manifestărilor clinice ale emboliei pulmonare si disponibilitatea metodelor.

Tratarea este urgentă, imediată și în funcție de întinderea TEP.

Scopul tratamentului:

- stoparea creșterii trombului

- activarea lizei trombului

- prevenirea recurenței

Tratamentul include anticoagulare (heparină i.v.), tromboliză, antalgice, oxigenoterapie, embolectomie chirurgicală sau fragmentarea percutană a trombului.

4. Tamponada cardiacă (TC)

Definiţie: tamponada cardiacă constă în compresia inimii de către revărsatul pericardic care afectează umplerea diastolică a ventriculilor, generând tulburări clinice şi hemodinamice severe prin reducerea debitului cardiac şi creşterea presiunii venoase sistemice şi pulmonare.

Cauze: neoplasme, pericardită idiopatică, tuberculoză, intervenţie pe cord, sindrom postpericardiotomie, procedee de diagnostic cu perforarea cordului hemopericard traumatic, pericardita purulentă, disectie de aorta, mixedem, infarct miocardic acut tratat cu anticoagulante.

Examenul clinicSunt descrise două forme clinice principale de TC: o formă cu

instalare acută şi alta cu instalare lentă,subacută.

la instalarea acută a tamponadei, aspectul bolnavului este dramatic: durere precordială intensă, dispnee, tahicardie, anxietate extremă, transpiraţii, extremități reci și umede, hipotensiune arterială

în caz de instalare progresivă, tabloul clinic este mai puţin sever: dureri toracice, palpitații, slăbiciune, anorexie, disfagie, disfonie

Examenul clinic al cordului relevă: asurzirea zgomotelor cardiace, frecătura pericardică, creşterea importantă şi rapidă a ariei de matitate pericardică, puls paradoxal.

Explorări paraclinice

Examenul radiologic evidenţiază creşterea importantă şi în interval scurt a umbrei cardiace.

EKG – caracteristice sunt: alternanța electrică și hipovoltajAtenție! Alternanţa electrică nu este specifică TC, poate apare şi în pericardita constrictivă, pneuomotorax în tensiune, disfuncţie severă a VS şi în infarctul miocardic acut.

Examenul ecocardiografic - este esenţial în diagnosticul şi tratamentul pacienţilor cu TC.

Examenul ecocardiografic demonstrează în primul rând prezenţa revărsatului pericardic şi exclude alte afecţiuni cu tablouri clinice apropiate: constricţia pericardică, infarctul de VD, disfuncţia VS, tumori sau hematom extracardiac compresiv.

Cateterismul cardiac indicat numai în cazuri selectate.

Examenul CT și RMN au un rol important în diagnosticul revărsatelor pericardice localizate.

Pericardiocenteza

Extragerea unei cantităţi de 100-200 ml lichid urmată de scăderea tensiunii arteriale intrapericardice, abolirea pulsului paradoxal, creşterea tensiunii arteriale, a debitului cardiac şi a diurezei confirmă diagnosticul de tamponadă.

Tratament: depinde de etiologia și severitatea afectării hemodinamice evacuarea pericardică de urgenţă, indicaţia fiind absolută în caz de:- instalare bruscă, - hipotensiune gravă- puls paradoxal

Puncţia va fi precedată de oxigenoterapie pe sonda nazală, de administrarea unui antialgic şi de anestezie locală cu xilină.

Când există condiţii tehnice, pericardocenteza poate fi înlocuită cu drenajul chirurgical al pericardului, într-un serviciu de chirurgie cardiacă.

5. Pericardita acută

Durere retrosternală, cu iradiere spre gât şi epigastru şi tipic, la nivelul marginii muşchiului trapez;

Exacerbată de mişcările toracelui, inspir profund, tuse, clinostatism;

Durere ameliorată în poziţia de aplecare înainte;

Componentă pleuritică;

Ascultător: zgomote cardiace diminuate (revărsat pericardic asociat), frecătura pericardică – patognomonică.

Cele mai frecvente forme de pericardită acută sunt forma idiopatică(>50% în unele studii), virală, tuberculoasă, de cauză bacteriană, neoplazică și pericardita din insuficiența renală

Diagnostic

ECG: modificări nesistematizate de fază terminală (supradenivelare ST, unde T negative), hipovoltaj QRS.

Radiografia toracică: siluetă cardiacă mărită (cord în “carafă”), uneori revărsat pleural stâng, mai rar bilateral.

Ecocardiografie – îngroşare pericardică asociată sau nu cu revărsat lichidian.

Pericardită lichidiană

Cord în “carafă”

Dublu contur realizat de opacitatea cardiacă mai intensă în interiorul sacului pericardic

Cord în carafă - pericardită

6. Pneumotoraxul

durerea toracică unilaterală pe partea cu pneumotorax apare brusc, uneori în raport cu un efort ( dar 2/3 din pneumotoraxuri apar în repaus) durerea poate fi absentă durerea se poate accentua în inspir profund și iradiază în umăr (iritația frenicului) Simptome asociate: uneori tuse seacă, dispnee

Examenul clinic arată un hemitorax cu mobilitate redusă sau imobil, cu spații intercostale lărgite, abolirea vibrațiilor vocale, timpanism la percuție și abolirea murmurului vezicular.

Semnele de gravitate: cianoză și transpirații profunde (denotă hipercapnia) dispnee severă cu ortopnee imobilitatea hemitoracelui tulburările stării de conștiență până la comă instabilitate hemodinamică

Clasificare: Pnx spontan apare fără antecedente de traumatism toracic. Pnx spontan primar se produce în absența unei boli de bază Pnx spontan secundar are drept cauză o boală pulmonară Pnx traumatic rezultă în urma unui traumatism toracic deschis sau

închis. Pnx în tensiune, presiunea în spațiul pleural este pozitivă pe parcursul

întregului ciclu respirator.

Pneumotoraxul în tensiune

Este o urgență medicală majoră, deoarece nerezolvarea rapidă a lui poate conduce la deces datorită scăderii marcate a debitului cardiac sau a hipoxemiei marcate.

Apare când aerul care intră în spațiul pleural în inspirație nu-l mai poate părăsi în expirație (pneumotorax cu supapă).

Confimarea sa se face prin: bombarea hemitoracelui cu absența murmurului vezicular și deplasarea mediastinului de partea contralaterală.

Măsură terapeutică de primă intenție: inserarea unui ac gros la nivelul spațiului doi intercostal anterior. Dacă în urma acestei manevre, pe ac se evacuează o mare cantitate de aer, diagnosticul este confirmat. Acul va fi lăsat pe loc până când va putea fi inserat un tub de dren prin toracostomie.

Examenele paraclinice Diagnosticul de certitudine este pus pe două elemente:

radiografia toracică: hipertransparenţă fără desen interstiţial, cu delimitare pleurală

Atenţie! pneumotoraxul mic poate să nu determine modificări pe radiografia toracică.

puncția pleurală care aduce aer

pneumotorax total

- hipertransparență cu absența desenului vascular

- plămân colabat la hil

pneumotorax sufocant- deplasarea controlaterală a mediastinului

- pneumotorax total stâng

- fractură costală

Tratamentul este secvențial și în funcție de mărimea și cauza afecțiunii:

tratamentul non- chirurgical

- aspirarea simplă (exsuflația)

- drenajul pleural aspirativ

- pleurodeza toracoscopică (în cazul recidivelor)

tratamentul chirurgical

- chirurgie toracoscopică sau videoasistată

- laserterapie

7. Starea de rău astmatic

Constituire progresivă, în câteva zile, crizele se repetă și devin din ce în ce mai intense, sunt rezistente la terapia obișnuită

Senzația de constricție toracică este mai rar întâlnită, descrisă ca o senzație de apăsare sau strângere la nivelul cutiei toracice, de cele mai multe ori concentric la baza acesteia, care, aparent, împiedică inspirul adânc

Tahipnee > 30/min Tahicardie > 120/min Cianoza perioronazală Pulsul paradoxal (Kussmaul) Utilizarea mușchilor respiratorii accesori Gazele sanguine modificate, cu hipoxie, încă nu apare hipercapnia,

dar PaCO2 normală semnifică deja debutul hipoventilației alveolare

În faza a doua de gravitate apar:

Epuizarea respiratorie

Tulburări de conștiență

Agitație

Transpirații

Silențium respirator

Bradicardie

Hipercapnia este patență, cu scăderea pH-ului (acidoză respiratorie)

Tratamentul de urgență

Medicamente de elecție: ß2-agoniștii cu durată scurtă de acțiune inh., s.c. sau i.v.

Salbutamolul – 2-3 pufuri la fiecare 20 de minute Corticoizi injectabil – HSHC 500 -1000 mg sau chiar mai mult, sau

40-60 mg de metilprednisolon i.v. la fiecare 6 ore Metilxantine i.v. Sol MgSO4 i.v

Măsuri complementare: Oxigen cu debit mare (6-8l/min) Hidratare – pacientul care hiperventilează se deshidratează masiv Potasiu (6-8 g KCl/zi în glucoză 5%) Antibiotice, dacă este cazul

8. Exacerbarea severă de BPOC

Criterii de exacerbare severă

Tulburări de conștiență (scăderea vigilenței, somnolență) Dispnee importantă de repaus Cianoza agravată sau nou instalată Folosirea mușchilor accesori Mișcări paradoxale abdominale Frecvența respiratorie > 25/min Alura ventriculară >110/min Semne de insuficiență cardiacă dr. Instabilitate hemodinamică

Medicație în exacerbări

Mijloacele terapeutice utilizate în tratamentl exacerbărilor sunt aceleași cu cele utilizate în tratamentul BPOC stabil, diferind dozele și uneori formele de administrare a medicamentelor.

Bronhodilatatoarele de prima intenție sunt ß2-agoniștii cu durată scurtă de acțiune, salbutamol sau terbutalina. Aminofilina iv este asociată în exacerbările severe.

CS sistemici sunt indicați în exacerbări severe cu VEMS <50%, în doze: p.o. Prednison 20-40 mg/zi sau metilprednisolon 32 mg/zi; i.v. HSHC 200 mg/zi sau metilprednisolon 30-40 mg.zi.

Tratamentul antibiotic este empiric

Oxigenoterapia controlată și ventilația asistată au indicații bine cuantificate.

Tratamentul complex al exacerbărilor în BPOC se completează și cu tratamentul condițiilor asociate (insuficiență cardiacă, aritmii, ș.a.), hidratare corectă (monitorizare hidroelectrolitică), încurajarea tusei +/- fizioterapie, supliment nutrițional, terapie antitrombotică. Se vor evita tranchilizantele, sedativele și hipnoticele.

Dintre tehnicile chirurgicale, utilizate încă pe scară restrânsă în tratamentul și recuperarea bolnavilor cu BPOC, reținem transplantul și chirurgia de reducere a volumului pulmonar.

9. Rupturi esofagiene

dureri retroxifoidiene sau epigastrice, accentuate de deglutiţie, rareori cu iradiere dorsală sau în umăr, însoțite de: vărsături, emfizem subcutanat, dispnee, hematemeză, febră.

examen clinic: stare generală alterată, febră de tip septic, tahicardie, dispnee cu tahipnee, cianoză, contractură musculară abdominală, hidropneumotorax, tamponadă pericardică, stare de şoc.

Ruptura esofagiană poate apare în următoarele situaţii:

traumatisme externe; iatrogene, prin instrumentare esofagiană sau intervenţii chirurgicale

pe esofag sau structurile vecine (cel mai adesea); ruptură esofagiană spontană (Boerhaave), prin creşterea presiunii

intraesofagiene în urma efortului de vomă; ruptură pe esofag patologic: esofagită, ulcer esofagian, neoplasm

esofagian;

Explorări paraclinice:

Leucocitoză: >10000/mmc

Examenul radiologic:

semnele perforației unui organ cavitar

semne date de complicații septice

Esofagografia semn patognomonic: extravazarea substanței de contrast în

spațiul periesoganian

- emfizem mediastinal (pneumomediastin)- pneumotorax/piopneumotorax- emfizem subcutanat (cervical/toracic)- pneumoperitoneu- prezența aerului în spațiul retroesofagian cervical

- lărgirea mediastinului, abcese mediastinale- infiltrate pulmonare- hidrotorax uni/bilateral (mai frecvent pe stânga)

Esofagoscopia: în caz de diagnostic neclar nu în prezența semnelor certe de perforație poate favoriza: lărgirea bresei, contaminarea bacteriană

periesofagiană Toracenteza: extrage secreție gastrică acidă administrarea de albastru de metilen pe sonda nazo-gastrică: lichid

pleural colorat în albastru CT: utilă, dar rar folosită nu justifică întârzierea intervenției chirurgicale

Atenție!: dacă rezultatele investigațiilor sunt incerte, se indică supravegherea pacientului, cu repetarea lor la 24 - 48 ore.

Principii terapeutice de bază:

punerea în repaus a esofagului (14-21 zile)

restaurarea integrității anatomice a organului de câte ori este

posibil, dacă nu excluderea fistulei

drenajul colecțiilor periesofagiene

ATB - terapie cu spectru larg

menținerea permeabilității digestive distal de perforație

reechilibrarea biologică

combaterea șocului

10. Ulcerul perforat

Durerea este intensă, de obicei începe în epigastru şi iradiază în abdomenul posterior şi toracele inferior şi posterior, este accentuată de palparea în epigastru şi hipocondrul drept şi se însoţeşte de semne de iritaţie peritoneală (contractură şi apărare musculară)

Simptomele descrise Trecutul ulceros al bolnavului Radiologic - pneumoperitoneul (prezența de aer liber în peritoneu)

cvasiconstant Creșterea numărului de leucocite Ecografia abdominală (arată lichid în cavitatea peritoneală, în acest

caz semn al peritonitei)

→ orientează diagnosticul către o perforație gastrică sau duodenală

Diagnosticul este confirmat în echipă, chirurgul va lua decizia tratamentului chirurgical.

Pneumoperitoneul se evidențiază pe radiografiile în poziție verticală ca o zonă transparentă semilunară, localizată sub una sau ambele cupole diafragmatice.

Cantitatea de aer poate fi foarte mică apărând ca o linie discretă, curbliniară subdiafragmatică, sau foarte mare atingând o înălțime de 4-5 cm.

Concluzii Evaluarea în urgenţă a

pacientului cu durere toracică are drept scop identificarea situaţiilor cu risc vital imediat.

Aceasta presupune utilizarea datelor oferite de anamneză, a examenului fizic complet şi a informaţiilor oferite de explorările complementare de laborator.

Medic rezident pneumologie

Alina Dobri

Durerea toracică

A. Influenţată de respiraţie:

Boli pleuropulmonare;

Patologie mediastinală;

Boli musculo-scheletale şi

neurologice;

Boli reumatologice.

B. Neinfluenţată de procesul respirator:

Boli cardiovasculare;

Boli gastrointestinale;

Infecţia cu Herpes zoster;

Boli psihiatrice.

A. Dureri toracice influenţate de respiraţie

Cauze:1. Boli pleuropulmonare sindroame de condensare; sindroame de revărsate pleurale; supuraţiile pulmonare; traheobronşite acute;

2. Patologie mediastinală;

3. Boli musculo-scheletale şi neurologice;

4. Boli reumatologice (PR, LES, sclerodermia, polimiozita, dermatomiozita, sdr Sjogren).

1A. Bolile pleuropulmonare

Sindroame de condensareDiagnostic clinic:

Febra - deseori prezentă; uneori subfebrilitate sau temperatură normală;

simptome respiratorii: tuse cu sau fără expectoraţie, dispnee, durere toracică.

simptome nerespiratorii: cefalee, rinoree, greaţă şi vărsături, diaree, mialgii şi artralgii.

Durerea toracică (junghi toracic) – durere intensă, resimţită pe o suprafaţă restrânsă (“în punct fix”), amplificată de inspirul profund, tuse, strănut şi chiar de mişcări obişnuite.

Uneori, durerea toracică este difuză, mai puţin intensă (“jenă toracică”), uneori bilaterală şi relativ nespecifică.

Examenul clinic

Sindrom de condensare: limitarea unilaterala a amplitudinii mişcărilor respiratorii, amplificarea transmiterii vibraţiilor vocale, raluri crepitante (10-20% din pacienţi);

Examen fizic nespecific: raluri bronşice; uneori sindrom lichidian pleural care poate masca un sindrom de condensare.

Diagnostic de gravitate – scor FINE

Diagnostic paraclinic

Radiologic – “gold standardul” = opacitate triunghiulara segmentara sau lobara, cu bronhogramă aerică.

Se pot întâlni: infiltrate alveolare difuze(bronhopneumonii); infiltrate interstiţiale(pneumonii atipice); adenopatii hilare sau mediastinale; cavităţi, revărsate pleurale sau pneumotorax.

Pneumonie lob mediu

Opacitate sistematizată lobară

Pneumonie de segment Fowler

Focar pneumonic cu sediul în parenchimul pulmonar din jurul hilului

Ambulator – examen clinic, analize uzuale şi Rx toracică;

La pacienţii internaţi: analize sange (HLG, VSH, probe renale, hepatice, ionograma, glicemie); teste pentru identificarea agentului etiologic(ex. microbiologic spută,

aspirat bronşic); analiza lichidului pleural( în caz de pleurezie asociată); 2 hemoculturi înainte de începerea tratamentului AB; HIV; analiza gazelor sanguine;

Tratament Tratament antibiotic empiric:

Trebuie să fie eficient, atât asupra patogenilor tipici (S. pneumoniae, H. influenzae şi M. catarrhalis), cât şi atipici (M. pneumoniae, C. pneumoniae şi L. pneumophila).

Să se concentreze la nivele active antimicrobiene în ţesutul arborelui respirator, cu o distribuţie echilibrată între spaţiul intra şi extracelular.

Tratament simptomatic:

Hidratare corectă,mucolitice;

Antitusive centrale;

Oxigenoterapie, antipiretice.

REVĂRSATELE PLEURALE

Diagnostic clinic: Durere de tip pleuritic – tipic laterotoracică, modificată de poziţie,

exacerbată de tuse şi de inspirul profund;

Durerea diminuă pe măsură ce se acumulează lichidul;

Este calmată de poziţia culcat pe partea afectată şi de flexia toracelui către partea afectată;

Dureri toracice surde, tenace, care se intensifică în evoluţie, rebele la antialgice uzuale (pleurezii metastatice);

Durere toracică cronică, intensă, asociată cu retracţia hemitoracelui afectat, non-pleuritică, resimţită în etajul abdominal superior sau în umărul homolateral – atingere diafragmatică (mezoteliomul malign pleural).

Febră – în pleureziile infecţioase(38-39grade Celsius); febră persistentă sub tratament antibiotic +/- hemoptizii – sugestivă pntru tuberculoză;

Tuse seacă, iritativă, influenţată de poziţie;

Dispnee – redusă în poziţia culcat pe partea afectată şi de evacuarea lichidului.

Examenul clinic

Torace asimetric, cu bombarea hemitoracelui afectat (pleurezii masive);

Abolirea transmiterii vibraţiilor vocale şi matitate “lemnoasă” la percuţie de partea afectată;

Matitate deplasabilă cu poziţia şi cu limita superioară ascendentă către axilă;

Uneori suflu pleuretic şi frecătură pleurală la limita superioară a matităţii.

Diagnostic paraclinic

Sânge:

HLG: anemie, leucocitoză, trombocitoză;

Electroforeza proteinelor plasmatice: albumina scăzută, gama globulinele crescute;

Teste hepatice modificate: transaminaze, GGT crescute;

Determinări imune: Ac antinucleari prezenţi, factor reumatoid pozitiv.

Toracenteza

Aspectul macroscopic al lichidului pleural - serocitrin (pleurezii parapneumonice,TB), hemoragic(pleurezii metastatice), purulent, chilos(empiem pleural);

Determinări biochimice: proteine - >/=3g/dl, proteine pleurale/proteine serice >/=0.5, LDH

pleural >2/3 din limita superioară normală a LDH seric sau LDH pleural/LDH seric>/=0.6 traduce prezenţa unui exsudat;

glucoza - scăzută în pneumonii, TB, PR, rar în neoplazii; amilaze – pancreatită, neoplazii, ruptură esofagiană; ADA - crescută in pleurezia TB; pH- scăzut în pleurezii purulente.

Examen citologic: hematii (infarct pulmonar, neoplazie); limfocite (>50% indica TB); PMN neutrofile (crecute în pneumonii, empiem, pancreatită, TEP); eozinofile (neoplazii, infarct pulmonar, parazitoze); celule mezoteliale (pleurezii vechi); celule maligne (pleurezii neoplazice).

Examen bacteriologic: determinarea BK(rar), identificarea agentului etiologic.

Radiologic

În revărsatele lichidiene mici – opacifierea sinusului costofrenic;

În revărsatele pleurale medii – opacitate cu menisc concav, cu prelungire spre axilă;

În epanşamentele pleurale masive – opacifierea întregului hemitorace, cu aplatizarea plămânului şi împingerea controlaterală a medistinului;

În revărsatele lichidiene închistate – opacitate omogenă, bine delimitată şi convexă către parenchim, placată de peretele toracic, cu care formează unghiuri obtuze.

PLEUREZIE ÎNCHISTATĂ

PLEUREZIE

HT DREPT

Ecografia toracică –sensibilitate de 100% în revărsatele peste 100 ml;

CT toracic, RMN

Biopsie pleurală – foliculii tuberculoşi (80% din cazuri) sau neoplazia (44% din cazuri).

Pleuroscopia

Toracotomia cu biopsie “deschisă” pleurală.

Tratament

Etiologic: tuberculostatic în pleureziile TB, antibiotic al procesului pneumonic subiacent în pleureziile parapneumonice, antiparazitar în pleureziile parazitare.

Simptomatic: analgezice clasice, uneori chiar opioide, antitusive, AINS, antipiretice.

Evacuarea completă a lichidului prin toracenteză.

Chirurgical, chimioterapie, metode paliative (toracenteze repetate, pleurodeză) – pleureziile neoplazice secundare, mezoteliomul pleural malign.

Supuraţiile pulmonare

Abcesul pulmonar Primitiv – teritorii pulmonare indemne, infecţii cu bacterii anaerobe;

Secundar – complicaţii ale unor leziuni preexistente sau modalităţi evolutive ale pneumoniilor cu stafilococi, Klebsiella, Pseudomonas etc; bacterii aerobe;

Clinic: debut acut sau insidios, cu tuse cu expectoraţie muco-purulentă abundentă, fetidă, durere toracică, manifestări pseudo-gripale;

Examen fizic: submatitate, diminuarea murmurului vezicular, raluri umede, uneori semne de revărsat pleural sau hidroaerice (piopneumotorax);

Radiologic: Opacitate omogenă, rotund-ovalară în faza de formare; Imagine hidroaerică cu axul mare vertical şi nivel orizontal în faza de

supuraţie;

• Examen CT, fibrobronhoscopic (prezentare atipică, adenopatii mediastinale, NBP, lipsa de răspuns la AB);

• Examen spută – frotiuri şi culturi;

• Biologic: sdr inflamator, leucocitoză;

• Tratament: Medical: antibiotice conform ABG, drenaj postural, simptomatice; Chirurgical: rezecţii lobare, mai rar segmentare.

Abces pulmonar în faza de supuraţie

Traheobronşite acute

Diagnostic clinic: durere retrosternală, agravată de tuse, iniţial seacă, apoi seromucoasă, febră moderată, cefalee;

Context viral (cel mai frecvent) sau bacterian;

Evoluţie spontan rezolutivă în câteva zile;

Tratament: antitusiv, mucolitic, bronhodilatator, local ORL, AB (expectoraţie mucopurulentă, persoane cu risc – copii, bătrâni, fumători, imunodeprimaţi).

2A. Patologie mediastinală

Tumori primitive sau metastatice (chisturi bronhogene, tumori neurogene, tumori timice, guşa substernală);

Adenopatii maligne sau benigne (limfom non-Hodgkin, Hodgkin, leucemie) şi cancerul bronşic cu invazie mediastinală;

Hernii mediastinale: proces lent de herniere a plămânului sănătos spre hemitoracele

opus; senzaţie de jenă retrosternală, dispnee de tip inspirator şi expirator,

tiraj suprasternal şi supraclavicular;

Afecţiuni ale marilor vase (anevrisme aortice): pot determina compresiuni ale traheei, bronhiilor, esofagului, VCS; ruptura anevrismului poate determina durere toracică violentă,

intensă, brusc instalată, dispnee severă, transpiraţii profuze, paloare, cianoză, puls periferic absent, chiar deces.

• Emfizemul mediastinal Emfizem interstiţial a cărui sursă poate fi mediastinală (esofag,

sistem bronşic) sau extramediastinală (interstiţiul pulmonar, retroperitoneu);

Poate fi spontan sau secundar;

Emfizemul spontan: dureri substernale cu debut brusc, dispnee, crepitaţii a căror intensitate variază cu poziţia, ritmate de bătăile inimii (semnul Hamman);

Emfizemul secundar: tablou clinic asemănător + semne specifice factorului declanşator (pneumotorax, mediastinită, plagă toracică etc);

Radiologic: hiperclarităţi aerice în benzi la nivelul mediastinului;

Tratament etiopatogenic şi simptomatic (sutura perforaţiilor esofagiene, aspiraţia pneumotoraxului sub presiune, antibioterapie, oxigenoterapie etc).

Afecţiuni ale esofagului: Megaesofag – senzaţie de contracţie dureroasă la trecerea

alimentelor sau de oprire a bolului alimentar, tulburări disfagice, regurgitaţii.

Opacitate localizată paramediastinal drept, în bandă, întinsă pe toată înălţimea mediastinului, neomogenă datorită conținutului alimentar, cu resturi de substanţă de contrast

Inflamaţiile mediastinale

Mediastinitele acute: apar după traumatisme endoscopice şi intervenţii chirurgicale pe

esofag; durere retrosternală cu iradiere posterioară, febră, disfagie, dureri în

gât, torticolis.

• Mediastinitele cronice fibroase: Turgescenţă venoasă, edem al gâtului şi al feţei accentuat când

bolnavul se apleacă sau trece în decubit; Cefalee, dispnee şi vertij.

3A. Bolile musculo-scheletale şi neurologice

Cauze: posttraumatisme (fracturi costale); tumori costale (frecvent metastatice); tumori vertebrale; tuberculoza coloanei vertebrale (Morbul lui Pott); nevralgie cervico-brahială; boala Bornholm; sindrom Tietze;

Tumorile vertebrale

Osteoblastoame, chisturi anevrismale, sarcom Ewing – persoane < 18 ani;

Condroame, condrosarcoame, plasmocitoame, hemangioame – pacienţi > 18 ani;

Tumori benigne – localizate preferenţial la nivel cervical şi toracic; cele maligne la nivel dorso-lombar;

Simptome: durere locală, durere radiculară sau deficit neurologic;

Durere persistentă, mai mare în repaus şi noaptea în pat, generată de compresiunea directă, de infiltrarea rădăcinii nervoase sau de efectul tumorii asupra osului;

Morb Pott

Durerea spinală (cel mai obişnuit simptom), transpiraţii nocturne, febră, scădere în greutate şi anorexie;

Durerea determină adesea poziţie înţepenită şi mers drept;

Simptome neurologice: slabiciune, parestezii, tremur, compresie medulară cu paraplegie, durere radiculară şi sdr de coadă de cal;

La adolescenţi – afectarea coloanei vertebrale toracice; la adulţi – afectare lombară;

Localizarea cervicală – osteomielită, abcese paraspinale şi retrofaringiene.

Diagnostic: radiologic, CT, RMN, puncţie biopsie;

Radiologic: pensarea spaţiului discal intervertebral;

dispariţia unghiului antero-inferior al corpului vertebral supraiacent şi a unghiului antero-superior al corpului vertebral subiacent (când sunt afectate 2 vertebre);

vertebră cu aspect triunghiular din profil (când sunt afectate 3 vertebre);

lărgirea mediastinului în caz de abces rece paravertebral intratoracic;

abcesul rece de psoas poate fistuliza în fosa iliacă sau la nivelul articulaţiei coxo-femurale;

MORB POTT

Fracturi costaleFracturi simple

Durere toracică spontană sau după un traumatism toracic;

Exacerbată la palpare, tuse, respiraţie şi mişcări;

Uneori se percepe o crepitaţie subcutanată la palpare;

Diagnostic radiologic: elimină o leziune pulmonară sau epanşament pleural;

Tratament antalgic, infiltraţii cu Lidocaină, kinetoterapie respiratorie.

Voletele toracice (costale)

Răsunet important asupra funcţiei cardiovasculare;

Leziuni endotoracice asociate;

Respiraţie paradoxală (volet ridicat în expiraţie şi deprimat în inspiraţie;

Tratament: fixarea voletului costal (osteosinteză costală prin broşe sau agrafe).

Sindrom Tietze Dureri la nivelul articulaţiilor condrosternale T3-T4, cu iradiere spre

membre sau umăr;

De obicei, debut brusc, cu durată de câteva săptămâni;

Edem localizat în zona dureroasă, la joncţiunea dintre coaste şi stern;

Diagnostic: examen clinic şi imagistic (termografie şi ecografie).

• Boala Bornholm Infecţie cu virus Coxsackie B cu costocondrită;

Debut brusc, cu durere recidivantă în aria de inserţie a diafragmului;

Alte simptome: febră, cefalee, faringită, greaţă, alterarea stării generale.

•Nevralgia cervico-brahială

Durere cu debut acut sau insidios, unilaterală, care poate iradia în umăr şi la nivelul mebrului superior respectiv (în funcţie de rădăcina atinsă a plexului brahial);

Poate fi declanşată de tuse, strănut sau mişcări ale coloanei cervicale;

Evoluează în pusee, cedând la repaus, intensificându-se la efort şi uneori nocturn;

Diagnostic: radiologic (pensare discală), CT.

4A. Boli reumatologice Colagenozele şi vaculitele determină în evoluţia lor afectare

pulmonară manifestată clinic prin semne şi simptome respiratorii caracteristice tipului de afecţiune (pneumonii, pleurezii etc); de aceea, diagnosticul şi tratamentul lor se realizează printr-o strânsă colaborare între medicul reumatolog şi pneumolog.

Spondilita anchilozantă

durere la nivelul coloanei lombare sau toracice, redoarea cefei (>30 minute), limitarea expansiunii cutiei toracice;

durerea – de obicei bilaterală, agravată dimineaţa, dispare odată cu instalarea activităţii;

diagnostic: HLA B27 prezent, criteriu radiologic – sacroiliită; afectare pulmonară tardivă: fibroză pulmonară difuză, disfuncţie

ventilatorie restrictivă.

Manifestări pulmonare în colagenoze:

Pleurită şi revărsat pleural;

Pneumonie interstiţială;

Fibroză pulmonara interstiţială;

Pneumonie interstiţială limfocitară;

Bronşiolită obliterantă;

Infecţii respiratorii (recurente).

Poliartrita reumatoidă

Nodulii reumatoizi: Noduli pulmonari, unici sau multipli, localizaţi în special în lobii

superiori;

Pot evolua spre escavare, suprainfectare, deschidere în pleură;

Simptomatologie: durere toracică, tuse, hemoptizii, dispnee, chiar pneumotorax;

Evoluţie caracteristică spre necrobioză, cu escavare (2/3 cazuri).

Lupus eritematos sistemic

Pneumonita acută lupică: simptomatologie – debut acut, cu febră, dispnee, junghi toracic, tuse,

uneori spute hemoptoice;

Radiologic – infiltrate localizate sau difuze, predominant în câmpurile pulmonare inferioare, cu sau fără revărsat pleural;

Biologic: sdr. Inflamator, leucocitoză uşoară sau moderată;

Culturi din spută sau lichid de lavaj bronhoalveolar pentru germeni – negative;

B. Dureri toracice neinfluenţate de procesul respirator

Cauze:1. Bolile cardiovaculare (angor de efort stabil, toxicitate cocaină)

2. Bolile gastrointestinale : dureri esofagiene: RGE, esofagita, tulburări de motilitate, sdr.

Mallory-Weiss. dureri epigastrice substernale: colescistită, ulcer peptic, pancreatită

3. Infecţia cu Herpes Zoster.

4. Bolile psihiatrice: atacul de panică, sindromul de hiperventilaţie, astenia neurocirculatorie.

1B. Bolile cardiovasculare

Angina pectorală stabilă

Durere toracică anterioară, frecvent retrosternală, cu iradiere la nivelul mandibulei, umerilor sau braţelor, mai rar în epigastru;

Caracter constrictiv sau de apăsare profundă; Declanşată de efort fizic, emoţii, frig, postprandial;

Ameliorare în repaus sau după administrarea de nitroglicerină;

Durată sub 20 minute;

Investigaţii paraclinice

Profil lipidic, glicemie, markeri de necroză cardiacă (troponină, CK-MB), markeri inflamatori;

ECG: normală în afara crizelor; utilă în diagnosticul diferenţial al durerii toracice; în timpul crizei: subdenivelare de segment ST de peste 1 mm în

cel puţin 2 derivaţii contigue, modificări de undă T, supradenivelare tranzitorie se segment ST;

ECG de efort mai sensibil (68%) şi mai specific (77%) în identificarea ischemiei induse la pacienţii cu angină stabilă;

Radiografia toracică – nespecifică (cardiomegalie, stază pulmonară, calcificări cardiace, sdr pulmonare ce pot mima manifestările anginei);

Ecocardiografia Doppler – evaluarea structurii şi a funcţiei cardiace, eventual, a bolilor asociate.

Tratament simptomatic: NTG sublingual sau spray, cu interval de 5-10 minute între administrări;

Tratament cu efect asupra scăderii riscului cardiovascular: antiagregante, betablocante cardioselective (metoprolol, bisoprolol), IECA, hipolipemiante (statine şi fibraţi).

Durerea toracică consecutivă intoxicaţiei cu cocaină

Fenomene toxice: nelinişte, delir, tahipnee, HTA, tahicardie, hipertermie, convulsii;

Fenomene de deprimare centrală: colaps, respiraţie rară şi neregulată, stop respirator, comă;

Poate traduce un SCA sau un pneumotorax datorat eforturilor inspiratorii;

Tratament nespecific: susţinerea funcţiilor vitale, oxigenoterapie, reechilibrare volemică, tratamentul convulsiilor (Diazepam injectabil) şi al comei.

2B. Bolile gastrointestinale

Refluxul gastro-esofagian cu sau fără esofagită

Durere retrosternală profundă, arzătoare, exacerbată de mese, aplecare în faţă sau în clinostatism, ameliorată de antiacizi, IPP, blocanţi de R histaminici H2;

Poate simula un SCA;

Diagnostic: monitorizarea pH-ului esofagian (< 4 în RGE), examen radiologic baritat, endoscopie digestivă;

Testul terapeutic confirmă diagnosticul (omeprazol 40 mg/zi timp de o săptămână);

Sindrom Mallory-Weiss

Apariţia de fisuri în mucoasa şi submucoasa joncţiunii esogastrice;

Vărsăturile violente şi accesele de tuse sunt urmate de dureri toracice şi hematemeză (uneori – ruptură esofagiană).

Durerea gastrointestinală (ulcer peptic, colecistită, pancreatită)

Apare la baza toracelui, însoţită de constipaţie;

Durere sub formă de crampă, arsură sau distensie dureroasă epigastrică;

Influenţată de mese, funcţie intestinală, absentă dimineaţa la sculare pentru o perioadă de 1-2 ore;

Ameliorată după administrare de alcaline sau antisecretori gastrici;

Lipsa răspunsului la NTG

3B. Infecţia cu Herpes Zoster

Localizarea la nivel toracic determină dureri locale cu caracter de arsură, prurit, parestezii ale zonei afectate, cu câteva zile înainte de apariţia erupţiei;

Erupţie veziculară în bandă, cu localizare metamerică, unilaterală, de-a lungul unui traiect nervos;

Nevralgia postherpetică – durere în zona afectată, înţepătoare, persistentă, uneori cu caracter de arsură, care poate dura ani, sensibilitate extremă la atingere.

Herpes Zoster cu localizare toracică

Erupţie veziculară, unilaterală, pe traiectul nervilor intercostali.

4B. Bolile psihiatrice

Sindomul de hiperventilaţie (dispneea psihogenă)

Durere precordială cu caracter atipic, agitaţie extremă, anxietate, palpitaţii, ameţeli, parestezii ale extremităţilor, sincopă apărute în urma unui eveniment stresant;

Durerea precordială poate dura ore, nu este ameliorată de NTG şi poate ceda la efort;

Modificări ECG frecvente: prelungirea QT, sub- sau supradenivelarea ST, inversarea undei T

Astenia neuro-circulatorie (nevroza cardiacă)

Tulburare patologică funcţională, fără leziuni aparente, ce se manifestă printr-un complex de tulburări cardiace subiective: dureri precordiale, palpitaţii, dispnee, tahicardie.

Atacul de panică

Reprezintă ¼ din cauzele de dureri toracice din UPU;Diagnostic de excludere, adesea dificil;Simptomatologie polimorfă: durere precordială atipică, dispnee,

transpiraţii, palpitaţii, vertij, tremur, acufene, frisoane, greaţă, epigastralgii.

Concluzii

Durerea toracică este un simptom subiectiv întâlnit cu o frecvenţă remarcabilă(1/3 din pacienţi);

Diagnosticul durerii toracice acute se conturează în funcţie de caracterele semiologice ale durerii, influenţa respiraţiei, existenţa semnelor de gravitate repiratorie (cianoză, tahipnee sau bradipnee, luptă respiratorie), cardiovasculară (hipotensiune, şoc) sau neurologică (lipotimie sau sincopă, agitaţie);

Două examene sunt indispensabile pentru diagnostic: ECG şi radiografie toracică;

SCA, durerile esofagiene sau psihogene sunt cele mai frecvente cauze de durere toracică acută, ultimile două rămânând diagnostice de excludere;

Durerile toracice cronice sunt cel mai frecvent cauzate de afecţiuni ale peretelui toracic sau patologie pleurală;

Diagnosticul corect al durerilor toracice necesită o abordare multidisciplinară (medic pneumolog, cardiolog, gastroenterolog, reumatolog, radiolog etc).

Medic rezident pneumologie

Oana Tatiana Miron

Durerea – definitii• Durerea este un simptom complex, cu impact asupra

calităţii vieţii şi psihologiei pacientului cu cancer.• The International Association for Study of Pain (1986)

defineşte durerea ca: „ o experienţă senzorială şi emoţională asociată cu o leziune tisulară actuală sau potenţială , descrisă în termenii unei asemenea leziuni”

. • O definiţie mai practică este: „durerea este ceea ce

pacientul spune că îl doare, fiind ceea ce pacientul descrie şi nu ceea ce alţii cred că ar putea fi.”

• Compromiterea calitatii si reducerea supravietuirii-25% dintre pacientii cu cancere mor de durere netratata!

• Circumstaţe de apariţie a durerii toracice la pacientul cu afecţiuni oncologice:

- afectiuni benigne ale pleurei

- tumori maligne pleuro-toracice

- metastazele toracice (osoase, pleurale)

Tumori

Tumori benigne ale pleurei• Tumorile fibroase ale pleurei ( de asemenea cunoscute ca si

mezotelioame benigne ,mezotelioame fibroase localizate si fibroame pleurale), sunt tumori rare,ingloband peste 5% la suta din neoplasmele pleurale

Afecteaza in egala masura sexul masculin cat si feminin,varsta medie fiind cea de 50 de ani Clinic:dispnee,durere toracica,tuse

Primare benigne

Maligne

+ Radiologic- opacitate omogena,bine definita care poate forma unghiuri obtuze cu peretele toracic CT-include o masa bine definita de tesut lobulat in relatie stransa cu suprafata pleurala. -o margine usor voalata poate indica o localizare pleurala

Tumori maligne pleurale

• Mezoteliomul pleural malign este o tumora rara, expunerea la azbestoza fiind un factor etiologic bine documenat ,fiind prezent in peste 70-80% dintre cei afectati

• Subtipul epiteloid-60% este cel mai comun si este de asemenea cel mai frecvent intalnit, cu cea mai buna rata de supravietuire

Simptome clinice

• Clinic: DISPNEE DURERE TORACICA DISCOMFORTUL TRANSPIRATIILE PIERDEREA PONDERALA FEBRA DE ETIOLOGIE NEPRECIZATA

• Markerii prognostici de evolutie a bolii:• -DUREREA TORACICA -Nr trombocite -Histologia

• Este greu de diferentiat de mezoteliomul malign de hiperplazia mezoteliala ,de cancerul non microcelular si metastazele adenocarcinomatoase

CT - arata o ingrosare pleurala rezultata din pierderea intregii mase pulmonare stangi

Tumori mediastinaleCea mai comuna tumora a mediastinului anterior este

timomul,reprezentand 20% dintre tumorile mediastinului ,1% dintre malignitatile la adult

50% - asimptomatici ;20% prezinta la diagnostic:

durere toracica

tuse, dispnee legata de compresiile structurilor adiacente

simptome legate de sindromul venei cave superioare

1/3 din pacienti dezvolta miastenia gravis

Radiografic -imagine mediastinala incapsulata, omogena;poate deveni heterogena daca exista arii de hemoragii, necroza.Opacitati de intensitate mare cu delimitare neta retrosternala, cu margini lobulate;Se poate proiecta in oricare dintre partile mediastinului si se suprapuna peste marginea corduluiCTMase omogene, cu atenuarea structurilor de tesut moale si margini bine demarcate; pot fi ovalare, rotunde, lobulate si nu respecta forma timusului.; pot fi calcificari in capsula sau in tesutRMN: T 1 semnale joase si T2 inalte

Tumori mediastinale posterioare

Tumorile neurogene sunt clasificate din punct de vedere al tesutului de origine. Tumorile care provin din radacinile nervului includ schwannomul, neurinomul, neurofibrosarcomul si neuromul. Tumori care afecteaza ganglionul simpatic includ: neurobastomul, ganglioneuromul si ganglioneuroblastomul

Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici dar unii pacienti pot experimenta parestezii sau durere cauzata de compresii ale structurilor adiacente ale tumorii pe canalul spinal. Tumorile maligne au potential de diseminare hematogena, pacientii dezvoltand metastaze pulmonare.

TERATOMUL MEDIASTINALTumora germinala cu componenta majoritar benigna, plasata langa timus;75% din tumorile germinale primare mediastinaleRx: masa mediastinala,La copii apar opacitati, mediastin largit, cardiomegalie

In general asimptomatica

atunci cand se rupe prezinta hemoptizie si durere toracica

Limfomul HODGKIN • Cel mai frecvent limfom mediastinal• Intereseaza ganglionii limfatici din mediastin si paratraheali• 85% din pacienti au debut mediastinal• Interesarea parenchimului pulmonar care se face prin extensie directa

din hil spre pulmon e mai frecventa in LH decat in LNH CT: masa anterioara, contur lobulat

CLINIC - tuse, - dispnee, - DURERE TORACICA - transpiratii, - prurit, - pierdere ponderala

Metastaze osoase Tumorile primare osoase predominante numai la

copii si adolescenti, sunt rare la adult.

In contrast metastazele –in special de la carcinoamele sanului,plamanului,prostatei sau ale rinichiului,tiroidei sunt des intalnite la adult.

Variabilitatea sediilor de metastazare este in relatie cu biologia celulara si moleculara a celulelor tumorale si a tesuturilor unde se produce metastazarea cat si cu vascularizatia de organ

Datorita prevalentei mari a carcinoamelor de san, bronhii si de prostata ,aceste cancere inglobeaza mai mult de 80% din cancerele metastatice osoase

Distributia metastazelor osoase predomina pe axul scheletului in special la nivelul pelvisului, coloanei, vertebrelor si coastelor dar si metastaze humerale sau femurale

Cancerul de san este cel mai comun cancer in cea mai mare parte a lumii,reprezentand 10-15% din cancere, tumorile de san fiind deseori asociat cu metastaze

Opacitati omogene,multiple,diseminate pe ambele arii

pulmonare

Complicaţiile metastazelor

Durerea ,mobilitatea redusa, fractura patologica compresia maduvei spinale, pareza nerv cranian, leziuni ale radacinilor hipercalcemie si blocaj medular

Chirurgia ortopedica are un rol important in tratarea si profilaxia fracturilor patologice si decompresiei si stabilizarii spinale

Metastazele pleurale

Revarsat pleural malign

•Carcinoame bronhogenice 40%

•Carcinomul mamar 20%Limfoame 10%

Tumorile de alta orgine10%

• La radiografia toracica metastazele pleurale pot fi focale sau difuze

• Ingrosare nodulara , masa discreta sau ingrosare circumferentiala pleurala cu infiltrari in tesuturile adiacente.

• Rx –masa de tesut omogena care da unghiuri obtuze in hemitoracele drept

• Ct-masa de densitate omogena in treimea inferioara plaman stang

Revarsate pleurale maligne• Sunt generate de carcinoame

• La pacientii de sex masculin dintre pleureziile maligne sunt cauzate

• La sexul feminin

• Metastazele pleurale maligne inseamna de obicei boala metastatica avansata si este asociata cu o rata a supravietuirii de 3 pana la 12 luni.Metastazele pleurei de obicei fiind asociata cu revarsat pleural.In unele cazuri unele revarsate pot fi mari si focarul tumoral [poate fi dificil de identificat. Metastazele pot mima mezotelioamele maligne Anumite tumori ca timoamele maligne pot produce diseminare in pleura. Aceasta manifestare este de obicei exprimata pe CT ca si noduli pleurali bilaterali sau unilaterali

mamare

pulmonare

ovariene

limfoameLimfoame.

Leucemii 20%

Gastrointestinal 7%

Tumori genitouriare6%

Cancere mamare 40%Tumorile de tract genital

20%Tumorile pulmonare 15%Limfoame si leucemii 8%Tumorile

gastriontestinale4%Melanoame 3%

Cancere pulmonare

50%

RX- opacitate omogena in treimea inferioara hemitorace dreptCT -arata pleurezie localizata si prezenta pneumotorax.Pe CT metastazele sunt marcate ca ingrosari si nodularitati ale pleurei de obicei fiind asociata cu revarsat pleural.In unele cazuri unele revarsate pot fi mari facand imposibil identificarea focarului tumoralCT- (fereastra mediastinala)revarsat pleural multilocalizat

Cancerul micro celular

Apare exclusiv la marii fumatori ,reprezentand 15% din cancerele pulmonare

RX-largire unilaterala a hilului,o masa perihilara,masa mediastinala sau o combinatie intre acestea

-datorita localizarii centrale pulmonare ,tumora exercita compresii pe bronhii,radiologic prezentandu-se ca un defect de umplere

30-50% -apare ca o pneumopatie obstructiva la prezentarea initiala ,ulterior ca o atelectazie lobara sau segmentara fara evidenta unei mase tumorale in hil

-mase mediastinale determina obstructie limfatica rezultand opaciati reticulo nodulare.

Rx;infiltrate in campul pulmonar mijlociu,marirea cordului

CT –mase de tesut cu infiltrate perilezionale in hilul stang.CT pleurezie pericardiaca

Sindromul Pancoast Tobias

Tumorile provenind din apexul pulmonar si care invadeaza prima coasta ,implicand plexul brahial si ganglionul stelar produc sindromul Pancoast Tobias

Aceste tumori reprezinta mai putin de 5% din cancerele pulmonar non microcelulare

Clinic pacientul prezinta durere debilitanta,piederea functionalitaii bratului si compresiei maduvei spinale

Rx-opcitate neomogena in apexul plamanului

drept,implicare costala sau extensii in fosa

supraclaviculara pot fi evidentiate

Tratamentul durerii- un abord complex!

Tratamentul durerii necesită o abordare complexă a pacientului ca persoană ! Cauzele durerii în boala canceroasă

– durerea prin invazie tumorală directă

70%– durerea asociată tratamentelor oncologice

20%(neurotoxicitate,atralgie,costipatie,tromboflebita)– durerea cauzată de debilitate (durerea complexă, cronică)

< 10%– durerea neasociată cancerului / tratamentului oncologic –

< 10%

Tipuri de durere Tipuri de durere

AcuteAcute

SymptomSymptomPhysiologiPhysiologicc

PathologicPathologicDiseaseDisease

ChronicChronic

NociceptivNociceptivee

NeuropathNeuropathicic

Cancer

Benign

‘Total pain’

Visceral

Somatic

CausalgiaCausalgia

PeripheraPeripherall

PaiPainn

CentralCentral

Neuralgic

Dysesthetic BreakthrouBreakthrou

ghgh

CancerCancer“A cancer is not only a physical disease, it is a state of mind.”

M. Baden, New York Times, 1979

Pain

PhysicalPsychological

Social

CulturalSpiritual

SufferiSufferingng

Woodruff, R. (2004). Palliative Medicine. 4th edition. Oxford University Press

Obiective terapeuticeObiective terapeutice

Obiective tratament: controlul durerii ameliorarea calităţii vieţii

Mijloace de tratament: modificarea cauzei durerii modificarea percepţei centrale a durerii blocarea transmisei durerii la SNC.

Tipuri de durereAcute pain Chronic pain

Direct cause Generally known (injury) Often unknown

Duration Short, well-characterized Persists after response/healing

Effects Mild/moderate (usually) Severe (often)

Physical Impaired ability to perform ADL, Impaired ability to perform ADL, functioning sleep disturbances (short-term) sleep disturbances (long-term)

Psychological Anxiety (possibly) Depression, anxiety, anger, loss of morbidity self-esteem

Social None Relationships with family/friends, consequences intimacy/sexual activity, social isolation

Societal Lost workdays (possibly) Healthcare costs, disability, lost consequences workdays

Treatment Underlying lesion/disease Underlying disease + pain disorderADL, Activities of Daily Living

Evaluarea practică – scale de apreciere a durerii !! comunicarea gradului şi modificărilor în timp ale durerii

– Intensitatea dureriiIntensitatea durerii • scala numerică (0-10) • scala analogă vizuală (Visual Analog Scale tip Hugh-Huskisson) • scala semantică, verbală (durere absentă, minoră, moderată,

puternică, foarte intensă)

• scala descriptivă• scala picturală (mimica feţei)• scale mixte

– Sediul de apariţieSediul de apariţie

– Condiţiile de dispariţieCondiţiile de dispariţie

– Caracteristicile temporaleCaracteristicile temporale (continuitate, caracter, ritm diurn)

Terapia medicamentoasăTerapia medicamentoasăTratamentul “în trepte” al durerii (scara OMS)

VAS = 0-4

VAS = 8-10

VAS = 5-7

Non-opioizi

Opioizi puternici

Opioizi slabi

Da-treapta I + treapta II / treapta III

Nu- treapta II + treapta III

Treapta I, II,

III ± m

edicaţie adjuvantă

Terapia medicamentoasăTratamentul “în trepte” al durerii (OMS)Treapta I – analgetice non-opioide ± medicaţie adjuvantă

Tratamentul durerii uşoare ( nivel I OMS) “Durerea minimă se trateaza cu analgezice neopioide precum

Acetaminofen/ Paracetamol sau antiimflamatorii nestroidiene ( AINS). Inhibitorii de COX2 pot fi o alternativă la pacienţii cu intoleranţă la AINS.

Tratamentul durerii moderate ( nivel II OMS)Opioizii slabi pot fi utilizaţi pentru durerea moderată persistentă în ciuda

dozelor adecvate de analgetice neopioide.Dozele reduse de opioizi sau echivalenţiii acestora ar putea fi o

alternativă rezonablă, mai ales dacă se antcipeză o durere progresivă.Opioizii slabi ar putea fi asociaţi cu antiinflamatorii nesteroidiene dat NU

cu analgezicele nivelului III OMS de anlagezie.”

Terapia medicamentoasăTerapia medicamentoasă

Tratamentul “în trepte” al durerii (OMS) Treapta II – opioizi slabi ± medicaţie adjuvantă

ESMO Minimum Clinical Recommendations for the management of cancer pain Annals of Oncology 16 (Supplement 1): i83–i85, 2005

• Opioizi slabi - treapta II a analgeziei (durere moderată/severă)– Codeina (Metil-morfina) – prototip pt durerea ↓ doza maxima = 240mg

– efect antalgic 1/10 din cel al morfinei– biodisponibilitate bună pe cale orală– incidenţă înaltă a constipaţiei

– Propoxifen – de 1,5 ori mai puternic decât Codeina– prudenţă la pacienţii cu suferinţă renală sau hepatică– potenţează efectul anticoagulantelor orale

– Dextropropoxifen doza maxima = 4000mg.– derivat sintetic de Metadonă– rareori administrat pentru efectele antitusive şi antidiareice +

Paracetamol

– Dihidrocodeina – proprietăţi antitusive şi antidiareice– potenţial similar / uşor mai crescut faţă de Codeină, dar cu efecte

secundare ↑

• DHC Continus® – de 6 ori mai slabă decât Morfina– eficientă şi în durerile cronice necanceroase

• Opioizi slabi - treapta II a analgeziei (durere moderată/severă)

– Tramadol – inhibă receptarea norepinefrinei şi serotoninei– raportul de conversie cu Morfina în administrarea orală este de 1/5, iar în

cazul administrării parenterale de 1/10– determină greaţă, constipaţie, disforie, sedare, cefalee şi depresie

respiratorie (mai reduse faţă de opioizii convenţionali)

– Oxicodeina – forme de administrare orală, rectală şi injectabilă– raportul de conversie cu Morfina, în administrarea orală este 1/5, iar în cazul

administrării parenterale de 3/4

– Oximorfon – supozitoare / forme cu administrare parenterală– profil farmacocinetic similar cu Morfina, dar fără activitate antitusivă

• se pot combina cu Paracetamol şi AINS• nu se combină şi nu se schimbă între ele • nu se administrează concomitent sau alternând cu Morfina• efect-plafon

– la doze de 400 mg Tramadol saturează receptorii pe care acţionează

Recomandări minime ESMO 2010

Treapta III a analgeziei-Opiozi puternici

– “Morfina este cel mai frecvent utilizată. Calea orală este calea preferată. Dacă se administrează parenteral, doza echivalentă este de 1/3 din din medicaţia orală.

– Hidromorfonul sau Oxicodon, în formula cu eliberare imediată sunt alternative eficace la Morfina orală.

– Metadona ( Sintalgon®) poate fi o alternativă dar utilizarea poate fi mult mai complicată datorită variabilităţii timpului de înjumătăţire variabil şi duratei de acţiune.

– Fentanyl transdermal ( Durogesic®) este rezervat cel mai bine pentru pacienţii a căror necesităţi de opioide este stabiilit la un nivel mai mare de 60mg/zi. Opioizii pot fi asociaţi cu agenţii utilizaţi în durerea de nivel I OMS.”

Terapia medicamentoasăTerapia medicamentoasă

Tratamentul “în trepte” al durerii (OMS) Treapta III – opioizi puternici ± medicaţie adjuvantă

ESMO Minimum Clinical Recommendations for the management of cancer pain Annals of Oncology 16 (Supplement 1): i83–i85, 2005

OpioidOpioid POPO LALA IVIV PRPR TDTD TMTM

MorphineMorphine XX XX XX XX XX

HydromorphoneHydromorphone XX XX XX XX FentanylFentanyl XX XX XX XX XX

OxycodoneOxycodone XX XX XX XX XX

MethadoneMethadone XX XX XX

CodeineCodeine XX XX

OpioidOpioid POPO IV/SCIV/SC

MorphineMorphine 10 mg10 mg 5 mg5 mg HydromorphoneHydromorphone 2 mg2 mg 1 mg1 mg FentanylFentanyl 50 mcg50 mcg OxycodoneOxycodone 5 mg5 mg 2.5 mg2.5 mg MethadoneMethadone 1 mg1 mg CodeineCodeine 100 mg100 mg 50 mg50 mg

Opioizi puternici – treapta III a analgeziei (durere severă)

– Morfina - „standard de aur” – alcaloidul natural al opiului – utilizată în terapie ca: sulfat ( MS), tartrat, hidroclorid– disponibilă în formă injectabilă / 3 forme orale:

- elixir- rapidă – pentru echilibrarea imediată a

pacienţilor ( Sevredol®)- retard - pacienţi trataţi anterior cu morfine

injectabile → 30 mg la 12h - pacienţi vârstnici opioid-naivi → 10

mg la 12h

– Hidromorfon – mai puternic de 7,5 ori decât Morfina – biodisponibilitate scăzută, T1/2 scurt, solubilitate foarte

crescută– administrare S.C. continuă (volum mai redus de injectat)– utilizat numai în anumite circumstanţe, cum ar fi pacienţii

caşectici

– Metadona ( SintalgonMetadona ( Sintalgon®®-cp 2,5mg)-cp 2,5mg) – opioid sintetic cu o T1/2 lung (8-80 ore), cu activitate analgezică minoră – variabilitate foarte largă de acţiune individuală – monitorizare dificilă

– PetidinaPetidina ( Mialgin®-f 50mg/mL)– mult mai puţin potentă ca Morfina, cu o durată scurtă a acţiunii– acumularea metaboliţilor toxici (norpetidina) → hiperexcitabilitate SNC– nu se utilizează în tratamentul durerii cronice

– FentanylFentanyl ( Fentanyl, Durogesic® 25µg/h)– opioid sintetic de 80-100 de ori mai puternic decât Morfina– patch-uri transdermice cu eliberare lentă (liposolubilitate ↑)– eficace în durerea acută şi cronică, în caz de intoleranţă sau sedare

excesivă după Morfină, sau insuficienţă renală– T1/2 = 1-2 ore, interval de latenţă = 12-15 ore

– SufentanylSufentanyl – agent anestezic mult mai potent, cu un profil similar cu al Morfinei

– LevorfanolLevorfanol – derivat opioid puternic, cu durată mai lungă de acţiune decât a Morfinei

– Diamorfina (Heroina) Diamorfina (Heroina) – disponibil pentru utilizare medicală numai în Anglia, Belgia şi Canada– induce euforie şi prezintă un potenţial de addicţie şi dependenţă superior

Alegerea opioidului

Alegerea opoidului depinde de:

- intensitatea durerii

- tipul de durere

dar şi de:

- expunerea prealabilă la opioizi

- istoricul de alergie

- efectele secundare

1. Se începe cu un drog specific pentru un tip specific de durere

Protocolul de administrare va respecta farmacologia antalgicului şi principiul „step-by-step”

Ghidurile actuale - Morfina = medicaţie de elecţie (raţiuni practice) Nu se vor utiliza opioizii în durerea neuropată (10-20%)

Responsivitatea la opioizi - gradul de analgezie dobândit prin escaladarea dozelor până la efecte secundare intolerabile sau analgezie adecvată.

Atenţia acordată farmacologiei metabolitului Morfin-6 glucuromid, ca metabolit activ (analgezic)

A nu se utiliza un placebo pentru a se evalua natura durerii

Principiile utilizării terapiei opioide

2. Cunoaşterea dozelor echianalgezice a unui opioid şi a căii optime de administrare

Cunoaşterea dozelor echianalgezice - utilizare optimă a drogului

Dozele echianalgezice - derivate din determinarea potenţialului analgezic relativ (PAR) al drogului. PAR = raportul a 2 analgezice necesare să producă acelaşi efect. PAR permite calcularea dozei adecvate când se alege drogul sau

calea de administrare

Debutul terapiei cu doza optimă la fiecare pacient, cu ajustarea dozelor.

Doza de 10 mg Morfină este doza standard Nu există doze-prag- dozele pot fi crescute până la efecte toxice

neacceptaabile !

Morfina: în durerea acută, potenţial analgetic relativ 1:6 în durerea cronică, potenţial analgetic relativ 1:2 sau 1:3 (doze

repetate)

Regulă: când se schimbă cu un nou opioid sau o nouă cale de administrare, se vor utiliza mai întâi dozele echianalgezice. Ulterior, se modifică dozele în funcţie de situaţia clinică şi drogurile specifice.

Dozele echivalente între Morfină şi alte antalgice____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Doza de Morfină oralăDoza de Morfină orală Doza echivalentă de antalgicDoza echivalentă de antalgic

10 mg10 mg 60 mg Dextropropoxifen 60 mg Dextropropoxifen10 mg10 mg 60 mg Codeină60 mg Codeină20 mg20 mg 60 mg Dihidrocodeină60 mg Dihidrocodeină10 mg10 mg 50 mg Petidină ( Mialgin)50 mg Petidină ( Mialgin)10 mg10 mg 50 mg Tramadol50 mg Tramadol10 mg10 mg 5 mg Dextromoramid 5 mg Dextromoramid32 mg32 mg 4 mg Hidromorfon 4 mg Hidromorfon20 mg20 mg 10 mg Nalbufină10 mg Nalbufină 6 mg6 mg 0,2 mg Buprenorfină 0,2 mg Buprenorfină10 mg10 mg 5 mg Metadonă (Sintalgon) 5 mg Metadonă (Sintalgon)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A se cunoaşte că dozele optime analgezice variază foarte mult individualA se cunoaşte că dozele optime analgezice variază foarte mult individual.

După “încărcarea” prin administrări repetate de Morfină i.v în bolus, alegerea unei doze de întreţinere se poate face în funcţie de timpul de înjumătăţire al opioidului ales T1/2 mediu pentru Morfină şi Hidromorfon ≈ 3 ore

Este indispensabilă supravegherea pacienţilor la instituirea unui tratament morfinic.

Un element primordial în urmărirea tratamentului constă în adaptarea sa cât mai bună la funcţia renală a pacientului (evitarea supradozării)

Toţi agenţii agonişti-antagonişti pot determina precipitarea sindromului de sevraj la pacienţii ce au fost trataţi cu opioizi puternici şi au dezvoltat dependenţă psihică.

Doza orară de menţinere =Doza orară de menţinere =

doza de încărcaredoza de încărcare

(timpul de înjumătăţire în ore) x 2(timpul de înjumătăţire în ore) x 2

Alegerea căii de administrare în funcţie de necesităţile pacientului

• 2 grupe distincte:– căile non-invazive– căile invazive

a. Calea orală– administrarea per os este preferabilă în durerea cronică (convenabilă,

flexibilă, relativ stabilă ca nivele sangvine).– Sevredol permite stabilirea rapidă a posologiei morfinice

b. Calea rectală – alternativă a căii orale, când capacitatea de absorbţie este scăzută

c. Calea transdermică– Fentanyl (patch-uri de 25, 50, 75 şi 100 µg/h) – actual este în studiu administrarea de Morfină citrat pe cale transcutană

prin ionoforeză (EMDA sau Electronoactiv Drug Administration), sublinguală etc.

d. Calea transmucoasă – Buprenorfină (0,4 mg la fiecare 8 ore; Dmax 3-5 mg/zi) – recent, a fost propus un produs de Fentanyl administrabil pe cale

transmucoasă, pentru controlul durerii intermitente („breakthrough pain”)

e. Calea parenterală – Intramuscular (IM)

• dezavantaj: dureroasă, fluctuaţii mari în absorbţia musculară, latenţă 30-60 min.

• în urgenţă– Intravenos (IV)

• Bolus: preferat în durerea acută - debut rapid (1-5 min. Fentanyl, 15-30 min. Morfină).

• Perfuzia continuă endovenoasă: cea mai adecvată când este necesară administrarea unui volum crescut de lichid sau când se utilizează Metadona

– Subcutanat (SC)• când greaţa şi vărsăturile fac administrarea orală inutilă sau când controlul

analgeziei pe cale orală este insuficient• iniţierea tratamentului - cu doze de 1-2mg/oră

f. Calea spinală– contact direct cu receptorii (cornul posterior, substanţa gri periapeductală)– 3 forme: în bolus, la ore programate şi ca patient controlled analgesia (PCA) – calea peridurală este de circa 5-10 ori mai potentă decât cea sistemică, în

timp ce calea subarahnoidiană este de 10 ori mai puternică decât cea peridurală

– absenţa fenomenelor sistemice şi centrale

g. Calea intraventriculară– acţiune mixtă: spinală şi supraspinală, în prima oră după administrare

3. Utilizarea asociaţiilor de analgezice

Utilizarea asociaţiilor de droguri permite creşterea efectelor analgezice fără creşterea dozelor de opioid

Asociaţiile care determină efecte analgezice aditive includ:– OPIOID + NEOPIOID– OPIOID + ANTIHISTAMINIC (100mg IM

Hidroxizină) – OPIOID + AMFETAMINĂ (10mg IM

Dextroamfetamină)

4. Anticiparea şi tratarea efectelor secundare

mecanism de apariţie parţial înţeles, depinzând de o serie de factori precum vârsta pacientului, extensia bolii, anumite disfuncţii de organ, administrarea crescută a anumitor medicamente, expunerea prealabilă la opioizi şi calea de administrare.

Este important de reţinut că efectele secundare ale opioizilor trebuie cunoscute şi aplicate măsuri de tratament profilactic. Majoritatea pacienţilor dezvoltă toleranţă la efectele secundare mai rapid decât la efectele analgezice ale opioizilor.

Cele mai frecvente efecte secundare sunt:– sedare, somnolenţă- durează 48-72 ore ( M 3 G), ↓ dozelor cu

25%– depresie respiratorie-durerea antidot; ↓ 50% dozelor.– constipaţie- frecvent, laxative lubrefiante simple, agenţi osmotici,

hidratanţi– greţuri şi vărsături ( Clorpromazină, Metoclopramid, şi Haloperidol)– retenţie urinară-ef anticolinergice– mioclonii multifocale ( 45%)-↓ dozelor, rotaţia opioidelor– hipotensiune posturală– miozis– uscăciunea gurii– prurit, reacţii alergice

Fenomenul de toleranţă

Fenomenul de toleranţă desemnează acea situaţie în care pentru obţinerea efectului antalgic al medicaţiei este necesară creşterea progresivă de la doza iniţială la una cu mult mai mare, cu care organismul nu a fost obişnuit.

Creşterea dozei de opioizi este asociată mai curând cu progresia bolii decât cu toleranţa singură.

Toleranţa la un opioid nu presupune toleranţa completă la alt opioid. În practică, o durere este rezistentă la opioizi dacă:

- nu există o ameliorare sau reducere minoră a durerii în ciuda creşterii progresive a dozelor

- există numeroase efecte adverse intolerabile în ciuda măsurilor curente de control a acestora

Cauze de eşec la tratament

durerea de origine neuropatică durerea episodică sau incidentală afectarea funcţiilor cognitive / deficit de

comunicare istoricul de abuz de medicaţii antalgice

Reguli de administrare opioide

Doze individualizate (“for the individual”)(“for the individual”) Tratarea graduală (“step by step”)(“step by step”) După un orar bine stabilit, nunu la cererela cerere (“by the (“by the

clock”)clock”) Pe cale orală dacă este posibil (“by the mouth”)(“by the mouth”) Număr minim de medicamente Instrucţiuni scrise pentru pacienţii cu polimedicaţie Avertizarea asupra efectelor secundare + profilaxie Monitorizare şi reevaluare periodică: beneficii

maxime,efecte adverse minime Tratament multimodal şi multidisciplinar

Steroids ↓ inflammation, edema and spontaneous nerve depolarization Side effects: anaphylaxis, cardiovascular, hyperglycemia, Na+

and fluid retention, ↓ K+, hepatocytolysis, depression

Antidepressants Amitriptyline, Nortriptyline, Desipramine, SSRIs (disappointing)

Anticonvulsants Gabapentin, Lamotrigine, Carbamazepine, Valproic acid

NMDA (N-methyl-D-aspartate) receptor antagonists Ketamine, Dextromethorphan,Methadone

Anaesthetics block action potentials by blocking Na+ channels

Bisphosphonates pamidronate, clodronate, zoledronat

Neuroleptics: Haloperidol

Medicație adjuvantă

În ciuda progreselor terapeutice înregistrate în ultimele 2 decenii în durerea neoplazică, aceasta continuă să rămână o problemă majoră de asistenţă spitalicească şi ambulatorie.

Abordarea durerii de către o echipă multidisciplinară este utilă în tentativa de a o controla, la pacienţii a căror durere nu a fost tratată până la acel moment cu succes.

CONCLUZIICONCLUZII

Pain has an element of blank It cannot recollect When it began, or if there were A day when it was not. It has no future but itself, Its infinite realms contain Its past, enlightened to perceive New periods of pain.

The Mystery of Pain

Bibliografie

1. MIRON Alexandru Bogdan, “Pneumologie”, Ed. Universitară “Carol Davila”, Bucureşti, 2008.

2. L. GHERASIM, “Medicină internă”, Ed. Medicală, Bucureşti, 2003, vol. I, ediţia a II-a.

3. C. GINGHINĂ, “Mic tratat de Cardiologie”, Ed. Academiei Române, 2010.

4. F. MIHĂLŢAN, “Algoritm de diagnostic în pneumologie”, Ed. Curtea Veche, 2007.

5. C. DIDILESCU, “Tuberculoza”, Ed. Universitară “Carol Davila”, Bucureşti, 2004.

6. T. MIHĂESCU, B. D. GRIGORIU, C. MITROFAN, “Patologie pleurală”, Ed. DAN, Iasi 2002.

7. R. GHIURU, A. TRIFAN, A. COVIC, “Curs de medicină internă”, vol. II – Bolile aparatului digestiv, Ed. Junimea, Iasi, 2003.

8. Book des ECN, ediţia în limba română, redactor Laurent Karila, Ed. Medicală Universitară “Iuliu Haţieganu”, UMF Cluj-Napoca, 2011.

9. F. AUBERT, P. GUITTARD, “Esenţial medical de buzunar”, Ed. Fundaţiei Culturale Libra, Bucureşti, 2002

VĂ MULȚUMIM!VĂ MULȚUMIM!