HEM AT OLOG ÍAM EDICINA

UNIV ERSIDA D DE M ONTEM ORELOS

LUIS A GUILA R CUST ODIOM A RT INE SEUDEA L

Linfomas Cutáneos de Células T

Clasificación

Linfomas malignos

Linfomas cutáneos primarios

Linfomas cutáneos de células

B

Linfomas cutáneos de células

T

Micosis fungoide

Síndrome de Sézary

Generalidades

Se distinguen por: la presentación clínica (indolente, intermedio,

agresivo) la histología tinción inmunohistoquímico la genética

T-CLL vs. SS vs. MF

MICOSIS FUNGOIDE

“Micosis” = hongos“Fungoide” = forma de champiñonesForma de champiñones en los estadios

avanzados

3 formas:1. Forma clásica o de Alibert Bazin:

dermatitis (parches) placas tumores

2. Forma d’emblee: empieza con el tumor

3. Forma eritrodérmica: sin placas o tumores, que puede ocurrir antes, con o después del diagnostico de micosis fungoide

MICOSIS FUNGOIDE

EPIDEMIOLOGÍA:Incidencia pica de diagnostico es de 30-70 años ♂ (60%) > ♀No hay predisposición de la raza

ETIOLOGÍA: desconocida; ciertos químicos, drogas y la historia de enfermedades cutáneos crónicos (por 20+ años)

Estimulación inmunitaria crónica de la dermatitis crónica neoplasma de células T

MICOSIS FUNGOIDE

PATOGENESIS:Hipersensibilidad retasada aumentada

(enhanced delayed hypersensitivity) + ↑ niveles de inmunoglobulinas = actividad de células T ayudantes

Neoplasia verdadera porque hay monoclonalidad celular y anormalidades citogenéticas

Estimulación inmunitaria crónica de la dermatitis crónica neoplasma de células T

MICOSIS FUNGOIDE

FORMAS CLÍNICAS Y PROGRESIÓN:Lenta e implacable progresión de un estadio

al siguienteMayoría de los paciente siguen 3 estadios,

con la excepción de los ancianos con MF indolente, que pueden estar afectados por otras enfermedades no relacionadas y severas, antes de llegar al 3er estadio de MF

3 estadios: temprano/de parches segundo/de placas tercera/de tumores

MICOSIS FUNGOIDE: 3 ESTADIOS

PARCHES

• Dermatitis no especifica (clinicamente e histologicamente) con parches eritematosas, con descamación, con prurito de intensidad variable; mayormente en el tronco y dura 2-5 años 30 años

PLACAS

• Placas infiltrantes de linfoma cutaneo, de forma anular; “waxing and waning” común; alterna entre afectación cutánea y sanguínea (leucocitosis con muchas células de MF circulantes, con afectación cutánea menor ALTERNA con múltiples placas grandes y escasas células de MF circulantes)

TUMORES

• Múltiples nódulos cutáneos y subcutáneos; tumores son rosas o rojos, suaves y lobulados; menos prurito; tumores se ulceran, se infectan linfadenopatia (por el linfoma o el linfadenitis); tumores en la lengua u otras partes de las membranas mucosas orales

MICOSIS FUNGOIDE

MANIFESTACIONES EXTRACUTÁNEAS:Pueden desarrollarLinfoma no Hodgkino enf. de Hodgkin

MICOSIS FUNGOIDE

FORMAS CLÍNICAS Y PROGRESIÓN:Si el paciente sobrevive al 3er estadio, termina en

ulceras dolorosas, infectadas y llorosas de >50% de su cuerpo

Se requieren analgésicos, en particular para el cambio de las gasas

COMPLICACIONES:HipoalbuminemiaCaquexiaEpisodios de bacteriemia de las lesiones cutáneas

MICOSIS FUNGOIDE

ESTADIFICACIÓN: No tiene valor con el tratamiento, pero con el

pronostico

MICOSIS FUNGOIDE

DIAGNÓSTICO:Difícil con la histopatología en la etapa tempranaAntecedente de 5-10 años de dermatitis no especificaBiopsia de la piel:

Infiltración de la dermis y la epidermis con células de MF Microabsceso de Pautrier – células de MF arreglados en grupos pequeños con un espacio claro alrededor; patognomónico de MF

Microscopio electrónico: células MF con núcleos con muchas circunvolucionesGanglios linfáticos aumentados

Inmunofenotipo: células neoplasticas de MF tienen el fenotipo CD4+ y expresan marcadores de células T: CD2, CD3, CD5, CD7- y CD62L-

MICOSIS FUNGOIDE

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:Psoriasiform dermatitisTinea corporisNeurodermatitisSeborrheic dermatitisParapsoriasisOther obscure and polysyllabic chronic dermatosesPrimary cancers of the skin, including small-cell

cancerOther lymphomas, including those of B-cell origin,

which occasionally produce a picture resembling MF

MICOSIS FUNGOIDE

MANEJO:Historia clínica/exploración físicaHistopatologíaEstudios para detectar afectación de otros sistemas

MICOSIS FUNGOIDE

TRATAMIENTO:

MICOSIS FUNGOIDE

Pronostico:Depende de –

Estadio de la enfermedad Extensión de la enfermedad dentro de un estadio La progresión de la enfermedad Edad del paciente (<65 años, mejor pronostico) Presencia/ausencia de enfermedades concomitantes Inmunfenotipos (CD30+ vs. CD30-)

“SINDROME DE SEZARY”En 1938, Sezary y Bouvrain describieron la triada clinica

de eritrodermia, linfadenopatias y celulas atipicas circulantes en sangre periferica, lo que hoy conocemos

como sindrome de Sezary.

LINFOMA CUTANEO DE CELULAS T(LCCT)

LOS LCCT MAS FRECUENTES EN LA

PRACTICA DERMATOLOGICA SON

MF/SS.LA PRINCIPAL

MANIFESTACION CLINICA DEL SINDROME

DE SEZARY (UN PROCESO MALIGNO DE LOS LINFOCITOS T CD4 RELACIONADO CON LA

MICOSIS FUNGOIDE) ES UNA ERITRODERMIA

EXFOLIATIVA CRONICA CON UN BAJO RECUENTO DE LINFOCITOS T

MONOCLONALES CIRCULANTES.

Caso Clinico

Fem 87 años sin AF de interés y con insuficiencia venosa crónica y artrosis como únicos antecedentes personales a destacar.

Durante los últimos 3 a. venía refiriendo cuadro de prurito generalizado, con reagudizaciones periódicas, sin lesiones cutáneas ni ninguna otros Sx acompañantes. La clínica cedía sólo parcialmente con el uso de antihistamínicos.se realizó un seguimiento de la px, que fue clave para el dx final. Se realizaron analíticas y exploraciones periódicas, siempre dentro de los parámetros de la normalidad, salvo discreta eosinofilia en alguna de las analíticas. Parásitos en heces y látex equinococo: negativos.

Sin embargo, en los últimos 3-4 meses, su EF comenzó a presentar cambios significativos. A frecuentes infecciones respiratorias, se unió una eritrodermia difusa con importante descamación de cuero cabelludo y extremidades junto a xerosis cutánea con consistencia de infiltrado. Asímismo, le fueron detectadas pequeñas adenopatías laterocervicales y axilares (< 0,5 cms de diámetro) no dolorosas. El resto negativo, salvo importante astenia referida por la paciente.

La analitica mostró anemia normocítica (Hemoglobina: 9,8 g/dl; Volumen Corpuscular Medio: 78 fl) y leucocitosis leve ( 1 2 , 6 x 1 0 3 leucocitos /mm3), con linfocitos atípicos en la muestra.

Tanto la clínica como los datos analíticos orientaron el diagnóstico hacia la sospecha de proceso linfoproliferativo-infiltrativo, por lo que se contactó con el servicio de Dermatología para la toma de biopsia cutánea, que resultó compatible con micosis fungoide (linfoma cutáneo de células T).

Dada la avanzada edad de la paciente, pero muy aceptable calidad de vida, en este punto del estudio se consensuó con su familia el continuar con la investigación para averiguar si, como se sospechaba, existía afectación hematológica. Asi, se realizó medulograma, que mostró marcadores compatibles con síndrome de Sezary, expresión leucémica del linfoma T cutáneo. El cuadro cutáneo presentó mejoría sintomática con el uso de emolientes y corticoides tópicos. Ultimamente, se inició tratamiento tópico con mostaza nitrogenada, con buena tolerancia de la paciente.

TRIDA “SS”Eritrodermia, linfadenopatía y células de Sézary

El SS es considerado como la expresión leucemizada de la micosis fungoide, caracterizándose por eritrodermia, poliadenopatías y un elevado número de linfocitos atípicos (células de Sezary) en SP. Afecta sobre todo a varones de avanzada edad y suele asociarse con una evolución más rápidamente agresiva que la de la micosis fungoide. Otros datos clínicos que se pueden presentar en este cuadro son hiperpigmentación progresiva, hiperqueratosis palmoplantar y la pérdida de pelo y uñas.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Sospecha clínica MF inicial: presencia de máculas, o placas, eritematosas únicas

o múltiples, de tamaño variable, con descamación fina, irregularmente distribuidas, se asocia a piel ictiosiforme, acompañado de prurito de moderado a intenso.

MF tumoral: nódulos o tumores, sobre placas pre-existentes o no, tienden a ulcerarse, aparecen en cualquier lugar de la superficie corporal.

MF eritrodérmica: eritema universal con descamación (eritrodermia) que puede aparecer de inicio o en el curso evolutivo. Existe fascie leonina, hiperqueratosis palmo-plantar y uñas distróficas. Prurito intenso acompañante.

Síndrome de Sézary; eritrodermia, hiperpigmentación, hiperqueratosis palmo-plantar, onicodistro-fia, prurito intenso, fascie leonina, ectropion, alopecia, linfadenopatias generalizadas, hepato-esplenomegalia.

DIAGNOSTICOS DE LABORATORIO

Imagenología : US de abdomen para determinar infiltración de órganos abdominales

y adenopatías profundas a ese nivel US de ganglios periféricos para precisar presencia de adenomegalias

no palpables. Rx de tórax para determinar afectación pulmonar y presencia de

ganglios profundos para-aórticos TC y RMN según el caso lo requiera para precisar afectación visceral,

si existe duda con las investigaciones previas, tanto para el estudio inicial como para el seguimiento de pacientes con enfermedad avanzada.

Anatomía patológica: Fase eritrodérmica en el síndrome de Sézary: infiltrado denso en

banda en el dermis papilar, con una menor tendencia al epidermotropismo. Puede haber infiltración de anejos.

Estudios de laboratorio 1) BHC. 2)  Determinación de urea, electrólitos séricos, pruebas

funcionales hepáticas. 3)  Concentraciones séricas de deshidrogenasa láctica (DHL) 4)  Cuenta de células de Sézary. 5)  Relación de linfocitos CD4/CD8.

Células de Sézary en sangre periférica (linfocitos atípicos con núcleos cerebriformes), este último parámetro especialmente en las formas eritrodérmicas o donde se sospeche el síndrome de Sézary, siendo patológico cuando el recuento es > 5 %; en este síndrome también es importante el recuento leucocitario ya que debe existir leucocitosis, consideránda por algunos como la fase leucémica de la MF.

ESTADIFICACION

Una vez confirmado el diagnóstico, debemos realizar una serie de investigaciones para estadiar al paciente según la clasificación TNBM y de esta forma precisar el grado de afectación tanto cutánea como extracutánea.

T = Piel N = Ganglio B = Sangre M = Metástasis visceral

T T1 Placas limitadas afectación – 10 % T2 Placas generalizadas afectación + 10 % T3 Tumores cutáneos

T4 Eritrodermia N N0 No afectación ganglionar

N1 Ganglios palpables histológicamente negativos N2 Ganglios no palpables histologia positiva

N3 Ganglios palpables histológicamente positivos B B0 Células de sézary - 5 %

B1 Células de Sézary + 5 %M

M0 No afectación visceralM1 Afectación visceral

TRATAMIENTO

MONOTERAPIA SISTEMICA Clorambucil asociado a prednisona Usado como primera linea de tratamiento en pacientes eritrodérmicos y

el Síndrome de Sézary. Se pueden utilizar ciclos cortos intermitentes: • Clorambucil 12 mg + prednisona 75 mg dia 1, 2 y 3.Los ciclos 1, 2 y 3 cada 2 semanas. Ciclos 4, 5 y 6 cada 3 semanas.

Mantenimiento: cada 8 semanas.

Metotrexato Mtx (via oral o intramuscular) Se utiliza a dosis bajas o medianas en estadios generalizados, tumoral,

eritrodérmicos y en el Síndrome de Sézary. Se administra en dosis única semanal entre 5 y 125 mg, según el caso, hasta la mejoría clínica.

Pentostatina ( 2- deoxicoformicina) Análogo purínico usado para linfomas cutáneos avanzados y síndrome de

Sézary. Dosis de 4-10 mg/m2 diario.

Fototerapia Con PUVA, tasa de respuesta completa de 74 % a 90 % y

periodos libres de enfermedad hasta de 43 meses en estadios tempranos I-A, II-A. Respuesta pobre en tumores, eritrodermia y síndrome de Sézary.

Fotoféresis extracorpórea Es el tratamiento de elección de las formas eritrodérmicas y del síndrome de Sézary. Se administra una dosis de 0,5-0,6 mg/kg de 8-metoxipsoraleno

Radioterapia No es recomendable en el síndrome de Sézary por el riesgo de descamación excesiva.

PRONOSTICO

Aunque el SS presenta una personalidad clínica propia, diferente de la MF clásica, tradicionalmente se ha presentado junto con la MF como prototipo de linfoma cutáneo de células T epidermotropo. No obstante, la reciente clasificación de los linfomas cutáneos primarios propuesta por la EORTC incluyó al SS en el grupo de los linfomas cutáneos primarios agresivos, con una supervivencia a los 5 años del 11%

BIBLIOGRAFIA

Cecil, Tratado de Medicina Interna, 23a Ed. Goldman.Ausiello. 2009

Willemze Rein, Jaffe ES, Burg G, Cerroni L, Berti E, et al. WHO-EORT classification for cutaneous lymphomas. Blood 2005;105(10):3768-82.

http://www.nietoeditores.com.mx/download/Dermatologia/enero-febrero%202008/derma2008-52(1)-10-9.pdf

http://www.hospitalameijeiras.sld.cu/hha/mpm/documentos/DERMATOLOGIA/PA/micosis.pdf

Manual of Clinical Hematology. Ed. 3. Philidelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins., 2002. Cap. 15. PDF.