Enfermería del Envejecimiento

PAE

Noelia Barroso PichardoGrupo ASubgrupo 1

ÍNDICEValoración:

Presentación del caso: Datos generales. Valoración física Inicial. Escalas de valoración.

Valoración según Virginia Henderson: Necesidades Básicas Otros datos relevantes.

Diagnóstico: Problemas de colaboración. Problemas de autonomía. Diagnósticos enfermeros (NANDA – I).

Planificación de cuidados: Criterios de resultados e indicadores (NOC). Intervenciones y actividades (NIC)

Ejecución del Proceso.Evaluación del Proceso.Consideraciones Éticas

VALORACIÓN INICIAL

PRESENTACIÓN DEL CASO

VARÓN

70 AÑOS

CASADO

GRUPO FAMILIAR: MUJER Y 2

HIJOS

ESPAÑOL

NIVEL DE INSTRUCCIÓN

BÁSICO

SE ENCUENTRA

EN DOMICILIO

Patología Actual• Cardiopatía Isquémica• Arteriopatía de MM.II.

Antecedentes• HTA• DM II• IAM• Antecedentes de Caídas

DATOS GENERALES

Enalapril 20 mg v.o. c/24h Metformina 850 mg v.o.

c/8h Omeprazol 40 mg v.o.

c/24h Adiro 100 mg v.o. c/24 h Carvedilol 6,25 mg v.o.

c/24 h Nolotil 575 mg v.o. c/12 h

Medicación Prescrita

No Alergias Conocidas

Dieta Hiposódica y Diabética

DATOS GENERALES

TA: 130/80 FC: 80 lpm rítmico

FR: 14rpm regular,

nasal

Tª: 36,5ºC

Peso: 74 kgTalla: 1,70 cm

IMC: 25,6 kg/m2

Consciente y Orientado

Dolor en MM.II y

H.Q.Dependencia

leve

Equilibrio Inestable

(deambular)

DM II

Sin alteración renal/Digestiva

Buen estado de piel y mucosas

Prótesis dental superior e inferior

VALORACIÓN FÍSICA INICIAL

• Puntuación: 46• No Deterioro Cognitivo/ Buen estado Intelectual y de

memoria

• Puntuación: Puntuación: 8 (máxima)• Independiente para AIVD

• Puntuación: Marcha 6/12; Equilibrio 6/16• Total: 12 puntos• Alto riesgo de caídas

• Puntuación: 85• Dependencia Leve para ABVDÍNDICE DE BARTHEL

• 9 Aciertos• No Deterioro CognitivoTEST PFEIFFER

• Puntuación: 17• No Riesgo UPPESCALA NORTON

TIN (Test Informador Versión Abreviada)

ÍNDICE LAWTON Y BRODY

ESCALA TINETTI

ESCALAS DE VALORACIÓN

• Puntuación: 87• Alto grado de preocupación

• Puntuación: 82• No alto grado de intolerancia a la incertidumbre

• Puntuación: 24• Estado nutricional normal

• No Ansiedad/Depresión.ESCALA GOLDBERG

• Puntuación: 9• Buen Apoyo FamiliarAPGAR FAMILIAR

• Puntuación: 5• Límite entre Normalidad- DepresiónESCALA DE YESAVAGE

Nuevo Inventario de Tolerancia hacia la

Incertidumbre

PP

MNA

ESCALAS DE VALORACIÓN

NECESIDADES SEGÚN VH• Ha dejado el tabaco hace dos añosRESPIRAR

NORMALMENTE

• Sigue una dieta equilibrada, baja en sal y controlada en azúcar con 5 ingestas al día. consume: carne, pescado, legumbres, hortalizas… y

bebe 1.5 L al día

COMER Y BEBER

• Eliminación fecal 1 vez al día, y urinaria 2-3 veces al día

ELIMINAR POR TODAS LA VÍAS CORPORALES

• Se ha caído dos veces• Presenta dolor ininterrumpido al andar en los miembros inferiores

MOVERSE Y MANENTER UNA

POSTURA ADECUADA

• Duerme 7-8 horas diarias y se levanta descansado

DORMIR Y DESCANSAR

• Utiliza ropa adecuada a la época y temperatura del año

ESCOGER ROPA ADECUADA;VESTI

RSEY DESVESTIRSE

• Utiliza medios para controlar la temperatura

• Tiene aire acondicionado y calefacción. Suele tener calor

TEMPERATURA CORPORAL

DENTRO DE LOS LÍMITES

• Presenta aspecto limpio y aseado

HIGIENE CORPORAL E

INTEGRIDAD DE PIEL, MUCOSAS

Y FANERAS

• Va al médico siempre que lo necesita, se vacuna de la gripe, usa gafas y cumple con su tto y

dieta• Presenta antecedentes de caídas

EVITAR PELIGROS

AMBIENTALES Y LESIONAR A

OTROS• Expresa con naturalidad sus

emociones e ideas• Experimenta miedo r/c numerosas

hospitalizaciones y operaciones que ha tenido

COMUNICARSE CON LOS DEMÁS

EXPRESANDO IDEAS Y

TEMORES

• No se observanACTUAR DE

ACUERDO CON SUS CREENCIAS

Y VALORES

• Se siente útil y toma sus propias decisiones

OCUPARSE DE SU PROPIA

REALIZACIÓN

• Se entretiene viendo la tv, cuidando de sus nietos, saliendo a

la compra o al banco

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

• No hace nada por remediar sus caídas

APRENDER Y DESCUBRIR

SALUD ADECUADA

OTROS DATOS RELEVANTES

NO PRESENTA DIFICULTADES ECONÓMICAS

USA TRANSPORTE PÚBLICO , O LE

LLEVAN SUS HIIJOS, NO PUEDE CONDUCIR CON

DAI

INTERVENIDO 4 VECES A CAUSA DE

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

(STENT Y DAI)

DIAGNÓSTICO

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN Y

AUTONOMÍA• Hipotensión/hipertensión secundaria a tratamiento con

hipotensores.• Hipoglucemia/hiperglucemia secundaria a tratamiento con

ADO.

COMPLICACIONES POTENCIALES

• Dolor secundario a arteriopatía periférica de miembros inferiores y herida quirúrgica por reciente implantación de DAI

PROBLEMA DE COLABORACIÓN

• Actualmente no presenta ningún problema de autonomía.

PROBLEMA DE AUTONOMÍA

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (NANDA)

DIAGNÓSTICO DE

INDEPENDENCIA

• (00155) Riesgo de caídas r/c edad superior a los 65 años, historia de caídas, deterioro del equilibrio y enfermedad vascular.

DIAGNÓSTICO DE

INDEPENDENCIA

• (00069) Afrontamiento ineficaz r/c inadecuado nivel de percepción del control y trastorno en el patrón de apreciación de las amenazas m/p conducta destructiva hacia sí mismo (falta de fuerza psíquica)

DIAGNÓSTICO DE

INDEPENDENCIA

• (00148) Temor r/c separación del sistema de apoyo en una situación potencialmente estresante (hospitalización, procedimientos hospitalarios) m/p expresa inquietud y pánico (falta de conocimientos)

PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS

PLANIFICACIÓN CUIDADOS 

COMPLICACIÓN POTENCIAL

 NOC

 NIC

Hipoglucemia/hiperglucemia secundaria a ADO.

1623 Conducta de cumplimiento: Medicación prescrita.- Toma la medicación a los intervalos prescritos- Toma la dosis correcta- Modifica la dosis según las instrucciones2300 Nivel de glucemia.- Concentración sanguínea de glucosa

2120 Manejo de la hiperglucemia.- Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia.- Consultar al médico si persisten o empeoran los signos y

síntomas de hiperglucemia- Identificar las causas posibles de hiperglucemia- Instruir al paciente en la prevención, reconocimiento y

actuación ante la hiperglucemia2130 Manejo de la hipoglucemia.- Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas, factores

de riesgo y tto de la hipoglucemia

Hipotensión/hipertensión secundaria a tto con hipotensores.

1623 Conducta de cumplimiento: Medicación prescrita.- Toma la medicación a los intervalos prescritos- Toma la dosis correcta- Modifica la dosis según las instrucciones1837 Conocimiento: control de la hipertensión.- Estrategias para controlar el estrés- Beneficios del control de la enfermedad- Importancia del tto a largo plazo

6610 Identificación de riesgos.- Determinar el cumplimiento de los tratamientos médicos y de

enfermería- Instruir sobre factores de riesgo y planificar la reducción del

riesgo- Aplicar las actividades de reducción del riesgo- Planificar el seguimiento a largo plazo de las estrategias y

actividades de reducción de riesgo

 PROBLEMAS DE COLABORACIÓN

 NOC

 NIC

• Dolor secundario a

arteriopatía periférica de miembros inferiores y herida quirúrgica por reciente implantación de DAI.

1843 Conocimiento: Manejo del dolor.- Signos y síntomas de dolor- Estrategias para controlar el

dolor- Régimen de medicación

prescrita

1400 Manejo del dolor- Realizar una valoración del dolor: Localización,

características, duración, frecuencia, intensidad, etc.

- Observar claves no verbales de molestias- Asegurarnos de que el paciente recibe

cuidados analgésicos.- Identificar con el paciente los factores que

alivian o empeoran el dolor- Enseñar técnicas no farmacológicas de control

del dolor- Eliminar los factores que empeoran y fomentar

los que alivian el dolor

DIAGNÓSTICOS DE

INDEPENDENCIA

 NOC

 NIC

• (00155) Riesgo de

caídas r/c edad superior a los 65 años, historia de caídas, deterioro del equilibrio y enfermedad vascular.

1909 Conducta de prevención de caídas.- Uso de dispositivos de

ayuda- Colocar pasamanos- Uso de zapatos con

cordones1828 Conocimientos: Prevención de caídas.- Cómo deambular de

manera segura.

6490 Prevención de caídas.- Identificar conductas y factores que afectan

al riesgo de caídas- Revisar antecedentes de caídas- Control de la marcha y el equilibrio- Proporcionar dispositivos de ayuda- Enseñar al paciente como caer minimizando

el riesgo de lesiones.- Enseñarle a usar el bastón o el andador.

 DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA

 NOC

 NIC

• (00148) Temor r/c separación del

sistema de apoyo en una situación potencialmente estresante (hospitalización, procedimientos hospitalarios) m/p expresa inquietud y pánico (falta de conocimientos).

1404 Autocontrol del miedo.- Utiliza técnicas de

relajación para reducir el miedo.

- Controla la respuesta del miedo.

5270 Apoyo emocional.- Comentar la experiencia

emocional con el paciente- Abrazar o tocar al paciente para

proporcionarle apoyo- Escuchar las expresiones de

sentimientos y creencias

 DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA

 NOC

 NIC

• Afrontamiento ineficaz r/c

inadecuado nivel de percepción del control y trastorno en el patrón de apreciación de las amenazas m/p conducta destructiva hacia sí mismo (falta de fuerza psíquica).

1302 Afrontamiento de problemas.- Verbaliza aceptación de la

situación- Verbaliza la necesidad de

asistencia- Busca información acreditada

sobre el tratamiento- Obtiene ayuda de un

profesional sanitario

5230 Mejorar el afrontamiento.- Ayudar al paciente a resolver los problemas

de forma constructiva- Proporcionar un ambiente de aceptación- Ayudar al paciente a desarrollar una

valoración objetiva del acontecimiento- Ayudar al paciente a identificar sistemas de

apoyo disponibles- Determinar el riesgo del paciente para

hacerse daño

EJECUCIÓN PAE

EJECUCIÓNSe llevaron a cabo tres visitas domiciliarias cada durante 3 semanas.

1 VD (9/11/15) 2 VD (16/11/15) 3 VD (23/11/15)

Valoración integral Toma de glucemia y TA Toma de glucemia y TA

Toma de constantes vitales Detección de riesgos Mejorar el afrontamiento

Toma de glucemia y TA Prevención de caídas Estrategias para reducir el miedo

Identificación de riesgos Aportación de conocimientos y recursos

Manejo del dolor

Apoyo emocional Apoyo emocional Apoyo emocional

EVALUACIÓN PAE

EVALUACIÓN 

NOC 

EVALUACIÓN INICIAL

 

 EVALUACIÓN

FINAL

1623 Conducta de cumplimiento: Medicación prescrita.- Toma la medicación a los intervalos prescritos- Toma la dosis correcta- Modifica la dosis según las instrucciones

3 43

5 44

2300 Nivel de glucemia.- Concentración sanguínea de glucosa

4

4

1837 Conocimiento: control de la hipertensión.- Estrategias para controlar el estrés- Beneficios del control de la enfermedad- Importancia del tto a largo plazo

332

454

1843 Conocimiento: Manejo del dolor.- Signos y síntomas de dolor- Estrategias para controlar el dolor- Régimen de medicación prescrita

323

444

NOC

EVALUACIÓN INICIAL

EVALUACIÓN FINAL

1909 Conducta de prevención de caídas.- Uso de dispositivos de ayuda- Colocar pasamanos- Uso de zapatos con cordones

 112

  434

1828 Conocimientos: Prevención de caídas.- Cómo deambular de manera segura.

  2

 4

1404 Autocontrol del miedo.- Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo.- Controla la respuesta del miedo.

  1 2

  3 3

1302 Afrontamiento de problemas.- Verbaliza aceptación de la situación- Verbaliza la necesidad de asistencia- Busca información acreditada sobre el tratamiento- Obtiene ayuda de un profesional sanitario

  112 3

  334 5

CONSIDERACIONES ÉTICAS PERMISO VERBAL del paciente/Familiares:

Entorno y Clima de Respeto y Defensa de los DERECHOS HUMANOS

Mantenimiento de la CONFIDENCIALIDAD según la Ley 15/1999 del 13 de Diciembre

- Recogida de Datos Generales y Específicos- Realización de Exploraciones Físicas- Elaboración del Plan de Cuidados personalizado