Enfermedad cerebrovascular

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

(ECV)Yessica Alejandra Mora Morales

Terapia RespiratoriaUniversidad Santiago de Cali

CIRCULACIÓN CEREBRAL El polígono de Willis constituye la principal conexión

arterial de circulación cerebral colateral, permitiendo la interconexión en el sistema carotideo

DEFINICIÓN

La enfermedad cerebro vascular (ECV) se refiere a cualquier anormalidad cerebral, producto de un proceso patológico que comprometa los vasos sanguíneos.

Las ECV constituyen un grupo de enfermedades que afectan el Sistema Nervioso Central (SNC) como resultado de un proceso patológico de los vasos sanguíneos (arterias y venas) y/o su contenido (la sangre).

Fundamentos de Medicina , Hernan Velez, William Rojas, Jaime Borrero, Jorge Restrepo

EPIDEMIOLOGIA

http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2014/air-pollution/es/

CLASIFICACIÓN las enfermedades cerebro vasculares son una

colección heterogénea de distintas afecciones, y por tanto no existen unos criterios, diagnósticos comunes a todas ellas

INFARTO CEREBRAL POR ENFERMEDAD DE PEQUEÑO

VASO: infartos pequeños menores de 1,5 cm, localizados en territorio

de las arterias perforantes que cursa con un síndrome lacunar en pacientes con HTA y otros factores de riesgo vascular en ausencia de

otras etiologías

INFARTO DEREBRAL POR ATEROSCLEROSIS: generalmente

infartos mediano o grandes, de topografía cortical o subcortical en territorio carotideo o vertebrosiliar y en pacientes con algún factor de

riesgo vascular

INFARTO CARDIEMBOLICO: infarto generalmente mediano

o grande, habitualmente cortical, carotideo o

vertebrobasiliar, con una cardiopatía emboligena

demostrada

INFARTO DE CAUSA INHABITUAL: infarto de

cualquier tamaño en territorio cortical o subcortical, carotideo o vertebrobasiliar, suelen ser

ocasionados por artropatías no arterioescleróticas o

enfermedades sistémicas

INFARTO DE CAUSA INDETERMINADA: infarto generalmente mediano o

grande, cortical o subcortical, carotideo o vertebrobasiliar, en

un pcte en que se ha descartado infarto

aterotrombotico, lacunar, cardioembolico o inhabitual

HEMMORRAGIA CEREBRAL: es la extravasion de sangre

dentro de la cavidad craneana.

QUÉ ES UN ACCIDENTE CEREBROVASCULAR?(ACV)

Un accidente vascular cerebral ocurre cuando el suministro de sangre a una parte del cerebro se interrumpe repentinamente o cuando un vaso sanguíneo en el cerebro se rompe, derramando sangre en los espacios que rodean a las células cerebrales, estos se pueden dividir en hemorrágicos en el 15% y isquémicos en un 85 %

http://geosalud.com/Enfermedades%20Cardiovasculares/accidente-vascular-cerebral/hemorragico

ACV ISQUEMICO

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ocurre cuando una arteria que suministra sangre al

cerebro queda bloqueada, interrumpiendo el flujo de

sangre

ocasionando un infarto en el cerebro

Los coágulos de sangre son la causa más común de

bloqueo arterial y de infarto cerebral.

también pueden ser ocasionados por estenosis, o estrechamiento de una

arteria debido a la acumulación de placa y de

coágulos de sangre a lo largo de la pared arteria

El Internista Medicina Interna para Internistas Tomo7 4ed_booksmedicos.org (1)

ACV HEMORRAGICO En un cerebro saludable, que funciona, las neuronas no

entran en contacto directo con la sangre. El oxígeno vital y los nutrientes que las neuronas necesitan de la sangre llegan a las neuronas a través de paredes delgadas de los capilares cerebrales, Cuando se rompe una arteria en el cerebro, la sangre pasa al tejido circundante y perturba no sólo el suministro de sangre sino el equilibrio químico delicado que las neuronas requieren para funcionar.

La hemorragia también ocurre cuando las paredes arteriales se rompen. Las paredes arteriales incrustadas con placa pierden con el tiempo su elasticidad y se tornan quebradizas y delgadas, propensas a romperse. La hipertensión o la alta presión sanguínea aumenta el riesgo de que una pared arterial quebradiza ceda y libere sangre dentro del tejido cerebral circundante.

ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA

El Internista Medicina Interna para Internistas Tomo7 4ed_booksmedicos.org (1

Consiste en episodios de déficit neurológico focal

debidos a isquemia en un territorio del área

vertebrobasiliar o carotidea

tiene una duración menor a 24 horas y no deja secuelas.

Los síntomas y signos dependen del territorio afectado, son frecuentes, los trastornos motores contralaterales y la

afasia para los ocasionados por alteraciones de la circulación carotidea;

vértigo hemianopsia para los del territorio vertebrobasiliar

El lapso de 24 horas es convencional, porque algunos

casos se extienden durante este tiempo y el cuadro cede

dejando al paciente sin secuelas

sin embargo, la mayoría de los casos que se prolongan más de una hora, en general, corresponden a infartos aterotromboticos y las pruebas de

imagen ya tienen alteraciones desde ese momento.

INFARTO CEREBRAL ATEROTROMBOTICO


Es consecuencia de la alteración del flujo vascular en un territorio cerebral que

se manifiesta con déficit neurológico

Este varía de acuerdo con el vaso afectado,

en general, es de instalación subaguda

En un alto porcentaje el cuadro va precedido por uno o más episodios de isquemia cerebral transitoria, por lo

que el diagnóstico de estas manifestaciones tiene particular importancia en la prevención de

alteraciones más graves

En términos generales el cuadro es de instalación progresiva, puede tener algunas variantes, como

instalarse progresivamente en el curso de unas horas, progresión

intermitente o aparición de déficit focal con mejoría y posterior

instalación de déficit más amplio y estable

Las manifestaciones pueden variar de

acuerdo con el vaso afectado


ARTERIA CARÓTIDA INTERNA.La localización más frecuente

es en el seno carotideo, las manifestaciones son variables y suele

ser asintomática si la oclusión es menor a 70% de la luz. Los cuadros de

isquemia cerebral transitoria son frecuentes y cursan con amaurosis

fugaz o trastorno motor del hemicuerpo contralateral que puede relacionarse

con afasia.

ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR. Las manifestaciones más frecuentes son los

síntomas motores y sensoriales del miembro inferior contralateral; en casos de lesión más

amplia puede afectarse el miembro superior con poca afectación de la mano y la cara. Una

manifestación típica pero menos frecuente es la incontinencia urinaria y más raraaún la

incontinencia fecal. Pueden ocurrir trastornos delhabla con afasia motora transcortical que

consiste en disminución del habla espontánea

ARTERIA CEREBRAL MEDIA. Puede suceder oclusión del tronco, pero con mayor frecuencia ocurre en la rama

superior o inferior. Si la lesión es de la rama superior las manifestaciones son hemiparesia con hemihipoestesia de predominio faciobraquial y distal con

desviación conjugada de la mirada hacia el lado de la lesión. La lesión de la

rama inferior se manifiesta con alteraciones mentales sin afectación

motora o sensorial y hemianopsia; si la lesión es en el hemisferio dominante

puede haber afasia sensorial.

ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR. La lesión en el territorio de esta arteria sucede

con menor frecuencia que en la arteria cerebral media. Cuando de manera distal

después de las ramas penetrantes ocasiona hemianopsia homónima, según la altura, puede suceder cuadrantopsia superior o inferior, con visión macular conservada. Puede haber trastornos de la memoria,

dislexia y disgrafía. Cuando se afectan las ramas perforantes puede ocurrir

síndrome de Weber, dolor talámico y movimientos bruscos incontrolables

(hemibalismo).


ARTERIAS VERTEBRAL Y BASILAR. Su afectación produce un conjunto de síndromes del tallo cerebral

La lesión de la arteria cerebelosa posteroinferior produce síndrome

cerebeloso con vértigo grave, náuseas, nistagmo, ataxia y

síndrome de Horner ipsilaterales

. La arteria cerebelosa superior riega la mayor parte de la corteza cerebelosa, su oclusión ocasiona infarto del cerebelo que al inicio se distingue por ataxia de la

marcha, cefalea, náusea y vómito

La isquemia vertebrobasiliar se manifiesta generalmente por mareo

(vértigo) al inicio y posteriormente por manifestaciones de la lesión del tallo

cerebral que permiten identificar el origen del trastorno del equilibrio


INFARTOS LACUNARESLos síndromes lacunares son causados por infartos de arterias perforantes

que generalmente provoca síndromes sin déficits visual u oculomotor,no hay alteraciones de conciencia ni crisis convulsivas, los pacientes no cursan con

afasia, apraxia ni deterioro de funciones superiores, tampoco tienencefalea náusea ni vómito.

Hemiparesia motora pura. Es el más

frecuente y la lesión se encuentra en el brazo posterior de la cápsula

interna, el paciente muestra parresia o

parálisis habitualmente completa Facio corporal

contralateral, sin trastornos sensoriales,

visuales ni de conciencia o de las

funciones superiores.

Síndrome sensorial puro. El paciente tiene hipostesia global (con

alteración de la sensibilidad superficial y profunda), en ocasiones

con parestesias, habitualmente en todo un

hemicuerpo, menos frecuentemente en la

región peribucal y en la mano o en el pie. La lesión

se sitúa en el núcleo ventroposterolateral del

tálamo

Hemiparesia atáxica. La lesión se encuentra en la

vía corticopontocerebelosa o propioceptiva

soméstesica; con topografía en la base de la protuberancia o en el brazo

posterior de la cápsula, simultáneamente el

paciente tiene un síndrome piramidal de predominio

crural asociado con síndrome atáxico del

mismo lado. El grado de dismetría no está

relacionado con la paresia.


Disartria-mano torpe. En el paciente

predomina disartria con síndrome piramidal en

el que destaca la afectación de la mano.La lesión se encuentra en el brazo anterior de

la cápsula interna.

Síndrome sensorial motriz. Es el que con

más frecuencia es originado por factores

diferentes, coinciden en el mismo hemicuerpo

alteraciones motoras y sensoriales.

Síndrome seudobulbar.

Coinciden trastornos del lenguaje (disartria),

disfagia (principalmente de

líquidos), trastornos de la mímica (risa o llanto

espasmódicos) y apraxia de la marcha.

ESCALA DE HUNT Y HESS

GRADO 1 Asintomático o con leve cefalea o rigidez nucal

GRADO 2 Cefalea de moderada a severa, rigidez nucal y parálisis de un par craneal

GRADO 3 Somnoliento, difuso y leve déficit focal

GRADO 4 EstuporGRADO5 Coma profundo, rigidez de

descerebración

PENUMBRA ISQUÉMICAse refiere una región

isquémica que se extiende durante un

período de entre 4 y 6 horas

Sin embargo, con la reperfusión no siempre se asegura la recuperación

neurofuncional ni se impide la extensión del infarto.

La penumbra es un tejido cerebral en

riesgo de ser afectado de forma irreversible

pero potencialmente viable que recibe un nivel de flujo sanguíneo cerebral variable

(disminuido, normal o aumentado)

presentando una alteración

funcional


PENUMBRA ISQUÉMICA

FACTORES DE RIESGO los factores de riesgo se han agrupado en

modificables y no modificables.Factores modificables Factores no

modificables Hipertensión arterial Edad( mayores de 65

años)Diabetes Sexo (hombres)Enfermedad cardiaca ( fibrilación auricular)

Raza (negros)

Hipercolesterolemia Genético (mayor riesgo en hijos con padres con ACV)

TabaquismoConsumo de alcohol, drogasInactividad físicaFundamentos de Medicina , Hernan Velez, William Rojas, Jaime Borrero, Jorge

Restrepo

ETIOLOGÍA Son diferentes las causas de ACV y son diferentes dependiendo si el ACV es isquémico o hemorrágico

FISIOPATOLOGÍA


Cuando ocurre oclusión en una

arteria cerebral se produce interrupción del flujo sanguíneo

MANIFESTACIONES CLINICAS El reconocimiento temprano es muy

importante debido alas repercusiones que tiene el ACV para la vida y calidad de vida del paciente, las características mas frecuentes del ACV, corresponde generalmente a la aparición súbita de cualquiera de los siguientes síntomas :

Debilidad o torpeza en un lado del cuerpoDificultad de la visión por uno o ambos ojosSevera cefalea no usual en el pacienteVértigo o inestabilidadDisartria y alteraciones del lenguajeAlteraciones de la sensibilidad

PROPUESTA FAST PARA IDENTIFICACION PRECOZ DE SINTOMAS DE ACV AGUDO

(F) Facial weakness Asimetría facial(A) Arm weakness Parecía de alguna

extremidad(S) Speech impairment Trastorno del lenguaje (T) Time assesment Tiempo de evolución

FISHER (HSA) Clasificación tomografíca la cual permite

sospechar la aparición de vaso espasmo, una de las complicaciones mas temidas y frecuentes de la HSA

GRADO 1 Sin sangre visible

GRADO 2 Hemorragia subaracnoidea con hemocisterna menor de 1mm

GRADO 3 Hemorragia subaracnoidea con hemocisterna mayor de 1mm

GRADO 4 Hematoma intraparenquimatosa o sangrado intraventricular con o sin hemorragia subaracnoidea

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

ESTUDIOS DE PRIMERA FASE:Confirman o descartan de forma rápida el diagnostico de acv para tomar un tratamiento inicial esto incluye exámenes de imágenes y paraclínicos

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA(TC)

NO CONTRASTADA: Es la técnica mas utilizada para el estudio imagenologico inicial. Aunque la TC tiene

poca sensibilidad para identificación del infarto

cerebral en la etapa hiperaguda (0-6 horas) si

posee una gran sensibilidad para el

diagnostico de hemorragia intracerebral

PARACLINICOS:. Hemograma,

parcial de orina, perfil bioquímico con electrolitos y función

renal:Descarta anomalías

metablicas

RESONANCIA MAGNETICACON SUS

VARIANTES(IMAGEN DE DIFUSION CON RM Y RM

CON PERFUSION)La RM tiene mayor sensibilidad

que la TC, además presenta ventajas en la identificación de infartos lacunares y pequeños ACV corticales y lesiones en la fosa posterior, aunque no es

muy convencional para detectar isquemia cerebral

durante las primeras horas que son criticas para decidir el

tratamiento

paraclínicosHEMOGRAMA, PARCIAL DE ORINA, PERFIL BIOQUÍMICO CON ELECTROLITOS Y FUNCIÓN RENAL:

Descarta anomalías metabólicas y hematológicas como hipoglicemia, Policitemia, diabetes mellitus 2, uremia

TIEMPOS DE COAGULACION: Investiga posibles anomalías de factores que intervienen en la cascada

de coagulación, como déficit de proteína s y c .PRUEBAS TOXOLOGICAS: En sangre y orina, principalmente en jóvenes, en quienes se debe indagar sobre uso de drogas, especialmente metabólicos de anfetamina y cocaína cuando

se trata de hemorragia intraparenquimatosa

ELECTROCARDIOGRAMA: Para diagnosticar arritmias e isquemia miocárdico, los cuales frecuentemente ocurren con el

ACV, Estos pueden causar ACV o ser el resultado de esteOXIMETRIA DE PULSO: Si hay desaturacion o compromiso

clínico en la ventilación puede realizarse unos gases arteriales, estos se hacen si es necesario ya que deben evitarse

punciones arteriales si el pcte va hacer sometido en las 24 horas previas a la trombolisis RADIOGRAFÍAS SIMPLES: Si se sospecha trauma , es

necesario realizar una radiografía de columna cervical por lo tanto debe ser inmovilizada , también debe realizarse una

radiografía de tórax para la evaluación rutinaria cardiopulmonar y descartar posible edema pulmonar

ESTUDIOS DE SEGUNDA FASE

Estudio vascular

Angiografi

a cerebral:

Documenta

los sitios

de oclusión y la

presencia de

irrigación

colateral

Dúplex de arteri

as carotideas

:Para determinar

el grado

de estenosis de

estos vasos

Doppler

transcraneal: Para

el estudio de

vasos intracraneale

s de distint

a profundidad

y localización, incidiendo a través

de varias ventan

as cranea

les

Valoración cardiacaEcocardiogr

ama transtoracic

o:Sirve para evaluar las

válvulas cardiacas,

para detectar

defectos de movimientos y trombos intracardiac

os

Monitoria holter:

Evaluación electrocardiográfica continua y prolongad

a para detectar la presencia

de fibrilación auricular

intermitente

PREVENCIÓN


PRIMARIA: En la prevención primaria de la

enfermedad es fundamental el manejo y control adecuados de los factores de riesgo, como ya se comentó, el control de la hipertensión arterial

disminuye considerablemente el

riesgo, lo mismo que la suspensión del hábito

tabáquico, la realización de ejercicio moderado de

acuerdo con las posibilidades físicas del

paciente es fundamental porque coadyuva de

manera fundamental al control del síndrome

metabólico, lo mismo que las medidas

higienicodietéticas, si es necesario, el control farmacológico de la

diabetes mellitus es muy importante cuando menos

a mediano plazo.

SECUNDARIA: Para evitar la recurrencia de episodios de isquemia cerebral también es

particularmente importante el manejo

adecuado de los factores de riesgo, pero además es necesario establecer

estrategias farmacológicas que

permitan disminuir la posibilidad de

reincidencia de las manifestaciones. La

aspirina es un antiagregante que

disminuye la formación de trombos y disminuye la síntesis endotelial de

prostaciclina. Se ha comprobado

ampliamente su utilidad, disminuye el riesgo de

infarto cerebral en ambos sexos e

independientemente de la edad del paciente

TRATAMIENTO

https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000726.htm

•Si el accidente cerebrovascular fue causado por un coágulo sanguíneo, se puede administrar un fármaco trombo lítico para disolverlo•Para que sea efectivo, este tratamiento debe iniciarse dentro de las 3 a 4 1/2 horas posteriores al inicio de los síntomas.

•dependen de la causa del accidente cerebrovascular. Estos pueden incluir:•Anticoagulantes, como heparina o warfarina, ácido acetilsalicílico o clopidogrel

•Medicamentos para controlar los factores de riesgo como la hipertensión arterial, la diabetes y el colesterol alto.•Nutrientes y liquidos


COMPLICACIONES La HSA presenta complicaciones

neurológicas y no neurológicas

Hidrocefalia aguda: se presenta en el 20% de los pacientes en los primeros 3 días con disminución del estado de alerta

Resangrado: complicación devastadora con mortalidad del 70-90% en las primeras 24 horas, sospechar Resangrado cuando la escala de gasglow cae a 2 puntos

Vasoespamo: se presenta en los primeros 14 días. Los dos únicos factores predictivos son la cantidad de sangre en el TAC cerebral y el habito de fumar

Convulsiones: la incidencia reportada es del 10% , el uso de anticonvulsivantes no ha mostrado resultado

Hiponatremia: Se considera secundaria al desarrollo de SIHAD, vinculado al daño diencefalico

Complicaciones pulmonares: es el edema pulmonar producido por la estimulación simpática masiva ala HSA y el aumento de PIC , El embolismo pulmonar esta descrito en el 1% y la trombosis venosa profunda en un 2%

Complicaciones infecciosas: son intrahospitalarias, habitualmente con foco respiratorio y urinario, que pueden provocar empeoramiento neurológico

CONCLUSIONES Las enfermedades cerebro ECV vasculares son las que

afectan los vasos sanguíneos esto ocurre cuando una arteria cerebral es obstruida por un coágulo de sangre, para el suministro de oxígeno hacia el cerebro. Como resultado, dejan de funcionar correctamente las partes del cuerpo que están bajo el control de estas células estas enfermedades viene de producto de otra enfermedades y existen diversas maneras de prevenir que ocurra un ECV.

Así mismo un accidente vascular cerebral AVC O ACV ocurre cuando el suministro de sangre a una parte del cerebro se interrumpe repentinamente o cuando un vaso sanguíneo en el cerebro se rompe, derramando sangre en los espacios que rodean a las células cerebrales, esto ocurre de manera espontánea esto no quiere decir que no se deba a otras enfermedades que posea el individuo pero casi siempre el AVC o el ACV llegan ocurrir por la falta de oxigeno en el cerebro.

Cabe destacar que en el ACV O AVC y el ECV no respeta ni edad ni momento ni lugar para afectar el cerebro del individuo que claro se puede decir que la mayoria de estos casos ocurren o prevalecen en personas de la tercera edad entre 65 o mas.

BIBLIOGRAFIA Fundamentos de medicina, H.velez, j.Botero, J Restrepo Fundamentos de Medicina , Hernan Velez, William Rojas, Jaime Borrero, Jorge Restrepo Cecil, compendio de medicina interna Tratado de medicina interna. James B, Lloyd B, Claud B. Cecil, tratado de medicina interna ,tercera edicion http://

geosalud.com/Enfermedades%20Cardiovasculares/AVC%20factores%20de%20riesgo.htm http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/stroktys.cfm https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000726.htm . Stein J. Stroke. In:

Frontera WR, Silver JK, Rizzo TD, eds.Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation. Actualizado 5/28/2014

http://geosalud.com/Enfermedades%20Cardiovasculares/AVC%20factores%20de%20riesgo.htm

http://geosalud.com/Enfermedades%20Cardiovasculares/AVC%20factores%20de%20riesgo.htm

http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/stroktys.cfm

http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/stroktys.cfm



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