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Investigación de AccidentesInvestigación de Accidentes

Seminario:

Materiales Peligrosos y Respuesta a Emergencias Químicas

Seminario:

Materiales Peligrosos y Respuesta a Emergencias Químicas abril 22 al 26 del 2002, Monterrey N.L.

Q.F.B. ANA ISABEL PEÑA GALLEGOS

Investigación de accidentesInvestigación de accidentes

Contenido:Contenido:

Qué es la investigación de accidentes.

Cuándo y Por qué la investigación de accidentes.

Perfil del investigador.

Proceso.

Quién lo inicia.

Recopilación de la información.

Informe del accidente.

Efectividad del Informe.

Qué es la investigación de accidentes.

Cuándo y Por qué la investigación de accidentes.

Perfil del investigador.

Proceso.

Quién lo inicia.

Recopilación de la información.

Informe del accidente.

Efectividad del Informe.

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Objetivo:Objetivo:

Identificar las causas de fondo que provocan los accidentes a través de una investigación sistemática que permita determinar acciones correctivas efectivas para prevenir la ocurrencia de accidentes similares relacionados con las mismas actividades e instalaciones.


Es el análisis, evaluación e informe de accidente basada en la información reunida por un investigador, con un grado de minuciosidad y conciencia de la investigación.

Debe incluir la evaluación objetiva de todos los hechos, opiniones, relatos e información relacionada, así como un plan de acción con el fin de evitar o controlar ocurrencias similares.

• Qué es una investigación de accidentes?


• Cuándo se hace la investigación de accidentes?

Dependerá de la clase de accidente, en general y lo más oportuno, es tan pronto como sea posible, se recomienda no pasar de 24 horas después de haber ocurrido el accidente.

• Por qué se investigan los accidentes?

Para prevenir o controlar la repetición de un accidente similar, para poder tomar mediadas preventivas, y porque su ocurrencia nos indica que existen desviaciones, llegando a las causas que provocan eventos relevantes.


1. Tener un interés que proteger.

2. Conocer a la gente y las condiciones.

3. Que sepa lograr la información.

4. Que tenga la libertad de tomar las medidas necesarias.

5. Que domine el área y/o la actividad a investigar.

• Perfil del investigador:


Notificar

Planear la investigación

Recopilar información

Determinar secuencia de eventos

Identificar factores causales del accidente

Identificar causas raíz

Determinar acciones coerrectivas

Reportar

Propósito Flujo de información Técnicas

Determinar la trascendencia y decidir la investigación

Planear la investigación

Detetrminar eventos ocurridos y conocer evidencias físicas

Entender el accidente y asegurarse que la investigación sea completa

Detetrminar los factores que intervienieron en el accidente

Encontrar las causas de fondo para el incidente específico

Identificar desviaciones importantes y debilidades Identificar causas genéricas

En base a las causas de fondo proponer las acciones correctivas

Elaborar un documento que exponga todos los eventos del accidente con

conclusiones

Carta de eventos y factores causales. Lista de comprobación

Carta de eventos y factores causales. Árbol de causas raíz

Carta de eventos y factores causales. Arbol de causas raíz

Arbol de causas raíz

Arbol de causas raíz

Carta de eventos y factores causales. Arbol de causas raíz

Procedimiento de análisis de accidentes


Guía para Identificar las Causas Básicas

Indicios de fatiga excesiva, deterioro,

problemas personales o descuido

Desempeño Individual

¿Se cuenta con procedimientos

escritos?

¿Se uso correctamente el procedimiento?

¿Existe señalización, alarmas, controles,

que proporciona información para el

análisis, la interpretación o la

planeación requerida para asegurar el

desarrollo optimo de las labores?

¿Estan identificados correctamente los

indicadores, alarmas, controladores, equipos? ¿Son

operados adecuadamente?

¿Se desconoce el desarrollo de las

labores o la respuesta del equipo?

¿Se desarrollaba el trabajo en ambiente

adverso?

Control operativo

Supervisión directa

Control operativo

Procedimientos

Procedimientos

Control operativo

Procedimientos

Control operativo

Entrenamiento

Control operativo

SiSi

SiSi

SiSi

NoNo

NoNo

NoNo

NoNo

&

Causas básicas a investigar


¿Existía coordinación entre los miembros del grupo o en los cambios de turno?

Desempeñodel Grupo

¿Existía un acuerdo acerca de quién, qué y cuando desarrollar

el trabajo?

¿Fue un error recurrente o existía un potencial de falla conocido antes de

que ocurriera la falla?

¿No fueron utilizados o se desconocen los

controles administrativos o

políticos para prevenir, identificar o

mitigar el error?

Comunicaciones

Comunicaciones


Control de calidadComunicaciones

Sistema de administración

NoNo

SiSi

SiSi

NoNo

SiSi

¿Se desarrolló el trabajo de manera

apresurada o utilizando un atajo?



SiSi

Administración

¿Era requerida una comunicación interna

o con otras entidades?

Entrenamiento

¿Pudo impedir el problema el tener la

verificación del control de calidad?


SiSi

Fin

&

Causas básicas a investigar

Investigación de accidentesInvestigación de accidentesDESEMPEÑO HUMANO

Falla operacional

Fallas en la construcción y el mantto.

Fallas en la higiene ind. químicos o radiaciones

Falla

técnica

Fallas en el equipo

Fenómenos naturales o sabotajes

Otros (especificar)

Ver la Guía de Causas

Básicas


Básicas


Básicas


Básicas

M.P.P. Menor a la adecuada

Repetición de la falla

Fallas inesperadas

Diseño Equipo / partes defectuosas o equivocadas

Sistemas administrativos

Especificaciones del diseño

Revisión del diseño

Acciones correctivas

Problemas no previstos

No se aplica el M.P.P.

Acciones correctivas mayores a las adecuadas

Especificacionson menores a las adecuadas

Equipo para la protección del ambiente no considerado

Diseño no apropiado a lo especificado

Revisión del diseño menor al adecuado

M.P.P. deficiente

Acciones correctivas aún no implementadas

AbastecimientoFabricanteManejoAlmacenamientoControl de calidad

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22

33

44

55

M.P.P. = Mantenimiento preventivo/períodico

Investigación de accidentesInvestigación de accidentesDESEMPEÑO HUMANO

Falla operacional

Fallas en la construcción y el mantto.

Fallas en la higiene ind. químicos o radiaciones

Falla

técnica

Fallas en el equipo

Fenómenos naturales o sabotajes

Otros (especificar)


Guía para identificar causas básicas

Control ténicoProcedimientos

No usado Aplicado incorrectamente

No existe procedimientoFormato confuso

No disponible o uso inconveniente

Error de tipeoSecuencia equivocadaHechos equivocadosSituación no cubierta

Revisión usada equivocada

11

22

33

44

55

Entrenamiento Comunicaciones Control de calidad

Equivocado

Procesimiento dificil de usar

Existe pero no lo usan

Más de una acción por pasoExceso de referenciasMultiples referencias de otras unidades o áreasLímites M:A:A:Detalles M.A.A.Referencias, cálculos erróneos o incompletos

Identificación del equipo M.A.A.

Gráficas M.A.A.

Verificación mal hecha.No existe verificación

Segunda verificación mal hecha.Instrucciones ambigüas

M.A.A. = Menor al adecuado

Necesaria segunda verificación

PROCEDIMIENTOS

No usado Aplicado incorrectamente

EquivocadoNo exisre procedimiento

No disdponible o uso inconveniente

Procedimiento difícoil de usar

Existe pero no lo usan

Formato confuso

Mas de una acción por paso



Exceso de referencias

Detalles M.A.A

Multiples referencias de otras unidades o áreas

Límites M.A.A.

Referencias / cálculos erróneos o incompletosGráficas M.A.A.

No existe verificación

Veridicación mal hecha

Segunda verificación mal hechaInstrucciones ambigüas

Identificación del equipo M.A.A

Error de tipeo

Secuencia equivocada

Hechos equivocados

Necesaria segunda verificación

Situación no cubierta

Revisión usada equivocada

EPCA no usados Fallas en la relación con

los empleados

SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN

Difusión de EPCA, M.A.A

Cambios recientes no difundidos

Aplicación M.A.A.

Evaluaciones y auditorias poco frecuentes

Evaluaciones y auditorias con falta de profundidad

Evaluaciones y auditorias no independientes

Comunicación con los empleados M.A.A.

Ninguna retroalimentación proveniente de los empleados



Estandares, políticas o

controles admvos. (EPCA) M.A.A.

Acción correctiva

No existen EPCA

No son suficientemente estrictos

Confusos e incompletos

Error técnico

Dibujos / impresiones M.A.A.

No son los adecuados

No están actualizados

No se ha fijado un cambio para implementarlo

Responsabilidades M.A.A.

Acción correctiva, M.A.A

Acción correctiva aún no implementadas

SUPERVISIÓN DIRECTA

Preparativos de actividades

Selección de trabajadores

Supervisión durante el trabajo

Ningún preparativo

Coordinación del trabajo M.A.A.

Instrucción previa al trabajo M.A.A.

Adecuación de equipos y área adyacente M.A.A.

No calificado

Fatigado



Etiquetado M.A.A.

Programación M.A.A.

Molesto

Abuso de alguna sustanciaSelección inadecuada del grupo de trabajo (conflictos)

Supervisión nula

Tripulación o grupo de trabajo M.A.A. (cantidad)

Medio ambiente laboral

Complegidad del sistema

CONTROL OPERATIVO

Insuficientes conocimientos para toma de decisiones

Monitoreo de mas de tres variables al mismo tiempo



Interface hombre-máquina

Sistema para evitar fallas

Etiquetas a equipos M.A.A.

Equipos mal distribuidos

Instrumentos / tableros inadecuados

Controles inadecuados

Monitoreo, vigilancia M.A.A.

Diferencia de unidades

Deficiente orden y limpieza

Frio / calor

Mala iluminación

Ruido excesivo

Alta radiación contaminación

Área de trabajo estrecha

Accesos inadecuados

Fallas no detectadas en el equipo (alarmas, detectores)

Fallas detectadas no corregidas

COMUNICACIONES GENERALES

Comunicación verbal mal entendida

Sin comunicación o no oportuna

Frecuencia menor a la adecuada

Ningún entrenamiento

Entendimiento M.A.A.

Sin inspección Control de calidad M.A.A.

ENTRENAMIENTO CONTROL DE CALIDAD

Terminología estandar no utilizada

Repetición (retroalimentación) no utilizada

Mensaje muy largo

Ambiente ruidoso

Método no disponible

Comunicación tardía

Trabajo no analizado

Decisión de no entender

Sin objetivos de capacitación

Objetivos para el aprendizaje

Palan de enseñanza M.A.A.

Capacitación M.A.A.

Práctica / repetición M.A.A.Entrenamiento contínuo M.A.A.

No se requiere inspección

No existe punto de referencia (comparar)

No se tome en cuenta el punto de referencia

Instrucciones de inspección M.A.A.

Técnicas de inspección

Exclusión de material extraño durante el trabajo M.A.A.




¿Quien inicia la investigación?

El facilitador/supervisor del área donde ocurrió el accidente es el que inicia la investigación partiendo del aviso de accidente realizado por el trabajador y/o facilitador, en un período de tiempo no mayor a 24 horas.En función de la gravedad del accidente debe estaren el grupo investigador - el Coordinador/Jefe del departamento, - el gerente de área y - el personal especialista (mecánico, eléctrico, seguridad, médico, etc.) o que se determine como apoyo a la investigación.


Quien encabeza la investigación?* El Gerente de Área cuando:» a) Haya lesión con incapacidad,» b) El daño material o pérdidas en el proceso sean mayor a $25,000

pesos* El Coordinador/Jefe de departamento cuando:» a) Haya lesión que requiera de primeros auxilios sin incapacitar al

trabajador. » b) El daño material o pérdidas en el proceso sean mayor a $10,000

pero menor o igual a $25,000 pesos* El facilitador/supervisor del área cuando:» a) Haya lesión que no requiera de primeros auxilios.» b) El daño material o pérdidas en el proceso sean menor o igual a

$10,000 pesos.


El lugar de reunión

El lugar de reunión para llevar a cabo el proceso de investi-gación debe ser designado por el Coordinador/Jefe del depar-tamento y debe encontrarse cerca del sitio donde ocurrió el accidente, para facilitar las actividades de investigacion.


El grupo investigador debe reunirse lo mas pronto posible y acudir de inmediato al lugar de los hechos, para recopilar toda la evidencia posible, así como la información documental o registrada en instrumentos (mediciones, gráficas de control, reportes) que corresponden al momento inmediato anterior, durante la ocurrencia del accidente y del inmediato posterior al mismo

Recopilación de la evidencia

• a) Inspección del lugar del accidente y de la maquinaria o del equipo involucrado para comprobar si existen condiciones de riesgo.

• b) Revisión de cualquier proceso operativo escrito para ver si contiene instrucciones específicas que se refieran a los riesgos del trabajo

• c) Revisión de la capacitación recibida por el trabajador accidentado para comprobar si era adecuada para el trabajo realizado


Entrevista al trabajadora) Lo que estaba haciendob) Como lo estaba haciendoc) Porqué cree que haya ocurrido el

accidente.d) De ser posible, la entrevista debe

tener lugar en el sitio del accidente para que sea más fácil al trabajador indicar en donde se encontraba exactamente y aclarar los puntos que de otro modo serían difíciles de explicar.

e) Es importante que el trabajador se sienta a gusto y que se establezca una buena relación entre él y quien lleva a cabo la investigación.


f) No hay que interrumpir al accidentado cuando está relatando lo que ocurrió. Permítale que de su versión completa para hacer una idea general de las circunstancias en las que ha sucedido el accidente.

g) Evite tomar demasiadas notas mientras está hablando el trabajador.

h) Después de que el trabajador haya terminado su versión, pidale mas detalles. Las preguntas deben limitarse a los hechos relativos al accidente y no a las causas.

i) Hay que hacerles entender que el análisis no pretende encontrar un culpable, sino la causa raiz del accidente para evitar su repetición.


1. COMPAÑÍA 2. DEPARTAMENTO

3. LUGAR EXCACTO DEL ACCIDENTE 4. FECHA EN QUE SUCEDIO 5. HORA 6. FECHA EN QUE SE INFORMO

LESION PERSONAL DAÑO A LA PROPIEDAD OTROS ACCIDENTES7. NOMBRE DEL LESIONADO 19. PERSONA QUE INFORMO EL ACCIDENTE

24. PERSONA CON MAS CONTROL SOBRE EL PUNTO 23

20. OCUPACION

22. NATURALEZA DEL ACCIDENTE23. OBJETO/EQUIPO/SUST.RELACIONADO CON EL ACCIDENTE

13. DAÑO A LA PROPIEDAD

14 COSTOS ESTIMADOS

16. NATURALEZA DEL DAÑO

17. OBJETO/EQUIPO/SUSTANCIA QUE SAUSO EL DAÑO

18. PERSONA CON MAS CONTROL SOBRE EL PUNTO 17

10. NARTURALEZA DE LA LESION

11. OBJETO/EQUIPO/SUSTANCIA QUE CAUSO LA LESIÓN12. PERSONA CON MAS CONTROL SOBRE EL PUNTO 11

8. OCUPACION 9. PARTE LESIONADA 15 COSTOS ACTUALES 21. COSTO (SI LO HUBIERA)

25. DESCRIBIR CLARAMENTE COMO SUCEDIÓ EL ACCIDENTE (PARA TODO ACCIDENTE CON VEHICULO AUTOMOTOR INCLUIR UN DIAGRAMA DEL ACCIDENTE)

26. QUÉ ACTOS, FALLAS EN EL ACTO Y/O CONDICIONES CONTRIBUYERON MAS DIRECTAMENTE A ESTE ACCIDENTE

27. CUALES SON LAS RAZONES BASICAS O FUNDAMENTALES PARA LA EXISTENCIA DE ESTOS ACTOS Y/O CONDICIONES

28. GRAVEDAD´POTENCIAL DE LAS PERDIDAS

GRAVE SERIO LEVE

29. PROBABLE PORCENTAJE DE RECURENCIA

FRECUENTE OCASIONAL RARO

30. QUE MEDIDA (S) SE HA (N) TOMADO O TOMARA (N) PARA EVITAR LA RECURRENCIA ENUMERAR LAS MEDIDAS

32. INVESTIGADO POR 35. FECHA34. REVISADO POR33. FECHA

31. PONER UN CIRCULO Y LA FECHA EN EL NUMERO DE LA MEDIDA INTERMEDIA MARCANDO EL NUMERO Y PONER LA FECHA CUANDO SE HA COMPLETADO

INTERMEDIA 1. 2. 3. 4. 5. 6.

COMPLETA 1. 2. 3. 4. 5. 6.


Técnica para medir la efectividad de un Informe de Investigación de Accidente

1

3

4

5

6

2

Información de Identificación (preciso y completo).

Descripción clara y precisa, paso a paso.

Análisis minucioso de la causa.

Evaluación.

Prevención (suficiencia y oportunidad de la acción.

Firmas y fechas requeridas.

Información de Identificación (preciso y completo).

Descripción clara y precisa, paso a paso.

Análisis minucioso de la causa.

Evaluación.

Prevención (suficiencia y oportunidad de la acción.

Firmas y fechas requeridas.

10

15

5

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5

15

Puntos

• Presentación del informe en menos de 24 horas• Por cada día de retraso

15

- 5


Gracias

Ana Isabel Peña Gallegos

Education

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