Marco Vinicio Gálvez Mendoza

Fractura supracondíleahumeral

La fractura supracondílea humeral afecta la región metafisiaria distal del húmero, inmediatamente por arriba de los epicóndilos pasando por la zona media de la cavidad olecraneana.

Es propia de la edad pediátrica y la más frecuente en este grupo de edad, sobre todo en menores de 10 años.

Mecanismo de producción(Kocher)

Por extensión Por Flexión

Es la más frecuente; corresponde al 95% de los casos y se presenta por un mecanismo indirecto al caer el niño y apoyar la palma de la mano en el piso.

Esto ocasiona una hiperextensión del codo con aumento de la presión del olécranon sobre el húmero en su cara posterior, provocando una fractura con desplazamiento hacia la parte posterior y hacia arriba por acción del tríceps braquial y hacia la parte externa o medial, dependiendo de la posición del codo al caer.

Por extensión

Más frecuentemente el desplazamiento es posteromedial.

Puede ser causa de lesión vascular del paquete humeral, ya sea por desgarro ocasionado por la punta del fragmento proximal, o bien por compresión debido al intenso edema, en casos de desplazamiento grave.

Ocasionada por una contusión directa en la parte posterior del codo, al caer con éste en posición de flexión; solo se presenta en el 5% de casos.

Por flexión

Holmberg (1945)

TIPO I Fractura alineada o con desplazamiento mínimo en rama

verde

TIPO II Desplazamiento medial o

lateral

TIPO III Desplazamiento rotacional

TIPO IV Desplazamiento

total sin contacto en

ambos planos

Clasificación

Gartland(1959)

Tipo I Fractura alineada.

Tipo II Fractura con desplazamiento

menor del 100%, con contacto entre los

fragmentos e integridad del

periostio posterior. Tiene la

característica de ser estable a 120° de

flexión.

Tipo III Fractura con desplazamiento

mayor al 100% con inestabilidad. Este desplazamiento es

con mayor frecuencia hacia

atrás, lateral y en rotación medial.

SÍNTOMAS: Dolor, aumento de volumen de toda la región del codo y dificultad para la movilidad de éste; el dolor aumenta con la movilidad pasiva y con la presión externa.

SIGNOS: Aumento de volumen por edema (el cual varía de intensidad dependiendo del grado de desplazamiento de la fractura y de su tiempo de evolución); deformidad de la región debida tanto al edema como al desplazamiento de la fractura.

Diagnóstico

En fracturas grado I y II:

“Zona ancónea blanda” situada entre la cabeza radial y la punta del olécranon, sitio en que la cápsula articular es más superficial, lo que permite palpar el aumento de volumen relacionado al derrame articular secundario a la fractura.

Algunos signos dependen del grado de desplazamiento

Deformidad en “S“ de la región del codo ocasionada por el desplazamiento del fragmento distal hacia atrás, acompañado de la articulación del codo (se hace prominente el olécranon por detrás).

El fragmento proximal se dirige hacia adelante.

En fracturas grado III

“Signo de la arruga” o “del hoyuelo”, presente si hay un desplazamiento importante que ocasione que la punta del fragmento proximal se introduzca a la dermis y quede atrapada, lo que provoca la presencia de una arruga visible sobre la piel.

“Signo de Kirmison” que consiste en la aparición de una zona equimótica por hemorragia en la cara anterior del brazo y codo.

Está presente en los desplazamientos graves, cuando el extremo de la fractura lesiona el músculo braquial anterior.

Datos de lesión neurovascular distal a la fractura que puede ser debida a un síndrome de compartimento.

La fractura supracondílea del codo es la lesión que más frecuentemente ocasiona un síndrome de compartimento, también conocido como “Isquemia de Volkmann”, por lo que el paciente debe ser revisado periódica e intencionadamente para detectarla y tratarla oportunamente.

Hay tres niveles de gravedad en la contractura de Volkmann:

Leve: contractura de dos o tres dedos únicamente sin o con poca pérdida de la sensibilidad.

Moderada: todos los dedos están flexionados y el pulgar se pega a la palma de la mano; la muñeca se puede quedar pegada en flexión y generalmente hay algo de pérdida de sensibilidad en la mano.

Grave: todos los músculos en el antebrazo que flexionan y extienden la muñeca y los dedos están comprometidos. Se trata de una afección sumamente incapacitante.

Fractura alineada o con desplazamiento mínimo (grado I de Gartland)

Inmovilización por 4 a 6 semanas dependiendo de la edad del niño. Es importante recordar que la rotación no se permite en ningún grado y debe ser corregida, por no remodelarse.

TRATAMIENTO

Maniobra de reducción cerrada mediante hiperflexión del codo a 120° y presión lateral para restablecer el ángulo de acarreo normal; con lo anterior, automáticamente se logra eliminar la angulación posterior restableciendo el ángulo de la paleta humeral.

Fractura con desplazamiento moderado (grado II de Gartland)

El codo debe inmovilizarse a 120° de flexión mediante un yeso “en ocho” con técnica de Boyd esta flexión permite mantener la reducción lograda, la cual es estabilizada por la tensión del músculo tríceps braquial. Para efectuar la reducción, por ser con maniobra suave, no es necesario el uso de anestesia.

Independientemente del tipo de reducción, la fractura debe estabilizarse con clavillos de Kirschner de 0.062” o de Steinmann de 5/64” con cualquiera de las técnicas existentes.

Se han diseñado dos formas básicas: Enclavado percutáneo lateral externo

doble. Enclavado percutáneo bilateral en forma

cruzada.

Fractura muy desplazada (grado III de Gartland)

La técnica más empleada es la introducción de dos clavos en forma cruzada en ambos epicóndilos de acuerdo al método descrito por Swenson, ya que permite una buena estabilidad.

Una forma de evitar lesionar el nervio cubital, en la técnica de Swenson, es aplicar el clavo con el codo en extensión.

1. La posición más adecuada es el decúbito ventral con el paciente bajo anestesia general y con apoyo del brazo en un soporte (“codera”), aunque puede llevarse a cabo en decúbito dorsal, de acuerdo a la experiencia del cirujano.

2. Técnica aséptica: aseo riguroso de la región del codo y uso de campos estériles

Técnica de la reducción cerrada

Tracción y contra-tracción por 10 minutos.

Manteniendo la tracción, se llevan a cabo maniobras para eliminar los

desplazamientos presentes (lateral, en varo -o valgo- y la rotación medial).

Se lleva el codo a la flexión aplicando presión posterior sobre el fragmento distal a nivel del

olécranon para la reducción del desplazamiento posterior. Es importante llevar el codo a una

hiperflexión para asegurar que se restablezca el ángulo de la paleta humeral.

Las maniobras se realizan en 3 pasos

En esta posición de hiperflexión del codo, se introducen clavillos de Kirschner de 0.062” o de Steinmann de 5/64” con técnica percutánea, a través del epicóndilo y la epitróclea en forma cruzada, pasando la línea de fractura y fijándolos a la diáfisis humeral.

Es preferible colocar el clavo epitroclear con el codo en extensión (después de colocar el epicondíleo), para evitar lesionar el nervio cubital.

http://www.sitiox.com.mx/traumatologiayortopedia/fractura.pdf

Bibliografía